© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2013, s. 128-134
*Katarzyna Kosińska1, Magdalena Sobecka2
Aspekty radiologiczne w leczeniu endodontycznym
Radiological aspects in endodontic treatment
1Zakład Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej, Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Kazimierz Szopiński
2Zakład Stomatologii Zachowawczej, Instytut Stomatologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska
Summary
Root canal treatment depends to a very large extent on radiological examination. Radiographs play an important role at every stage of endodontic treatment: diagnosis, treatment and follow-up. In endodontics, intra- and extraoral X-rays are used. Intraoral images include: dental radiographs, bitewings and occlusal radiographs, while extraoral radiographs are: panoramic views and cone beam computed tomography (CBCT). Dental radiographs are the most useful in intraoral radiographs. There are two main techniques for taking dental radiographs: paralleling technique and bisecting angle technique. Both conventional and digital radiography can be used. Crucial benefits of digital images include high quality of imaging, possibility of obtaining results very quickly, possibility of image transformations, reduction of radiation dose. The above-mentioned techniques provide two-dimensional images of three-dimensional structures of patient’s facial part of the scull. The cone beam computed tomography (CBCT) is a three-dimensional imaging technique, which has gained the popularity in recent years. The most important radiological aspects of endodontic treatment are presented, based on review of Polish and foreign literature. Quality criteria of radiographs, according to the European Commission in 2004 are presented. Advantages and disadvantages of particular techniques of taking radiographs are shown. Problems related to the cooperation with the patient, which may affect the course of endodontic treatment was also highlighted.
Wstęp
Ocena radiologiczna winna być nieodłącznym elementem leczenia endodontycznego i powinna towarzyszyć mu na każdym jego etapie (1). Zastosowanie znajdują zarówno zdjęcia wewnątrz-, jak i zewnątrzustne. Do zdjęć wewnątrzustnych wykorzystywanych podczas procesu leczenia kanałowego zaliczamy: zdjęcia zębowe, zgryzowo-skrzydłowe oraz zgryzowe, natomiast do zdjęć zewnątrzustnych: zdjęcia pantomograficzne oraz tomografię komputerową wiązką stożkową (ang. cone beam computed tomography – CBCT) (2).
Najczęściej wykonywanym badaniem radiologicznym w endodoncji są zdjęcia zębowe (3). Zdjęcia te przydatne są ze względu na dużą dokładność, szeroką dostępność, niski koszt wykonania oraz niewielkie narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące. Mogą być wykonywane dwiema głównymi technikami: techniką kąta prostego oraz techniką Cieszyńskiego (zwaną również techniką dwusiecznej kąta). Technika kąta prostego polega na ustawieniu wiązki promieniowania pod kątem prostym do długiej osi filmu, ułożonego równolegle do badanego zęba (2). Aby prawidłowo umieścić błonę rentgenowską w jamie ustnej pacjenta należy stosować odpowiednie uchwyty do filmu (trzymadła). Technika dwusiecznej kąta oparta jest natomiast na zasadzie izometrii Cieszyńskiego. Zgodnie z tą zasadą celem uzyskania prawidłowej długości zęba promień środkowy musi być ustawiony prostopadle do dwusiecznej kąta zawartego między długą osią zęba a płaszczyzną błony rentgenowskiej. Dla prawidłowo ustawionych zębów zostały obliczone kąty padania promienia środkowego w projekcji izometrycznej w stosunku do płaszczyzny zgryzowej.
Zdjęcia zębowe mają następujące zastosowania:
1. Diagnostyka wstępna:
– jako uzupełnienie badania klinicznego, tzn. potwierdzenie objawów lub wyjaśnienie wątpliwości w ich zakresie,
– do oceny morfologii i anatomii jam zębowych oraz topografii kanałów, wykrywania kanałów dodatkowych,
– pomagają w ustaleniu spodziewanych trudności podczas leczenia (np. związanych z trudną morfologią, topografią i liczbą kanałów, zębiniakami itd.) oraz rokowania,
– przy kontynuacji leczenia endodontycznego, rozpoczętego w innym gabinecie, dostarczają wiedzy na temat wcześniejszych działań,
– pozwalają na przypadkowe wykrycie ważnych a bezobjawowych patologii mogących mieć znaczenie dla przebiegu procesu leczenia.
2. W trakcie leczenia:
– kontrola postępu leczenia i ewentualnych powikłań (perforacje, złamane narzędzia) (ryc. 1),
Ryc. 1. Zdjęcie zębowe zęba pierwszego trzonowego w żuchwie danej strony. Widoczne złamane narzędzie w korzeniu mezjalnym.
– określenie długości roboczej w konfrontacji z pomiarami endometrycznymi lub jako samodzielna technika określania długości roboczej kanału (ryc. 2, 3),
Ryc. 2. Zdjęcie zębowe zęba drugiego przedtrzonowego danej strony w szczece. Zdjęcie z narzędziami na etapie okreslania długości roboczej.
Ryc. 3. Zdjęcie zębowe pierwszego zęba przedtrzonowego w żuchwie danej strony. Zdjęcie z narzędziem,na etapie określania długości roboczej.
– kontrola wypełnienia kanału (zdjęcie z ćwiekiem głównym – ocena zachowania długości roboczej, ocena homogenności wypełnienia).
3. Po zakończeniu leczenia:
– ocena sukcesu przeprowadzonego leczenia (ryc. 4),
Ryc. 4. Zdjęcie zębowe pierwszego zęba trzonowego w szczęce danej strony.Ocena stopnia wypełnienia kanałów-materiał poza wierzchołkami.
– kontrola pojawiania, cofania i powiększenia się zmian okołowierzchołkowych (ziarniniaki, torbiele korzeniowe),
– odnotowanie powikłań przeprowadzonego leczenia (wykrywanie ognisk osteosklerozy, ankyloza, resorpcje korzeni, zmiany osteolityczne itd.) (ryc. 5),
Ryc. 5. Zdjęcie zębowe zęba siecznego przyśrodkowego górnego lewej strony. Widoczne ognisko osteolizy w okolicy wierzchołka korzenia.
– ocena stanu struktur podtrzymujących,
– niezbędne przed podjęciem ewentualnego chirurgicznego leczenia (resekcja korzenia, ekstrakcja zęba) (4-7).
Tabela 1 pokazuje najważniejsze etapy leczenia endodontycznego, w których najczęściej wykonywane są zdjęcia rentgenowskie.
Tabela 1. Wskazania do wykonywania zdjęć radiologicznych w leczeniu endodontycznym.
| 1. Radiografia przedzabiegowa | Informacje dotyczące anatomii komory i kanałów zęba |
| 2. Określanie długości roboczej | Alternatywa do pomiarów endometrycznych |
| 3. Zdjęcie z ćwiekiem głównym | Wykonywane tylko wtedy, gdy istniały wątpliwości co do integralności wierzchołkowej przewężenia fizjologicznego |
| 4. Radiografia pozabiegowa | Przynajmniej jedno zdjęcie konieczne do oceny wypełnienia kanałów. Wskazana projekcja skośna do uwidocznienia wszystkich kanałów w zębie pierwszym przedtrzonowym i w zębach trzonowych |
| 5. Chirurgiczne leczenie kanałowe | Do zaplanowania chirurgicznego leczenia endodontycznego |
Kolejnym rodzajem zdjęć znajdującym zastosowanie w endodoncji są zdjęcia zgryzowo-skrzydłowe (8, 9). Pomimo tego, że uwidaczniają jedynie koronową część zęba, mogą być pomocne podczas leczenia kanałowego, zwłaszcza na etapie wstępnej diagnostyki. Służą między innymi do badania kształtu i wielkości komór, wykrywania zębiniaków czy obliteracji komory zęba (ryc. 6). Dzięki dokładnemu zobrazowaniu komory zęba i uwidocznieniu miejsc ujścia kanałów korzeniowych mogą przyczynić się do uniknięcia perforacji w zębach trzonowych podczas wykonywania dostępu endodontycznego.
Ryc. 6. Zdjęcie zgryzowo-skrzydłowe prawej strony. Widoczne zębiniaki w komorze zęba pierwszego trzonowego w żuchwie i w szczęce.
Rzadziej stosowane zdjęcia zgryzowe mogą być również przydatne np. do oceny rozległości zmian okołowierzchołkowych (10) (ryc. 7, 8). Zdjęcia zgryzowe są pomocne w ocenie zmian okołowierzchołkowych w wymiarze policzkowo-językowym, na co nie pozwalają np. najczęściej używane zdjęcia zębowe.
Ryc. 7. Zdjęcie zgryzowe skośne przednie szczęki. Widoczne ognisko osteolizy przy wierzchołku korzenia zęba 22.
Ryc. 8. Zdjęcie zgryzowe skośne przednie standard szczęki.
Duże znaczenie w diagnostyce endodontycznej ma również zdjęcie pantomograficzne, które jako zdjęcie przeglądowe pozwala na ogólną ocenę układu stomatognatycznego oraz ujęcie leczenia endodontycznego w całościowym planie leczenia, gdzie otrzymujemy zdjęcia warstwowe struktur zakrzywionych. Szczególnie uwidaczniają się elementy badanego obiektu położone na zbliżonej głębokości w stosunku do błony rentgenowskiej (11-14). Zdjęcie pantomograficzne niejednokrotnie pozwala na rozstrzygnięcie wątpliwości klinicznych przez uwidocznienie jednocześnie wielu struktur anatomicznych części twarzowej czaszki, ponieważ domniemany ból zęba może okazać się bólem innego pochodzenia. Pomaga też ocenić stosunek położenia korzeni zębów np. względem zatoki szczękowej, kanału żuchwy itp., a tym samym możliwość szerzenia się stanów zapalnych. Jako badanie przesiewowe służy do wykrywania bezobjawowych zmian patologicznych. Może być wstępem do rozszerzenia diagnostyki radiologicznej i nieradiologicznej (ryc. 9a). Należy pamiętać jednak, że zdjęcie pantomograficzne jest zdjęciem warstwowym, na którym rzutuje się wiele struktur tkanek miękkich i twardych, występuje wiele cieni rzekomych oraz artefaktów, co może powodować błędną interpretację (ryc. 9a, b).
Ryc. 9. Na zdjęciu pantomograficznym widoczne przejaśnienie w okolicy dolnych siekaczy może sugerować obecność ogniska osteolitycznego. Wykonanie zdjęcia zębowego w/w okolicy pozwala rozstrzygnąć wątpliwości i wykluczyć występowanie zmiany w tym rejonie; A – Zdjęcie pantomograficzne; B – Zdjęcie zębowe zębów siecznych w żuchwie.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Beneyto Y, Banoz M, Lajarin L, Rushton V: Clinical justification of dental radiology in adult patients: A review of literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007; 12: 244-251. 2. White S, Pharoah M: Radiologia stomatologiczna. Wydawnictwo Czelej, wyd. I, Lublin 2002: 261-263. 3. Glickman GW, Pettiette MT: Chapter 5: Preparation for treatment. [In:] Cohen S, Hargreaves KM (eds.): Pathways of the pulp. MI: Mosby Elsevier, 9th edn., St Louis 2006: 97-135. 4. Mikołajczyk T, Wilk G: Wartość diagnostyczna zdjęć wewnątrzustnych wykonywanych w projekcji skośnej i ich zastosowanie w leczeniu endodontycznym. Rocz PAM 2008; 54(3): 94-98. 5. Krupiński J: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Rentgenodiagnostyka w endodoncji (Cz. XI). Por Stom 2004; 1(27): 5-12. 6. Pawlicka H, Barankiewicz D: Leczenie endodontyczne zębów przedtrzonowych żuchwy o złożonej budowie morfologicznej. Czas Stom 2010; 63(3): 148-154. 7. Hammo M: Tips for endodontic radiography. Smile Dental Journal 2008; 3(4): 32-34. 8. Chandler NP, Pitt Ford TR, Monteith BD: Coronal pulp size in molars: a study of bitewing radiographs. Int Endod J 2003; 36: 757-763. 9. Ranjitkar S, Taylor JA, Townsend GC: A radiographic assessment of the prevalence of pulp stones in Australians. Aust Dent J 2002: 47(1): 36-40. 10. Tronstad L: Clinical Endodontics: A textbook. Thieme, 3rd edition, Stuttgart 2009: 54-79. 11. Marques MD, Moreira B, Eriksen HM: Prevalence of apical periodontitis and results in endodontic treatment in an adult Portuguese population. Int Endod J 1998; 31: 161-165. 12. Grondahl HG, Huumonen S: Radiographic manifestations of periapical inflammatory lesions. How new radiological techniques may improve endodontic diagnosis and treatment planning. Endodontic Topics 2004; 8: 55-67. 13. Araki M, Matsumoto N, Matsumoto K et al.: Asymptomatic radiopaque lesions of the jaws: a radiographic study using cone beam computed tomography. J Oral Sci 2011; 53(4): 439-444. 14. Rushton VE, Horner K: The use of panoramic radiology in dental practice. J Dent 1996; 24(3):185-201. 15. Patel A, Dawood A, Whaites E, Ford TP: New dimensions in endodontic imaging: Part 1. Conventional and alternative radiographic systems. Int Endod J 2009; 42: 447-462. 16. Wu MK, Shemesh H, Wesselink PR: Limitations of previously published systematic reviews evaluating the outcome of endodontic treatment. Int Endod J 2009; 42: 656-666. 17. Różyło-Kalinowska I, Różyło TK: Nowe możliwości obrazowania kanałów korzeniowych z użyciem stomatologicznej tomografii wolumetrycznej. Mag Stomatol 2010; 4: 12-18. 18. Sauer JN, Clark SJ, Bauman R et al.: Tomografia komputerowa z wiązką stożkową w endodoncji: pole widzenia i rozdzielczość przestrzenna. E-Dentico 2010; 2(26): 54-63. 19. Kustra P, Malisz P, Zarzecka J: Metody trójwymiarowego obrazowania w endodoncji. Por Stomatol 2011; XI(8): 312-317. 20. Tyndall DA, Kohltfarber H: Application of cone beam volumetric tomography in endodontics. Aust Dent J 2012; 57 (suppl. 1): 72-81. 21. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT et al.: Endodontic application for cone beam volumetric tomography. JOE 2007; 33(9): 1121-1132. 22. Patel S: New dimensions in endodontic imaging: Part 2. Cone beam computed tomography. Int Endod J 2009; 42: 463-475. 23. Różyło-Kalinowska I, Różyło TK: Różne oblicza materiału wypełnieniowego wtłoczonego poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba. Mag Stomatol 2010; 9: 76-82. 24. Kacprzak M, Drabarczyk-Nasińska M: Nowoczesne leczenie endodontyczne – metody wizualizacji kanału korzeniowego i tkanek okołowierzchołkowych oraz sposoby pomiaru długości roboczej kanału. Nowa Stomatologia 2002; 4: 195-198. 25. Berman LH, Hartwell GR: Part I. The Core Science of Endodontics. Chapter 1. Diagnosis. [In:] Hargreaves KM, Cohen S, Cohen SR: Cohen’s Pathways of the Pulp. MO: Mosby Inc., 10th ed., St Louis 2011. 26. Bor-czyk R, Maćkowiak K, Pietranek K: Obrazowanie cyfrowe w praktyce stomatologicznej – wykorzystanie radiowizjografii i tomografii komputerowej z wiązką stożkową w diagnostyce i planowaniu leczenia. E-Dentico 2010; 2(26): 36-53. 27. European Commission. Radiation Protection: European guidelines on radiation protection in dental radiology. The safe use of radiographs in dental practice. Issue N°136, http://ec.europa.
eu/energy/nuclear/radioprotection/publication/doc/136_en.pdf, 2004. 28. Claus EB, Calvocoressi L, Bondy M et al.: Dental X-rays and Risk of Meningoma. Cancer 2012; 10(1002): 1-8. 29. Różyło-Kalinowska I, Różyło TK: Zdjęcia rentgenowskie w stomatologii a narażenie na promieniowanie jonizujące. Mag Stomatol 2002; 5(128): 40-42. 30. Cantatore G, Berutti E, Castellucci A: Missed anatomy: frequency and clinical impact. Endodontic Topics 2009; 15: 3-31. 31. Huumonen S, ?rstavik D: Radiological aspects of apical periodontitis. Endodontic Topics 2002; 1: 3-25. 32. Tewary S, Luzzo J, Hartwell G: Endodontic radiography: Who is reading the digital radiograph? J Endod 2011; 37(7): 919-921. 33. Okano T, Sur J: Radiation dose and protection in dentistry. Jpn Dent Sci Rev 2010; 46: 112-121. 34. Farman AG: ALARA still applies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100(4): 395-397. 35. Bardauil MR, Netto C, Moura A: Evaluation of the maxillary premolar roots dissociation using radiographic holders with conventional and digital radiography. Braz Oral Res 2010 Jul-Sep; 24(3): 284-289. 36. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology. Int Endod J 2006; 39: 921-930.
