Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 3/2002 » Skórne manifestacje chorób wątroby. Część I
- reklama -
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2002
Aldona Pietrzak1, Dorota Czelej1, Bogusław Pietrzak2

Skórne manifestacje chorób wątroby. Część I

Cutaneous manifestation of hepar diseases. Part I
1 z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej
Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Barbara Lecewicz-Toruń
2 z II Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Krzysztof Przesmycki
Streszczenie
Summary
We describe the association between hepar diseases and skin manifestations of its improper function. The pathomechanism of many diseases is associated with the icterus. Fascinating group of many disorders share the same clinical abnormalities of the bilirubin biosynthetic pathway. Some of metabolic diseases are characterized by a dinstinctive biochemical pattern like porphirias, or other clinical distinctive features like Alagille syndrom, haemochromatosis, von Gierke disese, Andersen disease, Hurler diseaes, Hunter disease, Sanfilippo disease, Maroteaux-Lamy disease, hyperlipoproteinemia and xanthomatosis, GM1 gangliosydosis, Gaucher disese, Fabry disease, Niemann-Pick disease, Wolman disease, Refsum disease, Wilson and Menkes disease.
Wątroba jest największym endo- i egzokrynnym gruczołem człowieka, odgrywającym kluczową rolę w regulacji metabolizmu całego ustroju. U dorosłego stanowi 1/50 ciężaru ciała (10). Zbudowana jest z czterech podstawowych elementów strukturalnych: zrębu, naczyń, komórek wątrobowych i dróg żółciowych (9).
Podstawowe funkcje wątroby to między innymi:
1.Krwiotworzenie (w okresie płodowym i w niektórych stanach patologicznych u dorosłych).
2.Synteza:
a) tworzenie i wydzielanie żółci,
b) synteza białek osocza: albumin, heparyny, protrombiny, fibrynogenu.
3. Metabolizm i spichrzanie:
a) rozkład kwasów tłuszczowych, synteza i przemiana cholesterolu i fosfolipidów,
b) wytwarzanie mocznika i aminokwasów,
c) przetwarzanie cukrów,
d) rozkład estrogenów.
4. Czynność odtruwająca: synteza mocznika, sprzęganie z kwasem glukuronowym metabolitów wielu substancji chemicznych (hormony sterydowe, bilirubina, leki itd.) (32).
Schorzenia wątroby mają bardzo różnorodne objawy. Wielu zaburzeniom pracy wątroby towarzyszą rozmaite manifestacje skórne, rozpoczynając od najpowszechniejszego objawu jakim jest świąd skóry, obecny w wielu jednostkach chorobowych przebiegających z cholestazą, poprzez żółtaczkę do rozmaitych skórnych zmian patologicznych jak np. teleangiektazje w marskości wątroby (26). Nie jest jasne dlaczego konkretna choroba dotycząca komórki wątrobowej prowadzi do powstania takich a nie innych zmian w skórze. W chwili obecnej znane są tylko niektóre z elementów patogenetycznych. Wiele jednostek chorobowych uważanych za „typowe dermatologiczne” powoduje powstawanie zmian patologicznych również w wątrobie.
Praca niniejsza jest jedynie prezentacją manifestacji skórnych występujących w różnych jednostkach chorobowych przebiegających z zaburzeniami pracy wątroby, bez szczegółowego omawiania wszystkich cech charakterystycznych i symptomów chorobowych danej jednostki. Dokładne opisy wspominanych w tej pracy schorzeń znajdują się w podręcznikach interny i pediatrii.
Choroby wątroby przebiegające z objawami skórnymi można sklasyfikować na wiele sposobów.
Jeden z możliwych podziałów przedstawiono poniżej (podział według Knapika w modyfikacji własnej) (10):
1. Wrodzone lub nabyte defekty enzymatyczne:
1.1. zaburzenia przemiany bilirubiny (np. zespół Gilberta),
1.2. zaburzenia przemiany barwników pirolowych – porfirie, w tym porfiria skórna późna,
1.3. zaburzenia przemiany żelaza – hemochromatoza,
1.4. choroby spichrzeniowe – (spichrzenia glikogenu),
1.5. zaburzenia przemiany lipidów (hiperlipidemie, spichrzanie tłuszczów złożonych),
1.6. zaburzenia gospodarki miedzią (choroba Wilsona, choroba Menkesa).
2. Zapalenia wątroby:
2.1. wirusowe np. typu B i C i inne wirusy hepatotropowe,
2.2. bakteryjne (często prowadzące do rozwoju ziarniny swoistej i guzów jak w kile, gruźlicy, czy promienicy lub odczynów wątrobowych, na przykład w przebiegu boreliozy),
2.2. grzybicze,
2.3. choroby odczynowo-ziarniniakowe (sarkoidoza, mastocytoza układowa),
2.4. odczynowe zapalenie wątroby towarzyszące różnym chorobom innych narządów albo stanowiące reakcję na przerzuty nowotworowe rozrastające się w wątrobie,
2.5. wrodzone zapalenie wątroby u noworodków i dzieci (niedobór a-1 antytrypsyny).
3. Toksyczne uszkodzenie wątroby w ostrych zespołach polekowych i spowodowane lekami hepatotoksycznymi podawanymi przewlekle w leczeniu dermatoz.
4. Układowe choroby tkanki łącznej (toczeń układowy, sklerodermia, guzkowe zapalenie tętnic).
5. Łuszczyca.
6. Zaburzenia krzepnięcia.
7. Zmiany skórne w przebiegu marskości wątroby i nadciśnieniu wrotnym oraz innych przewlekłych chorobach wątroby.
Najbardziej widocznym objawem chorób wątroby są przebarwienia skóry uogólnione lub miejscowe. Uogólnione przebarwienia z przyczyn metabolicznych najczęściej związane są z porfirią skórną późną, hemochromatozą, niedoborami witaminy B12 i kwasu foliowego, pelagrą, zespołem upośledzonego wchłaniania i chorobą Whipple´a (2). Najczęściej spotykaną zmianą zabarwienia skóry spowodowaną z zaburzeniami pracy wątroby jest żółtaczka. Pomimo, że żółtaczka jest tylko objawem to jednak ogromna ilość możliwych jej przyczyn powoduje, że w większości prac żółtaczka omawiana jest jako oddzielna jednostka chorobowa. Nie będziemy przypominać ogólnie znanych zasad diagnostyki żółtaczek. Skupimy się jedynie na jej cechach klinicznych, które mogą być pomocne w ukierunkowaniu diagnostyki.
Żółtaczka jest głównym objawem większości chorób wątroby, dróg żółciowych oraz wielu wrodzonych i nabytych zaburzeń przemiany bilirubiny (33). Jej obecność można stwierdzić badaniem fizykalnym. Gromadzenie się bilirubiny w krwiobiegu powoduje żółte zabarwienie surowicy, co prowadzi do przebarwienia dobrze ukrwionych tkanek. Stężenie bilirubiny w surowicy rośnie, gdy jej synteza z hemu przewyższa metabolizm i wydalanie. Zachwianie równowagi pomiędzy wytwarzaniem a eliminacją może być następstwem, zarówno zwiększonego uwalniania do krwi prekursorów bilirubiny, jak i procesów upośledzających wychwyt wątrobowy, przemianę i wydalanie jej metabolitów. Klinicznie hiperbilirubinemii odpowiada żółtaczka, czyli żółte zabarwienie skóry i twardówek. Żółtaczka staje się widoczna, gdy stężenie bilirubiny w surowicy jest wyższe niż 34 do 43 mmol/l (2 do 2,5 mg/dl), czyli dwukrotnie przekracza górną granicę normy. Bardziej czułym niż uogólniona żółtaczka wskaźnikiem hiperbilirubinemii jest zażółcenie twardówek. Równie wczesnym jej objawem jest ściemnienie moczu będące następstwem wydalania przez nerki bilirubiny w postaci glukuronianu. W ciężkiej żółtaczce skóra może mieć zielonkawy odcień spowodowany utlenieniem części krążącej bilirubiny do biliwerdyny. Zjawisko to jest szczególnie częste gdy bilirubina obecna jest w postaci związanej, np. w marskości wątroby. Inną przyczyną żółtego zabarwienia skóry może być karotenemia (nie jest chorobą i nie ma nic wspólnego z chorobą) wynikająca ze spożywania i wchłaniania znacznych ilości beta-karotenu lub innych pochodnych barwników. W przeciwieństwie do hiperbilirubinemii, karotenemia nie powoduje zażółcenia twardówek (8). Pasztinsky i Racz (21) podają klasyfikację „czystych postaci” odcieni żółtaczki. Stopień żółtaczkowego zabarwienia skóry bywa różny – od bladożółtego lub cytrynowożółtawego do zielonawobrunatnoczarnego, a nawet czerwonego. Żółtaczka o zabarwieniu żółtoczerwonym (rubinicterus) powstaje wskutek nagromadzenia we krwi i w tkankach bilirubiny pochodzenia wątrobowego. Żółtaczkę o odcieniu skóry zielonawożółtawym opisuje się jako verdinicterus, a ciemną, brunatnawoczarną jako melasicterus. Żółtaczka o zabarwieniu cytrynowo-lub słomianożółtym jest zwykle pochodzenia pozawątrobowego i nosi nazwę flavinicterus. Najczęściej chodzi w tych przypadkach o żółtaczkę hemolityczną (21). Zabarwienie żółtaczkowe zewnętrznych powłok ciała jest często niejednolite. Najpierw występuje na twardówkach i podniebieniu, później pojawia się na tułowiu i wreszcie na kończynach. Z każdym nowym rzutem choroby żółtaczka nasila się. Na szczycie rozwoju choroby najwybitniej zabarwione są okolice, które najwcześniej uległy zażółceniu. Wskutek tego skóra górnej połowy ciała jest zwykle ciemniejsza niż dolnej. W okresie ustępowania choroby występuje odwrotne zjawisko. Najdłużej utrzymuje się zabarwienie twardówek i twarzy, podczas gdy skóra innych okolic jest już barwy prawidłowej (21). Niebieskożółty odcień skóry bywa prawie zawsze charakterystyczny dla niewyrównanej wady zastawki trójdzielnej przebiegającej z sinicą i z żółtaczką powstającą wskutek biernego przekrwienia wątroby. Zielonkawy odcień skóry w przebiegu żółtaczki sugeruje szczególnie ciężko przebiegającą lub przewlekłą chorobę wątroby jak marskość żółciową, stwardniające zapalenie dróg żółciowych, ciężkie, przewlekłe zapalenie wątroby lub utrzymującą się niedrożność przewodu pokarmowego spowodowaną przez guz nowotworowy.
W przypadkach biernego przekrwienia wątroby żółtaczka zajmuje tylko górną połowę ciała, a oszczędza obrzękłe kończyny dolne (Icterus localisatus). Żółty dermografizm polega na pojawieniu się żółtego zabarwienia skóry w miejscu ustępującej pręgi po ucisku. Może on poprzedzać kliniczne objawy żółtaczki. W żółtaczce stwierdza się zwiększenie przepuszczalności naczyń włosowatych skóry.
Ropień wątroby zajmujący tylko część miąższu wątrobowego na ogół nie powoduje żółtaczki, z wyjątkiem przypadków powikłanych posocznicą lub ropnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego (21). Stłuszczenie i skrobiawica wątroby przebiegają prawie zawsze z żółtaczką. Stopień żółtaczkowego zabarwienia powłok zewnętrznych w kamicy żółciowej oraz w chorobach wywołanych przez pasożyty jelitowe (askariaza, distomiaza i in.) zależy od rozmiaru i czasu trwania zatkania przewodów żółciowych. Do rzadkości należy również żółtaczka w przebiegu jednopęcherzowej torbieli bąblowcowej wątroby. Żółtaczka może towarzyszyć licznym zakażeniom ogólnoustrojowym, jak: krupowe zapalenie płuc (tzw. żółciowe), posocznica, gorączka żółta, zakaźna mononukleoza, zimnica, gruźlica, choroba Weila i in. (21). W chorobie Weila (wywoływanej przez Leptospira interrogans, które należą do tej samej rodziny co krętki) rozwijają się różnorodne objawy skórne. Najbardziej charakterystyczne są bolesne, przedpiszczelowe tarczki rozwijające się w trakcie pierwszej fazy choroby, które były wcześniej nazywane gorączką Fortu Bragg, ponieważ występowały często u rekrutów armii amerykańskiej szkolonych w Fort Bragg w Północnej Karolinie. U innych pacjentów może występować rozlana osutka, nacieczenie spojówek lub żółtaczka. Ta ostatnia jest częstsza w najcięższej postaci leptospirozy, znanej jako choroba Weila, która cechuje się uszkodzeniem wątroby i nerek. Może także występować anemia hemolityczna i intensywne krwawienia, także do skóry (3, 22).
Świąd, podobnie jak żółtaczka, jest tylko objawem występującym w ogromnej liczbie jednostek chorobowych. W trudnych diagnostycznie przypadkach świądu warto pamiętać, że jego przyczyną mogą być także choroby wątroby przebiegające z zastojem żółci (cholestaza).
Są to schorzenia często, ale nie zawsze, przebiegające z występowaniem uogólnionego świądu. Jeśli jednak świąd się pojawi, to stanowi najbardziej uciążliwy objaw i może wyprzedzać inne. Na początku dotyczy on dłoni i stóp, a także miejsc ucisku i nasila się w nocy. Przeczosy na skórze wskazują na świąd w przebiegu długotrwałej cholestazy lub znacznego stopnia zwężenia dróg żółciowych. Początkowo uważano, że jego przyczyną w tego typu przypadkach jest odkładanie się w skórze krążących kwasów żółciowych – obserwowano zmniejszenie świądu po obniżeniu stężenia kwasów żółciowych w surowicy czy to w wyniku zewnętrznego drenażu dróg żółciowych, doustnego stosowania cholestyraminy czy hemodializy. Okazało się jednak, że występowanie objawu nie koreluje ze skórną koncentracją zarówno wolnych, jak i związanych form głównych kwasów żółciowych, jak również nietypowych kwasów żółciowych spotykanych u chorych z cholestazą. Dlatego też sugeruje się udział w powstawaniu świądu innych nie poznanych dotychczas czynników.
Świąd jest także częstym objawem łagodnej żółtaczki ciężarnych, przebiegającej zwykle z największym nasileniem w trzecim trymestrze i ustępującej po porodzie. Należy też pamiętać, że u kobiet, które rozwinęły objawy w okresie ciąży istnieje również zwiększone ryzyko powstania uogólnionego świądu i żółtaczki przy późniejszym stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych (23).
Wrodzone defekty enzymatyczne często powodują zaburzenia pracy wątroby. Objawy skórne występujące w tej grupie chorób wątroby rzadko mają znaczenie diagnostyczne.
1. WRODZONE LUB NABYTE DEFEKTY ENZYMATYCZNE
1.1. Zaburzenia przemiany bilirubiny
1.1.1. Zespół Gilberta
Występuje klinicznie dość często. Pojawia się zarówno u dzieci, jak i u ludzi dorosłych, młodych, zwykle przed 25 rokiem życia. Podstawowym objawem klinicznym jest okresowo pojawiająca się żółtaczka o niewielkim nasileniu, najczęściej bez innych dolegliwości, czasami tylko przebiegająca z ogólnym osłabieniem, pobolewaniami brzucha i łagodnymi objawami dyspeptycznymi. Chorzy z zespołem Gilberta podają także różnego rodzaju dolegliwości neurowegetatywne, zaburzenia koncentracji, lękliwość, bicie serca, nadmierną potliwość itp. Wysiłek fizyczny, stresy, miesiączki lub ciąża, zabiegi operacyjne, głodzenie lub nadużycie alkoholu wywołują lub nasilają objawy. Poziom wolnej bilirubiny we krwi w okresie zaostrzenia choroby nie przekracza zwykle 3 do 4 mg. Wątroba i śledziona nie są powiększone (10).
1.1.2. Zespół Alagille´a. Dysplazja tętniczo-wątrobowa (Syndroma Alagille)
Jest to schorzenie o nieustalonym sposobie dziedziczenia, występujące rodzinnie. U dzieci stwierdza się wrodzony niedorozwój i/lub postępujące niszczenie śródwątrobowych przewodów żółciowych. Na obraz kliniczny składają się: charakterystyczna twarz z wystającym czołem, szeroko rozstawionymi i głęboko osadzonymi gałkami ocznymi, siodłowatym nosem, ostro zakończoną brodą, słabo rozwiniętą żuchwą. U chorych często występuje świąd skóry, żółtaczka, nadwrażliwość na światło słoneczne, żółtaki, hiperlipidemia i hipercholesterolemia. Objawami towarzyszącymi są zmiany oczne, zwężenie tętnicy płucnej, hipogonadyzm, nefropatia kanalikowo-śródmiąższowa oraz tzw. kręgi motyle spowodowane brakiem zespolenia przednich łuków kręgowych (16).
1.2. Zaburzenia przemiany barwników pirolowych (Porfirie)
Z zaburzoną czynnością wątroby połączona jest grupa porfirii, z najczęściej obserwowaną porfirią skórną późną (PSP). Choroba ta może być nabyta lub dziedziczona autosomalnie dominująco. We wszystkich postaciach stwierdza się obniżenie aktywności dekarboxylazy uroporfirynogenu. W postaci wrodzonej stwierdza się obniżenie jej aktywności, zarówno w wątrobie, jak i w krwinkach czerwonych; w postaci nabytej obniżeniu ulega jedynie aktywność enzymu w wątrobie. Rozwojowi postaci nabytej sprzyjają: spożywanie alkoholu, stosowanie estrogenów, narażenie na węglowodory polichlorowane, przeładowanie żelazem oraz nowotwory wątroby. Odnotowano także zwiększenie odsetka zakażeń wirusem zapalenia wątroby typu B i C oraz innymi wirusami, np. HIV. Niedawne badania epidemiologiczne dostarczyły szczególnie przekonujących dowodów na temat przyczynowej roli zapalenia wątroby typu C (25). Zakłada się, że przyczyną rozwoju późnej PSP może być obniżona aktywność samej dekarboksylazy uroporfirynogenu, nadmierna produkcja jej inhibitora przez uszkodzone komórki wątrobowe oraz nadmiar żelaza w hepatocytach.
Objawy skórne PSP to nadżerki, pęcherzyki, a nawet duże pęcherze, które mogą zawierać treść krwistą, powstające w narażonych okolicach nawet po najmniejszych urazach. Często stwierdza się nadmierną wrażliwość skóry na urazy oraz występowanie prosaków i bliznowacenia. U części chorych występuje nadmierne owłosienie policzków i kończyn górnych oraz ogniskowe przebarwienia i zmiany twardzinopodobne – zgrubiałe bruzdy i fałdy w okolicach skroniowych i na policzkach (15, 25). W porfirii skórnej późnej przebarwienia zlokalizowane są w okolicach eksponowanych na promienie słoneczne, ponieważ porfiryny mają właściwości uwrażliwiania skóry na UV (2). Stałe stosowanie pewnych leków może pobudzić wystąpienie porfirii lub ją zaostrzyć prawdopodobnie wskutek indukcji wątrobowych enzymów cytochromowych, które uczestniczą w syntezie hemu. Każdy ze stosowanych powszechnie leków przeciwpadaczkowych może usposabiać do porfirii (25).
Wbadaniach laboratoryjnych stwierdza się wzmożone wydalanie z moczem porfiryn, które wykazują w świetle lampy Wooda charakterystyczną fluorescencję. Mocz chorych na porfirię późną skórną przybiera barwy od czerwonej do brązowej w świetle zwykłym (25). Ponadto w moczu stwierdza się uroporfiryny. Izokoproporfiryny wydalane są zarówno z moczem, jak i kałem (25).
1.3. Hemochromatoza
Przebarwienia (charakterystyczny brązowy kolor skóry) powstają na skutek stymulacji wytwarzania melaniny przez obfite złogi żelaza w skórze (2). Hemochromatoza wrodzona jest genetycznie uwarunkowaną chorobą miąższu wątroby, spowodowaną nadmiernym gromadzeniem żelaza w następstwie nadmiernej absorpcji żelaza w przewodzie pokarmowym. Przeładowanie wtórne może być spowodowane niedostateczną erytropoezą, licznymi transfuzjami krwi albo stałym nadmiarem żelaza w pożywieniu (17). Klasyczna diagnoza opierała się na objawach klinicznych, takich jak brązowe zabarwienie skóry i cukrzyca z marskością wątroby (17). U osób z zaawansowanym procesem chorobowym mogą występować szare lub brązowawe przebarwienia skórne, zwykle w miejscach eksponowanych na światło słoneczne, objawy przewlekłej niewydolności wątroby i jej powiększenie (z marskością lub bez), oraz zmiany artropatyczne z obrzękiem i tkliwością w okolicy drugiego i trzeciego stawu śródręczno-paliczkowego (18). Wczesnym objawem postępującego przeładowania żelazem jest wzrost aktywności enzymów wątrobowych, szczególnie aminotransferazy alaninowej (AlAT) i aminotransferazy asparginianowej (AspAT), później pojawiają się bóle prawej połowy jamy brzusznej i powiększenie wątroby (17). Gromadzenie żelaza w wątrobie, sercu, trzustce i szyszynce może być przyczyną uszkodzenia tkanek, cukrzycy, marskości wątroby, kardiomiopatii – niewydolności narządowej, zaburzeń seksualnych i emocjonalnych, zapalenia stawów i raka wątrobowokomórkowego (17, 20).
1.4. Choroby spichrzeniowe glikogenu
Przebiegają z odkładaniem glikogenu (o prawidłowej lub nieprawidowej strukturze) w narządach, przede wszystkim w wątrobie, nerkach, mięśniach szkieletowych i mięśniu sercowym. Choroby te w pełnym obrazie klinicznym występują u homozygot. Prawidłowo, głównymi spichrzami glikogenu są wątroba (5-7% mokrej masy) i mięśnie (około 1% mokrej masy). Dla dermatologa objawy glikogenozy są widoczne w typie I (choroba von Gierke) i typie IV (choroba Andersena).
1.4.1. Choroba von Gierke´go
Obserwujemy niedobór glukozo-6-fosfatazy w wątrobie, nerkach i błonie śluzowej jelita, co powoduje nagromadzenie się dużej ilości glikogenu o prawidłowej strukturze w tych narządach, w wątrobie stanowi on 12-16% mokrej masy. Głównymi następstwami biochemicznymi tego zaburzenia są: stany niedocukrzenia krwi, hiperlipidemia, hiperketonemia i ketonuria, hiperlaktacydemia, hiperurykemia, kwasica metaboliczna i utrata wapnia. Niemożność pełnego wykorzystania glukozy jako źródła energii powoduje nasiloną lipolizę, co doprowadza, obok wyżej opisanych zmian we krwi do stłuszczenia wątroby, pojawienia się żółtaków (xanthomata) po stronie wyprostnej kończyn i żółtawych ognisk okołoplamkowych w siatkówce. W późniejszym okresie występują guzki dnawe i objawy dnawego zapalenia stawów. Choroba ujawnia się już w pierwszym roku życia, przy czym w obrazie klinicznym zwraca uwagę zahamowanie wzrostu, otyłość („lalkowaty” wyraz twarzy), znaczne powiększenie wątroby, z powiększeniem obwodu brzucha, powiększenie nerek (stwierdzane badaniem radiologicznym i ultrasonograficznym), osteoporoza i opisane wyżej zmiany składu krwi. Występują zawroty głowy, wzmożona potliwość, drgawki, sinica. Występuje niedorozwój mięśni, skłonność do otyłości z gromadzeniem tłuszczu na policzkach i pośladkach, hiperlordoza, osteoporoza. Częstym i nastręczającym trudności terapeutyczne objawem są krwawienia (np. z nosa) spowodowane dysfunkcją płytek krwi. W późniejszym etapie życia może także występować rak wątroby (hepatoma). Występuje również niedorozwój umysłowy. Eisingi i wsp. opisują występowanie w przebiegu choroby von Gierke´go plamicy wątrobowej (peliosis hepatis) charakteryzującej się występowaniem w wątrobie wypełnionych krwią plamek, które mogą mieć charakter ograniczony lub rozsiany. Choroba charakteryzuje się heterogennością zarówno kliniczną jak i biochemiczną spowodowaną istnieniem dwóch głównych podgrup (GSD-1a i GSD-1b), które można zidentyfikować na podstawie molekularnych badań genetycznych (5, 13, 31).
1.4.2. Choroba Andersena (amylopectinosis)
Jest to bardzo rzadka postać uogólnionej glikogenozy, przebiegającej z marskością wątroby, splenomegalią i żółtaczką. Jest ona następstwem braku enzymu rozgałęziającego, w związku z czym w wątrobie i mięśniach gromadzi się glikogen o nieprawidłowej strukturze. Choroba ujawnia się we wczesnym dzieciństwie, w obrazie klinicznym wysuwa się na pierwszy plan żółtaczkowa postać marskości wątroby, która doprowadza do śmierci (10). Występuje niedobór ciężaru ciała i wzrostu. Zespół Andersena charakteryzuje się występowaniem triady objawów a) wrażliwych na potas okresowych porażeń, b) komorowych zaburzeń rytmu serca i c) cech dysmorficznych. Sansone i wsp. (27) wysunęli wnioski, że zespół Andersena jest 1) unikalną genetycznie nieprawidłowością kanałową zaburzającą pobudliwość błony komórkowej zarówno w mięśniach szkieletowych jak i w mięśniu sercowym, 2) ataki porażeń mogą przebiegać zarówno z hipokaliemią jak i hiperkaliemią, 3) przedłużony odcinek QT jest integralną częścią tego zespołu i 4) przedłużony odcinek QT może być jedynym objawem u osobnika spokrewnionego z chorym z typowym zespołem Andersena. Może on być mylony z częściej występującym i potencjalnie śmiertelnym zespołem LQT (13, 16).
1.4.3. Zaburzenia metabolizmu mukopolisacharydów. Mukopolisacharydozy (MPS)
Należą do wrodzonych wad metabolicznych, spowodowanych niedoborami enzymów lizosomalnych, biorących udział w degradacji glikozaminoglikanów. Dziedziczone są autosomalnie recesywnie, z wyjątkiem zespołu Huntera, który dziedziczony jest recesywnie sprzężony z chromosomem X.
Pomimo wielu wspólnych cech, takich jak występowanie zmian kostnych, ścięgnistych, stawowych, skórnych, neurologicznych, poszczególne typy różnią się między sobą.
1.4.3.1. Zespół Hurlera (MPS-I H)
Spowodowany jest niedoborem alfa-L-iduronidazy w leukocytach, co prowadzi do nagromadzenia w tkankach i zwiększonego wydalania z moczem siarczanu dermatanu i heparanu. Pierwsze objawy choroby występują zwykle już w pierwszym roku życia. Charakterystycznymi cechami są duża wydłużona czaszka z pogrubiałymi szwami czołowymi i strzałkowymi, zapadnięta nasada nosa, który jest płaski i szeroki, krótka szyja, pogrubiałe rysy twarzy, guzowatość języka, hepatosplenomegalia, przepukliny pępkowe i pachwinowe, deformacje klatki piersiowej, garb, żebra szpatułkowate lub wiosłowate, karłowatość, opóźnienie rozwoju umysłowego, zesztywnienie i przykurcze stawów. Zmętnienie rogówki pojawia się około 1 roku życia (13, 16).
1.4.3.2. Zespół Huntera (MPS II)
Spowodowany jest niedoborem sulfanazy iduronosiarczanu. Podobnie jak w zespole Hurlera występuje wydalanie z moczem siarczanu dermatanu i heparanu. Pierwsze objawy pojawiają się około 2 roku życia, wyłącznie u chłopców. Najważniejsze z nich to upośledzenie umysłowe, pogrubienie rysów twarzy, niski wzrost, usztywnienie stawów, hepatosplenomegalia, często występuje ciężkie uszkodzenie serca. Występują grudki koloru kości słoniowej lub cieliste w linijnych układach, zlokalizowane symetrycznie w kątach łopatki, na szyi, bocznych powierzchniach kończyn górnych i na udach. Brak zmętnienia rogówek. Zmiany mogą samoistnie zanikać około 10 roku życia, u 50% chorych dochodzi do utraty słuchu, w postaciach łagodnych pacjenci przeżywają do 30-50 roku życia (13, 16).
1.4.3.3. Zespół Sanfilippo (MPS-III)
(Podtypy A-D różnią się defektami enzymatycznymi prowadzącymi do zwiększenia wydalania z moczu siarczanu heparanu).
Pierwsze objawy występują około 2 roku życia. Charakterystyczne cechy to agresywne, nadpobudliwe zachowanie, głębokie upośledzenie umysłowe, pogrubiałe rysy twarzy, brak mimiki, szorstki głos, szorstkie włosy, zmniejszenie ruchomości stawów, hepatosplenomegalia, przepukliny pachwinowe i pępkowe. Występuje również nadmierne, szorstkie owłosienie, ciężki niedosłuch, nawracające zakażenia dróg oddechowych, niewielkie przykurcze dużych stawów, ograniczenie ich ruchomości, rzadko koślawość kolan. Nie występuje zmętnienia rogówek. Czas przeżycia chorych sięga kilkunastu lat (13, 16).
1.4.3.4. Zespół Maroteaux-Lamy´ego (MPS-VI)
Spowodowany jest niedoborem arylosulfatazy B w krwinkach białych, co prowadzi do zwiększonego wydalania siarczanu dermatanu w moczu.
Pierwsze objawy występują w 2-7 roku życia. Występują pogrubiałe rysy twarzy, duża głowa (łagodnie zaznaczone cechy gargoilizmu), krótka szyja i tułów, zniekształcenie klatki piersiowej i kończyn, umiarkowane wygięcie kręgosłupa ku tyłowi, koślawość kolan, szponowatość palców, hepatosplenomegalia, zmętnienie rogówki, niedosłuch, przepuklina pępkowa. Występuje znaczny niedobór wzrostu. Rozwój umysłowy jest prawidłowy. Czas przeżycia wynosi do kilkudziesięciu lat. Niekiedy występuje zgon wskutek niewydolności serca (13, 16).
1.5. Hiperlipidemie i spichrzanie tłuszczów złożonych
Wątroba odgrywa kluczową rolę w metabolizmie lipidów. Zachodzi w niej między innymi synteza kwasów żółciowych, eliminacja cholesterolu z ustroju, synteza ketonów, synteza fosfolipidów, przemiana nienasyconych kwasów tłuszczowych w nasycone, synteza i wydzielanie lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL), wydzielanie nowych lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL) oraz synteza kilku enzymów i apoprotein, które regulują metabolizm lipoprotein w osoczu i tkankach obwodowych. Dodatkowo narząd ten jest również odpowiedzialny za wychwytywanie z osocza pośrednich i końcowych produktów katabolizmu osoczowych lipoprotein, bierze także udział w ostatecznej degradacji remnantów i lipoprotein (4, 19). Głównym narządem syntetyzującym cholesterol jest wątroba, jest ona również jedynym narządem uczestniczącym nie tylko w biosyntezie ale i wydalaniu cholesterolu do żółci pod postacią estrów cholesterolowych i kwasów żółciowych, co powoduje, że zaburzenia jej funkcji mogą odbijać się na stężeniu związków lipidowych w organizmie (11). Nadmierny napływ wolnych kwasów tłuszczowych do wątroby może spowodować ketozę lub nadmierne gromadzenie się trójacylogliceroli w hepatocytach. Może to prowadzić do stłuszczenia wątroby i wtórnie do jej marskości.
1.5.1. Hiperlipoproteinemie
Mają liczne manifestacje skórne. W hyperlipoproteinemii typu I obserwujemy gromadzenie się chylomikronów w komórkach śródbłonkowych lub fagocytach skóry, wątroby, śledziony i szpiku. W skórze są one przyczyną powstawania białożółtych wykwitów przekształcających się w typowe kępki żółte (xanthomata). Nadmierne gromadzenie się trójacylogliceroli w szpiku, śledzionie i wątrobie przejawia się obecnością licznych komórek piankowatych i jest przyczyną hepatosplenomegalii. Kępki żółte mogą pojawiać się w różnych okolicach ciala i na błonach śluzowych. Hepatosplenomegalia często występuje także w hipertrójglicerydemii, ale w skórze obecne są rzadko kępki żółte, często natomiast występuje otyłość (11). W hiperlipoproteinemiach wtórnych w przebiegu chorób wątroby stwierdza się spadek stężenia frakcji b. Przy obturacji dróg żółciowych, a szczególnie w marskości żółciowej stwierdza się obecność nieprawidłowej lipoproteiny różniącej się immunologicznie zarówno od a-, jak i b-lipoprotein. Jest to tzw. lipoproteina x (Lpx).
1.5.2. W hipolipoproteinemii takiej jak choroba wyspy Tanger (hipoalfalipoproteinemia)
Jest rzadkim schorzeniem występującym rodzinnie. Również obserwujemy powiększenie śledziony i wątroby, węzłów chłonnych, odkładanie się estrów cholesterolowych w różnych narządach (na przykład w migdałkach podniebiennych, które są powiększone, żółtawoszare lub pomarańczowe i w rogówce oka) (11). Obok powiększonych migdałków, na błonie śluzowej jamy ustnej obecne są naprzemienne żółtopomarańczowe smugi. Sporadycznie na tułowiu i powłokach brzusznych pojawiają się żółtawe wykwity plamisto-grudkowe. Choroba przebiega ze znacznym obniżeniem stężenia we krwi lipoprotein o wysokiej gęstości, hipocholesterochemią, oraz odkładaniem estrów cholesterolu w skórze i narządach wewnętrznych. Defekt molekularny jest nieznany, zaburzenia dotyczą syntezy alfalipoprotein. Występuje polineuropatia ruchowo-czuciowa. Po 40 roku życia rozwija się choroba wieńcowa (11, 13).
1.5.3. Hepatomegalia i splenomegalia
Hepatomegalię jak i splenomegalię obserwujemy w licznych chorobach spichrzeniowych lipidów, tzw. lipidozach, takich jak: gangliozydoza GM1, w której następuje synteza kwaśnej a-galaktozydazy o zmienionej strukturze, wykazującej zmniejszoną aktywność katalityczną. W wyniku tego następuje gromadzenie się gangliozydu w tkance nerwowej, w wątrobie, śledzionie, nerkach, w szpiku kostnym, węzłach chłonnych, a także w skórze. U 50% chorych obecna jest plamka wiśniowoczerwona na siatkówce. Chorzy mają „surowy wygląd twarzy”, występuje zgrubienie rysów, powiększenie obwodu głowy, hipotonia mięśniowa, zmiany kostne o typie dysostosis multiplex (kifoza lędźwiowego odcinka kręgosłupa i trapezoidalny kształt pierwszych kręgów lędźwiowych), niekiedy zanik nn. wzrokowych, zgon może nastąpić w wieku 0,5-2 r. życia (12, 13).
1.5.4. Choroba Gauchera
W chorobie Gauchera spowodowanej niedoborem glukocerebrozydazy dochodzi do spichrzania glukocerebrozydu w tkankach bogatych w komórki siateczkowo-śródbłonkowe takich narządów, jak wątroba, śledziona, węzły chłonne. W postaci dorosłych dochodzi do hepatomegalii (spichrzanie w wątrobie), natomiast nie wiadomo, dlaczego dochodzi do powstania żółtawego zabarwienia skóry, zaś na spojówce oka stwierdza się obecność pingueculae. U pacjentów z chorobą Gauchera opisywano szarobrązowe przebarwienia przedramion, dłoni i przedniej powierzchni podudzi (24), może również występować skaza krwotoczna. W postaci ostrej zgon zwykle następuje w 2 r. życia, w przewlekłej – okres przeżycia wynosi do 30 lat (13).
1.5.5. Choroba Fabry´ego
Manifestacje skórne obecne są również w chorobie Fabry´ego. Jest to lipidoza glikosfingolipidowa, której istotą jest brak a-galaktozylohydrolazy katalizującej rozkład triheksozyloceramidu do laktozyloceramidu i galaktozy. Dochodzi do spichrzania triheksozyloceramidu i digalaktozyloceramidu, między innymi w komórkach siateczkowo-śródbłonkowych różnych narządów, m.in. w wątrobie (6, 7, 14, 28).
Z powodu odkładania się lipidów w komórkach nerwowych autonomicznego i ośrodkowego układu nerwowego występują bóle, parestezje oraz zaburzone wytwarzanie potu – niedostateczne (hypohydrosis). Z powodu odkładania się triheksozyloceramidu w śródbłonku i mięśniówce naczyniowej występuje zwężenie światła z postenotycznym ich poszerzeniem, lub też osłabienie ścian naczyniowych z wytworzeniem tętniaków w skórze, spojówce, błonach śluzowych, w ośrodkowym układzie nerwowym i innych narządach. Powoduje to powstawanie czerwonych lub niebieskoczerwonych wykwitów będących rozszerzonymi naczyniami krwionośnymi i tętniczkami. Może się z tego powodu pojawiać rumień dłoni i stóp lub błękitnawe ich zabarwienie. Zlokalizowane są w różnych okolicach ciała, a szczególnie na pośladkach, w okolicy pępka i na spojówkach. Zmiany skórne opisywane są jako angiokeratoma corporis diffusum. Mogą one również być obecne na błonach śluzowych jamy ustnej. Drobne purpurowe plamki i grudki mogą być umiejscowione w okolicach kolan, krocza, na dłoniach i stopach, rzadziej na twarzy (13). Występuje również zmętnienie rogówki. Na kończynach dolnych z powodu utrudnienia odpływu chłonki pojawiają się obrzęki (12). Trudności diagnostyczne istnieją szczególnie u dzieci, u których choroba przejawia się epizodami gorączkowymi z towarzyszącymi bólami stóp i dłoni. Objawy te są mylnie rozpoznawane jako gorączka reumatyczna, erytromelalgia, lub nawet nerwica. Larregue i wsp. (14) opisują przypadek dwóch dziewczynek w wieku lat 10 i 11 u których nie opisywano uprzednio choroby Fabry´ego a jedynym jej objawem mogła być napadowa parestezja akralnych części kończyn górnych. U jednej z nich współistniało acrocyanosis, livedo i osteoliza palców. Do chwili obecnej opisano tylko dwa przypadki livedo w przebiegu tej jednostki chorobowej.
1.5.6. Choroba Niemanna i Picka
Również choroba Niemanna i Picka (lipidoza sfingomielinowa) polega na spichrzaniu sfingomieliny i nieestryfikowanego cholesterolu w różnych tkankach. Istnieje kilka postaci choroby (A-E), a we wszystkich występuje hepatosplenomegalia. Postać A występuje w niemowlęctwie i dzieci umierają najczęściej w 4 r. życia. Dzieci pocą się nadmiernie i miewają epizody gorączkowe o niejasnej przyczynie. Skóra ma zabarwienie żółtobrunatne. Oczy ustawione są skośnie. U dzieci występuje zwykle nużliwość mięśni, wyniszczenie i postępujące uszkodzenia umysłowe. Głuchota i ślepota są często występującymi objawami, podobnie jak nacieki płucne. Wiśniowoczerwone plamki widuje się w plamce każdego oka u blisko 50% pacjentów. Opisywane objawy skórne obejmują woskowate stwardnienia, ropne zmiany ksantomatyczne i wysiewowy xanthoma. Niektóre z nich związane są z hiperlipidemią. Plamy przebarwieniowe mogą tworzyć się w okolicach narażonych na działanie światła słonecznego. Mardini i wsp. opisali 10-miesięczną dziewczynkę ze stwardniałymi guzkami na obu policzkach; uważali, że jest to raczej specyficzna manifestacja skórna a nie wtórny objaw. Podobnie Toussaint i wsp. opisali dorosłego z licznymi zmianami grudkowymi na podbródku i policzkach (24). W postaci D obserwujemy postępujące otępienie umysłowe, niezborność ruchów, a w późniejszej fazie choroby porażenia spastyczne mięśni, napady padaczkowe a we wczesnej fazie choroby żółtaczkę miąższową.
1.5.7. Choroba Wolmana
Charakteryzuje się spichrzaniem lipidów obojętnych, w tym szczególnie estrów cholesterolu i glicerydów. Związki te odkładane są w ośrodkowym układzie nerwowym, komórkach zwojów układu autonomicznego, w jelicie, wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych, grasicy, nadnerczach, jajnikach, tarczycy, jądrach, a również w sercu i płucach, co w efekcie prowadzi do upośledzenia funkcji tych narządów. Występuje również steatorrhea (29). Na skórze obserwujemy występowanie licznych żółtaków (13). Najbardziej charakterystyczne jest powiększenie i zwapnienie nadnerczy, które często jest widoczne na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej. Czasem występuje żółtaczka. Śmierć dziecka następuje najczęściej w 3-6 miesiącu życia wśród objawów ogólnego wycieńczenia.
1.5.8. Choroba Refsuma (lipidoza fitanowa)
Polega na gromadzeniu kwasu fitanowego w różnych tkankach i narządach, w tym w wątrobie. Choroba może pojawić się już w dzieciństwie, ale zdarza się również dopiero po 40 rż. Przejawia się tetradą objawów: 1) Barwnikowym zapaleniem siatkówki; 2) Zapaleniem wielonerwowym nerwów obwodowych; 3) Ataksją móżdżkową; 4) Dużym stężeniem białka w płynie mózgowo-rdzeniowym. Dla dermatologa interesująca jest anosmia, hiperkeratoza dłoni, stóp, czasami całego ciała (obraz podobny do rybiej łuski), skrócenie czwartego palca paliczka śródstopia, syndaktylia, pes cavus, osteochondritis dissecans oraz zaburzenia rytmu serca (12, 30).
1.6. Zaburzenia gospodarki miedzią (choroba Wilsona)
Choroba ta pociąga za sobą objawy wątrobowe, neurologiczne, psychiczne, nerkowe, z układu krążenia i narządu wzroku. Obecne są również zmiany na skórze oraz blue lanulae – niebieskie zabarwienie łąkotek paznokciowych. Skóra ma charakterystyczne zabarwienie żółtobrązowe (twarz indiańska). Na twarzy, nosie, czole, brodzie występują liczne teleagniektazje, na kończynach, a także i w innych okolicach obserwuje się naevi aranaei. Może występować także lentigo oraz plamy „cafe au lait”. Linia biała ulega niekiedy przebarwieniu. Na powierzchniach grzbietowych kończyn stwierdza się lichen pilaris. Na podudziach i na częściach wyprostnych palców spostrzegano siatkowate przebarwienia hemosyderynowe i teleangiektazje. Może również występować zielonkawe przebarwienie skóry twarzy, szyi i okolicy narządów płciowych. W narządzie wzroku obecne są pierścienie Kaysera-Flei-schera otaczające rogówkę brązowozielonkawe pierścienie, złotobrązowe lub zielonobrązowe koła barwnikowe w błonie Descementa na obwodzie, (1) i zaćma słonecznikowa. Kliniczne następstwa choroby Wilsona są wynikiem nagromadzenia nadmiaru miedzi w tkance, co jak się wydaje prowadzi do uszkadzania tkanki przez wolne rodniki z powodu utraty glutationu i oksydacji kwasów tłuszczowych. Wskutek gromadzenia miedzi w komórkach wątroby dochodzi do przewlekłego zapalenia wątroby, włóknienia i marskości. Jeżeli przeważa uszkodzenie komórek i ich obumieranie, rozwija się piorunująca niewydolność wątroby (8, 16, 20, 21).
Pośrednio związana z wątrobą jest inna choroba z zaburzenia transportu miedzi.
1.6.2. Choroba Menkesa (kinky hair disease, steely hair disease)
Jest to genetycznie uwarunkowany defekt transportu miedzi w przewodzie pokarmowym i innych tkankach, dziedziczący się genem X jako cecha recesywna. Miedź wprawdzie wnika do enterocytów lub innych komórek, lecz nie jest wykorzystywana do syntezy enzymu zawierającego ten pierwiastek śladowy. Dlatego też pozajelitowe podawanie miedzi nie jest w pełni skuteczne. Zespół występuje u chłopców i charakteryzuje się zmianami zwyrodnieniowymi w ośrodkowym układzie nerwowym i naczyniach krwionośnych, zaburzeniami osteogenezy oraz hipotermią. Włosy są odbarwione i wykazują zmiany strukturalne (pili torti). We krwi stwierdza się bardzo małe stężenie zarówno ceruloplazminy, jak i miedzi. Pozajelitowe podawanie miedzi tylko częściowo koryguje wymienione anomalie narządowe i biochemiczne. Dzieci dotknięte tą chorobą umierają najczęściej przed ukończeniem 2 rż. (12).
Piśmiennictwo
1. Arndt K. et al.: Cutaneous medicine and surgery. W.B. Saunders Company 1996, USA. 2. Bolognia J.L., Braverman I.M.: Zmiany skórne w przebiegu chorób narządów wewnętrznych. W: Interna Harrisona. Wyd. 14, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2000, 484. 3. Braun Falco O. et al.: Dermatology Springer-Verlag Berlin Heidelber 1991. 4. Dargel R.: Metabolizm lipoprotein w wątrobie. Przegl. Lek. 1987, 6:502-507. 5. Eising E.G. et al.: Focal peliosis of the adult liver in combination with glycogenosis type I (v. Gierke). Radiologe 1990 Sep., 30(9):428-32. 6. Germain D.P.: La maladie de Fabry. Aspects cliniques et genetiques. Perspectives therapeutiques. Rev. Med. Intern., 2000 Dec. 21(12):1086-103. 7. Kanzaki T.: Lysosomal storage diseases with angiokeratoma corporis diffusum. Nippon Rinsho, 1995 Dec., 53(12):3062-7. 8. Kaplan L.M., Isselbacher K.J.: Żółtaczka. W: Interna Harrisona. Wyd. 14, Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2000, 370. 9. Kapuza M.: Prognozowanie przebiegu marskości wątroby. Przegląd skal prognostycznych. Hepatol. Pol. 1998, 5(1):23-26. 10. Knapik Z. Red.: Zarys chorób wątroby. PZWL Warszawa 1980. 11. Kokot F.: Przemiana tłuszczowa. W: Orłowski W. Nauka o chorobach wewnętrznych. Red. Hartwig W. PZWL Warszawa1989, t. IV. 12. Kokot F.: Zaburzenia przemiany materii W: Orłowski W. Nauka o chorobach wewnętrznych. Red. Hartwig W. PZWL Warszawa1989, t. IV, 35. 13. Kopyść Z.: Kompendium zespołów i rzadkich chorób dziecięcych. PZWL Warszawa 1979. 14. Larregue M. et al.: Acroparesthesies feminines precoces: signe revelateur d´une maladie de Fabry a l´etat heterozygote. Ann. Dermatol. Venereol. 1991, 118(3):191-7. 15. Lunel F.: Extrahepatic manifestation of infection with hepatitis C virus. Hepatol. Pol. 1998, 5 (supl. 1):41-47. 16. Maj J.: Choroby skóry związane z zaburzonym metabolizmem. W: Dermatologia pediatryczna, red. Miklaszewska M., Wąsik F. Volumed Wrocław 2000, 249. 17. McDonnell S.M., Witte D.: Hemochromatoza pierwotna. Medycyna po dyplomie1998, 7:37-44. 18. McNally P.: Tajemnice hepatologii. Medical Press, Gdańsk 1999. 19. Modrzewska R. i wsp.: Obserwacje własne leczenia lamiwudyną chorych na przewlekłe zapalenie watroby typu B. Prz. Epid. 2000 t. 54 supl. 2:48. 20. Morrison E.D., Kowdley K.V.: Genetycznie uwarunkowane choroby wątroby u dorosłych. Wczesne rozpoznawanie trzech najczęstszych przyczyn. Medycyna po dyplomie 2000, 9:55-65. 21. Pastinszky I., Racz I.: Zmiany skórne w chorobach wewnętrznych. PZWL Warszawa1969. 22. Pietrzak A.: Zespół żółtaczek. Kalendarz Dermatologiczny 2002 Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2002. 23. Przystupa K.: Świąd skóry. Dermatologia. Nowości 1997, 8:5. 24. Raddadi A, Twaim A.Al.: Choroba Niemanna-Picka typu A. JEADV. 2000, 14:301-303. 25. Rich M.W.: Porfiria późna skórna. Medycyna po dyplomie 2000, 9:60-63. 26. Rujner J. et al.: Świąd skóry jako pierwszy objaw choroby Bylera u dwojga dzieci. Pediatria Polska1998, 3:225-229. 27. SansoneV. et al.: Andersen´s syndrome: a distinct periodic paralysis. Ann. Neurol. 1997 Sep., 42(3):305-12. 28. Sakakihara Y.: Nippon Rinsho 1992 Apr., 50(4):811-7. 29. Tanaka A.: Acid lipase deficiency: Wolman disease and cholesteryl ester storage disease. Nippon Rinsho. 1995 Dec., 53(12):3004-8. 30. Weinstein R.: Phytanic acid storage disease (Refsum´s disease): clinical characteristics, pathophysiology and the role of therapeutic apheresis in its management. J. Clin. Apheresis. 1999, 14(4):181-4. 31. Yang Chou J., Mansfield B.C.: Molecular genetics of type 1 glycogen storage diseases trends. Endocrinol. Metab. 1999 Apr., 10 (3):104-113. 32. Zollinger H.U.: Anatomia patologiczna. PZWL Warszawa 1977. 33. Zollner: Skóra, paznokcie, włosy, świąd. W: Hadorn W., Zollner. Od objawu do rozpoznania. Warszawa 1985 PZWL.
Nowa Medycyna 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies