© Borgis - Medycyna Rodzinna 4/2006, s. 96-100
*Zbigniew Wolski
Tamsulosyna w leczeniu przewlekłego zapalenia stercza i przewlekłego zespołu bólowego miednicy
Tamsulosin in the treatment of chronic prostatitis and chronic pelvic pain syndrome
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Kierownik: prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wolski
Summary
This issue presents current opinions on the ethiology of chronic prostatitis and pelvic pain syndrome and management of this condition as well.
Tamsulosin is an antagonist of the alfa-adrenergic receptor, which is used to increase bladder outlet and release from lower urinary tract symptoms (LUTS) in BPH patients. The antagonists of the alfa-adrenergic receptors are also used to diminish LUT symptoms in neurogenic bladder, after prostate biopsy, brachytherapy and conformal radiotherapy of the prostate cancer, and especially in chronic bacterial and nonbacterial prostatitis or chronic pelvic pain syndrome.
Chronic prostatitis/prostatodynia are the most frequently syndromes meet in men during the whole life. They are characterised with bordering and recurrent lower urinary tract symptoms, urogenital area pain, erectal and libido dysfunctions, which are substantially, decrease quality of life. Those syndromes are difficult task to treat. Theory concerning aetiology of chronic pelvic pain syndrome indicates connection with micturition disturbances and uretro-prostatic reflux. Clinical observations, prospective and randomised trials indicate some advantages of alfa-adrenergic receptor antagonist´s management in these conditions. Tamsulosin is one of the most frequently anty alfa-adrenergic drugs prescribed for LUT syndrome and bladder neck outlet obstruction or chronic prostatitis/prostatodynia as well. Those studies documented increasing of the urinary flow, diminishing LUT symptoms and pain, which caused quality of life improvement. Tamsulosin is often combined with antibacterial drugs, usually chinolons. Tamsulosin should be particularly prescribed for chronic prostatitis/prostatodynia because of its uroselectivity and possibility of interrupted dosage (0.4 mg with one day break).
The condition of successful treatment and recurrence prevention of chronic prostatitis and prostatodynia is long-term management, at least 4 weeks to 6-8 months.
Stosowanie leków blokujących alfa receptory adrenergiczne, w tym tamsulosyny, w celu zmniejszenia objawów z dolnego odcinka dróg moczowych (LUTS) i przeszkody podpęcherzowej u pacjentów z przerostem łagodnym stercza jest powszechnie znane (1, 2). Obserwacje kliniczne, badania prospektywne, randomizowane ostatnich lat dowiodły, że zablokowanie receptorów alfa adrenergicznych znajdujących się w tylnej cewce, sterczu, szyi pęcherza i pęcherzu moczowym może być również skuteczne w leczeniu podobnych objawów nie będących następstwem łagodnego przerostu stercza (1, 3, 4).
Do tych chorób powodujących powstanie objawów LUTS zalicza się dysfunkcję neurogenną pęcherza moczowego, podrażnienia po barchyterapii, konformalnej radioterapii raka stercza, hypertermii, termoterapii przerostu stercza, po biopsji stercza a przede wszystkim przewlekłe bakteryjne i bezbakteryjne zapalenie stercza oraz przewlekły zespół bólowy miednicy (prostatodynia) (1, 3, 4).
Z punktu widzenia codziennej praktyki lekarskiej urologa lub lekarza ogólnego najważniejsze wydaje się być zastosowanie alfa blokerów w przewlekłym zapaleniu stercza i prostatodynii, albowiem częstość występowania tych stanów wśród mężczyzn jest znaczna. Objawy związane z zapaleniem stercza/prostatodynią dotyczą od 10 do 14% mężczyzn (5). Uważa się, że około 50% mężczyzn w ciągu całego życia ma szanse na wystąpienie objawów zapalenia stercza a wizyty z tego powodu stanowią 5-10% wszystkich porad u urologów i 1% u lekarzy rodzinnych (5, 6). Ponadto dokuczliwość objawów, ich przewlekanie i nawracanie, wpływ na libido, potencję, konieczność długotrwałego, wielolekowego leczenia wpływają istotnie na jakość życia mężczyzn w każdym wieku. Powszechnie uważano, że zapalenie stercza występuje głównie u mężczyzn w młodym lub średnim wieku. Jednakże badania z lat 90-tych ubiegłego wieku dowiodły, że częstość zapaleń stercza wzrasta wraz z wiekiem i wynosi między drugą a piątą dekadą życia 3,3-3,6 przypadków na 1000 a w 7 dekadzie 5,4 /1000 mężczyzn (7).
Pierwszą klasyfikację przewlekłego zapalenia stercza i zespołu bólowego miednicy podał w 1978 roku Drach (8). Obecnie stosowana klasyfikacja została wprowadzona w 1999 roku przez National Institutes of Healt (NIH). Zawiera ona cztery rodzaje zapaleń gruczołu krokowego (6).
I kategoria to ostre bakteryjne, II przewlekłe zakażenie bakteryjne, III kategoria stanowi przewlekły zespół bólowy w obrębie miednicy (chronic pelvic pain syndrome – CPPS) charakteryzujący się przewlekłym bólem lub dyskomfortem w obrębie miednicy przy braku dodatnich posiewów bakteriologicznych.
Do tej kategorii należy przewlekły zespół bólowy w obrębie miednicy w następstwie zapalenia stercza (NIH IIIA – chronic abacterial prostatitis-Inflamatory CPPS) w którym stwierdza się znamienną liczbę leukocytów w nasieniu lub wydzielinie sterczowej uzyskanej po masażu stercza lub w moczu oddanym po masażu, jak również prostatodynia (NIH IIIB).
Prostatodynia (NIH III B, noniflamatory CPPS) jest natomiast przewlekłym zespołem bólowym w obrębie miednicy u pacjentów, u których nie stwierdza się stanu zapalnego stercza tzn. liczba leukocytów oceniona jak w NHI III A, jest nieznamienna.
IV kategorią w klasyfikacji NIH jest bezobjawowe zapalenie stercza (AIP – asymptomatic inflamatory prostatitis), które charakteryzuje się brakiem objawów i dolegliwości przy cechach zakażenia i zapalenia w materiale tkankowym pobranym w czasie biopsji, nasieniu lub moczu.
Brummer w 1983 roku stwierdził, że bakteryjne zapalenie stercza występuje tylko u 5% pacjentów, niebakteryjne u 64% a prostatodynia u 31% (1, 6), a Nickel bakteryjne zapalenie ujawnił u 7% mężczyzn z objawami, natomiast Wiedner w 1991 roku oceniając bakteriospermię wśród pacjentów z przewlekłym zapaleniem stercza stwierdził ją u 46,7% mężczyzn z zakażeniem przewlekłym bakteryjnym (NIH II), u 6,8% z NIHIII A, u 16,2% z NIH III B, i u 4,7% mężczyzn bez objawów zapalenia gruczołu krokowego (9).
Przyczyny przewlekłego zapalenia stercza i przewlekłego zespołu bólowego miednicy są liczne i różnorodne oraz nie do końca poznane.
Potwierdzonymi przyczynami bakteryjnego zapalenia stercza są bakterie Gram (-) – Eschericha colli, Klebsiela sp. Pseudomonas sp. i inne.
Możliwe jest również, że za zakażenia odpowiada Enterococcus faecalis a prawdopodobnie chlamydie, trichomonas, ureooplasma, staphylococcus, corynebacterium, candida (9).
Bezobjawowe zmiany zapalne stercza (NIH IV) stwierdza się u 95% mężczyzn z łagodnym przerostem stercza, u 90% z rakiem gruczołu krokowego, u 40% z bezpłodnością. Stanowi ono również drugą po raku przyczynę podwyższenia poziomu PSA (9).
Za przyczyny wywołujące zapalenie przewlekłe stercza i przewlekły zespół bólowy miednicy, poza ww. mikroorganizmami uważa się reakcje autoimmunologiczne, chemiczne podrażnienie, zaburzenia mikcji powodujące zwiększenie ciśnienia śródcewkowego, zapalenie śródmiąższowe, odpływ wsteczny do przewodów stercza, zaburzenia neuromięśniowe (9, 10).
Objawy przewlekłego zapalenia stercza zarówno bakteryjnego jak i bezbakteryjnego są podobne i można je ująć w sześć grup.
Są to objawy:
1. bólowe,
2. z dolnych dróg moczowych,
3. związane z wytryskiem (hematospermia, zmniejszenie lub brak ejakulatu),
4. zaburzenia wzwodu prącia,
5. zaburzenia libido,
6. zaburzenia sfery emocjonalnej.
Najczęściej występującymi objawami są bóle o zmiennym natężeniu umiejscowione w nadbrzuszu, mosznie, jądrach, kroczu, udach, bóle podczas ejakulacji.
Zwykle występuje wyraźna bolesność uciskowa stercza podczas badania palcem przez odbytnicę, który jest ponadto miękki, ciastowaty.
Wg Litwina 40% pacjentów skarży się na bóle lub/i dyskomfort w podbrzuszu, kroczu i jądrach, 32% w żołędzi a tylko 8% podaje dolegliwości bólowe we wszystkich tych obszarach (6).
Drugą co do częstości i dokuczliwości grupą objawów są objawy z dolnych dróg moczowych-częstomocz dzienny i nocny, trudności w mikcjach, bolesność, pieczenie podczas mikcji, parcia naglące, krwiomocz.
Częstość występowania tych objawów jest podobna jak u chorych z łagodnym przerostem stercza, jednak punktacja objawów mierzona międzynarodową lub amerykańską skalą u pacjentów z zapaleniem stercza może być nawet wyższa (6).
Globish stwierdził znamiennie niższe parametry oceniane podczas badania uroflometrycznego u pacjentów z przewlekłym, bakteryjnym zapaleniem stercza w porównaniu ze zdrowymi mężczyznami w podobnym wieku.
Parametry tej grupy były podobne do grupy pacjentów z objawami prostatodynii. Uważa on, że zaburzenia mikcji mogą odpowiadać za dłuższe występowanie objawów zapalenia stercza (11).
Kolejnymi grupami objawów spotykanymi w zapaleniu przewlekłym stercza są zaburzenia erekcji, libido i wytrysku na które skarży się 63% pacjentów (12).
Cher w swoim wystąpieniu na Kongresie Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego w Chicago w 2003 roku stwierdził, że u 31% pacjentów z zapaleniem przewlekłym stercza skarży się na bóle przy wytrysku, 26% na wytrysk przedwczesny a 5% na brak nasienia. Prawie połowa badanych (49%) miała z tego powodu obniżenie funkcji seksualnej (12).
Ból pojawiający się u pacjentów podczas wytrysku jest bardziej charakterystyczny dla pacjentów z zapaleniem stercza niż przerostem łagodnym.
Wszystkie objawy i dolegliwości, z powodu ich nasilenia, przewlekłego występowania, nawracania, nieustępowania w trakcie leczenia mają zdecydowanie negatywny wpływ na samopoczucie fizyczne i psychiczne, powodując niejednokrotnie znaczne obniżenie jakości życia u mężczyzn z przewlekłym zapaleniem stercza.
Aż 48% tych mężczyzn ocenia stan jakości życia jako zły lub bardzo zły.
Ocenia się, że w porównaniu z grupą chorych na przerost stercza jakość życia jest 3-krotnie gorsza. Na taką ocenę jakości życia mają wpływ wszystkie grupy objawów (6).
Ocena nasilenia dolegliwości u chorych z przewlekłym zapaleniem stercza oparta jest na kwestionariuszu i skali opracowanej przez The National Institutes of Health-Chronic Prostatis Symptoms Index (NIH-CPSI). Wg tej skali ból jest oceniany od 0-21, zaburzenia w oddawaniu moczu od 0-10 a jakość życia do 12 punktów.
Etiologia objawów w przewlekłym bezbakteryjnym zapaleniu stercza (kategoria III wg NIH) jest nie do końca wyjaśniona. Pierwsze wyjaśnienia mechanizmu powstania tych dolegliwości przedstawił Barbalies przed ponad 20 laty, wykazując znamienny wzrost maksymalnego ciśnienia zwieracza cewki moczowej i spadek przepływu cewkowego (10, 13).
Przyczyną wzrostu ciśnienia śródcewkowego może być pobudzenie układu adrenergicznego przez czynniki miejscowe lub odległe.
W cystouretrografii objawiało się to lejkowatym zwężeniem szyi oraz zwężenia cewki na poziomie zwieracza.
Na tej podstawie postawił on hipotezę, że pierwszą przyczyną niebakteryjnego zapalenia stercza (prostatodyni) są zaburzenia sympatycznego układu nerwowego miednicy.
Skuteczne działanie leków blokujących alfa receptory adrenergiczne w leczeniu tych zespołów chorobowych wydają się potwierdzać, że pierwotną przyczyną mogą być zaburzenia czynności dolnego odcinka dróg moczowych.
Wskutek skurczu mięśni szyi pęcherza i cewki dochodzi do podwyższenia ciśnienia śródcewkowego co może być przyczyną przenikania jałowego moczu na drodze odpływu z cewki do kanalików gruczołu krokowego i w konsekwencji pojawienia się chemicznego zapalenia tego narządu.
Dalsze przenikanie moczu tą drogą może tłumaczyć również powstawanie stanów zapalnych pęcherzyków nasiennych i najądrzy.
Potwierdzeniem możliwości występowania tego mechanizmu w powstawaniu przewlekłego zapalenia stercza jest stwierdzenie u tych pacjentów podwyższonego ciśnienia śródsterczowego (14).
Przewlekłe zapalenie stercza/prostatodynię można również tłumaczyć odczynem immunologicznym oraz uszkodzeniem nabłonka stercza podobnym do zapalenia śródmiąższowego pęcherza moczowego. Z tego powodu niektórzy zaliczają niebakteryjne zapalenie stercza/prostatodynię do jednej z postaci tej choroby.
Innym potwierdzeniem przedostawania się moczu drogą odpływu przez kanaliki i gruczoły stercza i strefy okołocewkowej są widoczne często w sterczu zwapnienia jego miąższu.
Z tego powodu Barbalies zaproponował zmianę terminu prostatodynia (zespół bólowy stercza) na bólowy męski zespół objawów cewkowych (peinful male urethral symptom) jako lepiej oddający istotę tej choroby (10).
Dowodem na istnienie takiego mechanizmu powstawania i utrzymania się zapalenia przewlekłego bakteryjnego jak i bezbakteryjnego są liczne obserwacje kliniczne pacjentów u których leczenie przeciwbakteryjne w połączeniu z lekami blokującymi alfa receptory adrenergiczne przyniosło zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę parametrów uroflowmetrycznych.
Mechanizm działania leków blokujących alfa receptory w zapaleniu stercza nadal nie jest w pełni wyjaśniony, chociaż wydaje się być logicznym korzystne ich działanie u pacjentów z zapaleniem współistniejącym z przerostem łagodnym stercza. Natomiast spornym jest nadal mechanizm działania u młodych pacjentów bez powiększenia stercza.
Reasumując wydaje się, że na podstawie prac z ostatnich lat mechanizm działania leków blokujących alfa receptory adrenergiczne u pacjentów z przewlekłym zapaleniem stercza (prostatodynią) polega na:
1. zmniejszeniu podwyższonego ciśnienia wewnątrzcewkowego a przez to zapobieganiu i eliminacji odpływu wstecznego cewkowo-sterczowego,
2. blokowaniu receptorów alfa 1 adrenergicznych w szyi pęcherza i mięśniówce gładkiej stercza,
3. blokowaniu receptorów alfa 1 adrenergicznych w ścianie pęcherza,
4. blokowaniu ośrodkowej modulacji mikcji i dróg bólowych.
Zasady leczenia, oparte na antybiotykoterapii, ostrego i przewlekłego bakteryjnego zapalenia stercza są powszechnie akceptowane i stosowane, ponieważ leczenie to jest zwykle skuteczne (15, 16).
Natomiast zasady leczenia przewlekłego bezbakteryjnego zapalenia i prostatodynii (NIH III A i B) nie są dotychczas jednoznacznie opracowane (16, 17).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Nickel J.G.: Stosowanie antagoniostów receptorów alfa jeden adrenergicznych w przypadkach objawów ze strony dolnych dróg moczowych: nie tylko łagodny rozrost stercza. Urology (pol). 2003, 4, 161-169. 2. Chapple C., et al.: Tamsulosis, the first prostate selctive alfa 1A – adrenoreceptor antagonist. A meta – analisis of two randomized, placebo – contrplled, multocente studies in patients with benign prostatic obstruction. Eur. Urol. 1996, 29, 155-167. 3. Fall Meat all: EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain Eur. Urol. 2004, 46, 6, 681-689. 4. Nickel J.: The three As of chronic prostatitis therapy: antibiotics, alfa-blockers and anti – inflamatioes. What is the evidence? BJU Intern. 2004, 9, 1230-1233. 5. Schaeffer A.: Epidemiology and demographics of Prostatitis Eur. Urol. 2003, supp. 2,5-10. 6. Litwin M., McNaughton-Collinis, Fowlew F, at all: The National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index. Develomment and Validation of a New Outcome Measue. J. Urol. 1999, 162, 369-375. 7. Roberts R., et al.: Prevalence of physician – assgned diagnosis of prostatitis: the Olmsted Country Study of urinary symptoms and health status among men. Urology. 1998, 51, 578-84. 8. Drach C., et al.: Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia? J. Urol. 1978, 120, 266. 9. Nickel J., Weidner W.: Chronic Prostatitis: current concept and antymicrobial therapy. Inf. In Urol., 2000, 13, 5A, suppl., 22-28. 10. Barbalias G.: Why Alfa-Blockers in Prostatitis? Eur. Urol. Suppl., 2003, 2, 27-29. 11. Ghobish A.: Voiding dysfunction associated with chronic bacterial prostatitis. Eur. Urol., 2002, 2, 159-162. 12. Chen J., et al.: Sexual dysfunction in young patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrom. J. Urol., 2003. suppl. 169.1251. 13. Barbalias G., Blaivas J.: Neurogenic implications of the pathologically open bladder neck. J. Urol., 1983, 129, 780-782. 14. Mahika A., et al.: Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome can be charactererized by prostatic pressure measurements. J. Urol., 2002, 166, 137-140. 15. Kata S., Borówka A.: Zapalenie gruczołu krokowego (cz. I). Przegl. Urol., 2003, 5, 26-29. 16. Kata S., Borówka A.: Zapalenie gruczołu krokowego (cz. II). Przegl. Urol., 2003, 6, 14-21. 17. Schaeffer A. AUA Apdate. NIDDK sponsored chronic prostatitis callaborative research network – 5 year data. AUA Meeting, Chicago 2003. 18. Nickel J., et al.: Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain a decade of clinical trials. BJU Intern. 2003, suppl.2, 90. PD-1,4. 04. 19. Szostek P., i wsp.: Leczenie fizykalne zespołu przewlekłego bólu w obrębie miednicy u mężczyzn z użyciem lasera biostymulującego. Urol. Pol., 2004, 3, 28-32. 20. Osborn D., et al.: Prostatodynia physiological characteristics and rational management with muscule relaxants. Br. J. Urol., 1981, 53, 621-623. 21. Barbalias G., et al.: Alfa blockers for the Tratment of Chronic Prostatitis in combination with antybiotics. J. Urol., 1998, 159, 883-887. 22. Mehik A., et al.: Leczenie przewlekłego zapalenia stercza/przewlekłego zespołu bólowego miednicy alfuzosyną: Urology (pol). 2003, 4, 143-147. 23. Lacguaniti S., et al: Terasosine and tamsulosin in non bacterial prostatitis: a randomized placebo-controlled study. Arch Ital Urol. Androl., 1999, LXXI, 5, 283-285. 24. Nickel J., et al.: Treatment of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome with tamsulosin: a randomized double blind trial. J. Urol., 2004, 171, 1594-1597. 25. Prepert K., et al.: Designe of multicenter randomized clinical trial for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Urology, 2002, 59, 870-876. 26. Song Ch., et al.: Tamsulosin for the tratment of chronic Prostatitis. Zhongua Nan Ke Xue (Chnese) 2002, 8, 51-53. 27. Dyakov V, Govotov A.: Long-term treatment of chronic prostatitis with tamsulosin. Urolgiia (russian) 2002, 10-12. 28. Narayan P., et al.: Six-week double-blind pilot study of tamsulosin versus placebo in patients with chronic non-bacterial prostatitis/chronic pelvic pain. J. Urol., 2002 (suppl). 167, 4. 97. 29. Narayan P., Djavan B.: Tamsulosin is effective in patients with non-bacterial chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur. Urol. Suppl., 2003, 2, 15. 30. Lepor H., et al.: Phase III multicenter placebo – controlled study of tamsulosis in benign prostatic hyperplasia. Urology, 1998, 51, 6, 892-900. 31. Yanardag H., et al.: Intermittent tamsulosin therapy in men with lower urinary symptoms. J. Urol., 2005, 173, 155-157.
