Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2000
Antoni Pruszewicz, Alicja Sekula, Michał Karlik
Szumy uszne jako problem audiologiczny
Tinnitus – an audiological problem
z Kliniki Foniatrii i Audiologii Katedry Chorób Ucha, Nosa, Gardła i Krtani Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. dr h.c. Antoni Pruszewicz
Streszczenie
Summary
Tinnitus means perception of sound without any acoustic stimulus. Tinnitus is divided into two main groups: subjective (percepted only by the patients) and objective (heard by the examiner) tinnitus. At the first stage of dealing with the patient the very accurate history is necessary, then ENT examination, audiological tests and auxillary tests should be made. Surgery is the treatment of the objective tinnitus. Therapy of subjective tinnitus is very complicated and polypragmatic. Most of the methods used in the clinical practice are mentioned.
Szumy uszne (tinnitus) to wrażenia dźwiękowe w jednym lub w obu uszach przy braku bodźca akustycznego w otoczeniu. Występują one u około 5-10% populacji, nieznacznie częściej u kobiet. U 0,5-1% osób stanowią one główną dolegliwość. Mogą być pierwszym lub jednym z głównych objawów różnych procesów chorobowych, które zagrażają zdrowiu fizycznemu oraz dobremu samopoczuciu, często niekorzystnie wpływając na jakość życia, nie tylko chorego, ale i rodziny. Odnotowane zostały już próby samobójstw pod wpływem uporczywych szumów usznych. Jakkolwiek diagnostyka oraz terapia szumów są często trudne i kłopotliwe, lekarz powinien wykazać się cierpliwością oraz posiadaną dużą wiedzą, aby zapewnić choremu jak najbardziej skuteczne leczenie.
Istnieją różne podziały szumów usznych. Podstawowy i najbardziej powszechny podział rozgranicza szumy uszne subiektywne oraz obiektywne.
Subiektywne szumy uszne stanowią zdecydowaną większość. Określa się je także mianem prawdziwych, bądź podmiotowych. Są one słyszalne jedynie przez chorego. Źródło ich powstawania może być zlokalizowane na różnych poziomach narządu słuchu. Zenner wyróżnia obecnie szumy uszne:
1. przewodzeniowe, spowodowane zmianami w obrębie struktur ucha środkowego,
2. czuciowo-nerwowe z 4 typami (typ I – szum uszny spowodowany czynnością wzmacniającą komórek rzęsatych zewnętrznych, typ II – szum uszny spowodowany przewodzeniem mechaniczno-elektrycznym w komórkach rzęsatych wewnętrznych, typ III – szum uszny spowodowany przekształceniem sygnału z komórek rzęsatych wewnętrznych do włókien nerwu słuchowego oraz typ IV – szum uszny pozazmysłowy, powstający w strukturach pozanerwowych przewodu ślimakowego),
3. ośrodkowe (pierwotne – guzy mózgu, stwardnienie rozsiane oraz wtórne – szumy uszne fantomowe).
Szumy uszne w schorzeniach ucha środkowego obejmują takie stany jak: pourazowe uszkodzenie błony bębenkowej, ostre i przewlekłe zapalenie ucha środkowego, otoskleroza, uraz ciśnieniowy, ziejąca trąbka Eustachiusza.
Szumy uszne pochodzenia ślimakowego mogą mieć etiologię urazową (uraz akustyczny wybuchowy, ostry uraz pohałasowy, tępy uraz czaszkowy, poprzeczne złamanie piramidy), etiologię toksyczną (antybiotyki aminoglikozydowe, diuretyki, salicylany), mogą być pochodzenia naczyniowego (nagła głuchota, apopleksja błędnika, choroba Méniére´a, choroba Lermoyez). Szumy uszne pochodzenia ślimakowo-neuralnego mogą występować w przebiegu presbyacusis, duru plamistego czy kiły.
Obiektywne szumy uszne rozpoznawane są znacznie rzadziej. Określa się je także mianem rzekomych, bądź przedmiotowych. Słyszane są one przez osobę badającą z zewnątrz przez osłuchiwanie uchem, bądź przy pomocy fonendoskopu, odpowiedniej okolicy czaszki. Przyczyny ich powstawania podzielić można na naczyniowe i mechaniczne. Szumy uszne pochodzenia naczyniowego wywołane mogą być między innymi przez przetoki tętniczo-żylne, guzy wewnątrzczaszkowe (np. naczyniaki, kłębczaki), patologie naczyniowe. Szumy uszne pochodzenia mechanicznego spowodowane są najczęściej skurczami klonicznymi (60-200/min) mięśni śródusznych oraz mięśni podniebienia miękkiego, mięśnia trąbkowo-gardłowego lub mięśnia zwieracza gardła górnego.
Inny podział obiektywnych szumów usznych wyodrębnia szumy pulsujące oraz niepulsujące. Szumy niepulsujące mają żylne podłoże, są z reguły obustronne. Szumy pulsujące często są jednostronne. U podłoża szumu pulsującego mogą leżeć: kręty przebieg zatoki esowatej lub stan po jej zakrzepie z następową rekanalizacją, tętniczo-żylne anomalie w oponie twardej, choroba Pageta, nerwiaki przyzwojowe kości skroniowej, silnie unaczynione nowotwory ucha środkowego, naczyniowe anomalie ucha środkowego, łagodnie zwiększone ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Postępowanie z chorym z szumami usznymi
Pierwszym etapem postępowania z pacjentem z szumami usznymi jest zebranie dokładnego, ukierunkowanego wywiadu. Mogą okazać się niezbędne w celu ustalenia rozpoznania informacje o charakterze szumu usznego, takie jak czas trwania szumu (ostry – do 3 miesięcy, podostry – 4 miesiące do 1 roku, przewlekły – powyżej 1 roku), zachowanie się szumu (szum stały, okresowy, zmienny, jedno- czy obustronny), subiektywna głośność szumu, wysokość szumu, podobieństwo do znanych szumów (szum o charakterze tonalnym, podobny do hałasu, kombinacja tonów i hałasu), wpływ na szumy hałasu w otoczeniu, okoliczności wystąpienia objawów, towarzyszące zaburzenia słuchu i narządu równowagi. W ocenie stopniowania natężenia i dokuczliwości szumów pomocna może być siedmiostopniowa skala zaproponowana przez Arenberga (tab. 1). W wywiadzie zwracać się powinno także uwagę na takie elementy, jak autoocena szumu wg jednej z dostępnych skal ocen, np. Tinnitus Handicap Inventory – THI, czy Subjective Tinnitus Severity Scale (STSS), wiek osoby z szumami usznymi, psychosomatyka (tutaj pomocną procedurą mogą być odpowiednie ankiety) oraz osobowość chorego. Ważnych wskazówek mogą dostarczyć też informacje dotyczące pracy zawodowej, w tym narażenia na hałas, życia rodzinnego, używek, przebytych chorób, wypadków czy urazów.
Tabela 1. Stopniowanie natężenia i dokuczliwości szumów wg Arenberga (zmodyfikowane).
StopieńNatężenie/dokuczliwość
0brak
Irzadkie
IIokresowe: świadomość objawu przy koncentracji
IIIczęste i nawracające: świadomość w ciszy
IVstałe, ale do zniesienia: świadomość w ciszy
Vznaczne: zawsze świadomość, nawet w hałasie
VIbardzo nasilone, wiodący problem
Drugim etapem postępowania jest dokładne badanie otolaryngologiczne ze zwróceniem uwagi w otoskopii na drożność przewodu słuchowego zewnętrznego oraz na zmiany bliznowate błony bębenkowej, jej nieprawidłowe położenie; rynoskopia przednia i tylna; badanie stanu uzębienia i czynności stawów skroniowo-żuchwowych. Badania audiologiczne, będące kolejnym etapem postępowania w szumach usznych, mają na celu diagnostykę ilościową i jakościową ewentualnego ubytku słuchu oraz topodiagnostykę i etiologia tych zabużeń. Pomocne mogą być tutaj takie badania jak audiometria tonalna na przewodnictwo powietrzne i kostne, audiometria impedancyjna, próby nadprogowe, audiometria słowna, audiometria odpowiedzi elektrycznych czy badanie otoemisji akustycznych. Prowadząc diagnostykę audiologiczną należy, pamiętając o zasadach wykorzystania minimalnego zestawu badań oraz ukierunkowania badań, wykonywać jedynie te badanie, które będą przydatne w późniejszym ustaleniu rozpoznania.
Kolejny etap postępowania obejmuje wykonanie dodatkowych badań laboratoryjnych, w skład których wchodzić mogą: ocena gospodarki lipidowej, węglowodonowej, układu krwiotwórczego i układu krzepnięcia, ocena poziomu hormonów, zwłaszcza tarczycy. Konieczne mogą być także konsultacje: internistyczna, neurologiczna, psychiatryczna czy psychologiczna. Wykonywane badania radiologiczne obejmują: angiografię, tomografię komputerową oraz tomografię rezonansu magnetycznego.
Leczenie
Leczenie obiektywnych szumów usznych o podłożu naczyniowym jest najczęściej chirurgiczne. Obejmuje usunięcie zmian nowotworowych, usunięcie nieprawidłowych połączeń tętniczo-żylnych, podwiązywanie naczyń żylnych. W przypadku szumów o podłożu mechanicznym (kloniczne skurcze mięśni) stosowane są dwa rodzaje terapii. Po pierwsze, podejmowane są próby obniżenia nadmiernych wyładowań motorycznych, po drugie, stosowane są procedury łagodzące objawy skurczów mięśniowych. Wykorzystywane są w tym celu fenytoina, karbamazepina, valpromid. Chirurgiczne podejście do szumów usznych o podłożu mechanicznym obejmuje przecięcie mięśnia napinacza błony bębenkowej, przemieszczenie ścięgna napinacza podniebienia miękkiego w stosunku do haczyka (hamulus), złamanie haczyka, myringotomię wraz z udrożnieniem trąbki uszno-gardłowej.
Leczenie subiektywnych szumów usznych jest znacznie bardziej złożone. Przegląd różnych modeli leczenia subiektywnych szumów usznych przedstawiono w tabeli 2. Leczenie chirurgiczne znajduje tutaj również zastosowanie. Obejmuje ono takie mikrozabiegi jak: mikrodekompresja naczyń nerwu ślimakowego, operacje opuszki żyły szyjnej wewnętrznej, operacyjne leczenie choroby Méniére´a i guzów nerwu VIII, operacje na tętnicy szyjnej wewnętrznej (tętniak, usuwanie złogów, przetoki tętniczo-żylne), przecięcie nerwu ślimakowego, blokada czy wycięcie zwoju gwiaździstego. Leczenie farmakologiczne opiera się na stosowaniu różnych preparatów obejmujących: środki rozszerzające naczynia, beta-blokery, blokery kanału wapniowego, środki miejscowo znieczulające, środki uspokajające, środki przeciwdrgawkowe, czynniki antydepresyjne, witaminy, sterydy, urografinę, prostaglandyny, melatoninę, antagonistów kwasu glutaminowego (caroverina, memantina), leki osmotycznie czynne. Ciekawym jest fakt, iż żaden z tych leków nie został zatwierdzony w Stanach Zjednoczonych przez Federation of Drugs Administration (FDA) jako lek stosowany w szumach usznych.
Tabela 2. Przegląd różnych modeli leczenia subiektywnych szumów usznych.
- leczenie chirurgiczne
- farmakoterapia: rozszerzające naczynia; uspokajające; witaminy; sterydy; beta-blokery; miejscowe anestetyki; przeciwdrgawkowe; czynniki antydepresyjne; antagoniści wapnia; urografina; prostaglandyny; melatonina; caroverina, memantina (antagoniści kwasu glutaminowego); leki osmotyczne
- jontoforeza środkami miejscowo znieczulającymi
- metody fizyczne, laser
- fizjoterapia
- aparaty słuchowe
- maskery
- bodźce ultradźwiękowe
- stymulacja elektryczna
- akupunktura
- psychoterapia
- biologiczne sprzężenie zwrotne
- techniki behawioralne
- hypnoterapia
- perfuzja: deksametazon
- nadciśnienie O2 (bez lub z rurkami wentylacyjnymi w błonie bębenkowej)
Inną popularną ostatnio formę leczenia szumów usznych stanowi Tinnitus Retraining Therapy (TRT). Terapia ta oparta jest o nową interpretację mechanizmów szumu usznego prezentowaną przez Jastreboffa. Jej istotą jest trening podświadomości związanej z narządem słuchu w celu zaakceptowania szumu jako naturalnego zjawiska. Terapia taka trwa często długo, miesiące a nawet lata.
W prewencji szumów usznych zaleca się unikanie hałasu oraz głośnej muzyki, stosowania leków ototoksycznych, urazów głowy, infekcji wirusowych, hiperlipidemii oraz używek i stresu (CATS – ang. kofeina, alkohol, tytoń, stress).
Piśmiennictwo
1. Jastreboff P.: Tinnitus as a phantom perception: theories and clinical implications. [W:] Vernon J.A., Möller J.A. (red.). Mechanism of tinnitus. Allyn and Bacon, Boston 1995, 73-87. 2. Pruszewicz A., Szyfter W.: Szumy uszne. [W:] Zarys audiologii klinicznej (red. A. Pruszewicz), Wydawnictwa Akademii Medycznej, Poznań 1994. 3. Tyler R.S., Babin R.W.: Tinnitus. [W:] Otolaryngology Head and Neck Surgery (ed. Cummings C.W.), Mosby Year Book, 1993, 3031-3053. 4. Zenner H.P.: Eine Systematik für Entstehungsmechanismen von Tinnitus. HNO, 1998, 46, 8:699-704.
Nowa Medycyna 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna