Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2000
Antoni Pruszewicz1, Witold Szyfter2, Andrzej Obrębowski1, Alicja Sekula1, Bożena Woźnica1, Piotr Świdziński1, Michał Karlik1
Własne doświadczenia w diagnostyce i kwalifikowaniu kandydatów do wszczepów ślimakowych
Our own experience in diagnosis and qualification for cochlear implant
1 z Kliniki Foniatrii i Audiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. dr h.c. Antoni Pruszewicz
2 z Kliniki Otolaryngologii Katedry Chorób Ucha, Nosa, Gardła i Krtani Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Zygmunt Szmejca
Streszczenie
Summary
The diagnostic process of a deaf person before cochlear implantation was performed in order to estimate the hearing organ structure and function as well as evaluate the benefit of cochlear implant for each patient. There are three important steps of diagnostic process: history, audiological and phoniatrics examination. The next stage is psychological qualification for cochlear implant, then radiological examination of temporal bone.
Kandydatem do wszczepu ślimakowego może być niesłyszący lub głęboko niedosłyszący człowiek z zachowaną wrażliwością pozaślimakowych struktur drogi słuchowej na stymulację elektryczną. W przypadku znacznej utraty słuchu pochodzenia ślimakowego zastosowanie konwencjonalnych aparatów słuchowych czasem nie jest wystarczające: podłożem zmian jest bowiem utrata funkcji komórek słuchowych stanowiących przetwornik mechano-elektro-chemiczny na drodze fali dźwiękowej. Jeżeli niesłyszący pacjent pragnie odzyskać kontakt ze światem dźwięków, konieczne jest wykorzystanie najnowszych zdobyczy techniki medycznej, jaką stanowi implant ślimakowy.
Badania diagnostyczne poprzedzające decyzję o wszczepieniu im- plantu ślimakowego mają na celu ocenę budowy i funkcji narządu słuchu oraz prognozę korzyści, jaką wszczep ślimakowy może przynieść danemu choremu. W postępowaniu diagnostycznym można wyróżnić trzy główne etapy: badanie podmiotowe (wywiad), audiologiczne i foniatryczne. Kluczowymi punktami wywiadu chorobowego są:
– przyczyny i przebieg utraty słuchu,
– wiek, w którym nastąpiła jego utrata,
– czas jej trwania,
– sposób dotychczasowego protezowania ubytku słuchu,
– przebieg rehabilitacji.
Wśród kandydatów możemy wyróżnić dwie grupy pacjentów. Pierwszą z nich stanowią osoby z tzw. głuchotą prelingwalną, tj. taką w której utrata słuchu poprzedziła wykształcenie mowy. Drugą stanowią osoby z tzw. głuchotą postlingwalną, tj. takie które straciły słuch po opanowaniu mowy i umiejętności mówienia. Najczęstszymi przyczynami utraty słuchu u pacjentów kwalifikowanych do wszczepu ślimakowego są: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, powikłania infekcji wirusowych, urazy głowy, leki ototoksyczne, przewlekłe zapalenia ucha środkowego, zaś w grupie niedosłuchów dziecięcych infekcje wirusowe przebyte w okresie ciąży, uraz okołoporodowy i czynniki genetyczne. U niektórych chorych przyczyn utraty słuchu nie udaje się ustalić.
Do wszczepu ślimakowego kwalifikowane są również dzieci, niemniej jednak warunkiem operacji jest ukończenie 2,5 roku życia. Niektóre ośrodki wykonują operacje wszczepienia implantu znacznie wcześniej, nawet w wieku 9-12 miesięcy. Ograniczenie wieku wynika w głównej mierze z trudności w technice operacyjnej i trudności diagnostycznych, w tym oceny postępów rehabilitacji po zastosowaniu konwencjonalnych aparatów słuchowych. Ważnym czynnikiem poprawiającym rokowanie jest w tych przypadkach krótki czas trwania utraty słuchu.
Badania audiologiczne obejmują ocenę słuchu metodami psychofizycznymi i obiektywnymi oraz wyznaczenie tzw. zysku słuchowego w aparatach słuchowych. W audiometrii tonalnej jako wskazanie do implantu ślimakowego przyjmuje się następujące kryteria:
– głęboki niedosłuch równy 80-110 dB HL w paśmie do 4 kHz,
– resztki słuchowe sięgające 80-110 dB HL w paśmie do 1 kHz,
– brak poczucia dźwięku.
W audiometrii mowy badanej testem dwusylabowym Zakrzewskiego, Pruszewicza i Kubzdeli wskazaniem do implantu ślimakowego jest brak percepcji mowy do 110 dB niekiedy przy ewentualnym zachowaniu poczucia liczby sylab. W audiometrii impedancyjnej za kryterium przyjmuje się brak rejestracji odruchu strzemiączkowego dla bodźców tonalnych do 130 dB SPL, z ewentualnie zachowanym odruchem dla bodźców szumowych (oktawowych) w zakresie 500 do 1000 Hz.
Audiometrię odpowiedzi wywołanych z pnia mózgu (ABR, ang. Auditory Brainstem Response) wykonuje się dla tonów bramkowanych o częstotliwościach 1, 2 i 4 kHz do natężenia 110 dB SPL. Ocenia się intensywność bodźca progowego dla fali piątej oraz czas utajenia i amplitudę uzyskanych odpowiedzi. Brak odpowiedzi fali piątej do 100 dB SPL przyjmuje się jako kryterium potwierdzające wskazanie do operacyjnego wszczepienia implantu ślimakowego.
Ocena tzw. zysku słuchowego w konwencjonalnych aparatach słuchowych u pacjentów z głuchotą postlingwalną oparta jest na badaniu audiometrii tonalnej i mowy w wolnym polu słuchowym. U dzieci z głuchotą prelingwalną przeprowadza się ocenę behawioralną. Brak reakcji na mowę bądź rozumienia mowy głośnej oraz brak percepcji dźwięków wyższych niż 1500 Hz kwalifikuje dzieci do implantu ślimakowego. Również zachowanie wrażliwości słuchowej tylko na głośne dźwięki o niskich częstotliwościach w badaniu behawioralnym stanowi wskazanie do implantu ślimakowego.
W badaniu foniatrycznym ocenia się możliwość porozumienia się chorego z otoczeniem. U dzieci z głuchotą prelingwalną bada się stan rozwoju mowy na podstawie rozumienia i powtarzaia prostych testów wspomaganych odczytywaniem z ust oraz umiejętność rozpoznawania różnego rodzaju sygnałów. W grupie pacjentów z głuchotą postlingwalną do operacji wszczepu kwalifikuje się tych chorych, u których zachowana jest mowa werbalna i wstępnie opanowana umiejętność odczytywania mowy z ust. Ten ostatni warunek nie jest konieczny u osób, u których nie upłynął zbyt długi czas od utraty słuchu do operacji. Czynnikiem dyskwalifikującym do operacji wszczepu ślimakowego jest posługiwanie się językiem migowym jako jedynym sposobem porozumiewania się z otoczeniem.
W kolejnym etapie kwalifikacji do implantu ślimakowego chory i jego rodzina poddawani są wnikliwej ocenie psychologicznej. Przy pomocy obserwacji, wywiadu oraz testów psychologicznych bada się wybrane funkcje rozwojowe, iloraz inteligencji i osobowość pacjenta. Sprawdzana jest motywacja chorego i rodziny do leczenia i długotrwałej rehabilitacji. Matki i ojcowie oceniani są pod względem postaw rodzicielskich.
Jako czynnik obciążający przyjmuje się stałe pozostawanie niesłyszącego pacjenta w otoczeniu osób posługujących się językiem migowym. Z sytuacją taką spotykamy się na przykład u dziecka z utratą słuchu w rodzinie niesłyszących lub ucznia w internacie szkoły dla głuchych, w której dominuje język migowy, zaś rodzina i pedagodzy nie deklarują chęci przeniesienia dziecka do innego rodzaju szkoły.
W ostatnim etapie przygotowania chorego do operacji wszczepu ślimakowego wykonuje się test z promontorium, wibratogram oraz badanie radiologiczne kości skroniowej metodą tomografii komputerowej (CT), a u niektórych pacjentów metodą jądrowego rezonansu magnetycznego (MR).
Test elektrostymulacji pozaślimakowych struktur drogi słuchowej, zwany testem z promontorium, wykonuje się drogą przezbębenkową, tj. z umieszczeniem elektrody igłowej na promontorium lub metodą extratympanalnej stymulacji pozaślimakowych struktur drogi słuchowej, polegającą na umieszczeniu elektrody kulkowej na skórze przewodu słuchowego zewnętrznego wypełnionego elektrolitem. Do badania stosuje się bodźce elektryczne, będące modulowanym impulsem prądu stałego, zwane tonem bramkowanym o częstotliwościach 50, 100, 200, 400, 800 i 1600 Hz oraz natężeniu 0-500 µA i czasie trwania 0,5 s. Impuls podawany jest z częstotliwością 1 bodźca na sekundę. Wywołane wrażenia rejestrowane są na poziomie progu odczucia i progu dyskomfortu wyznaczając w ten sposób dynamikę wrażliwości elektrostymulacji.
Wibratometrią określa się test percepcji filtrowanych sygnałów szumowych podawanych drogą kostną przez wyrostek sutkowaty. Stosowanym bodźcem jest szum oktawowy o częstotliwości środkowej 0,25, 0,5, 1, 2, 4 i 6 kHz. Wyniki tego badania stanowi czynnik prognostyczny dla późniejszej rehabilitacji.
Istotnym badaniem diagnostycznym w procesie kwalifikacji chorych do operacji wszczepu ślimakowego jest radiologiczna ocena kości skroniowej ze szczególnym uwzględnieniem budowy i drożności przestrzeni płynowych ucha wewnętrznego oraz grubości łuski kości skroniowej. Badanie to jest szczególnie istotne w niedosłuchach o etiologii pozapalnej, pourazowej i genetycznie uwarunkowanej.
Decyzja o przeprowadzeniu operacji wszczepu ślimakowego podejmowana jest zawsze na podstawie kompleksowych badań klinicznych i laboratoryjnych oraz wiąże się z dalszym, długotrwałym procesem żmudnej rehabilitacji logopedycznej i adaptacji społecznej pacjenta. Należy ją zatem zawsze podejmować rozważnie po uzyskaniu pozytywnych wyników wszystkich opisanych w tym artykule testów.
Piśmiennictwo
1. Lehnhardt E.: Clinical aspects of cochlear implants. Otolaryng. Pol., 1992, 46, 2:95. 2. Manrique M. et al.: Indications and counterindications for cochlear implantation in children. Am. J. Otol., 1998, 19, 3:332-336. 3. Pruszewicz A. et al.: 3-year experience in the use of multichannel cochlear implant. Selected diagnostic and rehabilitation problems [W:] Aktuelle phoniatrisch-pädaudiologische Aspekte 1997/98 (M. Gross ed.), Stimme-Sprache-Schlucken-Hören, Band 5, 367-371. 4. Skarżyński H. i wsp.: Wszczepy ślimakowe – stan wiedzy, perspektywy, wskazania do stosowania. Otolaryng. Pol., 1993, 47, 5:444. 5. Szyfter W. i wsp.: The acoustic analysis of voice in patients with multi channel cochlear implant. L´analyse acoustique de la voix chez des patients appareilles d´un implent cochleaire multi canaux. Rev. Laryngol. Otol. Rhinol., 1996, 117, 3:225-227.
Nowa Medycyna 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna