Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 1/2007 » Zastosowanie w bólach pochodzenia nowotworowego leków zawierających paracetamol

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Mariusz Sałamacha

Zastosowanie w bólach pochodzenia nowotworowego leków zawierających paracetamol

Administration of drugs containing paracetamol in tumorpains

Społeczny Zakład Opieki Hospicyjnej „Hospicjum Dobrego Samarytanina” w Lublinie
Kierownik Zakładu: lek. med. Dorota Bańkowska-Polak

Streszczenie
Paracetamol is an analgesic commonly administered in children and adults in treatment for tumor pains. It is on the first step of WHO analgesic ladder as a basic non-opioid drug. It is also on the second and third step of analgesic ladder as an additional analgesic drug used in perforating pains together with opioid drugs. Administration of paracetamol is safe if the maximal dose 4 g per day is not exceeded.

Słowa kluczowe: a pain, paracetamol, a tumor pain, non-opioid drugs.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Krótkie wykłady Chemia leków

Chemia leków

Pharmindex 2011 Kompedium leków

Wstęp

Ból jest doznaniem czuciowym nazywanym czuciem nocyceptywnym, powstającym w układzie zakończeń nerwowych, dróg przewodzących i ośrodków percepcji w mózgu, a mechanizm powstawania jest złożony. Ból spełnia rolę odruchowo-obronną, jako że ostrzega przed działaniem silnych bodźców uszkadzających tkanki. W sytuacjach kiedy ból jest bardzo silny i trwa zbyt długo, tak jak w terminalnym stadium choroby nowotworowej, traci rolę czynnika ostrzegawczo-obronnego i staje się cierpieniem zupełnie niepotrzebnym zwłaszcza, że dzisiejsza medycyna dysponuje bardzo dużymi możliwościami farmakologicznymi leczenia bólu (6).

Ból jest zawsze doznaniem subiektywnym i bardzo złożonym, jest zawsze nieprzyjemnym odczuciem, a jeżeli jest silny i trwa długo, to wiąże się z cierpieniem.

Definicja bólu

Międzynarodowe Stowarzyszenie Badania Bólu (Inernational Association for the Study of Pain) podaje, że: „Ból jest to nieprzyjemne doznanie zmysłowe i emocjonalne związane z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia” (10, 12).

Podział bólu

Ból możemy podzielić ze względu na czas trwania na:

– Ból ostry – trwający nie dłużej niż trzy miesiące od momentu powstania,

– ból przewlekły – trwający dłużej niż trzy miesiące, który nie ustępuje pomimo wygojenia się tkanek.

Ze względu na miejsce powstawania dzielimy na:

– Ból receptorowy – powstający pod wpływem podrażnienia receptorów bólowych nocyceptorów, które są zakończeniami włókien A delta i C, a dzieli się na:

– ból fizjologiczny – działanie bodźca bólowego bez uszkodzenia tkanek,

– ból kliniczny – związany z uszkodzeniem tkanek.

– Ból niereceptorowy – jest inny niż drażnienie zakończeń nerwowych, a dzieli się na:

– ból neuropatyczny – związany jest z pierwotnym uszkodzeniem lub dysfunkcją układu nerwowego,

– ból psychogenny – powstaje bez uszkodzenia tkanek, ale jest wiązany z uszkodzeniem,

– ból zapalny – powstaje w wyniku obniżenia progu pobudliwości nocyceptorów, ma cechy bólu patologicznego (8, 12).

Ze względu na miejsce odczuwania bólu dzielimy na:

– Ból zlokalizowany – ograniczony, dający się dobrze umiejscowić np. w kończynach, głowie,

– ból rzutowany – promieniujący lub odczuwany w innym miejscu niż źródło powstania, np. w bólach kręgosłupa może mieć charakter korzeniowy,

– ból uogólniony – (total pain), wszechogarniający, występuje w wielu miejscach, któremu towarzyszą głębokie zmiany psychiczne (8, 11).

Ból nowotworowy jest to ból przewlekły, który posiada swoją specyfikę ze względu na charakter choroby i towarzyszące jej emocje, takie jak lęk, depresja i gniew. Trwający długo ból przejmuje całkowitą kontrolę nad chorym, doprowadzając go do przygnębienia, niepokoju i wyczerpania fizycznego wynikających z wielu czynników jak np. brak snu, osłabienie, brak łaknienia itd.

Ocena bólu

Dobra ocena tego bólu potrzebna jest, aby ból mógł być dobrze leczony zwłaszcza jego natężenie. Stosuje się skale oceny natężenia bólu:

– Skala słowna (Verbal Rating Scale,VRS) – ocena bólu jest opisowa

– skala czterostopniowa – brak bólu; ból słaby; umiarkowany; ból silny,

– skala pięciostopniowa (Likkerta) – brak bólu; ból słaby; umiarkowany; silny; nie do zniesienia,

– skala numeryczna (Numerical Rating Scale, NRS) – ocena bólu jest w skali liczbowej od 0 do 10, 0 to brak bólu, a 10 ból o największym nasileniu jaki chory może sobie wyobrazić,

– skala wzrokowo-analogowa (Visual Analogue Scale, VAS) – graficzna skala opisowa (ryc. 1) (4), określane jest natężenie bólu na linijce o długości 10 cm, gdzie 0 to brak bólu, a 10 cm to najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. Zaletą jest łatwość umiejscowienia opisu bólu w każdym punkcie. Chorzy rzadko używają skrajnych punktów skali (4, 9, 10).

Ryc. 1. Skala wzrokowo-analogowa VAS.

Stosuje się również do oceny natężenia bólu różne kwestionariusze pozwalające opisać jego charakter, ale niezależnie od tego po rozpoczęciu leczenia ocenę natężenia bólu należy przeprowadzać regularnie, a także mieć stały kontakt z chorym.

Zasady leczenia bólu nowotworowego

Leczenie bólu nowotworowego tak jak i bólu przewlekłego różni się zasadniczo od terapii bólu ostrego (11). Metodą z wyboru jest stosowanie drogi podania leku najbardziej wygodnej dla chorego, zapewniającą mu niezależność od personelu medycznego oraz w porozumieniu z chorym czyli doustnie, doodbytniczo lub podskórnie. Przyjmowanie preparatów o przedłużonym działaniu według ścisłego planu czasowego uwzględniającego ich czas działania oraz dodatkowych dawek przy nasileniu bólu tzw. dawek ratujących przy bólach przebijających.

Drabina analgetyczna WHO ustaliła zasady stosowania leków przeciwbólowych uwzględniając indywidualne natężenie bólu (8, 16). Powstała w 1986 roku i przyjęła postać trzystopniowego podziału na analgetyki nieopioidowe, czyli paracetamol, kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), słabe opioidy jak kodeina, tramadol i silne opioidy jak morfina, fentanyl, metadon (ryc. 2) (4, 8, 13). Zmiana na wyższy stopień drabiny analgetycznej np. z nieopioidowych leków przeciwbólowych na opioidowe jest wskazana wtedy, kiedy pomimo maksymalnej dawki analgetyku danego stopnia chory odczuwa ból, pojawiają się nowe bóle lub niespowodowane terapią objawy niepożądane uniemożliwiają dalsze zwiększanie leku tego samego stopnia drabiny analgetycznej. Na każdym poziomie drabiny analgetycznej należy uwzględnić działania profilaktyczne oraz leczenie niepożądanego działania analgetyków. Należy terapię uzupełniać lekami adiuwancyjnymi. Również nie można pominąć regularnego kontaktu z chorym, co wiąże się z dobrą kontrolą przebiegu leczenia przeciwbólowego (4, 13).

Ryc. 2. Drabina analgetyczna wg WHO.

Zastosowanie paracetamolu

Paracetamol jako lek zastosowano po raz pierwszy w 1893 roku przez Meringa (3). Zaczęto powszechnie stosować ten lek od 1949 roku, a od 1955 roku w USA paracetamol stał się dostępny bez recepty. W Polsce dopiero w latach 90 znalazł szersze zastosowanie i wyparł z użycia piramidon i pochodne kwasu salicylowego (5). Przez ostatnie lata paracetamol (znany również pod nazwami handlowymi jako acenol, codipar, efferalgan, panadol itp.) stał się powszechnie stosowanym lekiem przeciwgorączkowym i przeciwbólowym zwłaszcza u dzieci, jak również u dorosłych.

Mechanizm działania

Należy do grupy pochodnych aniliny, a mechanizm działania przeciwbólowego do dzisiaj nie jest ostatecznie wyjaśniony. Działanie kliniczne przeciwgorączkowe, przeciwbólowe, ale nieprzeciwzapalne pozwala myśleć o hamowaniu syntezy prostaglandyn (PGE2) w centralnym układzie nerwowym. Punktem wychwytu działania paracetamolu mogłaby być cyklooksygenaza 3 (COX-3) opisany po raz pierwszy w 2002 r. izoenzym cyklooksygenazy 1 (COX-1), który nie bierze udziału w obwodowej reakcji zapalnej (13). Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie we krwi osiąga po 30-60 min., przenika do płynów ustrojowych i narządów wewnętrznych, w około 25% wiąże się z białkami osocza. Okres półtrwania eliminacji paracetamolu u dorosłych wynosi 3,6 h, u dzieci 1,4-4,5 h, i donoszonych noworodków 1,2-4,9 h (3). Po podaniu dożylnym proparacetamolu, u dorosłych okres półtrwania eliminacji paracetamolu w osoczu wynosi 2,4 h, a w płynie mózgowo-rdzeniowym 3,2 h (1). Wydalany jest przez nerki z moczem.

Wskazania

Paracetamol jest najbardziej popularnym lekiem przeciwbólowym i przeciwgorączkowym stosowanym u dzieci (14, 17), w „łagodnych” bólach u dorosłych tj. niewielkie, umiarkowane ostre i przewlekłe bóle, także u dzieci i ciężarnych, napięciowe bóle głowy, nerwobóle, bóle nowotworowe, dolegliwości towarzyszące infekcjom zwłaszcza z podwyższoną temperaturą ciała. Może być stosowany podczas bolesnego miesiączkowania, jak również po zabiegach chirurgicznych i stomatologicznych (15).

Ma niewielkie właściwości przeciwzapalne i jest zaliczany do grupy słabych analgetyków. W badaniach kontrolnych placebo, poświęconych bólom o umiarkowanym nasileniu, jak bóle głowy, reumatyczne, migrenowe, miesiączkowe, paracetamol wykazał się tylko częściowo lepszym efektem swojego działania niż placebo, w większości przypadków ustępując NLPZ i metamizolowi. Przydatne bywają więc jego właściwości przeciwgorączkowe, ale stężenia leku w osoczu niezbędne do uzyskania działania przeciwbólowego są prawdopodobnie wyższe od stężeń zapewniających obniżenie temperatury (16).

Sposoby stosowania i farmakokinetyka

Paracetamol jako lek dostępny jest w wielu postaciach tj. tabletkach, syropie, granulacie, czopkach, jak również od niedawna w ampułkach w formie dożylnej. Może również występować jako składnik mieszanek przeciwbólowych z kofeiną, salicylamidem, kwasem salicylowym oraz kodeiną. Paracetamol podany doustnie lub dożołądkowo ulega wchłanianiu w jelicie cienkim. Biodostępność paracetamolu podanego doustnie wynosi 82% w porównaniu z preparatem podanym dożylnie. Z kolei biodostępność paracetamolu w formie czopków doodbytniczych wynosi 80% biodostępności preparatów doustnych (1, 2, 3).

Po podaniu doodbytniczym wchłania się powoli i w ostrych bólach jego działanie jest zbyt późne, najszybsze wchłanianie i działanie już po kilku, kilkunastu minutach jest po podaniu w formie tabletek musujących rozpuszczalnych w wodzie.

Rzadko może powodować wystąpienie reakcji anafilaktycznych.

Działania niepożądane i przeciwwskazania

Uszkodzenia wątroby spowodowane są toksycznymi produktami rozkładu mogącymi doprowadzić do martwicy komórek wątrobowych (przy zatruciach antidotum jest N-acetylocysteina). Uszkodzenia te mogą wystąpić przy przekroczeniu dawki maksymalnej 5g a najpóźniej 10g/dobę u osób dorosłych, a 100 mg/kg m.c./dobę u dzieci, dawka śmiertelna to ok. 200 mg/kg m.c.tj. ok. 15G (1, 7). Bardzo ważne jest by zalecając paracetamol pacjentom pouczyć, aby nie przekraczać maksymalnej dawki dobowej (13). Wymienić można wiele czynników zwiększających ryzyko toksyczności cytochromu P450 lub zahamowania syntezy glutationu. Należą do nich leki zwane „stymulatorami enzymatycznymi” jak np. fenobarbital (10).

Względnym przeciwwskazaniem jest współistniejące upośledzenie funkcji narządów tj. uszkodzenie wątroby, upośledzenie funkcji nerek, astma aspirynowa, uczulenie na inne leki nieopioidowe, niedobory w odżywianiu, alkoholizm oraz odwodnienie.

Paracetamol jest również przeciwwskazany w uwarunkowanym genetycznie niedoborze dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej.

Przy stosowaniu monoterapii paracetamolem przy zachowaniu właściwego dawkowania nie stwierdza się poważniejszych działań niepożądanych oprócz reakcji skórno-alergicznych. Istnieje jednak prawdopodobieństwo, że w połączeniu z innymi analgetykami np. NLPZ paracetamol może wykazywać słabsze właściwości wrzodotwórcze i neurotoksyczne.

Stosowanie paracetamolu z innymi lekami powoduje nasilenie działania leków przeciwzakrzepowych (indandiolu, kumaryny), natomiast kofeina nasila działanie paracetamolu, a salicylany wydłużają czas działania.

Niepożądane interakcje ma również paracetamol podczas stosowania z rifampicyną, fenobarbitalem i alkoholem etylowym. Substancje te wzmagają działanie enzymów wątrobowych, które przekształcają go w toksyczne substancje, co może przyspieszyć martwicze uszkodzenie wątroby.

Nie można również zapominać, że paracetamol zajmuje czołowe miejsce na świecie wśród przypadkowych i samobójczych zatruć (13).

Zastosowanie w leczeniu bólu nowotworowego

Paracetamol jako słaby analgetyk znajduje się na I stopniu drabiny analgetycznej WHO wraz z NLPZ i metamizolem, ale uważany jest za podstawowy lek przy podejmowaniu leczenia przeciwbólowego. Jednak w praktyce klinicznej jest lekiem niedocenianym i stosowanym zbyt rzadko.

Stosowanie paracetamolu u dorosłych wiąże się ze stosowaniem na początku leczenia przeciwbólowego 500 mg co 4 godziny lub 1000 mg co 6 godzin, maksymalnie 4000-5000 mg/dobę doustnie, doodbytniczo, a dożylnie 3-4 x 1000 mg, w niewydolności nerek co 6 godzin, dorośli o masie ciała poniżej 50 kg dawkowanie 15 mg/kg m.c. (4, 9).

Często stosowany jest również w leczeniu bólów przebijających zarówno na II jak i III stopniu drabiny analgetycznej WHO, dawki ratujące w zależności od potrzeby wynoszą 500-1000 mg na dawkę.

Stosowanie paracetamolu u dzieci jest wskazane przede wszystkim z powodu małej toksyczności jak i braku wpływu na obwodowe formy cyklooksygenazy (brak działania przeciwzapalnego), także przez fakt, że może być stosowany w postaci doustnej, dożylnej (w postaci proparacetamolu), doodbytniczej.U dzieci powyżej 1 miesiąca życia zaleca się doustnie dawki 15 mg/kg m.c., co 4 godziny lub doodbytniczo 15-20 mg/kg m.c. co 4 godziny. Maksymalna dawka dobowa wynosi 90 mg/kg m.c./dobę. U noworodków stosujemy dawki nieco mniejsze, tj. maksymalnie 60 mg/kg m.c./dobę. Dawka doustna i doodbytnicza wynosi 10 mg/kg m.c. co 4 godziny lub 15 mg/kg m.c. co 6 godzin (4, 5).

Najczęstszymi błędami w stosowaniu nieopioidowych leków przeciwbólowych są: za długie stosowanie w monoterapii, zbyt niskie dawkowanie przy paracetamolu poniżej 4 g/dobę oraz zbyt długie odstępy pomiędzy dawkami tylko 2-3 x dziennie czyli co 8-12 godzin.

Podsumowanie

Paracetamol jest analgetykiem powszechnie stosowanym w leczeniu bólu nowotworowego u dzieci jak również i u dorosłych, jego miejsce jest na I stopniu drabiny analgetycznej WHO jako podstawowy nieopioidowy lek przeciwbólowy. Ma swoje miejsce również na II i III stopniu drabiny jako dodatkowy analgetyk przy bólach przebijających stosowany z lekami opioidowymi.

Jest lekiem powszechnie znanym, ale często niedocenianym, a przez to i rzadko stosowanym w codziennej praktyce leczenia bólu, ponieważ częściej sięga się po leki analgetyczne o wiele silniejsze niż jest potrzeba.

Jest lekiem bezpiecznym w stosowaniu, jeśli nie przekracza się dawki maksymalnej 4 g/dobę.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Chemia leków

Podstawy psychofarmakologii Leki przeciwdepresyjne

Farmakoekonomika i ocena technologii medycznych w gospodarowaniu lekami w Polsce

Piśmiennictwo

1. Dangel T.: Paracetamol: farmakologia i toksykologia u dzieci. Trzecie Francusko-Polskie Spotkania Pediatryczne 1994; 38-43. 2. Dangel T.: Leczenie bólu nowotworowego u dzieci. W: Leczenie bólu i opieka paliatywna u dzieci. Instytut Matki i Dziecka & Warszawskie Hospicjum dla Dzieci 1997. 3. Dangel T.: Leczenie bólu u dzieci. Mity i rzeczywistość. Nowa Medycyna – Ból i Opieka Paliatywna II, 2000. 4. Dobrogowski J., i wsp.: Wytyczne postępowania w bólu przewlekłym. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2001, 2003; 28-29, 38-42. 5. Grzesiowski P., Walory J.: Co wiemy o paracetamolu? Żyjmy dłużej, 1999. 6. Hilgier M.: Ból u chorych na nowotwór i jego leczenie. Terapia Nr 6, 1(138), czerwiec 2003. 7. Kobylarz K., Szlachta-Jezioro I.: Leczenie bólu przewlekłego przewlekłego dzieci. W: Medycyna bólu. Dobrogowski J. i wsp. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 601, 604. 8. Jarosz J., Hilgier M.: Zasady diagnostyki i leczenia bólu. W: Podstawy opieki paliatywnej. de Walden-Gałuszko K. i wsp. Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2004, 2005; 20-21, 34, 39-40. 9. Kotlińska-Lemieszek A., Łuczak J.: Analgetyki nieopioidowe i opioidowe stosowane w leczeniu bólu nowotworowego. Nowa Medycyna – Ból i Opieka Paliatywna, 1999. 10. Kotlińska-Lemieszek A., Łuczak J.: Zasady zwalczania bólów nowotworowych według Światowej Organizacji Zdrowia i Europejskiego Towarzystwa Opieki Paliatywnej, Nowa Medycyna – Terapia Bólu III – zeszyt 121, 2003. 11. Lewandowski T.: Ból w chorobach nowotworowych. Medycyna Rodzinna –zeszyt 26, 2003. 12. Łukaszewska A., et al.: Standardy leczenia bólu nowotworowego. Nowa Medycyna – Terapia Bólu, 2002. 13. Maier C., Kindler D.: Farmakoterapia bólu, Analgetyki. W: Leczenie bólu. Diener H. C. Wydawnictwo Med. Urban & Partner Wrocław 2005; 212-217, 292-295. 14. Radzikowski A., Mrożewska M.: Paracetamol w zakażeniach dróg oddechowych. Wydawnictwo Czelej 1997. 15. Wiater E., Jędrzejczak W.: „Triki” leczenia objawowego w onkologii. Medycyna Rodzinna zeszyt 34, 2005. 16. Wordliczek J., Dobrogowski J.: Kliniczne zastosowanie nieopioidowych leków przeciwbólowych. W: Medycyna bólu. Dobrogowski J. i wsp. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004; 354-355. 17. Ziółkowski J.J., Ziółkowska H.: Ból i zastosowanie paracetamolu u dzieci. Wydawnictwo Czelej 1997.

otrzymano: 2006-08-22
zaakceptowano do druku: 2006-09-25

Adres do korespondencji:
*Mariusz Sałamacha
Społeczny Zakład Opieki Hospicyjnej
Hospicjum Dobrego Samarytanina w Lublinie
ul. Bernardyńska 11a, 20-109 Lublin
tel. 0-81 534-81-49
e-mail: ewasa@neostrada.pl

Nowa Medycyna 1/2007
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2007:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt