Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2002
Julia Warmińska, Anna Kowal, Dorota Krasowska
Wskazania do leczenia immunosupresyjnego w dermatologii
Clinical applications of new immunosuppressive drugs
z Katedry i Kliniki Dermatologii Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Barbara Lecewicz-Toruń
Streszczenie
Summary
Immunosuppression consists in breaking of different immune reactions. According to mechanism of activity, these drugs reveal effects on each stage of the immune process. Among immunosuppressive drugs steroids, antimetabolites, alkylating agents, cyclosporine, mycophenolate mofetil are used in dermatology. Therapeutic potencial of these drugs is limited by dangerous side effects. Apart from inhibition the excessive immunological response to antigens and because of the lack of specific action, they result in total suppression of the immune system. That in turn produces higher number of infections, the abnormal course of diseases and increased risk of lymphomas and cancers. Therefore the decision on applying any of these immunosuppressive drugs ought to be preceded by thorough analysis of clinical history, indications and contraindications refering to each drugs and potencial toxicity and side effects.
Dzięki rozwojowi nowoczesnej techniki dowiedziono, że wiele schorzeń, również w dermatologii, ma podłoże immunologiczne. Dlatego coraz większe nadzieje pokłada się w immunosupresji. Polega ona na hamowaniu odczynów immunologicznych na różnym etapie reakcji odpornościowej (np. hamowaniu podziałów, czy tłumieniu ekspansji klonalnej reagujących komórek). Leki immunosupresyjne, w zależności od mechanizmu działania, wykazują nieco inny wpływ na poszczególne etapy procesu immunologicznego. Różnią się też wskazaniami i przeciwwskazaniami odnośnie wykorzystania ich w różnych jednostkach chorobowych. Spośród najczęściej stosowanych w dermatologii leków immunosupresyjnych można wymienić: glikokortykosteroidy, leki alkilujące (cyklofosfamid, chlormetynę), antymetabolity (metotreksat, azatioprynę), cyklosporynę A oraz mykofenolan mofetylu. Celem naszej pracy było ukazanie celowości stosowania leków immunosupresyjnych w poszczególnych chorobach dermatologicznych oraz ewentualnych ograniczeń i zagrożeń, jakie niesie ze sobą taka terapia.
Łuszczyca jest nawrotową i przewlekłą chorobą, w której występuje nadmierna i nieprawidłowa proliferacja naskórka. Leki immunosupresyjne wskazane są w ciężkich, opornych na inne metody leczenia, postaciach łuszczycy. Metotreksat, z uwagi na mechanizm działania (hamowanie syntezy kwasów nukleinowych, zmniejszenie syntezy cytokin – IL-1, IL-2, IL-6, odgrywających rolę w patogenezie łuszczycy), ma zastosowanie w terapii tego schorzenia (1, 2). Polecany jest szczególnie w łuszczycy stawowej, jak również w rozległej łuszczycy zwyczajnej, opornej na inne metody leczenia i łuszczycy krostkowej (3). Przeciętne, zalecane dawki wynoszą 15-30 mg/tydz. w postaci stawowej oraz 7,5-2,5 mg/tydz. w łuszczycy krostkowej i zwyczajnej (3). Lek podawany jest raz w tygodniu. Przed rozpoczęciem terapii należy wykonać morfologię krwi wraz z oceną trombocytów, a także określić aktywność transaminaz oraz stężenie bilirubiny i kreatyniny (3). Ma to istotne znaczenie w trakcie terapii metotreksatem, z uwagi na mielotoksyczne (anemia, krwawienia), hepatotoksyczne (zapalenie, zwłóknienie, a nawet marskość) i nefrotoksyczne działanie leku. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów wykazujących uszkodzenie wątroby po przebytym zakażeniu HCV, nadużywających alkoholu oraz u osób otyłych i chorujących na cukrzycę (3). Ponieważ metotreksat prawie w 90% wydalany jest z moczem, wytrącając się w środowisku kwaśnym, uszkadza kanaliki nerkowe i często powoduje niewydolność nerek (4, 5). Z uwagi na powyższe działania uboczne, podczas leczenia powinno się co 1-4 tyg. wykonywać badania podstawowe, a raz w miesiącu oceniać aktywność transaminaz. Przed zastosowaniem metotreksatu powinna być wykonana również próba ciążowa, a w trakcie leczenia i po jego zaprzestaniu (kobiety –1 mies., mężczyźni – 3 mies.) należy stosować antykoncepcję (3).
Innym lekiem immunosupresyjnym, szeroko stosowanym w terapii łuszczycy jest cyklosporyna A. Właściwości lecznicze cyklosporyny polegają na hamowaniu cytokin limfocytów Th (głównie IL-2) oraz interleukin wydzielanych przez keratynocyty (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a i TGFa), które to czynniki odpowiedzialne są za powstawanie i rozprzestrzenianie zmian chorobowych (6). Wskazania do zastosowania cyklosporyny u chorych obejmują oporną na inne metody leczenia, rozległą łuszczycę zwykłą o nawrotowym przebiegu, zwłaszcza przy współistnieniu łuszczycowego zapalenia stawów, z towarzyszącą bolesnością i obrzękami oraz łuszczycę krostkową i erytrodermiczną (2, 6). Cyklosporyna przerywa uporczywy proces chorobowy i powoduje remisję (7). Przerywa ostre epizody pogorszenia i daje szybką poprawę stanu klinicznego. Badania jednak wykazują, że jej działanie jest doraźne, ponieważ po odstawieniu leku dochodzi do nawrotu choroby (7). Trzeba jednak zaznaczyć, że w przeciwieństwie do kortykosteroidów, przy wznowie procesu chorobowego nie obserwuje się zaostrzenia, w porównaniu ze stanem wyjściowym (8, 9). W każdym przypadku powinno się rozważyć korzyści i przeciwwskazania w terapii cyklosporyną. Jest to lek bardzo skuteczny, ale jednocześnie drogi i obarczony wieloma działaniami niepożądanymi. Główna zasada prawidłowego leczenia opiera się na dobraniu najmniejszej skutecznej dawki (zwykle 2,5-4 mg/kg na 24 h). Po uzyskaniu remisji lek powinno się stopniowo odstawiać, aby zapobiec nawrotom łuszczycy związanym z gwałtownym zaprzestaniem leczenia (6, 10, 11). Przeciwwskazaniami bezwzględnymi do terapii cyklosporyną są: niewydolność nerek (zwiększenie stężenia kreatyniny i spadek jej klirensu poniżej 80 ml/min), uszkodzenie wątroby (dwukrotny wzrost stężenia bilirubiny lub enzymów wątrobowych), nadciś-nienie tętnicze, choroba nowotworowa, czynne infekcje, ciąża, laktacja, a względnymi są: nadciśnienie uregulowane lekami, choroby neurologiczne, hematologiczne lub układu krążenia. Opierając się na doświadczeniach w terapii łuszczycy można wyróżnić dwie metody leczenia. Jedną z nich jest terapia podstawowa, zwana krótką i obejmująca okres 3-6 miesięcy. W tym przypadku poprawa i ustąpienie objawów chorobowych następuje zazwyczaj po 1-3 miesiącach. Leczenie powinno rozpoczynać się od mniejszych dawek – 2,5-3 mg/kg mc. na 24 h, a w razie braku reakcji na lek po 4 tygodniach dawkę można zwiększyć maksymalnie do 4-5 mg/kg mc. na dobę. Po uzyskaniu remisji należy stopniowo wycofywać się z leku i, nie przekraczając 6 miesięcy kuracji, stosować minimalną skuteczną dawkę (8). Terapia przewlekła polegająca na długotrwałym podawaniu cyklosporyny w celu podtrzymania remisji stosowana jest rzadziej, głównie w postaciach o wyjątkowo dużej aktywności procesu chorobowego (8, 12). Niektórzy autorzy uważają, że podawanie cyklosporyny w dawkach poniżej 5 mg/kg/ /24 h przez 2 lata, przy ścisłym kontrolowaniu stanu klinicznego pacjenta nie stanowi zagrożenia (13, 14, 15). Przygotowanie pacjenta do leczenia cyklosporyną powinno obejmować 2-3-krotny pomiar kreatyniny oraz ciś-nienia tętniczego, a także oznaczenie masy ciała, morfologii krwi, stężenia bilirubiny, kwasu moczowego, AST, ALT i fosfatazy alkalicznej. W trakcie terapii niezbędne jest monitorowanie funkcji narządów szczególnie podatnych na uszkodzenie, tj. wątroby i nerek. Dlatego co 2 tygodnie oznacza się stężenie kreatyniny i mierzy ciśnienie tętnicze krwi oraz wykonuje comiesięczną kontrolę morfologii, stężenia bilirubiny, transaminaz, kwasu moczowego i fosfatazy zasadowej (3, 6). W trakcie długotrwałego leczenia należy wykluczyć rozwój zmian nowotworowych, ze względu na działanie immunosupresyjne preparatu (7). Cyklosporyna nie powoduje zahamowania wzrostu, dlatego można ją stosować u dzieci (15). Ponadto wykazuje niewielką toksyczność względem szpiku kostnego (8). Wskazaniami do odstawienia leku są: ciąża, białkomocz, zwiększony poziom kreatyniny (powyżej 30% wartości wyjściowej) utrzymujący się mimo obniżenia dawki, wystąpienie nadciśnienia tętniczego opornego na leki hipotensyjne lub konieczność podawania leków interferujących z cyklosporyną (3, 6). W trakcie leczenia cyklosporyną powinno się przeprowadzać badania laboratoryjne z uwagi na możliwość wyindukowania hiperkalemii, hiperurykemii, hipomagnezemii (wynik uszkodzenia cewek nerkowych) (16) oraz hiperlipidemii (zwłaszcza hipertrójglicerydemii) (13). Wykazano korzystne wyniki terapeutyczne przy równoczesnym stosowaniu niewielkich dawek cyklosporyny i metotreksatu, zwłaszcza w ciężkiej łuszczycy stawowej lub erytrodermicznej (7).
Wiele nadziei budzi również ostatnio wprowadzony mykofenolan mofetylu. Hamuje on proliferację limfocytów i monocytów w ognisku zapalnym, a także syntezę cytokin i cząstek adhezyjnych na komórkach śródbłonka, przez co blokuje mechanizmy immunologiczne odgrywające rolę w patogenezie choroby. Badania przeprowadzone w USA oraz Wielkiej Brytanii dowiodły, że lek ten może być stosowany w średnio ciężkich postaciach łuszczycy, natomiast mniejszą skuteczność wykazuje w postaciach ciężkich (17). Obecnie trwają prace nad szerszym wykorzystaniem tego preparatu w leczeniu łuszczycy. Mykofenolan mofetylu jest przeciwwskazany w ciąży, w okresie laktacji oraz u chorych z czynnymi chorobami układu pokarmowego lub czynnymi zakażeniami (18). Przy wystąpieniu neutropenii poniżej 1,3 tys./mm3 powinno się zmniejszyć dawkę lub odstawić lek. W zaawansowanej przewlekłej niewydolności nerek należy zmniejszyć dawkę, gdy klirens kreatyniny zmniejszy się poniżej 25 ml/min (19). W trakcie terapii należy kontrolować morfologię krwi, w ciągu pierwszego miesiąca raz w tygodniu, potem rzadziej, stosownie do zaleceń lekarza (18). Mykofenolan mofetylu nie ma działania nefrotoksycznego, dlatego może w przyszłości zastąpić cyklosporynę A u chorych z zaburzeniami funkcji nerek (20).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Nowa Medycyna 3/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna