Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19
Czytelnia Medyczna » Farmakoekonomika » 2/2001 » Porównanie kosztów i efektów stosowania celekoksibu i diklofenaku w leczeniu chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów w Polsce

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
Zamów prenumeratę czasopisma!
Księgarnia Borgis / dział medyczny
© Borgis - Farmakoekonomika 2/2001
Ewa Orlewska
Porównanie kosztów i efektów stosowania celekoksibu i diklofenaku w leczeniu chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów w Polsce
Comparison of costs and effects of using celecoxib vs diclofenac for the management of rheumatoid arthritis in Poland
Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. A. Członkowski
Streszczenie
Celem pracy jest porównanie kosztów i efektów stosowania celekoksibu i diklofenaku w leczeniu chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) w Polsce. W celu przedstawienia konsekwencji przewlekłego stosowania diklofenaku 75 SR i celekoksibu opracowano hipotetyczny model decyzyjny, w którym dokonano integracji danych pochodzących z różnych źródeł. Źródłem danych o efektywności (wynikach) jest wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne typu „head to head”, czyli bezpośrednio porównujące efektywność i toksyczność diklofenaku oraz celekoksibu w odpowiednich dawkach. Schematy postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych NLPZ pochodzą z danych literaturowych (standardy międzynarodowe) oraz sformułowane zostały przez polskich ekspertów. Pod uwagę brano tylko bezpośrednie koszty medyczne. Źródłem danych o kosztach, wobec braku oficjalnego, opublikowanego cennika usług medycznych, są informacje uzyskane od ekspertów oraz cennik hurtowni farmaceutycznej
Okres czasu objęty badaniem wynosi 6 miesięcy, ale przeprowadzono dyskusję na temat kosztów i konsekwencji w odleglejszym terminie. Badanie przeprowadzono z perspektywy płatnika za usługi zdrowotne (pacjenta oraz budżetu kas chorych). Badanie jest analizą typu efektywności kosztów. Jednostką efektywności jest:
  • liczba unikniętych objawów niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego,
  • liczba unikniętych objawowych wrzodów żołądka i dwunastnicy,?
  • liczba unikniętych zgonów i zyskane lata życia.
    Analiza efektywności kosztów wykazała, że stosowanie celekoksibu zamiast diklofenaku u 100 chorych na RZS zwiększa koszt o 141 521 – 143 200 PLN i pozwala uniknąć 13,4 epizodów ze strony przewodu pokarmowego (owrzodzenie lub dyspepsja), 7 objawowych owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy, 0,236 zgonów. Analiza inkrementalna wykazała, że uniknięcie 1 objawowego owrzodzenia kosztuje 20 431 – 20 676 PLN, uniknięcie 1 epizodu ze strony przewodu pokarmowego – 10 564 – 10 691 PLN, a uniknięcie 1 zgonu – 600 887 – 608 887 PLN. Terapię celekoksibem można byłoby uznać za opłacalną, jeśli dzięki uniknięciu 1 zgonu zyskiwano by co najmniej 10 dodatkowych lat życia. Wtedy bowiem 1 zyskany dodatkowy rok życia kosztowałby około 60 000 PLN, a więc tyle, ile jeden rok dializoterapii w Polsce (umowna granica opłacalności leczenia w Polsce). Przy założeniu, że średni wiek w populacji badanej wynosi 55 lat i 70% stanowią kobiety, unikając jednego zgonu zyskuje się około 18,6 lat. Koszt uzyskania jednego roku życia wynosiłby więc w tej populacji 32 300 PLN, czyli stosowanie celekoksibu należałoby uznać za opłacalne. Jednokierunkowa analiza wrażliwości oraz analiza progowa potwierdziły dużą „stabilność” tego wniosku. Wpływ na wynik wykazały: cena celekoksibu i prawdopodobieństwo wystąpienia spowodowanej NLPZ dyspepsji.
    • Summary
    The aim of the study was to estimate the cost-effectiveness of treatment with celecoxib 0.2 g bid vs diclofenac 75 mg bid in rheumatoid arthritis (RA) patients in Poland.
    A decision analytical model in the Polish health care context was developed, based on the use of epidemiological and clinical data obtained from literature and local data on health care resource utilisation and health care unit cost. Only direct medical costs are analysed. The perspective of the health care payers (sick funds, but also patients) is taken. A time horizon of six months is taken, but in the discussion the consequences of a longer time horizon are explored. Effectiveness was expressed in number of patients free of symptomatic ulcer. On this basis saved lives and life years gained were calculated. The cost-effectiveness threshold, calculated on basis of 1-year haemodialysis treatment cost (60 000 PLN), was suggested to asses if the celecoxib therapy should be adopt.
    The cost-effectiveness analysis showed, that celecoxib treatment in RA patients gives additional life years for extra costs. The cost per GI adverse event, symptomatic ulcer or death averted for celecoxib compared with diclofenac was 10 564 – 10 691 PLN, 20 431 – 20 676 PLN and - 600 887 – 608 887 PLN respectively. In the population under study (aged 55) 1 LYG costs 32 300 PLN and is below the suggested threshold. One-way sensitivity analysis showed, that outcomes are sensitive to changes in: price of celecoxib and probability of NSAID-induced dyspepsia. In conclusion treatment with celecoxib vs diclofenac 75 SR in RA is in Poland cost-effective.



    Wstęp
    Celekoksib jest wybiórczym inhibitorem COX-2, zarejestrowanym w Polsce do leczenia chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) i chorobą zwyrodnieniową stawów (ChZS). W porównaniu z klasycznymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) celekosib charakteryzuje się taką samą skutecznością przeciwzapalną i przeciwbólową oraz lepszą tolerancją ze strony przewodu pokarmowego i większym bezpieczeństwem stosowania(1, 2). Różnice w toksycznym wpływie NLPZ na przewód pokarmowy tłumaczy się swoistością oddziaływania tych leków na cyklooksygenazę – enzym występujący w dwóch formach (COX-1 i COX-2), z których każda pełni odmienne funkcje. COX-1 jest enzymem konstytucyjnym, obecnym w większości tkanek i odpowiedzialnym za wiele funkcji fizjologicznych, m.in. cytoprotekcję błony śluzowej przewodu pokarmowego. COX-2 jest enzymem indukowanym przez bodźce zapalne. Katalizuje on konwersję kwasu arachidonowego do prostaglandyn, które powodują nasilenie bólu i stanu zapalnego. Klasyczne NLPZ hamują obie formy cyklooksygenazy: zmniejszając reakcję zapalną jednocześnie powodują więc upośledzenie naturalnej cytoprotekcji błony śluzowej przewodu pokarmowego (3,4). Dzięki wybiórczemu działaniu w stosunku do COX-2 (mediatora stanu zapalnego), celekoksib chroni błonę śluzową przewodu pokarmowego przed uszkodzeniem spowodowanym zahamowaniem COX-1 (enzymu odpowiedzialnego za cytoprotekcję). Ma to nie tylko znaczenie kliniczne, ale również ekonomiczne. Leczenie skutków toksycznego działania NLPZ na przewód pokarmowy stanowi bowiem istotny składnik kosztów związanych z RZS i ChZS. Według kalkulacji przeprowadzonej przez Johnsona i wsp. w 1992 r. na każdego 1 USD wydanego na NLPZ, 0,35 USD przeznaczone jest na leczenie działań niepożądanych (5). We Francji wykazano, że szkodliwe działanie NLPZ na przewód pokarmowy może nawet potroić koszty leczenia RZS (6). Stosowanie wybiórczego inhibitora COX-2, jakim jest celekoksib, zmniejsza częstość występowania powikłań ze strony przewodu pokarmowego, co udokumentowane jest wynikami badań klinicznych (7,8). Czy uzyskanie tego efektu jest opłacalne – może wykazać tylko analiza farmakoekonomiczna, w której uwzględni się zarówno wyniki, jak i koszty porównywanych terapii.
    Przegląd literatury
    Celekoksib oceniano w 14 randomizowanych, kontrolowanych, wieloośrodkowych badaniach klinicznych III fazy, przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby na równoległych grupach chorych na RZS lub ChZS (9) oraz w jednym badaniu otwartym (10). W badaniach tych zastosowano trzy aktywne preparaty kontrolne: naproksen (5 badań), diklofenak (2 badania) i ibuprofen (7 badań). Planowaną ocenę endoskopową przeprowadzono w 6 z tych badań. Ich horyzont czasowy wynosił 12-24 tygodnie, w 3 zastosowano tylko aktywny preparat kontrolny (naproksen, ibuprofen, diklofenak), w 3 – aktywny preparat kontrolny i placebo. W badaniach brało udział około 5000 chorych.
    Dane o częstości występowania rozpoznanych endoskopowo owrzodzeń błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego po 12 i 24 tygodniach leczenia uzyskano, badając odpowiednio 1850 i 212 chorych przyjmujących celekoksib w dawkach 50-400 mg 2 razy dziennie. We wszystkich 4 badaniach, w których aktywną kontrolę stanowił naproksen stosowany w dawce 500 mg 2 razy dziennie, oraz w jednym badaniu, w którym aktywną kontrolę stanowił ibuprofen stosowany w dawce 800 mg 3 razy dziennie, w grupie chorych otrzymujących celekoksib stwierdzono znamiennie mniej rozpoznanych endoskopowo owrzodzeń błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego (tab.1, 2). Celekoksib porównywano z diklofenakiem (75 mg 2 razy dziennie) w dwóch badaniach. W jednym z nich po 6 miesiącach stwierdzono w grupie leczonych diklofenakiem znamiennie statystycznie większą częstość występowania rozpoznanych endoskopowo rozpoznanych owrzodzeń niż w grupie leczonych celekoksibem (tab. 3). W drugim natomiast badaniu po 1, 2 i 3 miesiącach różnica pomiędzy skumulowanymi wskaźnikami częstości występowania endoskopowo rozpoznanych owrzodzeń w grupie diklofenaku i celekoksibu nie była statystycznie znamienna (tab. 2).
    Tabela 1. Częstość występowania rozpoznanych endoskopowo wrzodów żołądka i dwunastnicy w trwających 12 tygodni badaniach, w których brali udział chorzy z RZS (badanie 1) lub ChZS (badanie 2), u których za pomocą wstępnej endoskopii wykluczono obecność owrzodzeń.
     Badanie 1
    (n=1108)    		Badanie 2
    (n=1049)    		Badanie 3 (2)
    (n=688)
    Placebo2,3% (5/217)2,0% (4/200)4,0% (4/99)
    Celekoksib 50 mg 2 razy dziennie3,4% (8/233)––
    Celekoksib 100 mg 2 razy dziennie3,1% (7/227)4,0% (9/233)6,0% (9/148)
    Celekoksib 200 mg 2 razy dziennie5,9% (13/221)2,7% (6/219)4,0% (6/145)
    Celekoksib 400 mg 2 razy dziennie–4,1% (8/197)6,0% (8/130)
    Naproksen 500 mg 2 razy dziennie16,2% (34/210) *17,6% (37/210) *26,0% (36/137)**
    ** p<0,05 celekoksib vs naproksen
    ** p<0,001 celekoksib vs naproksen
    Tabela 2. Częstość występowania rozpoznanych endoskopowo wrzodów żołądka i dwunastnicy w trwających 12 tygodni badaniach, w których brali udział chorzy z RZS lub ChZS, u których za pomocą wstępnej endoskopii wykluczono obecność owrzodzeń. U chorych wykonywano badanie endoskopowe co 4 tygodnie w celu uzyskania informacji na temat zależności pomiędzy czasem a ryzykiem wystąpienia owrzodzeń.
     Tydzień 4Tydzień 8Tydzień 12Wynik końcowy
    Badanie 3 (n=523) 
    Celekoksib 200 mg 2 razy dziennie4,0% (10/252) *2,2% (5/227)*1,5% (3/196)*7,5% (20/266)*
    Naproksen 500 mg 2 razy dziennie19,0% (47/247)14,2% (26/182)9,9% (14/141)34,6% (89/257)
    Badanie 4 (n=1062) 
    Celekoksib 200 mg 2 razy dziennie3,9% (13/337)#2,4% (7/296)#1,8% (5/274)#7,0% (25/356)#
    Diklofenak 75 mg 2 razy dziennie5,1% (18/350)3,3% (10/306)2,9% (8/278)9,7% (36/372)
    Ibuprofen 800 mg 3 razy dzienie13,0% (42/323)6,2% (15/2419,6% (21/219)23,3% (78/334)
    * p<0,05 celekoksib vs naproksen, # p<0,05 celekoksib vs ibuprofen
    Tabela 3. Częstość występowania rozpoznanych endoskopowo wrzodów żołądka i dwunastnicy w trwającym 24 tygodnie badaniu, w którym brali udział chorzy z RZS, u których nie wykonano wstępnego badania endoskopowego (1).
     Celekoksib200 mg
    2 razy dziennie    		Diklofenak
    75 mg
    2 razy dziennie
    Odsetek chorych z owrzodzeniem błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego4%
    (8/212)    		15%
    (33/218)
    p<0,001 celekoksib vs diklofenak
    Cel pracy
    Celem pracy jest porównanie kosztów i efektów stosowania celekoksibu i diklofenaku w leczeniu chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS) w Polsce.
    Metody
    Perspektywa badania:
    Badanie przeprowadzono z perspektywy płatnika za usługi zdrowotne (pacjenta oraz budżetu kas chorych).
    Populacja docelowa:
    Populację docelową stanowią chorzy z reumatoidalnym zapaleniem stawów (RZS), wymagający przewlekłego stosowania NLPZ. W modelu założono, że wiek chorych wynosi średnio 55 lat, ok. 70% stanowią kobiety, 40% przewlekle stosuje kortykosteroidy, u około 9% występowały w przeszłości owrzodzenia przewodu pokarmowego. Populacji tej, wg opublikowanego przez J.Friesa w 1991 r. modelu służącego do oceny wskaźnika ryzyka wystąpienia związanych z NLPZ ciężkich powikłań ze strony przewodu pokarmowego (11), można przypisać ok. 10 punktów (średnie ryzyko wystąpienia ciężkich powikłań w obrębie przewodu pokarmowego). Horyzont czasowy: Okres czasu objęty badaniem wynosi 6 miesięcy, ale przeprowadzono dyskusję na temat kosztów i konsekwencji w odleglejszym terminie. Lek do porównania: Celekoksib stosowany w dawce 0,2 g 2 razy dziennie, porównywano z diklofenakiem SR w dawce 75 mg, podawanym również 2 razy dziennie. Wybór diklofenaku jako leku do porównania wynika z tego, że jest on najczęściej w Polsce stosowanym NLPZ. Technika badawcza: Badanie jest analizą typu efektywności kosztów. Jednostką efektywności jest:
  • liczba unikniętych objawowych wrzodów żołądka i dwunastnicy,
  • liczba unikniętych objawów niepożądanych w obrębie przewodu pokarmowego (owrzodzenia objawowe + dyspepsja),
  • liczba unikniętych zgonów i zyskane lata życia u leczonych celekoksibem w porównaniu do terapii diklofenakiem. Ponieważ: a) nie przeprowadzono w Polsce badań, w których oceniona zostałaby bezpośrednio zarówno efektywność, jak i koszty stosowania diklofenaku oraz celekoksibu, b) opublikowane na świecie randomizowane kontrolowane badania kliniczne, w których oceniano skuteczność w/w leków dotyczą różnych aspektów wywołanych przez NLPZ powikłań ze strony przewodu pokarmowego, c) opublikowane na świecie randomizowane kontrolowane badania kliniczne nie odpowiadają w pełni praktyce medycznej w Polsce, skonstruowano matematyczny model, w którym dokonano połączenia danych z różnych źródeł. Określono następujące podstawowe scenariusze: 1) stu chorych na RZS otrzymuje diklofenak w dawce 75 mg 2 razy dziennie przez 6 miesięcy 2) stu chorych na RZS otrzymuje przez 6 miesięcy 2 razy po 0,2 g celekoksibu Źródłem danych o efektywności (wynikach) jest wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne typu „head to head”, czyli bezpośrednio porównujące efektywność i toksyczność diklofenaku oraz celekoksibu w odpowiednich dawkach. Schematy postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych NLPZ pochodzą z danych literaturowych (standardy międzynarodowe) oraz sformułowane zostały przez polskich ekspertów. Pod uwagę brano tylko bezpośrednie koszty medyczne. Zużyte zasoby wyrażone są w jednostkach oraz w wartościach pieniężnych (po pomnożeniu liczby zużytych jednostek zasobów przez wartość pieniężną poszczególnych jednostek). Źródłem danych o kosztach, wobec braku oficjalnego, opublikowanego cennika usług medycznych, są informacje uzyskane od ekspertów oraz cennik hurtowni farmaceutycznej (12).
    Model
    Scenariusz podstawowy
    Hipotetyczny model przedstawiający konsekwencje przewlekłego stosowania diklofenaku 75 SR i celekoksibu przedstawia ryc. 1. Poszczególne gałęzie drzewa decyzyjnego reprezentują możliwe konsekwencje alternatywnych decyzji. Punkty, z których wychodzą gałęzie, dotyczą albo decyzji dotyczących form opieki nad pacjentem (kwadraty), albo zdarzeń występujących samoistnie (koła). Możliwe są następujące scenariusze:
    Ryc. 1. Celekoksib vs diklofenak 75 SR, pacjenci z RZS. Jednostka efektywności: przeżycie.
    1) u pacjenta występują objawy dyspeptyczne, po wykonaniu gastroskopii rozpoznano u niego wrzód, który musi być leczony chirurgicznie w szpitalu,
    2) u pacjenta występują objawy dyspeptyczne, po wykonaniu gastroskopii rozpoznano u niego wrzód, który musi być leczony w szpitalu, ale zabieg chirurgiczny nie jest konieczny,
    3) u pacjenta występują objawy dyspeptyczne, po wykonaniu gastroskopii rozpoznano u niego wrzód, który musi być leczony ambulatoryjnie,
    4) u pacjenta występują objawy dyspeptyczne, ale po wykonaniu gastroskopii nie stwierdzono owrzodzenia,
    5) u pacjenta nie ma objawów dyspeptycznych, ale występuje „niemy” wrzód, który z powodu powikłań wymaga leczenia szpitalnego,
    6) u pacjenta nie ma objawów dyspeptycznych, ale występuje „niemy” wrzód, który nie wymaga leczenia,
    7) u pacjenta nie ma objawów dyspeptycznych ani owrzodzeń.
    W modelu założono, że działania niepożądane NLPZ występują po około 3 miesięcznym stosowaniu diklofenaku lub celekoksibu i w czasie ich leczenia zaprzestaje się stosowania NLPZ (wyjątkiem jest dyspepsja, którą leczy się nie przerywając podawania NLPZ). Po zakończeniu leczenia u chorych, u których wystąpiła tylko dyspepsja stosuje się te same leki, co na początku, natomiast w przypadku innych działań niepożądanych diklofenak zastępuje się preparatem złożonym, zawierającym stałe dawki diklofenaku (75 mg) i mizoprostolu (200 mikrogramów). W modelu założono, że u jednego chorego może wystąpić tylko jedno zdarzenie niepożądane i koszt leczenia zdarzeń niepożądanych jest taki sam, niezależnie od zastosowanego NLPZ.
    Prawdopodobieństwa zdarzeń:
    Podstawę dla skonstruowania modelu stanowi badanie Emery´ego i wsp. z 1999 r. (1). Jest to randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne z podwójnie ślepą próbą, przeprowadzone w 132 ośrodkach (Europa, Izrael, Południowa Afryka, Australia i Nowa Zelandia). Horyzont czasowy badania wynosi 6 miesięcy, a populację badaną stanowią chorzy na RZS. Celekoksib w dawce 0,4 g/d stosowano w grupie liczącej 326 osób, a diklofenak w dawce 0,15 g/d w grupie liczącej 329 osób. U wszystkich chorych objętych badaniem (n=655) oceniano częstość występowania objawów dyspeptycznych i bólów brzucha. U 430 chorych wykonano badanie gastroskopowe w celu określenia częstości występowania owrzodzeń błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Wyniki badania przedstawia tab. 4.
    Tabela 4. Wyniki badania Emery´ego i wsp. (1999): częstość występowania owrzodzeń (%) po 6 miesiącach stosowania diklofenaku i celekoksibu.
     CelekoksibDiklofenak
    Owrzodzenia rozpoznane endoskopowo4%15%
    Dyspepsja i bóle brzucha21%34%
    W ciągu 6 miesiącach za pomocą badania endoskopowego owrzodzenia stwierdzono u 4 % pacjentów otrzymujących celekoksib oraz u 15% chorych przyjmujących diklofenak 75 mg SR. Z praktyki klinicznej wiadomo, że nie wszystkie rozpoznane endoskopowo owrzodzenia powodują objawy i są leczone. Również nie wszyscy chorzy z objawami zgłaszają się do lekarza, aby otrzymać leczenie. Ponieważ w modelu interesują nas tylko owrzodzenia wymagające leczenia, należy oszacować, jaki odsetek rozpoznanych endoskopowo owrzodzeń daje objawy. Według danych przedstawionych przez Hillmana (13) nieme owrzodzenia stanowią 40% wszystkich owrzodzeń, częstość występowania objawowych owrzodzeń wynosi więc 60%. W badaniach, w których w losowo wybranej grupie chorych z RZS wykonano badanie endoskopowe, a następnie zapytano o obecność objawów ze strony przewodu pokarmowego, odsetek objawowych owrzodzeń wynosił 33% i 44% (14, 15). Ten niższy odsetek został uwzględniony w analizie wrażliwości.
    Tylko niektóre wrzody są przyczyną ciężkich powikłań, takich jak krwawienie lub perforacja, i wymagają leczenia szpitalnego. Analiza wszystkich opublikowanych dużych badań epidemiologicznych i klinicznych, w których przedstawiono dane na temat częstości występowania wrzodów i ich ciężkich powikłań wykazała, że istnieje pewien stały związek pomiędzy częstością objawowych wrzodów, a częstością występowania ciężkich powikłań: 30% lub 1 z 3,3 przypadków objawowych wrzodów jest powikłany (16). Singh (17) w prospektywnym badaniu obserwacyjnym wykazał, że prawdopodobieństwo hospitalizacji „niemych wrzodów” wynosi 0,091.
    Problem stanowi oszacowanie, jaki odsetek hospitalizowanych pacjentów wymaga leczenia chirurgicznego. Wobec braku polskich danych, przyjęto wartość średnią – 23%, obliczoną na podstawie danych pochodzących z Holandii (18), Belgii (19), Wielkiej Brytanii i USA (20) (tab. 5).
    Tabela 5. Odsetek chorych hospitalizowanych z powodu powikłań wywołanych przez NLPZ, leczonych operacyjnie. Dane z Holandii, Belgii, Francji, Wielkiej Brytanii i USA.
    wartość średnia - 23%, zakres 12-43%
    BelgiaHolandiaW.BrytaniaUSA
    16,7%22,5%43%12%
    Ponieważ schematy leczenia wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy różnią się, ustalono proporcję tych typów owrzodzeń. W podstawowym modelu przyjęto, że stosowanie NLPZ powoduje o 20% więcej wrzodów żołądka niż wrzodów dwunastnicy, czyli na 6 wrzodów żołądka przypada 5 wrzodów dwunastnicy (21-23).
    W celu oszacowania odsetka zgonów spowodowanych toksycznym działaniem NLPZ w obrębie przewodu pokarmowego, wykorzystano dane literaturowe, wg których śmiertelność wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu powikłań wywołanych NLPZ wynosi 7 – 15%, średnio 10% (24-30).
    Prawdopodobieństwa zdarzeń występujących w modelu decyzyjnym oraz źródła danych przedstawia tab. 6.
    Schematy postępowania w przypadku działań niepożądanych NLPZ
    Tabela 6. Prawdopodobieństwa zdarzeń przedstawionych w modelu decyzyjnym oraz źródła danych. Horyzont czasowy 6 miesięcy.
    Diklofenak:
    ZdarzeniePrawdopodobieństwoZródło danych
    Wrzód rozpoznany endoskopowo0,151
    Dyspepsja i ból brzucha0,341
    Wrzód u pacjentów z dyspepsją0,261, 13
    Hospitalizacja, jeśli wrzód objawowy0,316
    Leczenie operacyjne, jeśli hospitalizacja0,23Średnia z kilku krajów
    Niemy wrzód u pacjentów bez dyspepsji0,091, 13
    Hospitalizacja, jeśli niemy wrzód0,09117
    Zgon z powodu powikłań0,124-30
    Wrzód żołądka: wrzód dwunastnicy1,2: 121-23
    Celekoksib:
    ZdarzeniePrawdopodobieństwoŹródło danych
    Wrzód rozpoznany endoskopowo0,041
    Dyspepsja i ból brzucha0,211
    Wrzód u pacjentów z dyspepsją0,111
    Hospitalizacja, jeśli wrzód objawowy0,316
    Leczenie operacyjne, jeśli hospitalizacja0,226Średnia z kilku krajów
    Niemy wrzód u pacjentów bez dyspepsji i bólów brzucha0,021
    Hospitalizacja, jeśli niemy wrzód0,09117
    Zgon z powodu powikłań0,124-30
    Wrzód żołądka: wrzód dwunastnicy1,2: 121-23
    W celu obliczenia zużytych zasobów należy ustalić schemat postępowania w przypadku dyspepsji, wrzodu żołądka i dwunastnicy oraz ciężkich powikłań (krwawienia z przewodu pokarmowego, perforacji). Przyjęto, że postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne w przypadku dyspepsji wskutek działań niepożądanych NLPZ w obrębie przewodu pokarmowego jest zgodne z zaleceniami Europejskiej Grupy Roboczej w sprawie wskazań i sposobu leczenia chorób żołądka i dwunastnicy (31). Zalecenia te zostały zaakceptowane przez polską Grupę Roboczą i Specjalistę Krajowego w dziedzinie gastroenterologii. Algorytm postępowania przedstawia ryc. 2. Schematy postępowania w przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego oraz perforacji ustalono na podstawie opinii panelu ekspertów (3 gastroenterologów i 4 chirurgów).
    Ryc. 2. Algorytm postępowania przy dolegliwościach dyspeptycznych u chorego leczonego NLPZ.
    1. Dyspepsja
    Pacjent z dyspepsją korzysta średnio z jednej konsultacji lekarskiej, wykonuje się u niego gastroskopię, test na Helicobacter pylori. Dalsze postępowanie zależy od tego, czy stwierdzono owrzodzenie żołądka lub dwunastnicy, czy też nie.
    2. Dyspepsja bez wrzodu
    Leczenie ogranicza się do stosowania przez 28 dni: ranitydyny w dawce 2 razy dziennie 150 mg oraz leku zobojętniającego (Maalox lub Alugastrin) 6 razy dziennie 1 tbl.
    3. Wrzód żołądka
    Diagnostykę rozszerza się o biopsję (6 wycinków), badanie histopatologiczne oraz gastroskopię wykonywaną po leczeniu. W przypadku zakażenia Helicobacter pylori (70% przypadków owrzodzeń) prowadzi się leczenie eradykacyjne: inhibitor pompy protonowej (omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg lub lansoprazol 30 mg) 2 razy dziennie przez 7 dni, a potem 1 raz dziennie przez 35 dni, amoksycylina 1 g 2 razy dziennie przez 7 dni i klarytromycyna 0,5 g 2 razy dziennie przez 7 dni. W przypadku ujemnego testu na Helicobacter pylori (30% przypadków) przez 42 dni podaje się inhibitor pompy protonowej (omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg lub lansoprazol 30 mg) 1 raz dziennie.
    3. Wrzód dwunastnicy
    W przypadku zakażenia Helicobacter pylori (90% przypadków owrzodzeń) prowadzi się leczenie eradykacyjne: inhibitor pompy protonowej (omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg lub lansoprazol 30 mg) 2 razy dziennie przez 7 dni, a potem 1 raz dziennie przez 21 dni, amoksycylina 1 g 2 razy dziennie przez 7 dni i klarytromycyna 0,5 g 2 razy dziennie przez 7 dni. W przypadku ujemnego testu na Helicobacter pylori (10% przypadków) przez 28 dni podaje się inhibitor pompy protonowej (omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg lub lansoprazol 30 mg) 1 raz dziennie .
    4. Krwawienie z przewodu pokarmowego
    U chorego z krwawieniem z wrzodu żołądka i dwunastnicy stosuje się leczenie zachowawcze: sonda do żołądka, płukanie zimnym roztworem soli fizjologicznej bez lub z dodatkiem noradrenaliny, dożylnie antagoniści H2 lub inhibitory pompy protonowej, płyny, krew (2-3 j. masy erytrocytarnej), osocze mrożone. W dobrze wyposażonych oddziałach istnieje możliwość wykonania doraźnej gastroskopii tamującej krwawienie (gastroskopia i koagulacja za pomocą bimera argonowego lub wstrzyknięcie igłą endoskopową adrenaliny lub aetoksysklerolu). Wykonuje się zestaw badań podstawowych (morfologia, mocznik, kreatynina, jonogram, grupa krwi), 2 gastroskopie (na początku i na końcu leczenia). Średni pobyt w szpitalu trwa 5 dni. Po wypisaniu ze szpitala zaleca się 6-tygodniowe leczenie doustne antagonistą H2, np.ranitydyną 150 mg 2 razy dziennie. Około 20% przypadków nie udaje się wyleczyć zachowawczo i konieczna jest doraźna operacja (laparotomia i podkłucie wrzodu lub też resekcja żołądka). Pacjent przebywa w szpitalu średno 7 dni, otrzymuje rutynowo antybiotyki. Przed operacją obok zestawu badań podstawowych wykonuje się ekg. Po wypisaniu pacjentom, u których wykonano podkłucie wrzodu, zaleca się 6-tygodniowe leczenie doustne antagonistą H2, np ranitydyną (150 mg 2 razy dziennie).
    5. Perforacja żołądka lub dwunastnicy
    Leczenie polega na wykonaniu zabiegu chirurgicznego:
    1) zeszycie perforacji i drenaż otrzewnej,
    2) resekcja żołądka
    3) resekcja żołądka i wagotomia
    4) wagotomia i pyloroplastyka
    Jeśli perforacja wrzodu jest pierwszym epizodem choroby wrzodowej i jednocześnie jej powikłaniem, z zasady wykonuje się zeszycie perforacji. U pacjenta wykonuje się zestaw badań podstawowych (morfologia, mocznik, kreatynina, jonogram, grupa krwi), zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, ekg. Pacjent otrzymuje antybiotyki: 1 godz. przed operacją i przez czas hospitalizacji (cefuroksym z metronidazolem, piperacylinę lub amoksycylinę z kwasem klawulanowym), płyny dożylnie. Średni pobyt w szpitalu trwa 7 dni.
    6. Nieme owrzodzenie
    U pacjentów z niemym owrzodzeniem nie ma dolegliwości dyspeptycznych, zakładamy że trafiają oni bezpośrednio do szpitala z powodu krwawienia lub perforacji.
    Kalkulacja kosztów leczenia działań niepożądanych NLPZ z perpsektywy płatnika za usługi zdrowotne (pacjent i budżet kas chorych).
    Kalkulując koszty leczenia działań niepożądanych NLPZ w obrębie przewodu pokarmowego brano pod uwagę:
    1) najtańsze w Polsce preparaty z danej grupy terapeutycznej.
    2) najdroższe w Polsce preparaty z danej grupy
    Koszt doby pobytu w szpitalu obejmuje tzw. koszty stałe i koszt stosowanych u pacjenta leków, koszt badań dodatkowych, koszt masy erytrocytarnej i osocza mrożonego.
    Dane o kosztach jednostkowych i całkowitych zużytych zasobów przedstawiono w tabelach 7 i 8.
    Analiza efektywności kosztów
    Wyniki analizy efektywności kosztów, w której efektem jest brak objawowego owrzodzenia, przedstawia tabela 9.
    Wyniki analizy efektywności kosztów, w której efektem jest brak objawów ze strony przewodu pokarmowego, przedstawia tabela 10.

    Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
    Mam kod dostępu
    • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
    • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
    • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

    Opcja #1

    24 zł

    Wybieram
    • dostęp do tego artykułu
    • dostęp na 7 dni

    uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

    Opcja #2

    59 zł

    Wybieram
    • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
    • dostęp na 30 dni
    • najpopularniejsza opcja

    Opcja #3

    119 zł

    Wybieram
    • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
    • dostęp na 90 dni
    • oszczędzasz 28 zł
    Piśmiennictwo
    1. Emery P., Zeidler H., Kvien T.K., et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. The Lancet, 1999, 354, 2106-2111.
    2. Simon L.S., Weaver A.L., Graham D.Y., et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis. A randomized controlled trial. JAMA, 1999, 282(20), 1921-1928.
    3. Gierse J.K., Hauser S.D., Creely D.P., et al. Expression and selctive inhibition of the constitutive and inducible forms of human cyclooxygenase. Biochem. J., 1995, 305, 479-84.
    4. Laneuville O., Breurer D.K., Devitt D.L., et al. Differential inhibition of human prostaglandin endoperoxide H synthases-1 and –2 by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J. Pharmacol. Exp. Ther., 1994, 271, 927-34.
    5. Johnson R.E., Hornbroock M.C. et al. Analysis of the costs of NSAID-associated gastropathy: experience in a US health maintenance organisation. Pharmacoeconomics, 1997, 12 (1), 76-88.
    6. de Pouvourville G. The economic consequences of NSAID induced gastrointestinal damage. Br. J. Med. Econ. 1992; 2: 93-102.
    7. Fort J. Celecoxib, a COX-2-specific inhibitor: the clinical data. Am. J. Of Orthopedics, 1999, Supplement (March 1999), 13-18.
    8. Geiss G.S. Upfate on clinical develpments with celecoxib, a new specific COX-2 inhibitor. What can we expect? J. Rheumatol., 1999, 26 (Supplement 56), 31-36.
    9. Celebrex (Celecoxib) Food and Drug Administration (FDA) Advisory Committee Briefing Document. 1998.
    10. Goldstein J.L., Agrawal N.M., Silverstein F., et al. Celecoxib is associated with a low rate of clinically significant upper GI events: a ten year open label trial. Am. J. Gastroenterol., 1999, 94, 2752 abstract 699.
    11. Fries JF, Williams C.A., Bloch D.A., Michel B.A. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk factors. Am. J. Med., 1991, 90, 213-222.
    12. Cennik hurtowni farmaceutycznej CEFARM, lipiec-sierpień 2000.
    13. Hillman A., Bloom B.S. Economic effects of prophylactic use of misoprostol to prevent gastric ulcer in patients taking non-steroidal anti-inflammatory drugs. Arch. Intern. Med., 1989, 149, 2061-2065.
    14. Larkai E.N., Smith J.L., Lidsky M.D. Gastroduodenal mucosa and dyspeptic symptoms in arthritic patients during chronic nonsteroidal anti-inflammatory drug use. Am. J. Agstroenterol., 1987, 82, 1153-8.
    15. Farah D., Sturrock R.D., Russell R.I. peptic ulcer in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1988, 47, 478-80.
    16. Tramer M.R., Moore R.A., Reynolds D.J.M., McQuay H. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSDAID use. 2000, Pain 85, 169-182.
    17. Singh G. et al. Gastrointestinal tract complications of nonsteroidal anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis. A prospective observational study. Arch. Inter. Med., 1996, 156, 1529-1536.
    18. Al. M.J., Rutten F.F.H. The cost-effectiveness of diclofenac plus misoprostol compared with diclofenac monotherapy in patients with rheumatoid arthritis. Pharmacoeconomics, 1996, 10(2), 141-151.
    19. Carrin G.J., Torfs K.E. Economic evaluation of prophylactic treatment with misoprostol in osteoarthritis patients treated with NSAIDs. The case of Belgium. Rev. Epidemiol. Et Sante, 1990, 38, 187-199.
    20. Drummond M., Ferraz M.B., Mason J. Assesing the cost-effectiveness of NSAID: an international perspective. J. Rheumatol., 1995, 22:7, 1408-11.
    21. Farah D., Sturrock R.D., Russell R.I. Peptic ulcer in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1988, 47, 478-80.
    22. Mellem H., Stave R., Myren J. et al. Symptoms in patients with peptic ulcer and hematemesis and/or melena related to use of non-steroid anti-inflammatory drugs. Scand. J. Gastroenetrol, 1985, 20, 1246-8.
    23. Mc Carthy D.M. Nonsteroidal antiinflammatory drug-induced ulcers: management by traditional therapies. Gastroenterology, 1989, 96, 662-74.
    24. Fries J.F. NSAID gastropathy: the second most deadly rheumatioc disease? Epidemiology and risk appraisal. J. Rheumatol., 1991, Suppl.28, 186-210.
    25. Fries J.F. NSAID-induced GI damage. Risk and risk factors. New Standards in Arthritis Care. 1992, 32-5.
    26. Fries J.F. The epidemiology of NSAID gastropathy. The ARAMIS experience. J. Clin. Rheumatol., 1998, 4(5), S11-S16.
    27. Garcia R.L., Ruigomez A., Hasselgres G., et al. Comparison of mortality from peptic ulcer bleed between patients with or without peptic ulcer antecedents. Epidemiology, 1998, 9(4), 452-6.
    28. Coleman S.Y., Wong J., Pritchett C.J., et al. Risk models for rebleeding and postoperative mortality in bleeding gastric ulcer. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1991, 73, 179-84.
    29. Smart H.L., Langman M.J.S. Late outcome of bleeding gastric ulcers. Gut, 1986, 27, 926-8.
    30. Rorbaek-Madsen M., Fischer L., Thomsen H., et al. Late outcome of bleeding gastric ulcer: five to eight years follow-up. Scand. J. Gastroenterol., 1994, 29, 983-7.
    31. Stanowisko Grupy Roboczej ds Helicobacter pylori. Gastroenterologia Polska, 1996, 3,5.
    32. Orlewska E. Analiza koszty-efektywność stosowania preparatu Arthrotec 75 vs diklofenak SR 75 u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów lub chorobą zwyrodnieniową stawów w Polsce. Farmakoekonomika, 2000, 1, 2-18.
    33. Lindberg G., Seensalu R., nilsson l.H., et al. Transferability of a computer system for medical history taking and decision support in dyspepsia: a comparison of indicants for peptic ulcer disease. Scand. J. Gastroenterol., 1987, 22 (suppl. 128), 190-196.
    34. Gotthard R., Bodemar G., Joensson K.A. Diagnostic outcome in patients with dyspepsia: a preliminary report. Scand. J. Gastroenterol, 22 (suppl. 128), 86-69.
    35. Kagevi I., Loefstedt S., Persson L-G. Endoscopic findings and diagnoses in unselected dyspepsia at a primary health care center. Scand. J. Gastroenterol., 1989, 24, 145-150.
    36. Zhao S.Z., Arguelles L.M., Dedhiya S.D., et al. Healthcare utilization associated with dyspepsia in patients withs arthritis. Am. J.Menaged Care, 1999, 10 (5),1285-1295.
    37. Svarvar P., et al. Modelling the health economic impact of introducing celecoxib in NSAID-taking rheumatoid arthritis and osteoarthritis populations in the Nordic countries. Annals of the Rheumatic Diseases, 2000, 59 (Suppl.1), 277
    38. Hunsche E., et al. Cost-effectiveness of celecoxib – a COX-2 specific inhibitor – in the treatment of arthritis in Switzerland. Annals of the Rheumatic Diseases, 2000, 59 (Suppl.1), 279.
    39. Orlewska E., Mierzejewski P. Polskie wytyczne przeprowadzania badań farmakoekonomicznych. Farmakoekonomika, 2000, Suplement 1, 3-11.
    Farmakoekonomika 2/2001
    Powrót na górę strony

    Pozostałe artykuły z numeru 2/2001: