Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 2/2005 » Rzadko występujące złośliwe rozrosty nowotworowe skóry wywodzące się z gruczołów potowych
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Ski Spa - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 2/2005
Anna Bronikowska-Kolasa1, Leszek Wdowiak1, Dorota Wojnowska2

Rzadko występujące złośliwe rozrosty nowotworowe skóry wywodzące się z gruczołów potowych

Uncommon cutaneous malignancies of the sweat gland
1z Zakładu Zarządzania i Ekonomiki Ochrony Zdrowia Katedry Medycyny Rodzinnej Akademii Medycznej im. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Leszek Wdowiak
2z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Akademii Medycznej im. F. Skubiszewskiego w Lublinie
Kierownik Kliniki: prof. nadzwyczajny, dr hab. n. med. Grażyna Chodorowska
Streszczenie
Summary
Sweat gland carcinomas are rare malignant tumors of the skin adnexa. These tumors have been reported in a variety of locations, but the most common are head and neck, trunk, upper and lower extremities. Their rarity has contributed to confusion with respect to diagnosis, classification and therapy. Because of their infrequency, descriptions of sweat glands carcinomas has commonly come in the form of case reports. Recent studies in immunohistochemical staining have better defined these tumors and have became the best indicators for prognosis and management currently avalaible. Managment of these carcinomas is difficult, because extensive study into surgical and nonsurgical treatment has not been done.
Raki gruczołów potowych należą do rzadkiej grupy nowotworów o różnorodnym obrazie makroskopowym. Przebieg ich jest bardziej złośliwy niż raków płaskonabłonkowych o zróżnicowaniu naskórkowym. Nowotwory gruczołów potowych występują głównie u pacjentów w wieku dojrzałym, szczególnie w 5 i 6 dekadzie życia. Większość z nich zlokalizowana jest na skórze okolicy głowy i szyi, okolicy tułowia, na kończynach, w okolicy narządów płciowych i krocza (5). Guzy te posiadają zdolność do naciekania okolicznych tkanek oraz dawania przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (około 40%). Często występują miejscowe wznowy, a śmiertelność z powodu tych nowotworów szacuje się na blisko 40%.
W budowie histopatologicznej odznaczają się niejednolitym utkaniem (25). Diagnostyka tych nowotworów oparta jest o badania histochemiczne, immunochemiczne oraz cechy strukturalne. Rzadko są rozpoznawane klinicznie, stanowiąc często histologiczne niespodzianki. Leczenie jest złożone i niedostatecznie zbadane ze względu na niewielką dostępność piśmiennictwa na ten temat.
Leczeniem z wyboru jest usunięcie chirurgiczne z szerokim marginesem zdrowej tkanki oraz usunięcie okolicznych węzłów chłonnych. Nie sformułowano wyraźnych wskazań do zastosowania radioterapii i chemioterapii (5).
Istnieją dwa typy gruczołów potowych u człowieka:
- Gruczoły ekrynowe, rozwijające się niezależnie od mieszków włosowych około czwartego miesiąca życia płodowego, początkowo na podeszwach stóp, wewnętrznych powierzchniach rąk oraz na czole, a następnie na całej skórze.Gruczoły te nie występują na czerwieni wargowej, żołędzi prącia, wewnętrznej powierzchni napletka, łechtaczce oraz wargach mniejszych. Ich liczba wynosi około 3 mln, średnia gęstość to 300 gruczołów na cm2. Składają się z kłębkowatej części wydzielniczej oraz krętego przewodu wyprowadzającego, którego ujście znajduje się w naskórku. Ich rola polega na regulacji temperatury ciała i jest związana z odpowiedzią na stymulację cholinergiczną. Aktywność ekrynowych gruczołów potowych rozpoczyna się w momencie narodzin.
- Gruczoły apokrynowe rozwijają się z wpuklenia mieszka włosowego pod gruczołem łojowym, po powstaniu gruczołów ekrynowych. Występują głównie w okolicach pachowych, pachwinowych, narządów płciowych, odbytu, powiek i brodawek sutkowych. Składają się z końcowej części wydzielniczej i kanału wyprowadzającego, który uchodzi do kanału włosowego lub naskórka. Ich działanie regulowane jest przez włókna adrenergiczne (substancją przenoszącą jest głównie noradrenalina). Oddziałują na bodźce hormonalne (androgeny) i emocjonalne. Aktywność tych gruczołów rozpoczyna się w okresie dojrzewania płciowego (9, 17, 18).
Klasyfikacja raków wywodzących się z gruczołów potowych jest skomplikowana, zwykle podstawą jest istniejący podział łagodnych nowotworów gruczołów potowych. System ten wprowadzony przez Berga i McDivitt´a w 1968 roku nie został zaakceptowany, ponieważ niektóre raki np. rak śluzowy, nie posiadają łagodnych odpowiedników.
W ostatnich doniesieniach autorzy stosują podział raków gruczołów potowych na nowotwory pochodzenia ekrynowego lub apokrynowego (24). Precyzyjne określenie pochodzenia nowotworu jest trudne, gdyż wykazują one różnicowanie w kierunku przewodów potowych, które są histologicznie jednakowe w obu typach gruczołów. Guzy apokrynowe charakteryzują się sekrecją ze zniszczeniem komórki, guzy ekrynowe nie wykazują tej cechy. Dokładne kryteria różnicowania guzów ekrynowych i apokrynowych, ze względu na niewielką ilość opisanych przypadków, nie zostały określone.
Raki pochodzenia apokrynowego występują jako pojedyncze lub mnogie, twarde, niebolesne przy palpacji masy, poddające się uciskowi lub torbielowate, barwy od czerwonej do purpurowej. Mikroskopowo mają postać raka gruczołowego z dobrze rozwiniętym światłem gruczołów oraz charakterystycznym wydzielaniem apokrynowym. Posiadają silnie zasadochłonną cytoplazmę zawierającą ziarnistości hemosyderyny. Komórki raka są PAS dodatnie z powodu zawartości glikogenu.
Raki ekrynowe nie posiadają charakterystycznych cech klinicznych, co powoduje znaczne trudności diagnostyczne. Zwykle występują w postaci niebolesnych, podskórnych guzków, głównie u osób w starszym wieku. Komórki bogate w glikogen są PAS dodatnie, wykazują tendencję do naciekania naczyń limfatycznych. Struktury gruczołowe wykazują wąskie światło otoczone przez warstwę płaskich komórek nie zawierających hemosyderyny (5).
Opisane poniżej wybrane złośliwe nowotwory należą do najczęściej występujących raków gruczołów potowych.
Mikrotorbielowaty rak przydatkowy (Złośliwy gruczolak potowy, carcinoma adnexoidale microcysticum, sclerosing sweat duct carcinoma). Został opisany po raz pierwszy przez Goldsteina w 1982 roku (8). Jest rzadkim rozrostem nowotworowym skóry o dużej złośliwości. Jest to nisko zróżnicowana forma raka przydatkowego. Typowo występuje u kobiet w średnim wieku, jako wolno rosnący, głęboko położony guzek lub tarczka, rzadko z owrzodzeniem na powierzchni. Zmiany chorobowe umiejscowione są najczęściej w okolicy bruzdy nosowo-wargowej, na policzku lub podbródku. W rzadkich przypadkach może występować w innych miejscach, np. w okolicach pach. Jeśli skóra pokrywająca guz jest rozciągnięta, ma on odcień żółtawy (3). Guz ten wygląda łagodnie, co prowadzi często do mylnego rozpoznania. W przypadku powierzchownej biopsji można mylnie rozpoznać łagodnego gruczolaka potowego ( syringoma). Histopatologicznie charakteryzuje go obecność torbieli rogowych, zatopionych w gęstym zrębie tkanki łącznej włóknistej. Oprócz tego stwierdza się obecność wąskich pasm nabłonka. Typową jego cechą jest różnicowanie w kierunku przewodów. Nie wykazuje cytologicznych cech złośliwości, takich jak polimorfizm czy liczne figury podziału. Typowo nacieka osłonki nerwowe, co tłumaczy dużą częstość nawrotów (12). W leczeniu stosuje się wycięcie chirurgiczne z użyciem mikroskopu metodą Mohsa ( Mohs micrographic surgery). Pozwala ona na usunięcie marginesu zmiany z jak największym oszczędzeniem zdrowej tkanki. Należy jednak uprzedzić pacjenta, że defekt po zabiegu będzie nieproporcjonalnie większy niż guz przed operacją. Istnieją histologiczne wskazania do zastosowania postępowania radioterapeutycznego. Należą do nich: zajęcie naczyń i węzłów chłonnych, osłonek nerwowych, głębokie naciekanie skóry właściwej. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę syringoma, syringomatous carcinoma of salivary glands (3, 8).
Ekrynowy rak potowy ( Porocarcinoma eccrinale, poroma eccrinale malignum, hidradenocarcinoma acrosyringiale eccrinale). Jest to jeden z najczęstszych złośliwych nowotworów przydatkowych. Po raz pierwszy opisany został w 1963 roku przez Pinkusa i Mehregana (7). Najczęściej rozwija się u starszych pacjentów (w 5-8 dekadzie życia), zlokalizowany jest głównie na kończynach dolnych (ok. 50% przypadków), rzadziej na tułowiu (20%), głowie (15%), kończynach górnych (10%). Zwykle jest to brodawkowata tarczka lub guzek, niekiedy krwawiący na powierzchni. Charakteryzuje się agresywnym wzrostem, głębokim naciekaniem skóry, często daje przerzuty do węzłów chłonnych, rzadziej do płuc i innych narządów wewnętrznych. Histologicznie zbudowany jest z polimorficznych komórek typu podstawnego z obfitą, kwasochłonną cytoplazmą oraz z niedojrzałych keratynocytów, rozrzuconych pojedynczo lub tworzących drobne skupiska. Rzadko spotykana jest postać wyłącznie śródnaskórkowa, z różnicowaniem w kierunku struktur przewodowych oraz przejaśnieniami wewnątrz cytoplazmy. Istotne dla prawidłowego rozpoznania jest badanie immunocytochemiczne z CEA, wykazujące różnicowanie przewodowe oraz wewnątrzcytoplazmatyczne przejaśnienia, jak również oznaczenie antygenu błony nabłonkowej ( epithelial membrane antigen). W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę poroma eccrinale benignum, carcinoma metatypicum, carcinoma spinocellulare, morbus Boweni.
Standardem leczenia jest usunięcie chirurgiczne zmiany z szerokim marginesem zdrowej tkanki, a także, jeśli występują wskazania kliniczne, resekcja okolicznych węzłów chłonnych. Nowotwór może ulegać wznowie u 11% do 25% chorych w kilka miesięcy po wycięciu. Prawie u jednej trzeciej pacjentów występują przerzuty (1). W takich przypadkach stosuje się radio- i chemioterapię pooperacyjną (doxorubicyna, winkrystyna, mitomycyna C i 5-fluorouracyl) uzyskując całkowitą remisję (7). Złe prognostycznie i świadczące o agresywnym przebiegu cechy nowotworu to: duża liczba nieprawidłowych mitoz, naciekanie naczyń chłonnych, głębokość guza powyżej 7 mm (20).
Ekrynowy gruczolakorak potowy ( Hidradenocarcinoma eccrinale) jest rzadko spotykanym nowotworem, który może powstawać de novo lub na podłożu łagodnego gruczolaka potowego. Jest to umiejscowiony na twarzy i kończynach lity guz występujący w skórze właściwej lub w tkance podskórnej. Zbudowany jest z komórek nabłonkowych o różnym polimorfizmie i aktywności mitotycznej, posiadających obfitą cytoplazmę z widocznymi przejaśnieniami. Charakterystyczną cechą tego gruczolakoraka jest ogniskowe różnicowanie w kierunku struktur przewodowych. W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę porocarcinoma eccrinale, carcinoma metatypicum, carcinoma spinocellulare (11, 12, 25).
Rak śluzowy ( Hidradenocarcinoma eccrinale mucinosum, mucinous (gelatinous) carcinoma of the skin). Jest to rzadko spotykany złośliwy nowotwór skóry. Po raz pierwszy opisany został w 1952 roku przez Lennoxa i wsp., dotychczas udokumentowano w literaturze około 140 przypadków (16). Typowo występuje na twarzy lub skórze owłosionej głowy (około 75%), przy czym prawie 40% przypadków przebiega z zajęciem powiek. Możliwe jest także umiejscowienie na policzku, nosie, podbródku, szyi, okolicy pachowej (16). Dwukrotnie częściej obserwowany jest u mężczyzn. Jest to dobrze odgraniczony od otoczenia, kopulasty, zwykle pokryty strupem, guz barwy cielistej, sinawej, różowej lub czerwonej, o średnicy do 2,5 cm. Rośnie powoli, charakteryzuje się miejscową złośliwością, bardzo rzadko daje przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych. Stwierdzenie przerzutów jest niepomyślne rokowniczo. Okres przeżycia w tej grupie pacjentów wynosi od 4 do 24 miesięcy (16). Jeśli nie zostanie całkowicie usunięty może miejscowo nawracać (do 37% przypadków). W budowie histologicznej składa się z komórek nabłonkowych zawierających kwasochłonną cytoplazmę i okrągłe, pęcherzykowate jądra. Komórki te tworzą gniazda nabłonkowe, lite, cewkowate lub brodawkowate, zatopione w obfitym, śluzowym podścielisku, podzielonym cienkimi przegrodami, utworzonymi przez pasma kolagenu. Gniazda komórkowe utworzone są z dwóch typów komórek: ciemne komórki występujące na obwodzie odpowiedzialne są za tworzenie śluzu, jasne, niżej zróżnicowane komórki uważane są za komórki macierzyste. Rak ten w budowie morfologicznej zbliżony jest do raka śluzowego sutka lub gruczolakoraków płuc, przewodu pokarmowego, ślinianek, gruczołów łzowych, co stwarza trudności diagnostyczne. W praktyce częściej obserwuje się przerzuty raka śluzowego do skóry niż pierwotnego raka śluzowego skóry. Przed rozpoznaniem raka śluzowego skóry należy zatem wykluczyć zmiany przerzutowe (12, 16, 24, 25). Leczeniem z wyboru jest całkowite usunięcie zmiany z szerokim marginesem zdrowej tkanki. W ostatnich doniesieniach autorzy zalecają mikrograficzne usunięcie chirurgiczne metodą Mohsa, ze względu na brak wznowy do 5 lat po zabiegu (2, 16).
Inwazyjny gruczolakorak brodawkowaty palców ( Aggresive digital papillary adenocarcinoma). Nazwa tego nowotworu oddaje całą jego istotę. Jest to szereg guzów ekrynowych występujących na odsiebnych częściach kończyn górnych, szczególnie na opuszkach palców. Ma postać naciekowego, brodawkowatego tworu. Składa się z torbieli wyścielonych przez jedną lub więcej warstw komórek nabłonkowych z obfitą cytoplazmą oraz okrągłymi, owalnymi lub pęcherzykowatymi jądrami o różnym stopniu polimorfizmu, czasem z licznymi figurami podziału. Do ściany torbieli wpukla się brodawkowato włóknisto-naczyniowa tkanka łączna. Charakterystyczny jest niejednorodny stopień ich złośliwości, od przypominającego gruczolaka łagodnego przez miejscowo złośliwe (rosnące rozprężająco z niszczeniem tkanki podskórnej, kości, mięśni szkieletowych, onerwia) do bardzo złośliwego z przerzutami drogą naczyń chłonnych i krwionośnych. Dlatego w każdym przypadku tego typu guzów należy stosować metodę wycięcia guza w zakresie tkanek zdrowych (3, 12).
Pierwotny skórny gruczolakorak torbielowaty ( Primary cutaneus adenoid cystic carcinoma)po raz pierwszy został opisany jako odrębna jednostka chorobowa w 1975 roku przez Boggio. Jest to rzadki rak z gruczołów potowych. Najczęściej występuje na skórze owłosionej głowy, twarzy, klatce piersiowej. Rozwija się zazwyczaj u osób w starszym wieku (w szóstej dekadzie życia), częściej u kobiet. Charakterystyczna jest duża częstość nawrotów (do ok. 70%). Bardzo rzadko obserwuje się przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych oraz płuc. Pochodzenie PCACC jest kontrowersyjne. Niektórzy autorzy uważają, że wywodzi się z gruczołów ekrynowych, inni sugerują pochodzenie apokrynowe. Histopatologicznie guz ten cechuje się bardzo charakterystycznym, sitowatym wzorem rozrostu, który spowodowany jest obecnością mikrotorbielowatych przestrzeni. Zbudowany jest z bazaloidalnych, neoplastycznych komórek posiadających okrągłe, hiperchromatyczne jądra, bez widocznych cech atypii oraz niewielką ilość cytoplazmy. Wysepki komórek nowotworowych otoczone są składnikami błony podstawnej: lamininą i kolagenem typu IV. Charakterystyczne jest naciekanie warstwy siateczkowatej skóry właściwej, jak również struktur okołonerwowych, dlatego niecałkowite usunięcie zmiany prowadzi do miejscowej wznowy. W leczeniu zaleca się usunięcie chirurgiczne z szerokim marginesem zdrowej tkanki. W przypadkach o przebiegu złośliwym, z przerzutami należy zastosować chemioterapię i radioterapię. Resekcja regionalnych węzłów chłonnych nie jest konieczna, gdy w badaniu klinicznym nie stwierdza się ich zajęcia (13, 23).
Lymphoepithelioma like carcinoma – opisany został przez Swansona i wsp. w roku 1988. Jest rzadkim nowotworem, histologicznie przypominającym guz nosogardzieli o tej samej nazwie. Opisywano przypadki tego raka w śliniankach, grasicy, żołądku. Jego etiologia jest niejasna, przez niektórych autorów klasyfikowany jest jako guz przydatkowy, przez innych jako wywodzący się z naskórka. Klinicznie jest to zazwyczaj guzek na twarzy lub skórze owłosionej głowy, występuje u osób w starszym wieku. Przed postawieniem diagnozy należy zawsze wykluczyć ogniska przerzutowe z nosogardzieli. Mikroskopowo zbudowany jest z polimorficznych komórek nabłonkowych, posiadających jasno barwiącą się obfitą cytoplazmę i duże jądra. Mogą występować liczne i nieprawidłowe figury podziału. Komórki nowotworowe tworzą gniazda lub wyspy, otoczone gęstym naciekiem z limfocytów i komórek plazmatycznych. Komórki nabłonkowe wykazują ekspresję keratyny o małej masie cząsteczkowej i EMA, co jest wykorzystywane w badaniach immunohistochemicznych w celu postawienia diagnozy. Opisywano miejscowe wznowy oraz przerzuty, więc w leczeniu polecane jest usunięcie chirurgiczne z szerokim marginesem zdrowej tkanki. Pomimo obecności niepokojących cech histopatologicznych, rokowanie jest pomyślne (3, 11, 12).
Ze względu na histologiczne podobieństwo do nowotworów pochodzących z gruczołów potowych oraz na fakt, że pierwotnie opisywano je jako wywodzące się z tych gruczołów, należy wspomnieć o dwóch ciekawych i rzadko występujących nowotworach.
Pilomatrixoma (Guz Malherba, nabłoniak wapniejący Malherba, epithelioma calcificans Mahlerbe, mummified epidermal cyst) jest łagodnym nowotworem wywodzącym się z komórek mieszka włosowego. W 1880 roku Malherbe i Chenantais po raz pierwszy opisali nabłoniaka wapniejącego jako łagodnego podskórnego guza wywodzącego się z gruczołów potowych. W 1920 roku Debreuilh i Cazenave sprecyzowali kryteria histopatologiczne tego nowotworu jako charakterystyczne wyspy bazaloidalnych komórek oraz występowanie cieni komórkowych („ ghost cells”). W 1961 roku dzięki zdobyczom immunohistochemii oraz mikroskopii elektronowej Orbis i Helwig zaproponowali nazwę pilomatrixoma.W późniejszych latach określono pochodzenie tego nowotworu. Rozwija się on z komórek rozrodczych pochodzących z zewnętrznej pochewki korzenia mieszka włosowego (15). W literaturze opisywano cztery podtypy kliniczne tego nowotworu: wysypkowy, perforujący, związany z dytrofią miotoniczną oraz postać nawracającą, inwazyjną, nie dającą przerzutów (10).
Pilomatrixoma jest typowym nowotworem wieku młodzieńczego (ponad 60% przypadków), następny szczyt występowania to szósta i siódma dekada życia. Częściej występuje u kobiet (22). Z reguły występowanie pilomatrixoma nie jest dziedziczne. Zazwyczaj jest to pojedynczy guzek powierzchowny, twardy, niebolesny, umiejscowiony dość głęboko, może przybierać kolor siny lub ciemnoczerwony, zazwyczaj jednak nie różni się barwą od otaczającej skóry. Występuje zwykle na głowie i szyi, najczęściej w okolicy brwi i skroni, także na owłosionej skórze głowy, górnej części tułowia. Powierzchnia guzka może znajdować się w stanie zapalnym. Rośnie powoli. Wzrost ustaje w ciągu kilku miesięcy do roku przed osiągnięciem średnicy 3 cm, wówczas zmiana ulega stwardnieniu na podobieństwo kości (25). Czasem spotyka się owrzodzenia na powierzchni zmiany. Jeśli pojawi się w wieku dorosłym może być mylnie rozpoznawany jako nabłoniak podstawnokomórkowy. Występowanie mnogich nabłoniaków wapniejących jest związane z zespołem Gardnera, zespołem Turnera oraz zespołem Curshmanna i Steinerta (dystrofia miotoniczna), w którym poza miotonią mięśniową występuje przedwczesne łysienie okolicy czołowej, zaćma, zanik jąder (14).
Obraz mikroskopowy ma różny wygląd, zależny od okresu rozwoju. Obraz wczesnego pilomatrixoma jest często podobny do cysty epidermalnej z rogowaceniem macierzy (11).
W małym powiększeniu widoczna jest obecność dwóch klonów komórek. Obwód zmiany stanowią ciemno barwiące się komórki bazaloidalne, posiadające silnie zasadochłonne, drobne, kuliste lub owalne jądra, przypominające jądra komórek macierzy włosa. Cytoplazma tych komórek jest skąpa, niewyraźnie odgraniczona. Charakterystyczne są liczne figury podziału. Wysoki indeks mitotyczny należy tłumaczyć pochodzeniem guza z aktywnie proliferującej tkanki macierzy włosa. Stopniowo strefa komórek bazaloidalnych przechodzi w obszar mumifikacji, którą stanowią tzw. cienie komórkowe („ shadow cells, ghost cells ”). Komórki te posiadają kwasochłonną cytoplazmę i nie barwiące się jądro komórkowe, widoczne jako jego bezbarwny zarys. W guzach starszych ogniska te są jedynym elementem nabłonkowym pozwalającym na rozpoznanie pilomatrixoma, ponieważ komórki bazaloidalne giną całkowicie, a w centralnej części zmian dochodzi do wapnienia, obecne są ziarniniaki resorpcyjne, które otaczają zmumifikowany nabłonek. Czasami obserwuje się metaplazję kostną tkanki łącznej (około 15-20% przypadków) (25).
W różnicowaniu należy brać pod uwagę cystis epidermalis, cystis seborrhoicum, ossyfying haematoma, chondroma, fibroxanthoma, osteoma, ziarniniak typu ciała obcego, guz olbrzymiokomórkowy.
Z powodu powolnego wzrostu nabłoniaka wapniejącego zwykle upływa dość długi czas od pojawienia się do momentu rozpoznania zmiany. Leczeniem z wyboru jest usunięcie chirurgiczne. W razie wystąpienia wznowy (bardzo rzadko) lub jeśli guzek ma charakter wrzodziejący, zalecane jest całkowite wycięcie z mikroskopową oceną marginesu zdrowej tkanki. Chorzy z mnogimi nabłoniakami wapniejącymi powinni być konsultowani neurologicznie celem wykluczenia dystrofii miotonicznej (choroby Steinerta) (3).
Pilomatrixoma malignum (Złośliwy nabłoniak wapniejący, matrical carcinoma of the skin, invasive pilomatrixoma) jest rzadko spotykanym, prawdopodobnie pierwotnym nowotworem, o endofitycznym wzroście. Pierwszy przypadek pilomatrixoma o złośliwym i nawrotowym przebiegu został opisany w 1927 roku przez Gromiko u 37-letniego pacjenta, któremu ze względu na trzykrotną wznowę amputowano zajęte ramię. W 1969 roku Prandetzky i Iuzvinkevich rozpoznali następny opisany przypadek złośliwego pilomatrixoma o agresywnym przebiegu. Nazwę: „złośliwy nabłoniak wapniejący Mahlerba” zasugerowali Lopranski i Mihm w 1980 roku. W latach 1927-2001 opisano około 72 przypadki pilomatrix carcinoma (22).
Występuje głównie u dorosłych mężczyzn. Zmiany typowo rozwijają się na głowie i szyi, często w okolicy zausznej. Większość z nich powstawała na skórze uszkodzonej promieniami UV, jednak nie udowodniono związku patogenetycznego między uszkodzeniem skóry a jego rozwojem. Jest to rak przydatkowy o miejscowej złośliwości, który wykazuje niewielkie ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych, kości i płuc, a także naciekanie sąsiadujących tkanek. Dość często występują miejscowe nawroty, pomimo usunięcia guza wraz z szerokim marginesem zdrowej tkanki. W literaturze opisano dotychczas cztery przypadki śmierci związane z przerzutami złośliwego nabłoniaka wapniejącego (22).
Histopatologicznie nowotwór ten posiada cechy łagodnego pilomatrixoma, tzn. zbudowany jest z obwodowo położonych zasadochłonnych komórek bazaloidalnych, jednak wykazują one cechy złośliwości histologicznej, atypowe mitozy, pleomorfizm jądrowy z inwazją do światła naczyń chłonnych i krwionośnych oraz naciekaniem otoczenia (tkanki podskórnej, naczyń krwionośnych, nerwów, mięśni). W centralnej części guza występują obszary mumifikacji, mniej rozległej niż w guzach łagodnych, lub rogowacenia typu włosowego.
W rejonach tych komórki zachowują jądra lub przybierają wygląd cieni komórkowych. Ich obecność nie jest cechą charakterystyczną dla pilomatrixoma malignum, występują one również w łagodnej odmianie nabłoniaka wapniejącego. Prawdopodobnie ilość cieni komórkowych zależy od czasu istnienia guza (we wczesnych zmianach dominują komórki bazaloidalne, w starszych – shadow cells) (14). Czasami obecna jest martwica. Nie opisywano ognisk kostnienia ani zwapnień. Otaczające podścielisko jest silnie desmoplastyczne.
Ważnym problemem klinicznym jest różnicowanie tego bardzo rzadkiego nowotworu od częściej występującej postaci łagodnej. Niestety, w badaniach immunohistochemicznych nie można odróżnić złośliwej postaci pilomatrixoma od jego łagodnego odpowiednika, używając CEA, S-100, a2-mikroglobuliny czy cytokeratyny. Zawiodły także próby wykorzystania cytometrii przepływowej DNA. Dlatego też najważniejsze pozostają tradycyjne cechy morfologiczne, takie jak pleomorfizm jądrowy, częste i liczne figury podziału, występowanie martwicy w części centralnej guza, naciekanie skóry, naczyń krwionośnych i limfatycznych oraz owrzodzenia (4).
Diagnostyka różnicowa obejmuje poza łagodną postacią pilomatrixoma, carcinoma spinocellulare cornescens, epithelioma basocellulare keratinisans, lymphoepithelioma like carcinoma, trichoepithelioma, Merkell cell carcinoma. W badaniu cytologicznym o postawieniu rozpoznania decyduje znalezienie w bioptacie komórek typu shadow cells.
W momencie rozpoznania pilomatrixoma malignum należy wykonać badania funkcji wątroby, poziom wapnia we krwi, zdjęcie rtg klatki piersiowej. Jeśli badanie kliniczne sugeruje agresywne miejscowe naciekanie, powinna być wykonana tomografia komputerowa, która uwidacznia nacieczenie okolicznych tkanek oraz tkanki kostnej głowy i szyi lub rezonans magnetyczny, bardziej przydatny w określeniu rozmiaru guza oraz inwazji tkanki mózgowej (22).
W leczeniu stosuje się głębokie wycięcie zmiany z marginesem zdrowej tkanki (1-2 cm), potwierdzone badaniem histopatologicznym. W przypadkach przebiegających z przerzutami oraz miejscowym naciekaniem stosuje się radioterapię i chemioterapię. Uważa się, że najkorzystniejsze rezultaty osiąga się metodą chirurgii mikrograficznej (22). Wznowy obserwowano rzadko.
Pierwotny neuroendokrynny rak skóry ( Merkell cell carcinoma, APUD-oma skórny, carcinoma trabeculare) jest bardzo rzadkim pierwotnym nowotworem skóry. Po raz pierwszy został opisany w 1972 roku przez Tokera pod nazwą trabecular carcinoma jako złośliwy nowotwór wywodzący się z gruczołów potowych. Sześć lat później ten sam badacz wykrył w komórkach carcinoma trabeculare ziarnistości neurosekrecyjne oraz aktywność neurospecyficznej enolazy, co rzuciło nowe światło na pochodzenie tego nowotworu (6). Według Tokera wywodzi się on z komórek neuroendokrynnych z cechami różnicowania nabłonkowego, nazywanych komórkami Merkela (od nazwiska Fryderyka Zygmunta Merkela – niemieckiego anatomopatologa, który je opisał w 1875 roku). Prawidłowe komórki Merkela występują w warstwie podstawnej naskórka, w skórze wokół niezmielinizowanych zakończeń nerwowych, mogą być związane z mieszkami włosowymi (19). Występują także w obrębie błon śluzowych dziąseł, warg i podniebienia. Komórki Merkela posiadają właściwości zarówno komórek naskórkowych jak i neuroendokrynnych. Obecnie uważa się je za receptory dotykowe.
Rak z komórek Merkela występuje częściej u rasy białej. Zwykle zmiany stwierdza się u osób po 65 roku życia, częściej u kobiet, typowo zlokalizowane są na głowie i szyi, kończynach oraz tułowiu. Rzadkością jest występowanie w okolicy warg sromowych.Guzy takie cechują się większą złośliwością (6).
Klinicznie nowotwór rozwija się jako kopulasty, twardy, niebolesny guzek lub tarczka barwy czerwonej lub fiołkowej o gładkiej błyszczącej powierzchni z obecnością teleangiektazji. Wymiary zmiany zawierają się w przedziale od 0,3 cm do 14 cm, a jej powierzchnia może ulegać wrzodzeniu (8). Obserwowano jego dynamiczny wzrost oraz częste wznowy po usunięciu. Guz wcześnie daje przerzuty do okolicznych bądź odległych węzłów chłonnych oraz narządów wewnętrznych.
Histopatologicznie wyróżniamy trzy rodzaje tego nowotworu, w zależności od budowy: klasyczny tzw. beleczkowaty, z komórek pośrednich oraz małokomórkowy.
- Typ beleczkowaty, mimo iż patognomoniczny dla tego nowotworu, jest rzadki. Tworzy go jednorodna populacja małych (12- 15?m) komórek z zasadochłonnym, owalnym jądrem, rozproszoną mgiełkowato chromatyną i zaznaczoną błoną jądrową. Jądra sąsiadujących komórek modelują się na sobie wzajemnie. Komórki posiadają skąpą i słabo zasadochłonną cytoplazmę.
- Najczęściej spotyka się odmianę pośrednią, którą stanowi rozlany naciek jednakowych komórek bazaloidalnych, poprzedzielanych pasmami kolagenu. Występują liczne figury podziału oraz znacznie nasilona aktywność apoptotyczna.
- Odmiana małokomórkowa jest zbliżona wyglądem do raka drobnokomórkowego oskrzeli. Współistnieje zwykle naciekanie naczyń chłonnych i krwionośnych. W związku z tym ta postać często daje odległe przerzuty (wątroba, kości, mózg, płuca) (12, 21).
W różnicowaniu należy brać pod uwagę przerzuty raka drobnokomórkowego płuc, rakowiaka, chłoniaki złośliwe, melanoma malignum, neuroblastoma, sarcoma Ewing, angiosarcoma, retinoblastoma (3, 6, 12, 21).
Badanie immunocytochemiczne jest bardzo pomocne w ustaleniu rozpoznania. Komórki wykazują dodatnią reakcję z przeciwciałami przeciwko cytokeratynie S, neurospecyficznej enolazie, białku S-100, chromograninie. Reakcja na wimentynę jest ujemna (12).
Leczenie polega na wycięciu zmiany z szerokim marginesem zdrowej tkanki.
W przypadku dużego guza pierwotnego, choroby nawrotowej lub klinicznych cech zajęcia węzłów chłonnych usuwa się także okoliczne węzły chłonne. W postępowaniu ważną rolę odgrywa miejscowa radioterapia na lożę po guzie i okoliczny spływ chłonny. Metoda ta może być stosowana w bardzo zaawansowanych i nieoperacyjnych przypadkach raka z komórek Merkela. Nie ustalono jak dotąd skutecznego schematu leczenia cytostatycznego. Uzyskiwano dobre wyniki w leczeniu przerzutów odległych, jednak nie były one trwałe. Największą aktywność wobec tego nowotworu wykazują etopozyd, adriamycyna, cisplatyna, cyklofosfamid. Mimo wielokierunkowego leczenia u 26-44% chorych są stwierdzane wznowy.
Rokowanie jest niepomyślne. Okres przeżycia ocenia się na 1-3 lat. Czynniki znacznie pogarszające rokowanie to: histologicznie stwierdzone występowanie typu pośredniego i małokomórkowego, zajęcie okolicznych węzłów chłonnych w momencie rozpoznania, płeć męska, lokalizacja na narządach płciowych (6). Opisywano przypadki samoistnych regresji guza.
Raki wywodzące się z gruczołów potowych są stosunkowo rzadkie. Z tego względu w literaturze brak jest obszerniejszych publikacji, które mogą być przydatne dla lekarzy w rozpoznawaniu i leczeniu tych nowotworów, a większość dostępnych prac występuje jako opisy przypadków. Wymagane są dalsze badania w celu poznania dokładniejszej budowy histopatologicznej, diagnostyki, klasyfikacji oraz opracowania doskonalszych metod postępowania leczniczego u pacjentów z tymi niebezpiecznymi i rzadko rozpoznawanymi nowotworami.
Piśmiennictwo
1. Ameen M. et al.: Metastatic eecrine porocarcinoma presenting with lymphhoedema. British Journal of Dermatology 2004, 150, 607-609. 2. Bertagnoli R. et al.: Bilateral primary mucinous carcinoma of the eyelid treted with Mohs surgery. Dermatologic Surgery, 1999, 25, 566-568. 3. Braun-Falco O. i wsp.: Guzy wywodzące się z przydatków. w: Dermatologia. t.2. Gliński W.,Wolska H. (red . wydania polskiego), Czelej, 2004, 1403-1418., 1499. 4. Bremnes R.M. et al.: Pilomatrix carcinoma with multiple metastases: report of a case and review of the literarture. The European Journal of Cancer , 1999, 35, 3:433-437. 5. Chintamani R.D. et al.: Metastatic sweat gland adenocarcinoma: A clinico-patological dilemma. World Jornal of Surgical Oncology 2003, 1,13. 6. Czyżewska K. i wsp.: Wyniki leczenia trzech przypadków raka Merkla. Przegląd Dermatologiczny 1998, 5, 361-366. 7. Erel E. et al.: Unusual metastatic spread of a malignant eccrine poroma. Dermatology Online Journal 2002, 8,(2):7. 8. Goldstein D.J.et al.: Microcystic adnexal carcinoma: a distinct clinicopathologic entity.Cancer, 1982, 50: 566-572. 9. Jabłońska S., Chorzelski T.: Budowa i czynności skóry. w: Choroby skóry. PZWL, Warszawa 2002, 24-25. 10. Kutlu Sevin et al.: Pilomatrixoma of the earlobe. Dermatologic Surgery, 1995, 21, 245-246. 11. McCalmont T.H.: Adnexal neoplasm. w: Dermatology.Bolognia J.L. et al., Mosby, 2003, 1733-1757. 12. McKee P.H.: Nowotwory wywodzące się z gruczołów ekrynowych i apokrynowych. Pierwotne skórne nowotwory z komórek neuroendokrynnych. w: Atlas patologii skóry. Omulecki A.( red.) Urban & Partner, Wrocław 2003, 173-195. 13. Mencia-Gutierrez E. et al.: Primary cutaneous adenoid cyctic carcinoma of the eyelid. The American Journal of Ophtalmology, 2001, 131, 281-283. 14. Michałowski R.: Symptomatologia dermatologiczna, PZWL, Warszawa 1984, 33. 15. Ming -Ying Lan et al.: Pilomatricoma of the head and neck: a retrospective review of 179 cases. Archieves of Otolaryngology- Head and Neck Surgery, 2003, 129, 12, 1327. 16. Ortiz K.J. et al.: A case of primary mucinous carcinoma of the scalp treated with Mohs surgery.Dermatologic Sugery, 2002, 28, 751-754. 17. Placek W.: Rozwój, budowa i fizjologia skóry oraz podstawy symptomatologii dermatologicznej [ w:] Dermatologia pediatryczna t.1. Miklaszewska M. (red.).Volumed, Wrocław 1999,20. 18. Rassner G.: Schorzenia gruczołów potowych.[w:] Dermatologia. Rassner G. (tłum.Silny W). Urban & Partner 1994, 248. 19. Ratner D. et al.: Merkell cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1993, 29,2, 143-147. 20. Robson A.et al.: Eccrine porocarcinoma ( malignant eccrine poroma): a clinicopatological study of sixty-nine cases. American Journal of Surgery and Pathology, 20001, 25,710-720. 21. Roszkiewicz J. i wsp.: Rak z komórek Merkela - obraz kliniczny, histopatologiczny i ultrastrukturalny. Przegląd Dermatologiczny 1995, 82, 5, 443-447. 22. Sassmannhausen J. et al.: Pilomatrix carcinoma: A report of a case arising from a previously excised pilomatrixoma and a review of the literature. J Am Acad Dermatol 2001, 44,358-361. 23. Swei-Song Chu et al.: Primary cutaneous adenoid cyctic carcinoma with regional lymph node metastasis. The Journal of Laryngology and Otology, 2001,115,673-675. 24. Urso C. et al.: Carcinomas of sweat glands: Report of 60 cases. Archieves of Patology and Laboratory Medicine, 2001, 125, 4; 498-505. 25. Woźniak L., Giryn J.: Atlas histopatologii skóry. PZWL, Warszawa 1987, 109-132.
Nowa Medycyna 2/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies