Ewa Orlewska1, Joanna Lis2
Analiza efektywności kosztów różnych strategii leczenia kobiet z osteporozą pomenopauzalną w polsce
Cost-effectiveness of various treatment strategies in postmenopausal women with osteoporosis in Poland
1Katedra i Zakład Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej AM w Warszawie
Kierownik Katedry i Zakładu: prof. dr hab. Andrzej Członkowski
2Eli Lilly Polska, Dział Farmakoekonomiki
Streszczenie
Celem pracy było zidentyfikowanie, ocena i porównanie kosztów oraz efektów różnych strategii leczenia kobiet z osteoporozą pomenopauzalną w Polsce. Do analizy wybrano najczęściej stosowane w Polsce leki: kalcytoninę łososiową (preparat Miacalcic, aerozol donosowy 200 j.m., Novartis) i alendronian (preparat Fosamax, tbl. 10 mg, MSD) oraz nowy na polskim rynku lek należący do grupy swoistych modulatorów receptora estrogenowego (SERM) - raloksyfen (preparat Evista, tbl. 60 mg, Eli Lilly). Badanie jest analizą typu efektywności kosztów, przeprowadzoną z perspektywy płatnika za usługi zdrowotne (pacjent i budżet kas chorych). Horyzont czasowy badania wynosi 3 lata, zgodnie z horyzontem czasowym badań klinicznych stanowiących źródło danych o wynikach. Populację docelową stanowią kobiety w wieku średnio 68 lat: bez wcześniejszych złamań kręgów (grupa I) oraz kobiety bez (74, 6%) i z wcześniejszymi złamaniami kręgów (grupa II). Źródłem danych o wynikach (efektywności) porównywanych strategii są badania kliniczne spełniające kryteria jakościowe EBM: FIT, MORE i PROOF. Na podstawie tych badań określono częstość występowania złamań osteoporotycznych i raka piersi w grupach leczonych kalcytonią, alendronianem i raloksyfenem. Ponieważ nie ma badań klinicznych bezpośrednio porówujących leki brane pod uwagę w analizie, posłużono się metodą porównania pośredniego przez wspólną referencję, jaką jest placebo.
Jednostką efektywności w modelu decyzyjnym są: zyskane lata życia (LYG), które oszacowano uwzględniając specyficzne dla wieku i płci ryzyko zgonu w populacji polskiej oraz wpływ poszczególnych zdarzeń (złamania osteoporotyczne, rak piersi) na oczekiwane przeżycie oraz zyskane lata życia skorygowane o jakość (QALY), które oszacowano, biorąc pod uwagę obliczone zyskane lata życia i uwzględniając pochodzące z literatury dane na temat użyteczności poszczególnych stanów zdrowia (złamania, rak piersi). Koszty oszacowano w oparciu o dostępne dane polskie: algorytm postępowania w złamaniach osteoporotycznych i w raku piersi ustalono na podstawie istniejących polskich wytycznych i opinii ekspertów, dane o cenach jednostkowych pochodzą z cenników leków oraz cenników usług medycznych. Pod uwagę brano tylko bezpośrednie koszty medyczne.
Porównując trzy strategie leczenia osteoporozy stwierdzono, że najwyższą efektywność, wyrażoną zarówno w LYG, jak i QALY, uzyskuje się w grupie kobiet leczonych raloksyfenem. Najmniej efektywną, a zarazem najbardziej kosztowną strategią jest leczenie kalcytoniną (program zdominowany). Analiza inkrementalna wykazała, że leczenie raloksyfenem w porównaniu z leczeniem alendronianem pozwala uzyskać dodatkowy rok życia skorygowany o jakość za 31 019 PLN i
40 566 PLN odpowiednio w grupie I i II. Po zdyskontowaniu na poziomie 6% rocznie koszt/QALY wynosi odpowiednio 28 320 PLN i 37 037 PLN. Natomiast leczenie raloksyfenem w porówaniu z leczeniem alendronianem pozwala uzyskać dodatkowy rok życia za 35 198 PLN i 45 828 PLN odpowiednio w grupie I i II. Jeśli uwzględnimy dyskontowanie, to
koszt/LYG wynosi odpowiednio 32 136 PLN oraz 41 841 PLN.
Stosowanie raloksyfenu zamiast alendronianu u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną można uznać za strategię opłacalną: koszt uzyskania LYG oraz QALY nie przekracza progu opłacalności, ustalonego w Polsce na poziomie około
60 000 PLN (koszt rocznej dializoterapii). W analizie wrażliwości jednokierunkowej kalcytonina pozostawała strategią zdominowaną (wyższy koszt, gorszy efekt) we wszystkich przypadkach zmiany wartości parametrów kluczowych. Koszt uzyskania LYG lub QALY przy porównywaniu raloksyfenu i alendronianu przekraczał granicę opłacalności jedynie w przypadku zmiany ceny raloksyfenu lub alendronianu i zmiany częstości występowania raka piersi.
Summary
The aim of this study was to identify and compare the cost-effectiveness of raloxifene, alendronate and nasal calcitonin in the treatment of osteoporosis in postmenopausal women in Poland. Model for the Polish health-care context was developed, based on the use of clinical data from literature (FIT, MORE, PROOF) and local data of health-care resource utilisation and unit cost. Only the direct medical costs were analysed. The perspective of health-care payers and time horizon of 3 years was considered. The target population were patients mean aged 68, without previous vertebral fractures (group I) and with or without previous vertebral fractures (group II). The outcomes measures were LYG and QALYs gained, calculated on the basis of available evidence for a preventive effect on a hip, vertebral, wrist and ankle fractures and breast cancer risk. The cost-effectiveness threshold was calculated on the basis of 1-year haemodialysis treatment cost (60 000 PLN). The one-way sensitivity analysis and threshold analysis were performed.
The highest effectiveness in terms of LYG and QALYs was achieved with raloxifene treatment compared to alendronate and calcitonin. Calcitonin was the least effective and the most costly strategy. Incremental analysis suggests, that raloxifene compared with alendronate gives additional effects for extra costs below suggested cost-effectiveness threshold: the ICER was 31 019 PLN/QALY gained and 35 198 PLN/LYG in group I, and 40 566 PLN/QALY gained and 45 828 PLN/LYG in group II. After discounting on the level of 6% the ICER was 28 320 PLN/QALY gained, 32 136 PLN/LYG in group I and
40 566 PLN/QALY gained, 41 841 PLN/LYG in group II.
Sensitivity analysis showed that calcitonin remained dominated strategy by comparators in all cases. Only raloxifene and alendronate price and incidence of breast cancer changes have significant effect on the ICER, placing it above the cost-effectiveness threshold.
Given the results of the analysis, in postmenopausal women calcitonin is less effective and more costly than alendronate and raloxifene. Based on current evidence, raloxifene appears to be cost-effective when compared with alendronate and within a Polish context offers substantial benefit at reasonable cost.
Wstęp
Dzięki znaczącemu postępowi w medycynie coraz więcej osób dożywa podeszłego wieku. Ludzie żyją średnio o około 20 lat dłużej niż niegdyś. W 1960 r. osób w wieku>60 lat było w Polsce mniej niż 10% ogółu ludności, a w 1997 było ich ponad 15%. Te zmiany w strukturze społeczeństwa pociągają za sobą konieczność kompleksowego podejścia do zagrożeń zdrowotnych występujących w starszym wieku. Jedną z chorób traktowanych jako naturalne następstwo starzenia jest osteoporoza. Choroba ta manifestuje się złamaniami, z których najczęstszymi i najwcześniejszymi są złamania kręgów kręgosłupa a najgroźniejszymi złamania szyjki kości udowej (1). Złamania te u chorych powodują kalectwo i zwiększają ryzyko zgonu, a dla budżetu opieki zdrowotnej stanowią znaczne obciążenie.
Przy stopniowo wydłużającej się przeciętnej długości życia i przy jednoczesnych zmianach demograficznych ogółu populacji wybór optymalnej strategii, spełniającej kryteria skuteczności, bezpieczeństwa, opłacalności i dostępności w ramach określonego budżetu staje się koniecznością.
Definicja osteoporozy
Według powszechnie przyjętej definicji osteoporoza jest to „układowa choroba szkieletu charakteryzująca się niską masą kości, upośledzoną mikroarchitekturą tkanki kostnej i w konsekwencji zwiększoną jej łamliwością i podatnością na złamania” (1). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) ustaliła kryteria diagnostyczne osteoporozy i osteopenii w oparciu o pomiary masy kostnej (BMD), która zależy głównie od zawartości składników mineralnych. Wskaźnik T oznacza liczbę odchyleń standardowych (SD) powyżej lub poniżej średniej wartości BMD u młodych zdrowych kobiet rasy białej. Za grupę referencyjną przyjęto populację kobiet w wieku 20-29 lat. Zgodnie z definicją WHO osteoporozę rozpoznaje się, gdy wskaźnik T wynosi co najmniej - 2,5 SD, osteoporozę zaawansowaną, gdy wskaźnik T wynosi co najmniej - 2,5 SD i obecne są złamania, osteopenię, gdy wskaźnik T wynosi -2,5 - -1 SD (2). Za normę uznaje się BMD obniżone o nie więcej niż 1 SD od średniej wartości maksymalnej masy kości u młodych zdrowych kobiet. Przedziały diagnostyczne BMD odpowiadające normie, osteopenii i osteoporozie ustalono, używając pomiarów BMD bliższego odcinka kości udowej metodą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej (DXA). BMD oceniana tą metodą i w tym miejscu szkieletu ma w odniesieniu do złamania kości podobną wartość prognostyczną, jak ciśnienie tętnicze w odniesieniu do udaru mózgu, a znacząco większą niż stężenie cholesterolu w osoczu w odniesieniu do zawału serca (2). Stosując kryteria densytometryczne rozpoznania osteoporozy należy jednak mieć świadomość, że BMD odpowiedzialna jest tylko za około 25-70% wytrzymałości kostnej i że dotąd nie znaleziono parametru odzwierciedlającego całkowitą wytrzymałość mechaniczną kości (3).
Epidemiologia osteoporozy
Obecnie nie ma ogólnopolskich danych epidemiologicznych dotyczących osteoporozy. Wstępne wyniki wieloośrodkowego badania epidemiologicznego EPOLOS, prowadzonego pod patronatem KBN, spodziewane są w 2002 roku. Regionalne dane epidemiologiczne na temat osteoporozy są dosyć rozbieżne, ponieważ pomiaru BMD dokonywano w różnych miejscach szkieletu i posługiwano się różnymi technikami pomiaru. Przeprowadzone w Polsce w ramach programu EVOS badania populacji powyżej 50. roku życia wykazały, że w Szczecinie osteoporoza występuje u 27% kobiet, a w Warszawie - u 20,5% kobiet (4, 5). Częstość występowania osteoporozy u kobiet po 60. roku życia oszacowano w populacji warszawskiej na 30,3% (6). Natomiast w badaniach populacji krakowskiej osteoporozę stwierdzono u 21,2% kobiet (7). Dla porównania w Stanach Zjednoczonych osteoporozę i osteopenię według kryteriów WHO rozpoznano odpowiednio u 30% i 54% kobiet w wieku powyżej 50 lat oraz u 70% i 27% kobiet w wieku powyżej 80 lat (8).
Pierwszym objawem klinicznym osteoporozy są najczęściej złamania kręgów kręgosłupa. Według amerykańskich danych epidemiologicznych około 35% wszystkich kobiet w okresie pomenopauzalnym będzie miało w swoim życiu jedno lub więcej złamań kręgów (9) a ryzyko wystąpienia następnego złamania w ciągu 12 miesięcy u kobiet, które doznały już złamania kręgu, wzrasta 5-krotnie (10). Złamania te znacząco wpływają na zachorowalność i pogarszają jakość życia (11, 12) z powodu przewlekłego bólu, upośledzenia aktywności fizycznej i utraty samodzielności. Śmiertelność w następstwie złamań kręgów wzrasta 9-krotnie (13).
Złamania bliższego odcinka kości udowej stanowią około 20% wszystkich złamań osteoporotycznych (3). U chorych ze złamaniem szyjki kości udowej współczynnik zachorowalności wzrasta o 10-20%, w tym ponad 1/3 staje się uzależniona od pomocy osób drugich, a 19% wymaga stałej opieki lekarskiej (13). W ciągu roku od złamania umiera co piąty chory (3).
Analiza zgonów z powodu złamań osteoporotycznych w grupie 6459 kobiet w wieku 59-81 lat, uczestniczących w badaniu FIT (14) wykazała brak różnicy w ryzyku zgonu między tymi, które zmarły w następstwie złamania szyjki kości udowej a tymi, u których wystąpiło złamanie kręgu. Jest to istotna wskazówka dla poważnego traktowania obu typów złamań.
Zapobieganie i leczenie osteoporozy w Polsce
Algorytm postępowania w zapobieganiu i leczeniu osteoporozy w Polsce opracowany został przez Zarząd Główny Polskiej Fundacji Osteoporozy w 1999 r.(15). Uaktualniono go w 2001 r. (1). Polska Fundacja Osteoporozy opracowała również standardy produktów/świadczeń rekomendowanych kasom chorych w roboczo nazwanej jednostce - poradni leczenia osteoporozy (PLO) (16). Według tych zaleceń w celu zapobiegania osteoporozie u kobiet poniżej 65. roku życia należy stosować hormonoterapię zastępczą (HRT), tibolon, raloksyfen lub bisfosfoniany, natomiast w leczeniu osteoporozy - bisfosfoniany, HRT, tibolon, raloksyfen lub kalcytoninę łososiową i witaminę D. Leczenie i zapobieganie powinno być prowadzone do końca życia.
Według danych IMS (17) w leczeniu osteoporozy najczęściej stosowane są w Polsce: kalcytonina łososiowa (preparat Miacalcic, aerozol donosowy 200 j.m., Novartis) oraz alendronian (preparat Fosamax, tbl. 10 mg, MSD).
Cel pracy
Celem pracy jest zidentyfikowanie, ocena i porównanie kosztów oraz efektów różnych strategii leczenia kobiet z osteoporozą pomenopauzalną w Polsce. Do analizy wybrano najczęściej stosowane w Polsce leki: kalcytoninę łososiową (preparat Miacalcic, aerozol donosowy 200 j.m., Novartis) i alendronian (preparat Fosamax, tbl. 10 mg, MSD) oraz nowy na polskim rynku lek należący do grupy swoistych modulatorów receptora estrogenowego (SERM) - raloksyfen (preparat Evista, tbl. 60 mg, Eli Lilly). Ocenę opłacalności poszczególnych strategii leczenia osteoporozy pomenopauzalnej w Polsce przeprowadzono w oparciu o model, w którym dokonano integracji pochodzących z międzynarodowych badań klinicznych danych o skuteczności leków oraz polskich danych o zużytych zasobach i cenach jednostkowych.
Materiał i metody
Technika badawcza
Badanie jest analizą typu efektywności kosztów. Jednostką efektywności w modelu decyzyjnym są:
zyskane lata życia, które oszacowano uwzględniając specyficzne dla wieku i płci ryzyko zgonu w populacji polskiej oraz wpływ poszczególnych zdarzeń (złamania, rak piersi) na oczekiwane przeżycie,
zyskane lata życia skorygowane o jakość, które oszacowano, biorąc pod uwagę obliczone zyskane lata życia i uwzględniając pochodzące z literatury dane na temat użyteczności poszczególnych stanów zdrowia (złamania, rak piersi).
Populacja badana
Badaną populację stanowią kobiety po menopauzie w wieku średnio 68 lat, u których rozpoznano osteoporozę (wg kryterów WHO). Jest to populacja, dla której zgodnie z dokumentami rejestracyjnymi wskazane jest stosowanie porównywanych w analizie leków.
Badaną populację podzielono na dwie podgrupy:
1) bez istniejących złamań kręgów (grupa I).
2) zarówno z, jak i bez istniejących złamań kręgów (grupa II).
Podziału tego dokonano, ponieważ w badaniach MORE (18, 19) i FIT (20, 21) zaobserwowano, że dla kobiet z i bez istniejących złamań kręgów różne jest ryzyko złamań i różna skuteczność leków, a w badaniu PROOF (22) brały udział tylko chore z istniejącymi złamaniami kręgów.
Ponieważ brak jest danych na temat charakterystyki polskiej populacji chorych na osteoporozę, w szczególności danych o odsetku chorych z istniejącymi złamaniami, założono, że populacja ta odpowiada charakterystyce populacji biorącej udział w badaniach klinicznych MORE (18, 19) i FIT (20, 21) i kobiety bez wcześniejszych złamań kręgów stanowią 74,6% ogółu populacji (tab.1).
Tabela 1. Charakterystyka populacji biorącej udział w badaniach FIT i MORE.
| | Liczebność (%) |
| Bez wcześniejszych złamań kręgów | Z wcześniejszymi
złamaniami kręgów | Razem |
| MORE | 5 056 (65,7) | 2 641 (34,3) | 7697 |
| FIT (screening) | 10 668 (79,8) | 2 704 (20,2) | 13 372 |
| Razem | 15 724 (74,6) | 5 345 (25,3) | 21 069 |
Horyzont czasowy
Horyzont czasowy badania wynosi 3 lata, zgodnie z horyzontem czasowym badań stanowiących żródło danych o skuteczności porównywanych leków. Jest to okres uznawany zwykle za wystarczający do wiarygodnego przedstawienia działania leku w leczeniu osteoporozy (23).
Perspektywa badania
Analizę przeprowadzono z punktu widzenia płatnika za usługi medyczne (pacjent i budżet kas chorych).
Porównywane strategie
W badaniu porównywano koszty i efekty: kalcytoniny łososiowej w dawce donosowej 200 j.m./d (preparat Miacalcic, aerozol donosowy 200 j.m., Novartis), alendronianu w doustnej dawce 10 mg/d (preparat Fosamax, tbl. 10 mg, MSD) oraz raloksyfenu w dawce doustnej 60 mg/d (preparat Evista, tbl. 60 mg, Eli Lilly). Kalcytonina donosowa i alendronian są lekami, które u kobiet z osteoporozą pomenopauzalną stosowane są w Polsce najczęściej. Raloksyfen jest nowym na polskim rynku lekiem z grupy swoistych modulatorów receptora estrogenowego, który wykazuje skuteczność przeciwzłamaniową i jednocześnie znacząco zmniejsza częstość występowania raka piersi. Dawkowanie leków ustalono na podstawie schematu dawkowania w badaniach klinicznych, służących jako źródło danych o skuteczności leków (18-22).
Źródła danych
Źródłem danych o skuteczności porównywanych leków są opublikowane badania kliniczne, spełniające kryteria złotego standardu źródła danych o skuteczności leków według zasad medycyny opartej na dowodach (Evidence Based Medicine), czyli badania randomizowane, kontrolowane, przeprowadzone metodą podwójnie ślepej próby (24). Ponieważ celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie złamaniom, z klinicznego punktu widzenia najważniejszym punktem końcowym badań oceniających skuteczność poszczególnych leków jest ich wpływ na częstość występowania złamań osteoporotycznych. W przeglądzie literatury brano więc pod uwagę tylko te badania kliniczne, w których oceniano częstość złamań w badanych populacjach. W bazach danych MEDLINE, EMBASE, PubMed zidentyfikowano tylko 3 badania kliniczne, spełniające podane wyżej warunki. Są to badania: dla raloksyfenu - MORE (18, 19), dla alendronianu - FIT (20, 21) i dla kalcytoniny - PROOF (22). Charakterystykę tych badań i wyniki uzyskane dla dawek branych pod uwagę w analizie farmakoekonomicznej przedstawia tab.2.
Tabela 2. Charakterystyka i wyniki badań MORE, FIT i PROOF.
| | MORE | FIT | PROOF |
| Cel badania | Badanie wpływu raloksyfenu na ryzyko złamań kręgowych i pozakręgowych | Badanie wpływu alendronianu na ryzyko złamań u kobiet z niską BMD | Badanie wpływu kalcytoniny na ryzyko złamań u kobiet z osteoporozą |
| Projekt badania | Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane, metoda podwójnie ślepej próby | Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane, metoda podwójnie ślepej próby | Wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane, metoda podwójnie ślepej próby |
| Populacja badania | 7705 kobiet z 25 krajów co najmniej 2 lata po menopauzie, u których rozpoznano osteoporozę zgodnie z kryteriami WHO | 6459 kobiet z USA, co najmniej 2 lata po menopauzie,z niską BMD (<-2,1 SD), z wyłączeniem kobiet z problemami gastrycznymi | 1255 kobiet z USA i W.Brytanii, co najmniej 2 lata po menopauzie, z niską BMD (<-2 SD), u których wystąpiły 1-5 złamań kręgów |
| Dawkowa-nie leku | Doustnie 60 mg/d lub 120 mg/d | Doustnie początkowo 5 mg/d, dawka zwiększana stopniowo do 10 mg/d | Donosowo 100 j.m./d, 200 j.m./d i 400 j.m./d |
| Punkt końcowy | Złamania kręgów stwierdzane na podst. porównania radiogramów wykonanych przed i w trakcie badania. Złamania pozakręgowe stwierdzane na podst. wywiadu. Nowe przypadki raka piersi potwierdzone histopatologicznie. | Złamania kręgów stwierdzane na podst. porównania radiogramów wykonanych przed i w trakcie badania. Złamania pozakręgowe stwierdzane na podst. wywiadu i potwierdzane radiograficznie | Złamania kręgów stwierdzane na podst. porównania radiogramów wykonanych przed i w trakcie badania. |
| Wyniki: względne ryzyko zdarzeń (95%CI) | Względne ryzyko złamań kręgowych vs. placebo odpowiednio dla grupy bez i z wcześniejszymi złamaniami kręgów wynosiło dla dawki 60 mg 0,5 (0,4-0,8) i 0,7 (0,6-0,9). Względne ryzyko inwazyjnego raka piersi vs. placebo dla dawki 60 mg wynosiło 0,22 (0,1-0,5). | Względne ryzyko złamań kręgowych vs. placebo odpowiednio dla grupy bez i z wcześniejszymi złamaniami kręgów wynosiło 0,53 (0,39-0,8) i 0,53 (0,41-0,68) względne ryzyko złamania kości udowej vs placebo w grupie kobiet z wcześniejszymi złamaniami kręgów wynosiło 0,49 (0,23-0,99) | Względne ryzyko złamań kręgowych vs. placebo wynosiło dla dawki 200 j.m. 0,64 (0,43-0,96) |
Wpływ poszczególnych zdarzeń (złamania, rak piersi) na oczekiwane przeżycie oszacowano na podstawie opublikowanych wyników badań epidemiologicznych (25, 26) oraz danych Głównego Urzędu Statystycznego na temat zależnego od wieku i płci średniego dalszego trwania życia w Polsce (27). Punktację preferencji określonych stanów zdrowia oszacowano na podstawie danych literaturowych (28-32).
Źródłem danych o zasobach zużytych w związku z diagnostyką i leczeniem osteoporozy, złamań osteoporotycznych, złamań stawu skokowego i raka piersi są opinie polskich ekspertów oraz opublikowane standardy postępowania (15, 16, 33). Dane gromadzone były za pomocą odpowiednio przygotowanych kwestionariuszy, wypełnianych przez internistów (n=10), ortopedów (n=10) i onkologów (n=10) z reprezentatywnych polskich ośrodków, zajmujących się leczeniem osteoporozy, złamań i nowotworów. Indywidualne odpowiedzi były następnie dyskutowane w czasie spotkania ze specjalistami krajowymi w dziedzinie onkologii i ortopedii w celu uzyskania odpowiadających rzeczywistej praktyce medycznej w Polsce schematów postępowania w złamanich osteoporotycznych (szyjki kości udowej, kręgów, nadgarstka, stawu skokowego) oraz w raku piersi. Odsetek objawowych złamań kręgów oraz odsetek hospitalizacji z powodu złamań kręgów oszacowano na podstawie opublikowanych danych literaturowych (34, 35). Dane o kosztach jednostkowych usług medycznych, wobec braku w Polsce oficjalnego cennika usług medycznych, pochodzą z opublikowanych taryfikatorów usług medycznych regionalnych kas chorych 2001 r. (36), cenników z 2001 r. wynegocjowanych z kasami chorych dla poszczególnych szpitali (ortopedycznych i onkologicznych) oraz przychodni osteoporotycznych. Ceny leków pochodzą z cennika leków hurtowni farmaceutycznej ORFE, grudzień 2001 (37).
Struktura i założenia modelu
Częstość występowania złamań i raka piersi w grupach leczonych raloksyfenem, alendronianem i kalcytoniną określono na podstawie wyników badań klinicznych spełniających kryteria jakościowe EBM: MORE (18, 19), FIT (20,21) i PROOF (22). Ponieważ nie ma badań klinicznych bezpośrednio porówujących leki brane pod uwagę w analizie, posłużono się metodą porównania pośredniego przez wspólną referencję, jaką jest placebo. Aby obliczyć ryzyko złamań osteoporotycznych, złamań stawu skokowego i raka piersi w hipotetycznej grupie placebo, utworzonej na podstawie danych z kilku badań, sprowadzono współczynniki zapadalności do wspólnego horyzontu czasowego i wyliczono średnią ważoną liczebnościami populacji. Z powodu braku informacji o średnim czasie obserwacji pacjentów w badaniu PROOF, w kalkulacji ryzyka złamań u nieleczonych kobiet nie uwzględniono danych o zapadalności pochodzących z tego badania. Ponieważ jednak grupa placebo w badaniu PROOF liczyła tylko około 300 kobiet, dane z tego badania i tak zostałyby zdominowane przez wyniki badań MORE i FIT, w których liczebność grup placebo była wielokrotnie większa. Ryzyko złamań osteo-porotycznych w grupie placebo określono oddzielnie dla kobiet bez wcześniejszych złamań kręgów i kobiet z wcześniejszymi złamaniami kręgów. Dane dotyczące ryzyka wystąpienia raka piersi w grupie placebo pochodzą tylko z badania MORE. Ponieważ w badaniu tym nie podano oddzielnie danych dla grupy z i bez wcześniejszych złamań, w modelu założono, że są one dla obu grup takie same. Wyniki obliczeń ryzyka wystąpienia poszczególnych zdarzeń w grupie placebo, w zależności od istnienia wcześniejszych załamań kręgów, przedstawia tab. 3.
Tabela 3. Ryzyko złamań szyjki kości udowej, kręgów, nadgarstka i stawu skokowego oraz ryzyko raka piersi w grupie placebo z i bez wcześniejszych złamań kręgów.
| Populacja | Zdarzenie | Średnia zapadalność roczna | Średnia zapadalnośćw ciągu 3 lat |
| Bez wcześniejszych złamań kręgów | Złamanie szyjki k.udowej | 0,274% | 0,819% |
| Złamanie kręgów | 1,146% | 3,399% |
| Złamanie nadgarstka | 1,073% | 3,185% |
| Złamanie stawu skokowego | 0,423% | 1,263% |
| Rak piersi | 0,361% | 1,08% |
| Z wcześniejszymi złamaniami kręgów | Złamanie szyjki k.udowej | 0,420% | 1,255% |
| Złamanie kręgów | 6,248% | 17,597% |
| Złamanie nadgarstka | 1,345% | 3,982% |
| Złamanie stawu skokowego | 0,399% | 1,192% |
| Rak piersi | 0,361% | 1,08% |
Ryzyko wystąpienia złamań i raka piersi u chorych leczonych alendronianem, raloksyfenem i kalcytoniną obliczono, mnożąc ryzyka wystąpienia zdarzeń w hipotetycznej grupie placebo przez ryzyko względne dla poszczególnych zdarzeń w badaniach FIT, MORE i PROOF (tab. 4). Jeżeli w badaniu redukcja ryzyka nie była statystycznie znamienna lub też dla określonych grup i zdarzeń nie została obliczona, przyjęto, że względne ryzyko wynosi 1. Wyniki tych obliczeń dla obu populacji badanych przedstawia tab. 5.
Tabela 4. Ryzyka względne i bezwzględne wystąpienia złamań i raka piersi u leczonych raloksyfenem, alendronianem i kalcytoniną, na podst. wyników badań MORE, FIT i PROOF.
| Populacja | Zdarzenie | Ryzyko względne (95% CI) |
| Raloksyfen1 | Alendronian | Kalcytonina |
| Bez wcześniejszych złamań kręgów | Szyjka k. udowej | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Kręgi2 | 0,45
(0,29-0,71) | 0,53
(0,39-0,80) | 1,0 |
| Nadgarstek | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| Staw skokowy | 0,6
(0,4-1,0) | 1,0 | 1,0 |
| Rak piersi | 0,22
(0,1-0,5) | 1,0 | 1,0 |
| Z wcześniejszymi złamaniami kręgów | Szyjka k.udowej | 1,0 | 0,49
(0,23-0,99) | 1,0 |
| Kręgi1 | 0,7
(0,56-0,86) | 0,53
(0,41-0,68) | 0,64
(0,43-0,96) |
| Nadgarstek | 1,0 | 0,52
(0,31-0,87) | 1,0 |
| Staw skokowy | 0,6
(0,4-1,0) | 1,0 | 1,0 |
| Rak piersi | 0,22
(0,1-0,5) | 1,0 | 1,0 |
1 Dane z "data on file", będących w dyspozycji Eli
Lilly.
Dane dotyczące względnego ryzyka złamań dla alendronianu (FIT) i kalcytoniny (PROOF) zostały opublikowane z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku, a dla raloksyfenu (MORE) zostały zaokrąglone do jednego miejsca po przecinku. Dla zachowania tej samej dokładności w tabeli podano wyniki pochodzące z "data on file", będących w dyspozycji Eli
Lilly.
2 względne ryzyko złamań kręgów dotyczy złamań potwierdzonych radiologicznie.
Tabela 5. Ryzyka wystąpienia złamań osteoporotycznych i raka piersi u leczonych raloksyfenem, alendronianem i kalcytoniną.
| Populacja | Zdarzenie | Ryzyko wystąpienia zdarzenia |
| Raloksyfen | Alendronian | Kalcytonina |
| Bez wcześniejszych złamań kręgów | Złamanie szyjki k.udowej | 0,82% | 0,82% | 0,82% |
| Złamanie kręgów1 | 0,54% | 0,63% | 1,19% |
| Złamanie nadgarstka | 3,18% | 3,18% | 3,18% |
| Złamanie stawu skokowego | 0,76% | 1,26% | 1,26% |
| Rak piersi | 0,22% | 1,08% | 1,08% |
| 25,4% z wcześniejszymi złamaniami kręgów | Złamanie szyjki k.udowej | 0,93% | 0,77% | 0,93% |
| Złamanie kręgów1 | 1,49% | 1,30% | 1,89% |
| Złamanie nadgarstka | 3,39% | 2,90% | 3,39% |
| Złamanie stawu skokowego | 0,75% | 1,25% | 1,25% |
| Rak piersi | 0,22% | 1,08% | 1.08% |
1objawowe złamania kompresyjne kręgów
Opierając się na wynikach 5-letniego prospektywnego badania kohortowego, przeprowadzonego w Australii w latach 1989-1994, w modelu przyjęto, że względne ryzyko zgonu po wystąpieniu złamania kości udowej i kręgów wynosi odpowiednio 2,18 (95% CI: 2,03 - 2,32) i 1,66 (95% CI: 1,5 - 1,8) a po złamaniach nadgarstka i stawu skokowego - 1,0 (25). Względne ryzyko zgonu z powodu raka piersi oszacowano, biorąc pod uwagę polskie dane o 5-letniej przeżywalności chorych na raka piersi (26) oraz średnią śmiertelność roczną kobiet w wieku 68-72 lat, obliczoną z tablicy wymieralności (27). Ponieważ w Polsce ryzyko zgonu z powodu raka piersi wynosi 10,63% (26) w ciągu roku, a średnia roczna śmiertelność kobiet w wieku 68-72 lat wynosi 2,21% (27), względne ryzyko zgonu po zachorowaniu na raka piersi wynosi 4,81.
Średni oczekiwany czas przeżycia kobiety w wieku 68 lat (O68) obliczono według wzoru:
w którym:
z(n) - część początkowej populacji kobiet, która przeżyła rok n
u(i) - część początkowej populacji kobiet, która umarła w wieku i dla kobiet, u których nie wystąpiły zdarzenia zwiększające ryzyko zgonu
oraz
w którym:
RR - ryzyko względne
u(i)- część początkowej populacji kobiet, która umarła w wieku i dla kobiet, u których wystąpiły zdarzenia zwiększające ryzyko zgonu.
W modelu zastosowano następującą punktację preferencji określonych stanów zdrowia: dla złamania kręgów w pierwszym roku - 0,9 (28) a w kolejnych latach - 0,99 (29), dla złamania szyjki kości udowej w pierwszym roku - 0,8 (28), a w kolejnych latach - 0,9 (28), dla złamania nadgarstka w pierwszym roku 0,95 (28), dla złamania stawu skokowego w pierwszym roku - 0,917(30), dla raka piersi w pierwszym roku - 0,63 (31), a w kolejnych latach - 0,85 (32).
Oczekiwane przeżycie kobiety w wieku 68 lat, u której nie wystąpiły i u której wystąpiły poszczególne zdarzenia przedstawia tab. 6.
Tabela 6. Oczekiwane przeżycie kobiety w wieku 68 lat, u której nie wystąpiły i u której wystąpiły poszczególne zdarzenia (złamania, rak piersi). Oczekiwane przeżycie wyrażono w latach życia i latach życia skorygowanych o jakość.
| Populacja | Względne ryzyko zgonu | Oczekiwane przeżycie |
| Lata życia | Lata życia
skorygowane o jakość |
| Bez zdarzeń | 1,0 | 15,16 | 15,16 |
| Złamanie nadgarstka | 1,0 | 15,16 | 15,11 |
| Złamanie szyjki kości udowej | 2,18 | 10,23 | 9,11 |
| Złamanie kręgu | 1,66 | 11,83 | 11,62 |
| Złamanie stawu skokowego | 1.0 | 15,16 | 15,07 |
| Rak piersi | 4,81 | 6,32 | 5,15 |
Kalkulacja kosztów
W analizie uwzględniono tylko bezpośrednie koszty medyczne. Oszacowane one zostały metodą kosztów ogólnych (gross - costing), powszechnie stosowaną w badaniach modelowych (38). Koszty zawierają następujące elementy: koszt diagnostyki i leczenia osteoporozy, koszt nabycia leków stosowanych w leczeniu osteoporozy w ciągu 3 lat, koszty leczenia złamań i koszty leczenia raka piersi (tab.8). Szczegóły obliczeń przeprowadzonych w celu kalkulacji w/w kosztów zawiera załącznik 1, a wartości uwzględnione w analizie przedstawia tab. 7.
Tabela 7. Koszty diagnostyki i leczenia osteoporozy oraz koszty leczenia złamań i raka piersi. Wszystkie koszty podane są w przeliczeniu na 1 pacjentkę.
| Rodzaj kosztów | Koszt (PLN/1 pacjentkę) |
Koszt nabycia leków (w czasie 3 lat)
Raloksyfen (Evista, tbl. 60 mg)
Alendronian (Fosamax, tbl. 10 mg)
Kalcytonina (Miacalcic nasal, 200 j.m.) |
7 978
5 123
11 732 |
| Koszt diagnostyki i leczenia osteoporozy (w czasie 3 lat) | 863 |
| Koszt leczenia objawowego złamania kompresyjnego kręgu | 1 540 |
| Koszt leczenia złamania szyjki kości udowej | 4 493 |
| Koszt leczenia złamania nadgarstka | 487 |
| Koszt leczenia złamania stawu skokowego | 1 081 |
| Koszt diagnostyki i leczenia raka piersi | 14 161 |
Tabela 8. Wyniki analizy efektywności kosztów w populacji bez wcześniejszych złamań kręgów (w nawiasie dane po uwzględnieniu dyskontowania).
| Terapia | Koszt (PLN) | Efektywność | Inkrementalny współczynnik koszty/efektywność ICER |
| Lata życia | QALY1 | PLN/dodatkowy rok życia | PLN/dodatkowy
QALY1 |
| Kalcytonina | 12 832
(11 716) | 14,985 | 14,958 | Terapia zdominowana | Terapia zdominowana |
| Alendronian | 6 214
(5673) | 15,003 | 14,978 | | |
| Raloksyfen | 8 943
(8 165) | 15,081 | 15,066 | 35 198
(32 136) | 31 019
(28 320) |
Dyskontowanie
Dyskontowanie kosztów przeprowadzono przy założeniu, że wydatki ponoszone są w sposób równomierny w ciągu trzech lat terapii, a stopa dyskontowania wynosi 6%.
Analiza wrażliwości
Do oceny wiarygodności wyników efektywności kosztów przeprowadzono analizę wrażliwości jednokierunkową i analizę progową. Ponieważ prawdopodobieństwa wystąpienia złamań osteoporotycznych i raka piersi u chorych leczonych alendronianem, raloksyfenem i kalcytonią obliczono, mnożąc ryzyka wystąpienia zdarzeń w hipotetycznej grupie placebo przez ryzyko względne dla poszczególnych zdarzeń w grupach leczonych porównywanymi lekami, w analizie wrażliwości brano pod uwagę 95% przedział ufności dla prawdopodobieństwa zdarzeń w hipotetycznej grupie placebo (obliczony na podstawie skumulowanej liczby zdarzeń w badaniach klinicznych z grupą placebo) i 95% przedział ufności dla ryzyka względnego poszczególnych zdarzeń z badań FIT, MORE i PROOF. W analizie wrażliwości nie zmieniano wartości ryzyka względnego zdarzenia, jeżeli wynosiło ono 1, czyli w badaniach nie wykazano wpływu danego leku na częstość występowania zdarzenia. Oczekiwaną utratę lat życia i lat życia skorygowanych o jakość w wyniku wystąpienia poszczególnych zdarzeń, odsetek objawowych złamań kręgów oraz koszty leczenia zdarzeń i koszt nabycia raloksyfenu, alendronianu i kalcytoniny zmieniano w hipotetycznym zakresie ? 20% wartości wyjściowych, wybranym w celu zidentyfikowania wartości skrajnych. W analizie progowej wyznaczono wartości parametrów, dla których wnioski wynikające z analizy efektywności kosztów ulegają zmianie.
Wyniki
Analiza efektywności kosztów
Model decyzyjny, skonstruowany przy użyciu programu Data 3,5 (Treeage Inc.) na podstawie wyników badań klinicznych i opinii polskich ekspertów oraz polskich danych o zużytych zasobach i ich kosztach jednostkowych, pozwala oszacować całkowite koszty oraz oczekiwane przeżycie po zastosowaniu różnych strategii leczenia osteoporozy u kobiet po menopauzie w ciągu 3 lat. W populacji kobiet bez wcześniejszych złamań kompresyjnych kręgów oczekiwane przeżycie oszacowano na 14,99 lat lub 14,96 QALY dla kobiet leczonych kalcytoniną, 15 lat lub 14,98 QALY dla kobiet leczonych alendronianem i 15,08 lat lub 15,07 QALY dla kobiet leczonych raloksyfenem (tab. 8). Najmniej skuteczna jest więc terapia kalcytoniną, natomiast najlepszy wynik uzyskuje się po zastosowaniu raloksyfenu. Całkowity koszt w przeliczeniu na 1 pacjentkę/ 3 lata w grupach leczonych kalcytoniną, alendronianem i raloksyfenem wynosi odpowiednio 12 832, 6 214 i 8 943 PLN, a po uwzględnieniu dyskontowania odpowiednio: 11 716, 5 673 oraz 8 165 PLN (tab.8). Podobnie w populacji, w której kobiety bez wcześniejszych złamań kręgów stanowią 74,6% ogółu populacji, w grupie otrzymującej kalcytoninę całkowity koszt w przeliczeniu na 1 pacjentkę/ 3 lata jest najwyższy (12 849 PLN vs. 6 221 PLN dla alendronianu i 8 964 PLN dla raloksyfenu), a oczekiwane przeżycie najkrótsze (14,96 lat lub 14,93 QALY vs. 14,98 lat lub 14,96 QALY dla alendronianu i 15,04 lat lub 15,03 QALY dla raloksyfenu) (tab.9). Po zdyskontowaniu koszt całkowity wynosi dla kalcytoniny 11 731 PLN, dla alendronianu 5 680 PLN, a dla raloksyfenu - 8 184 PLN (tab. 9).
Tabela 9. Wyniki analizy efektywności kosztów w populacji, w której kobiety bez wcześniejszych złamań kręgów stanowią 74,6% ogółu populacji (w nawiasie wynik z uwzględnieniem dyskontowania)
| Terapia | Koszt (PLN)) | Efektywność | Inkrementalny współczynnik koszty/efektywność ICER |
| Lata życia | QALY | PLN/dodatkowy rok życia | PLN/dodatkowy QALY |
| Kalcytonina | 12 849 (11 731) | 14,956 | 14,926 | Terapia zdominowana | Terapia zdominowana |
| Alendronian | 6 221 (5 680) | 14,984 | 14,957 | | |
| Raloksyfen | 8 964 (8 184) | 15,043 | 15,025 | 45 828 (41 841) | 40 566 (37 037) |
Analiza inkrementalna
Terapia kalcytoniną, jako bardziej kosztowna i mniej efektywna, w obu badanych populacjach jest zdominowana zarówno przez terapę alendronianem, jak i terapię raloksyfenem. Terapia raloksyfenem w porównaniu do terapii alendronianem ma wyższy koszt, ale jednocześnie dzięki niej uzyskuje się lepszy efekt. ICER przy zastąpieniu terapii alendronianem efektywniejszą i bardziej kosztowną terapią raloksyfenem wynosi 35 198 PLN/zyskany rok życia (32 136 PLN po zdyskontowaniu) oraz 31 019 PLN/QALY (28 320 PLN po zdyskontowaniu) w populacji kobiet bez wcześniejszych złamań kompresyjnych kręgów oraz 45 828 PLN/zyskany rok życia (41 841 PLN po zdyskontowaniu) lub 40 566 PLN/QALY (37 037 PLN) w populacji, w której kobiety bez wcześniejszych złamań kręgów stanowią 74,6% ogółu populacji (tab. 8, 9). Ponieważ koszt uzyskania dodatkowego roku życia przy zastosowaniu raloksyfenu zamiast alendronianu jest niższy od hipotetycznej granicy opłacalności leczenia, która w Polsce wynosi około 60 000 PLN (39), terapię raloksyfenem można uznać za opłacalną w leczeniu kobiet z osteoporozą pomenopauzalną.
Analiza wrażliwości
W obu badanych populacjach we wszystkich przypadkach analizy wrażliwości jednokierunkowej, podobnie jak w analizie wyjściowej, terapia kalcytoniną pozostała programem zdominowanym, natomiast terapia raloksyfenem była bardziej efektywna i jednocześnie bardziej kosztowna niż terapia alendronianem. Największy wpływ na koszt uzyskania dodatkowego wyniku (roku życia, roku życia skorygowanego o jakość) przy porównywaniu terapii raloksyfenem z terapią alendronianem (ICER raloksyfen vs. alendronian) miały zmiany w wartościach takich parametrów, jak: ryzyko raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej, względne ryzyko zachorowania na raka piersi w populacji leczonej raloksyfenem oraz koszt nabycia raloksyfenu i alendronianu (tab.10, 11). W populacji bez wcześniejszych złamań kompresyjnych kręgów ICER raloksyfen vs. alendronian zmieniał się tylko nieznacznie pod wpływem zmiany wartości parametrów kluczowych, pozostając we wszystkich przypadkach poniżej hipotetycznej granicy opłacalności leczenia w Polsce (60 000 PLN/dodatkowy rok życia) (tab.10). W populacji, w której kobiety bez wcześniejszych złamań kompresyjnych kręgów stanowią 74,6% całkowitej populacji, koszt uzyskania dodatkowego roku życia był wyższy od hipotetycznej granicy opłacalności leczenia w Polsce, gdy:
Tabela 10. Analiza wrażliwości jednokierunkowa dla wybranych parametrów (populacja bez wcześniejszych złamań kompresyjnych kręgów).
| Parametr | Wartość podstawowa (zakres zmienności) | Wybrana wartość | ICER raloksyfen
vs. alendronian |
| PLN/dodatkowy rok życia | PLN/QALY |
Prawdopodobieństwo
złamania sz.k.u. w populacji nieleczonej | 0,00819
(0,00465-0,01174) | 0,00465
0,01174 | 35 198
35 198 | 31 019
31 019 |
Prawdopodobieństwo
złamania kręgu w populacji nieleczonej | 0,03399
(0,02594-0,04204) | 0,02594
0,04204 | 35 546
34 857 | 31 307
30 737 |
Prawdopodobieństwo
złamania nadgarstka w populacji nieleczonej | 0,03185
(0,02485-0,03886) | 0,02485
0,03886 | 35 198
35 198 | 31 019
31 019 |
Prawdopodobieństwo
złamania stawu skokowego w populacji nieleczonej | 0,01263
(0,00796-0,01731) | 0,00796
0,01731 | 35 224
35 171 | 31 097
30 942 |
Prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi
w hipotetycznej populacji nieleczonej | 0,01078
(0,00673-0,01483) | 0,00673
0,01483 | 55 985
25 457 | 49 276
22 448 |
| Względne ryzyko zachorowania na raka piersi u leczonych raloksyfenem | 0,22
(0,1-0,5) | 0,1
0,5 | 30 466
54 521 | 26 857
47 992 |
| Względne ryzyko złamania kręgu u leczonych raloksyfenem | 0,45
(0,29-0,71) | 0,29
0,71 | 32 503
40 660 | 28 783
35 488 |
| Względne ryzyko złamania stawu skokowego u leczonych raloksyfenem | 0,6
(0,4-1,0) | 0,4
1,0 | 35 162
35 268 | 30 915
31 230 |
| Względne ryzyko złamania kręgu u leczonych alendronianem | 0,53
(0,39-0,8) | 0,39
0,8 | 37 945
30 875 | 33 278
27 421 |
| Odsetek objawowych złamań kręgów | 0,35
(0,28-0,42) | 0,28
0,42 | 35 492
34 908 | 31 262
30 781 |
| Utrata lat życia w związku z zachorowaniem na raka piersi | 8,84
(7,072-10,61) | 7,07
10,61 | 43 552
29 533 | 31 019
31 019 |
| Utrata lat życia w związku ze złamaniem sz.k.udowej | 4,93
(3,944-5,916) | 3,94
5,9 | 35 198
35 198 | 31 019
31 019 |
| Utrata lat życia w związku ze złamaniem kręgu | 3,33
(2,664-3,996) | 2,66
3,99 | 35 488
34 912 | 31 019
31 019 |
| Utrata QALY w związku z zachorowaniem na raka piersi | 10,008
(8,0064-12,01) | 8,0 1
2,0 | 35 198
35 198 | 38 362
26 036 |
| Utrata QALY w związku ze złamaniem sz.k.udowej | 6,053
(4,8424-7,2636) | 4,8
7,3 | 35 198
35 198 | 31 019
31 019 |
| Utrata QALY w związku ze złamaniem kręgu | 3,5383
(2,8306-4,246) | 2,8
4,25 | 35 198
35 198 | 31 259
30 784 |
| Utrata QALY w związku ze złamaniem nadgarstka | 0,05
(0,04-0,06) | 0,04
0,06 | 35 198
35 198 | 31 019
31 019 |
| Utrata QALY w związku ze złamaniem stawu skokowego | 0,083
(0,0664-0,0996) | 0,07
0,0996 | 35 198
35 198 | 31 049
30 990 |
| Koszt leczenia złamania sz.k.udowej | 4493
(3594.4 - 5391.6) | 3594
5392 | 35 198
35 198 | 31 019
31 019 |
| Koszt leczenia złamania kręgu | 1540
(1232-1848) | 1232
1848 | 35 201
35 194 | 31 023
31 016 |
| Koszt leczenia złamania nadgarstka | 487
(390-584) | 390
584 | 35 198
35 198 | 31 019
31 019 |
| Koszt leczenia złamania stawu skokowego | 1081
(865-1297) | 865
1297 | 35 212
35 183 | 31 032
31 007 |
| Koszt leczenia raka piersi | 14 161
(11 329-16 993) | 11 329
16 993 | 35 505
34 890 | 31 290
30 749 |
| Koszt nabycia raloksyfenu (28 tbl) | 204
(163,2-244,8) | 163,2
244,8 | 14 617
55 778 | 12 882
49 157 |
| Koszt nabycia alendronianu (28 tbl) | 131
(104,8-157,2) | 104,8
157,2 | 48 414
21 982 | 42 667
19 372 |
prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej było mniejsze niż 0,0085
względne ryzyko zachorowania na raka piersi w populacji leczonej raloksyfenem było większe niż 0,4
koszt alendronianu był niższy niż 109,3 PLN
koszt raloksyfenu był wyższy niż 225,7 PLN (tab.11)
Tabela 11. Analiza wrażliwości jednokierunkowa dla wybranych parametrów (populacja bez wcześniejszych złamań kręgów stanowi 74,6% całkowitej populacji) oraz analiza progowa dla wybranych parametrów.
| Parametr | Wartość podstawowa (zakres zmienności) | Wybrana wartość | ICER raloksyfen vs. alendronian |
| PLN/dodatkowy rok życia | PLN/QALY |
| Prawdopodobieństwo złamania szyjki k. udowej w populacji nieleczonej | 0,0093
(0,00526-0,01334) | 0,00526
0,01334 | 43 241 48 737 | 38 093 43 375 |
| Prawdopodobieństwo złamania kręgu w populacji nieleczonej | 0,07005
(0,05708-0,083) | 0,05708
0,083 | 45 202 46 470 | 40 044 41 101 |
| Prawdopodobieństwo złamania nadgarstka w populacji nieleczonej | 0,03387
(0,0262-0,04155) | 0,0262
0,04155 | 45 819 45 838 | 40 52340 610 |
| Prawdopodobieństwo złamania stawu skokowego w populacji nieleczonej | 0,01245
(0,00764-0,01726) | 0,00764
0,01726 | 45 863 45 794 | 40 693 40 440 |
| Prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej | 0,01078
(0,00673-0,01483) | 0,00673
0,008049
0,008787
0,01483 | 87479
60 000
30 745 | 77 579
60 000
27 197 |
| Względne ryzyko zachorowania na raka piersi u leczonych raloksyfenem | 0,22
(0,1-0,5) | 0,10,3644
0,4183
0,5 | 38 21
60 000
84 007 | 33 818
60 000
74 489 |
| Względne ryzyko złamania kręgu u leczonych raloksyfenem | 0,5135
(0,35858-0,7481) | 0,359
0,748 | 38 086
62 743 | 34 052
54 358 |
| Względne ryzyko złamania stawu skokowego u leczonych raloksyfenem | 0,6
(0,4-1,0) | 0,4
1,0 | 45 783
45 918 | 40 403
40 896 |
| Względne ryzyko złamania sz.k.udowej u leczonych alendronianem | 0,87046
0,80442-0,99746 | 0,8
0,998 | 49 252
40 405 | 43 876
35 409 |
| Względne ryzyko złamania kręgu u leczonych alendronianem | 0,53
(0,39508-0,76952) | 0,395
0,770 | 55 550
36 164 | 48 565
32 414 |
| Względne ryzyko złamania nadgarstka u leczonych alendronianem | 0,87808
(0,82474-0,9669) | 0,83
1,0 | 45 846
45 800 | 40 645
40 435 |
| Odsetek objawowych złamań kręgów | 0,35
(0,28-0,42) | 0,28
0,42 | 44 845
46 855 | 39 746
41 420 |
| Utrata lat życia w związku z zachorowaniem na raka piersi | 8,84
(7,072-10,61) | 7,07
10,61 | 60 980
36 708 | 40 566
40 566 |
| Utrata lat życia w związku ze złamaniem sz.k.udowej | 4,93
(3,944-5,916) | 3,94
5,9 | 44 633
47 089 | 40 566
40 566 |
| Utrata lat życia w związku ze złamaniem kręgu | 3,33
(2,664-3,996) | 2,66
3,996 | 44 855
46 844 | 40 566
40 566 |
| Utrata QALY w związku z zachorowaniem na raka piersi | 10,008
(8,0064-12,01) | 8,0
12,0 | 45 828
45 828 | 54 016
32 479 |
| Utrata QALY w związku ze złamaniem sz.k.udowej | 6,053
(4,824-7,2636) | 4,8
7,3 | 45 828
45 828 | 39 419
41 782 |
| Utrata QALY w związku ze złamaniem kręgu | 3,5383
(2,8306-4,246) | 2,8
4,25 | 45 828
45 828 | 39 755
41 411 |
| Utrata QALY w związku ze złamaniem nadgarstka | 0,05
(0,04-0,06) | 0,04
0,06 | 45 828
45 828 | 40 537
40 595 |
| Utrata QALY w związku ze złamaniem stawu skokowego | 0,0083
(0,0664-0,0996) | 0,07
0,0996 | 45 828
45 828 | 40 616
40 517 |
| Koszt leczenia złamania sz.k.udowej | 4493
(3594,4-5391,6) | 3594
5392 | 45 804
45 853 | 40 545
40 588 |
| Koszt leczenia złamania kręgu | 1540
(1232-1848) | 1232
(1848) | 45 818
45 838 | 40 557
40 575 |
| Koszt leczenia złamania nadgarstka | 487
(390-584) | 390
584 | 45 820
45 836 | 40 559
40 573 |
| Koszt leczenia złamania stawu skokowego | 1081
(865-1297) | 865
1297 | 45 846
45 810 | 40 582
40 550 |
| Koszt leczenia raka piersi | 14 161
(11 329-16 993) | 11 303
16 955 | 46 226
45 430 | 40 918
40 214 |
| Koszt nabycia raloksyfenu (28 tbl) | 204
(163,2-244,8) | 163,2
225,7
237,6
244,8 | 19 170
60 000
72 486 | 16 969
60 000
64 163 |
| Koszt nabycia alendronianu (28 tbl) | 131
(104,8-157,2) | 104,8
109,3
97,4
157,2 | 62 947
60 000
28 710 | 55 719
60 000
25 413 |
W tej samej populacji koszt uzyskania dodatkowego QALY był wyższy od hipotetycznej granicy opłacalności leczenia w Polsce, gdy (tab. 11):
prawdopodobieństwo zachorowania na raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej było mniejsze niż 0,008
względne ryzyko zachorowania na raka piersi w populacji leczonej raloksyfenem było większe niż 0,418
koszt nabycia alendronianu był niższy niż 97,4 PLN/28 tbl.
koszt nabycia raloksyfenu był wyższy niż 238 PLN//28 tbl.
Ponieważ wartości progowe dla prawdopodobieństwa zachorowania na raka piersi w hipotetycznej populacji nieleczonej oraz względne ryzyko zachorowania na raka piersi w populacji leczonej raloksyfenem zbliżone są odpowiednio do dolnej i górnej granicy 95% przedziału ufności dla tych parametrów, można uznać, że wniosek końcowy analizy jest stabilny. Leczenie raloksyfenem w porównaniu do terapii alendronianem przestałoby być alternatywną opłacalną, gdyby koszt alendronianu zmniejszył się o 17% lub 26% albo koszt nabycia raloksyfenu zwiększył się o 11% lub 17% odpowiednio dla wyniku wyrażanego w zyskanych latach życia i zyskanych QALY. Terapia raloksyfenem w porównaniu do terapii alendronianem stałaby się terapią dominującą (lepszy efekt, niższy koszt), gdyby koszt nabycia raloksyfenu zmniejszył się o 34% i wynosił 134 PLN lub koszt nabycia alendronianu zwiększył się o 53% i wynosił 201 PLN.
Dyskusja
Przedstawiona powyżej analiza efektywności kosztów wykazała, że w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej terapia kalcytoniną jest zdominowana przez terapię alendronianem lub raloksyfenem oraz że terapia raloksyfenem, która w porównaniu do terapii alendronianem jest bardziej kosztowna, ale jednocześnie umożliwia uzyskanie lepszego wyniku, może być w polskich warunkach uznana za opłacalną alternatywę dla alendronianu. Koszt uzyskania dodatkowego roku życia lub dodatkowego QALY przy stosowaniu raloksyfenu w porównaniu z leczeniem alendronianem jest bowiem prawie dwukrotnie niższy od hipotetycznej granicy opłacalności leczenia, oszacowanej na podstawie rocznego kosztu dializoterapii, który w Polsce wynosi około 60 000 PLN. Jednokierunkowa analiza wrażliwości wykazała, że zmiany wartości kluczowych parametrów w szerokich zakresach nie wpływają znacząco na ICER raloksyfen vs. alendronian, co potwierdza moc i stabilność wniosku końcowego analizy efektywności kosztów.
Wyniki niniejszej analizy należy jednak interpretować, pamiętając o ograniczeniach metody, jaką w tej analizie zastosowano. Przedstawiona analiza efektywności kosztów, z powodu braku bezpośrednich polskich danych kliniczno-ekonomicznych, jest badaniem modelowym, w którym dokonano integracji informacji pochodzących z różnych źrodeł. Skuteczność kalcytoniny, alendronianu i raloksyfenu oceniono na podstawie wyników badań klinicznych spełniających wysokie wymagania jakościowe dla badań klinicznych wykorzystywanych w analizach farmakoekonomicznych jako źródło danych o wynikach. Ponieważ nie są to badania bezpośrednio porównujące skuteczność tych leków (badania typu „head-to-head”), posłużono się metodą porównania pośredniego, przez wspólną referencję (w tym przypadku - grupa placebo). Jest to metoda akceptowana i stosowana w warunkach braku możliwości dokonania porównania bezpośredniego, ale interpretując uzyskane w ten sposób wyniki należy mieć świadomość jej niedoskonałości. Ponieważ jednak analiza wrażliwości wykazała, że zmiany wartości prawdopodobieństwa zdarzeń w hipotetycznej grupie placebo (obliczonego na podstawie skumulowanej liczby zdarzeń w badaniach klinicznych z grupą placebo) i ryzyka względnego poszczególnych zdarzeń w zakresie 95% przedziału ufności nie mają istotnego wpływu na ICER raloksyfen vs. alendronian, mimo zastrzeżeń wobec metody porównania pośredniego, wyniki uzyskane w ten sposób należy uznać za wiarygodne.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
