Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 3/2000
Andrzej Obrębowski
Foniatryczne uwarunkowania niepowodzeń szkolnych
Phoniatric causes of learning failures
z Kliniki Foniatrii i Audiologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. dr h.c. Antoni Pruszewicz
Streszczenie
Summary
Learning disabilities of children suffering from some communication disorders in mainstream school were overwied (hypoacusis, central hearing and speech disorders, disorders of articulation, dysfluency).
Jest rzeczą oczywistą, że wszelkie zaburzenia procesu komunikatywnego, a więc słuchu, głosu, mowy i języka w mniejszym lub większym stopniu wpływają na efektywność nauki w szkole podstawowej. Fizjopatologią procesu komunikatywnego zajmuje się dyscyplina medyczna – foniatria. Dlatego też lekarz-foniatra powinien zaburzenia te diagnozować i ustalać plan rehabilitacji przy ścisłej współpracy z psychologiem, logopedą, pediatrą, neurologiem dziecięcym czy też psychiatrą (6). Szczególnie cenna jest współpraca z logopedami, którzy w sposób praktyczny realizują zalecenia rehabilitacyjne, bowiem ich uwagi i obserwacje pomagają często w ustaleniu ostatecznego rozpoznania (11).
Chciałbym omówić możliwość niepowodzeń w nauce szkolnej na skutek:
1. różnego stopnia niedosłuchu,
2. ośrodkowych zaburzeń słuchu i mowy,
3. zaburzeń artykulacji,
4. braku płynności mowy.
Dziecko niedosłyszące w szkole masowej budzi zainteresowanie środowiska, ale nie zawsze jest ono w środowisku tym akceptowane. Szacunkowo przyjmuje się, że w Polsce około 1,79% populacji ma obustronny niedosłuch utrudniający porozumiewanie się i wymagający zaprotezowania i rehabilitacji procesu komunikatywnego. W populacji polskiej odsetek dzieci z zaburzeniami słuchu w wieku od 1 do 7 roku życia wzrasta od około 0,5% do 2% (14). Przeprowadzone w naszej Klinice badania selekcyjne słuchu u dzieci w wieku szkolnym wykazały zaburzenia w około 10% przy czym odsetek ten był najniższy w środowisku wielkomiejskim, a najwyższy w środowisku wiejskim (10). Oczywiście zaburzenia słuchu typu przewodzeniowego są częstsze, aniżeli typu odbiorczego i to aż 12-krotnie u dzieci w wieku 6-7 lat (2).
Przewaga niedosłuchów przewodzeniowych nad odbiorczymi maleje z wiekiem.
Niedosłuchy przewodzeniowe zazwyczaj cofają się po leczeniu laryngologicznym obejmującym: usunięcie woszczyny, leczenie dysfunkcji trąbki słuchowej, usunięcie migdałka gardłowego lub podniebiennych, leczenie stanów zapalnych zatok przynosowych. Przy kwalifikowaniu dzieci niedosłyszących do szkoły masowej należy uwzględnić (7, 13):
1. stopień i charakter niedosłuchu,
2. poziom rozwoju intelektualnego ze szczególnym uwzględnieniem pamięci wzrokowej,
3. stopień rozwoju mowy (zasób opanowanych słów, rozumienie mowy, gotowość do mówienia, zdolność odczytywania mowy z ust, artykulacja),
4. efektywność dotychczasowej rehabilitacji (częstość wizyt u logopedy, zaangażowanie środowiska rodzinnego w proces rehabilitacji),
5. cechy osobowościowe dziecka (stopień odporności psychicznej na dystrakcje i przeszkody wewnętrzne, stopień uspołecznienia dziecka),
6. ogólny stan zdrowia w ocenie pediatry,
7. stopień przygotowania do podjęcia nauki szkolnej (zakres opanowania programu klasy zerowej).
Socjalną wydolność słuchu u dzieci szkolnych ocenić można bardzo łatwo badaniem mową, przy czym miarą ostrości słyszenia jest odległość, z której badany poprawnie powtórzy trzy liczby wypowiedziane szeptem na wydechu z możliwie równym natężeniem korzystając z powietrza zapasowego i ze stałą szybkością. Przyjmując jako normę słyszalność szeptu z odległości co najmniej 6 m (Vp > 6 m) wyróżnia się trzy stopnie niedosłuchu:
1. osłabienie słuchu (Vp 1-3 m),
2. przytępienie słuchu (Vp 1 m),
3. przytępienie graniczące z głuchotą (Vp ad concham).
Niedosłuchy czuciowo-nerwowe utrudniają naukę w szkole masowej zależnie od stopnia ubytku jak też czasu, w którym doszło do uszkodzenia narządu słuchu (12). Niedosłuch lekki z podwyższeniem progu słuchowego o 20-40 dB, przy dobrym zaprotezowaniu i rehabilitacji powala na szkołę masową. Niedosłuch średni z podwyższeniem progu słuchowego o 40-60 dB, po zaprotezowaniu i przy konsekwentnej rehabilitacji również pozwala na szkołę masową jakkolwiek częściej kwalifikuje do szkoły dla niedosłyszących. Natomiast niedosłuch głęboki z podwyższeniem progu słuchowego o 60-80 dB, po zaprotezowaniu kwalifikuje do szkoły dla niedosłyszących lub niesłyszących. Zdecydowanie do szkoły dla niesłyszących kwalifikuje głuchota z resztkami słuchowymi, pomimo zaprotezowania.
Jeżeli niedosłuch czuciowo-nerwowy wystąpi w pierwszych 2-3 latach życia, to powoduje zazwyczaj opóźnienie rozwoju mowy i jest przyczyną jej zaburzeń (ubogi słownik, uporczywe bełkotanie). Dzieci takie nierzadko w sposób krzywdzący traktowane są jako opóźnione w rozwoju umysłowym, mało zdolne, roztargnione lub nieuważne. A przecież właściwe zaprotezowanie słuchowe i systematyczna rehabilitacja doprowadzają je do granic normalnego rozwoju (3).
Trudności w nauce szkolnej mogą pojawiać się lub z czasem nasilać w przypadkach postępującego niedosłuchu tak przewodzeniowego jak i odbiorczego. Jedną z przyczyn o charakterze jatrogennym jest niewłaściwe zaprotezowanie dziecka z niedosłuchem odbiorczym o lokalizacji ślimakowej. Kollar i wsp. na podstawie wieloletnich obserwacji audiologicznych stwierdzali u dzieci zaprotezowanych w 39,2% przypadków progresję niedosłuchu (4). Dotyczy to zwłaszcza dziedzicznych zaburzeń słuchu.
Także niedosłuch fluktuacyjny przewodzeniowy lub odbiorczy może być przyczyną przejściowego pogorszenia wyników w nauce. Najczęściej spotyka się fluktuacyjny niedosłuch przewodzeniowy w przebiegu ostrego lub przewlekłego kataru ucha i związanej z tym dysfunkcji trąbki słuchowej. Powtarzające się infekcje w obrębie górnych dróg oddechowych mogą zatem w sposób istotny pogorszyć komunikatywność dziecka z lekkim lub średnim niedosłuchem kontynuującego naukę w szkole masowej.
Jednostronny niedosłuch lub głuchota, często przypadkowo wykrywane, zwłaszcza po przebytym nagminnym zapaleniu ślinianki przyusznej nie odgrywają istotnej roli. Pewnym ułatwieniem, przynajmniej przejściowo może być takie ulokowanie dziecka w klasie, aby było ono zwrócone w kierunku nauczyciela uchem zdrowym.
Sytuacją szczególną w szkole jest nagły obustronny niedosłuch odbiorczy. Konieczne jest leczenie kliniczne i to tak szybko jak to możliwe. Przy braku poprawy audiologicznej należy intensywnie uczyć odczytywania z ust, aby dziecko nie zapomniało mowy już wykształconej. Bezwzględnie konieczne protezowanie słuchowe, a przy braku efektu wskazanie do wszczepu ślimakowego (15, 17).
Trudności w nauce szkolnej mogą być uwarunkowane i to nierzadko ośrodkowymi zaburzeniami słuchu i mowy, które często spotyka się w postaci poronnej. U dzieci szkolnych mogą występować zaburzenia afatyczne, najczęściej pourazowe. Przypomnę, że zgodnie z definicją Maruszewskiego (5) „afazja to spowodowane organicznym uszkodzeniem struktur mózgowych częściowe lub całkowite zaburzenie mechanizmów programujących czynności mowy u człowieka, który już uprzednio opanował te czynności”. W przypadkach afazji zatem aparat wykonawczy, narząd mowy, jest nie uszkodzony. Afazja jest więc ogólnym terminem w odniesieniu do zaburzeń symbolizacji, bowiem zdaniem van Ripera (16) w schorzeniu tym występują trudności w formułowaniu, całościowym ujmowaniu i wypowiadaniu znaczenia.
U dzieci z opóźnionym rozwojem mowy uwarunkowanym ośrodkowo Seeman wprowadził pojęcie dysfazji wyróżniając w zależności od objawów klinicznych zaburzenia ekspresywno-dysfatyczne i receptoryczno-dysfatyczne (9).
Wyrazem zmian dysfatycznych mogą być zaburzenia słuchu fonematycznego, czyli zdolności do różnicowania dźwięków mowy według cech, które w danym języku warunkują różnicowanie słów akustycznie podobnych, ale posiadających odmienne znaczenie. Rozpoznanie dysfazji dziecięcej jest trudne. Najczęściej dopiero wielostronna obserwacja rozwoju komunikatywnego, także w czasie nauki szkolnej może potwierdzić kliniczne podejrzenie schorzenia. Dzieci z tym schorzeniem powinny w zasadzie korzystać ze szkolnictwa specjalnego (8).
Trudności w nauce szkolnej mogą powodować zaburzenia niektórych tylko ośrodkowo uwarunkowanych funkcji komunikatywnych. Do nich należą:
1. dysleksja polegająca na utracie zdolności rozpoznawania i rozumienia mowy pisanej,
2. dysgrafia polegająca na zaburzeniu ekspresji mowy pisanej; upośledzona jest głównie zdolność pisania spontanicznego i pod dyktando,
3. dyspraksja, czyli utrata wyuczonych wzorców skoordynowanych czynności ruchowych języka, warg i krtani koniecznych do wokalizacji w sposób zrozumiały pojedynczych słów, zwrotów czy też zdań.
W praktyce pediatrycznej spotyka się często, bo w 10-12% populacji objawy zespołu MBD tj. minimal brain dysfunction. Objawy te są następstwem lekkiego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w życiu płodowym lub we wczesnym dzieciństwie (9). W 75% przypadków dotyczą chłopców.
Zespół MBD cechuje się:
1. zaburzeniem rozwoju percepcji słuchowej, wzrokowej i przestrzennej,
2. apraksją twarzowo-policzkowo-językową,
3. zaburzeniami mowy,
4. zaburzeniami psychicznymi i autonomicznymi,
5. dyskretnymi zmianami neurologicznymi (zmiany w EEG).
U dzieci tych szczególnie zaznaczone są zaburzenia zachowania się, nadmierna ruchliwość przy jednoczesnej niezgrabności ruchowej, ograniczone spostrzeganie, trudności w nauce, łatwe zniechęcanie się przy pokonywaniu trudności.
Z punktu widzenia komunikatywności dzieci te zalicza się obecnie do zespołu specyficznej niezdolności do uczenia się (zespół SLD tj. specific learning disability).
Czy bełkotanie (dyslalia) może być przyczyną trudności szkolnych? Zaburzenie to polega na tworzeniu głosek w sposób wadliwy, zastępowaniu jednych głosek innymi lub opuszczaniu poszczególnych głosek albo ich zespołów. Zazwyczaj do poprawnej realizacji wszystkich głosek dochodzi w 6-7 roku życia. Przedłużające się dyslalie utrudniać mogą naukę, zwłaszcza pisanie i czytanie. Dzieci piszą tak jak wymawiają. Należy pamiętać, że jedną z ważnych przyczyn nieprawidłowej artykulacji szeregu s-c-z, a więc głosek trących i zwartoszczelinowych drugiej strefy artykulacyjnej może być niedosłuch odbiorczy z podwyższeniem progu słuchowego w zakresie wysokich częstotliwości, bowiem w tych obszarach leżą spektra akustyczne wspomnianych głosek. Zgodnie z zaleceniem Seemana dzieci rozpoczynające naukę szkolną powinny mieć poprawną artykulację.
Wśród foniatrycznych uwarunkowań niepowodzeń szkolnych ważne, ale przy tym szczególne miejsce zajmują zaburzenia płynności mowy, a zwłaszcza jąkanie (balbuties, dysphemia). Występuje ono w 1-3% populacji dziecięcej i charakteryzuje się hamowaniem i przerywaniem mowy na skutek spastycznych skurczów mięśni artykulacyjnych, fonacyjnych i oddechowych. Schorzenie to spotyka się częściej u chłopców, przeciętnie w stosunku 5:1.
Ciekawe, że prawie 92% chorych nie jąka się w czasie śpiewu, a 31% w czasie mówienia szeptem. 3,6% chorych jąka się tylko przy czytaniu.
Deklamowanie, jak też mowa rytmiczna zmniejszają objawy jąkania. Podobnie powtórne czytanie tego samego tekstu zahamowuje o około 50% objawy jąkania (9). Jakkolwiek kilkadziesiąt teorii stara się wytłumaczyć patogenezę tego wielowarstwowego i kompleksowego schorzenia, to najbardziej przekonywujące są przesłanki A. Schilling, że w powstaniu jąkania odgrywają rolę:
1. specyficzna i niespecyficzna dyspozycja dziedziczna do jąkania głównie ze strony ojca: spotyka się ją w 40-60% przypadków,
2. wczesnodziecięce uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego,
3. szczególne czynniki środowiskowe i psychiczne.
Leczenie jąkania jest długotrwałe (u dziecka przeciętnie 10-18 miesięcy) i kompleksowe. Obejmuje ono:
1. psychoterapię: usuwanie samoobserwacji, poczucia mniejszej wartości i nadwrażliwości, nauka samoopanowywania się,
2. ćwiczenia oddechowe relaksujące i asocjacyjne,
3. leczenie farmakologiczne: najczęściej środki regulujące napięcie układu nerwowego autonomicznego.
W leczeniu jąkania ważna jest współpraca ze środowiskami w jakich dziecko przebywa a zwłaszcza z rodzicami, nauczycielami, z koleżankami i kolegami szkolnymi (1).
Zazwyczaj dzieci jąkające się wolą przedmioty ścisłe i uczą się dobrze. Stąd tak wiele zależy od podejścia pedagogów do dziecka jąkającego się. Niekorzystnie rokowniczo oddziaływują: 1. Czynniki dziedziczne; 2. Opóźnienia w rozwoju mowy; 3. Niewłaściwe środowisko, szczególnie rodzinne; 4. Ubogi poziom intelektualny.
Wydaje się, że słuszne są stwierdzenia Nadolecznego, że u 1/3 chorych uzyskuje się wyleczenie, u 1/3 poprawę, a u 1/3 brak efektu (9).
Przedstawiłem niektóre tylko foniatryczne uwarunkowania niepowodzeń szkolnych. Wniosek nasuwa się w zasadzie jeden: częstsze konsultacje pedagogów jak i lekarzy rodzinnych z foniatrą, który kieruje zespołem diagnostyczno-rehabilitacyjnym.
Piśmiennictwo
1. Adamczyk B.: Terapia jąkania metodą „Echo” [W:] Diagnoza i terapia zaburzeń mowy. T. Gałkowski, A. Tarkowski, T. Zaleski (red.) Wydawnictwo UMCS, Lublin 1993, 141. 2. Borkowska-Gertig D.: The research on hearing impairment in children in Poland. Proc. Int. Congr. Educat. Deaf, Stockholm, 1970, 122. 3. Góralówna M.: Rehabilitacja dziecka z trwałym uszkodzeniem słuchu [W:] Otolaryngologia dziecięca – wybrane zagadnienia. E. Kossowska (red.). PZWL Warszawa 1994, 131. 4. Kollar A. et al.: Zur Frage der Progredienz der sensorineuralen Schwerhorigkeit bei Kindern. Otorhinolaryngol. Nova 1992, 2:289. 5. Maruszewski M.: Afazja; zagadnienia teorii i terapii. PWN Warszawa 1996. 6. Obrębowski A., Walczak J.: Próba eliminacyjnych badań foniatrycznych wśród dzieci przedszkolnych. Informacje Foniatr., 1972, 7:10. 7. Obrębowski A.: Zadania foniatry w pracach zespołu orzekającego wojewódzkich poradni wychowawczo-zawodowych [W:] Poradnictwo Wychowawczo-Zawodowe. J. Brejnak (red.) Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1980. 8. Obrębowski A i wsp.: Przyczynek do rozpoznawania dysfazji receptywno-ekspresywnej. Otolaryng. Pol., 1991, 45:232. 9. Pruszewicz A. (red.): Foniatria kliniczna. PZWL Warszawa 1992. 10. Pruszewicz A. i wsp.: Częstość występowania wad wymowy u dzieci szkolnych wyeliminowanych jako niedosłyszące w grupowym badaniu audiometrią mowy. Otolaryng. Pol. 1968, 22:73. 11. Pruszewicz A., Obrębowski A.: Rola diagnostyki foniatrycznej w określaniu przyczyn niepowodzeń szkolnych [W:] Problemy diagnozy lekarskiej i psychologicznej w praktyce orzeczniczo-kwalifikacyjnej poradni wychowawczo-zawodowych. IKNiBO Poznań 1978, 53. 12. Pruszewicz A. et al.: The effect of moderate fluctuating hearing loss on, language and cognitive ability. Proc. XIIth ORL World Congt., Budapest 1982 205. 13. Pruszewicz A. i wsp.: Klasyfikacja dzieci z zaburzeniami słuchu do odpowiednich placówek oświatowych. [W:] Dziecko z zaburzeniami słuchu. Bibiloteka Poznańskich Roczników Medycznych, Poznań 1990, 212. 14. Pruszewicz A.: Diagnostyka zaburzeń słuchu u dzieci [W:] Zarys audiologii klinicznej A. Pruszewicz (red.) Wyd. AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 1994, 314. 15. Pruszewicz A. et al.: 3-year experience in the use of multichannel cochlear implant – selected diagnostic and rehabilitation problems. [W:] Aktuelle phoniatrisch – pädaudiologische Aspekte M. Gross (red.) Median Verlag, Heidelberg 1998, 5:367. 16. V. Ripper Ch.: Speech correction Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Yersey 1972. 17. Szyfter W. i wsp.: Miejsce wszczepu ślimakowego w rehabilitacji dziecka niedosłyszącego [W:] Trudności w komunikowaniu się osób z uszkodzonym słuchem. R. Ossowski (red.) Wydawnictwa Uczelniane WSP Bydgoszcz 1996, 83.
Nowa Medycyna 3/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna