Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 2/2005
Dorota Roguś-Skorupska1, Grażyna Chodorowska2
Peelingi w dermatologii
Peelings in dermatology
1z Wojewódzkiej Przychodni Skórno-Wenerologicznej w Lublinie
Kierownik Przychodni: dr n. med. Bogusław Wach
2z Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej Akademii Medycznej w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. nadzwyczajny, dr hab. n. med. Grażyna Chodorowska
Streszczenie
Recently, many patients have become more concerned about the cosmetic appearance of their skin. Therefore, dermal peelings has become increasingly popular. Phenol, trichloroacetic and alpha-hydroxyacids are most frequently used agents in chemical peelings. This type of procedure is employed to improve skin appearance, remove pre-cancerous skin lesions, treat acne and acne-related scars, correct defects of skin pigmentation and reduce or eliminate face wrinkles
WSTĘP
Nazwa peeling wywodzi się z języka angielskiego i oznacza złuszczanie. Zabieg złuszczania lub peelingu wykonywany jest w celu pozbycia się powierzchownych zmian chorobowych bądź defektów kosmetycznych. Polega on na częściowym lub całkowitym usunięciu warstwy rogowej naskórka. Peeling wpływa również na niżej położone warstwy naskórka. Po jego wykonaniu skóra staje się gładka, miękka i wrażliwsza na oddziaływanie zewnętrznych czynników mechanicznych, termicznych i chemicznych.
RYS HISTORYCZNY
Zainteresowanie peelingami chemicznymi sięga początku XX wieku, kiedy to w 1882 roku niemiecki dermatolog P. G. Unna opisał właściwości kwasu salicylowego, rezorcyny, fenolu i kwasu trójchlorooctowego (TCA) (6, 10). W 1903 roku brytyjski dermatolog George Miller Mackee zastosował fenol do złuszczania blizn potrądzikowych, a dwa lata później wspólnie z Georgem Henrym Foxem opublikował sposób usuwania piegów na skórze twarzy za pomocą fenolu. TCA został opisany w roku 1926 przez Robertsa, a po raz pierwszy użyty przez Monasha w leczeniu blizn potrądzikowych w 1945 roku (6). Nowe doświadczenia w latach 1940-1950 były jednak ubogie. Dopiero lata sześćdziesiąte przyniosły ponowny wzrost zainteresowania peelingami chemicznymi. Ayres rozpoczął badania nad TCA i zastosował go do usuwania uszkodzeń posłonecznych, zaś zespół Brown i wsp. przeprowadzili dokładniejsze badania nad toksycznością fenolu. Przełom dokonał się dopiero w 1972 roku, kiedy to Baker i Gordon zaprezentowali dobrze udokumentowane przykłady korzystnych efektów złuszczania chemicznego. Peeling TCA po raz pierwszy zastosował w 1976 roku Resnick, Lewis i Cohen, zaś peeling przy użyciu a-hydroksykwasów (AHAs) Van Scott i Yu w 1984 roku. Od lat dziewięćdziesiątych dzięki pogłębieniu wiedzy na temat sposobów złuszczania obserwuje się znaczny wzrost zainteresowania peelingami.
PODZIAŁ PEELINGÓW
Peelingi możemy klasyfikować w oparciu o zastosowaną metodę złuszczania, rodzaj użytego środka chemicznego do złuszczania i w zależności od głębokości do jakiej penetruje środek złuszczający.
Klasyfikacja peelingów w zależności od zastosowanej metody złuszczania (4):
1. Peeling mechaniczny (peeling-scrub) z zastosowaniem substancji ścierających lub aparatów złuszczających. Podczas zabiegu dochodzi do mechanicznego starcia samego naskórka (tzw. dermasanding) lub naskórka i górnych warstw skóry właściwej (tzw. dermabrazji).
2. Peeling chemiczny polega na zastosowaniu związków chemicznych o właściwościach złuszczających (kwas salicylowy, rezorcyna, alpha-hydroksykwasy, roztwór Jessnera, kwas trójchlorooctowy, fenol czyli kwas karbolowy, kwas witaminy A).
3. Peeling fizyczny z zastosowaniem lasera, zamrażania ciekłym azotem, podtlenkiem azotu, suchym lodem.
4. Peeling skojarzony polegający na łączonym zastosowaniu metod chemicznych i fizycznych lub mechanicznych i chemicznych.
Klasyfikacja peelingów pod względem użytego czynnika złuszczającego (10):
1. Powierzchowne zmiany w obrębie samego naskórka i całej lub części warstwy brodawkowatej skóry właściwej, penetracja ok. 0,06 mm.
Do zabiegu może być użyty: TCA (10-25%), roztwór Jessnera, AHAs (np. kwas glikolowy 30%-70%), pasta Unny czy suchy lód.
2. Średnio głębokie – obejmujące naskórek i warstwę brodawkowatą oraz górną część warstwy siateczkowatej skóry właściwej, penetracja ok. 0,45 mm.
Do zabiegu może być użyty TCA (35%-50%), suchy lód + TCA, roztwór Jessnera + TCA, kwas glikolowy + TCA, kwas pirogronowy.
3. Głębokie – działające do części środkowej warstwy siateczkowatej skóry właściwej, głębokość złuszczania ok. 0,6 mm.
Do zabiegu używany jest roztwór Bakera zawierający fenol 88%, mydło płynne Septisol i woda destylowana oraz olejek krotonowy.
Powyższy podział powinien być traktowany tylko jako orientacyjny wskaźnik głębokości działania czynnika złuszczającego. Nie należy zapominać, że głębokość peelingu można zdecydowanie pogłębić, zwiększając stężenie środka złuszczającego bądź nakładając kilka warstw preparatu lub stosując opatrunek okluzyjny. Nawet nierównomierny nacisk patyczka aplikującego preparat na skórę może spowodować miejscowe, znacznie głębsze zniszczenie tkanek. Przytoczone uwagi dotyczą zwłaszcza peelingu TCA. Bardzo ważne jest dostosowanie stężenia środka złuszczającego do okolicy jaka jest poddana zabiegowi oraz odpowiednie dobranie stężenia czynnika złuszczającego do rodzaju skóry pacjenta. Należy pamiętać, że proces gojenia po zabiegach złuszczających jest w dużej mierze zależny od okolicy ciała na której jest wykonywany zabieg. Najbezpieczniejszym miejscem do stosowania złuszczania jest skóra twarzy, ze względu na doskonałe właściwości regeneracyjne związane m.in. z dużą ilością gruczołów łojowych (4). Peelingi wykonuje się również na skórze szyi, dekoltu, pleców i kończyn (9, 11). W tych okolicach powinny być jednak stosowane środki łagodniejsze niż na twarzy, bowiem ryzyko wystąpienia powikłań jest zdecydowanie większe. Zwiększoną wrażliwość skóry obserwuje się w przypadku stosowania leków złuszczających np. retinoidów, bądź maseczek kosmetycznych typu scrub jak również środków myjących wywołujących podrażnienia.
Do leczenia peelingami najbardziej nadają się typy skóry I, II, III wg klasyfikacji Fitzpatricka.
Najczęściej używanymi środkami złuszczającymi są alfa-hydroksykwasy i kwas trójchloroctowy.
ALFA-HYDROKSYKWASY (AHAS)
Alfa-hydroksykwasy są to związki organiczne charakteryzujące się obecnością grupy hydroksylowej położonej w pozycji a (5). Zalicza się do nich kwasy: glikolowy, mlekowy, maleinowy, cytrynowy, winowy, szczawiowy i masłowy (8).
Właściwości farmakologiczne AHAs zadecydowały o ich szerokim zastosowaniu w kosmetologii i leczeniu wielu chorób skóry, w tym: rogowacenia słonecznego i starczego, zaburzeń rogowacenia, znamion starczych, brodawek zwykłych i łojotokowych, pozapalnych przebarwień, przebarwień posłonecznych, suchości skóry i trądziku pospolitego (3, 5, 9).
Obecnie najczęściej używanym alfa-hydroksykwasem jest kwas glikolowy, zwany również kwasem hydroksyoctowym. Stosowany jest w stężeniu od 5% do 70%. Kosmetyki zawierające niskie stężenia kwasu glikolowego mogą być stosowane w warunkach domowych. Preparaty zawierające kwas glikolowy w wyższym stężeniu 20- 70% mogą być aplikowane wyłącznie przez przeszkolone osoby. Kwas glikolowy po wniknięciu w głąb skóry, stymuluje fibroblasty zwiększające syntezę kolagenu, elastyny i glikozaminoglikanów. Wzmaga przepuszczalność naskórka i zwiększa przenikanie przez naskórek witamin i czynników depigmentacyjnych. Dzięki temu po zastosowaniu kwasu glikolowego można zaobserwować zmiękczenie i wygładzenie skóry, poprawę jej barwy, przyspieszenie odnowy naskórka, rozjaśnienie plam pigmentacyjnych i przebarwień, nawilżenie, spłycenie nierówności, bruzd i redukcję zmarszczek. Ponadto zwiększa tonus tkankowy i stymuluje mikrokrążenie skórne. Kwas glikolowy znajduje zastosowanie w leczeniu trądziku zwłaszcza odmiany zaskórnikowej i zmian chorobowych przebiegających z nasilonym łojotokiem (2, 12). Korzystne efekty uzyskuje się dzięki działaniu komedolitycznemu kwasu, który penetrując w głąb mieszków włosowych rozkłada międzykomórkowe substancje cementujące, usuwa i zapobiega powstawaniu mas rogowych tworzących zaskórnik w ten sposób hamując rozwój trądziku. W przypadku zmian grudkowo-krostkowych penetracja kwasu w miejscach chorobowo zmienionych jest wyższa niż w otaczającej skórze zdrowej, co powoduje podrogową epidermolizę i opróżnianie się krost. Również w trądziku bliznowaciejącym można uzyskać korzystny efekt kosmetyczny polegający na spłyceniu blizn (1, 14).
TCA jest pochodną kwasu octowego. Był pierwszą substancją zastosowaną w peelingu chemicznym. TCA jest używany w stężeniu 20% do peelingów powierzchownych, zaś w stężeniu 35% do peelingów średnio głębokich. Peelingi głębokie wymagają użycia 50% TCA. Mechanizm działania TCA polega na koagulacji białek naskórka, czego następstwem jest martwica i złuszczanie prawidłowych i uszkodzonych w przebiegu chorób komórek. Zniszczoną tkankę pokrywa nowy naskórek. Następnie dochodzi do odnowy górnych części skóry właściwej i powstania nowych włókien kolagenowych. Dzięki temu obserwuje się wygładzenie skóry. Wskazaniem do zastosowania TCA są: uszkodzenia posłoneczne skóry, przebarwienia pozapalne, ostuda, plamy soczewicowate, bielactwo, drobne zmarszczki mimiczne i posłoneczne, płytkie blizny będące zejściem trądziku pospolitego (7, 10).
W celu ograniczenia możliwości wystąpienia groźnych powikłań zaczęto stosować metody skojarzone np. łączenie kwasu glikolowego z TCA. Dzięki temu można osiągnąć za pomocą niskich stężeń TCA i kw. glikolowego efekt złuszczania porównywalny z działaniem kwasu TCA o wysokim stężeniu. Kwas glikolowy powoduje zwiększoną penetrację kwasu TCA do skóry. Zastosowany w tym zabiegu kwas glikolowy w stężeniu 70% powoduje oczyszczenie z warstwy rogowej naskórka, co sprawia, że penetracja TCA jest równomierna (15).
PEELING POWIERZCHOWNY
Peeling powierzchowny jest zabiegiem bezpiecznym, charakteryzującym się niewielkim odsetkiem powikłań. Często nazywany jest zabiegiem lekkim bądź odświeżającym. Ten rodzaj złuszczania może być wykonywany niezależnie od typu skóry. Częstość wykonywania zabiegu jest dowolna, a odstępy między nimi mogą wahać się od jednego do kilku tygodni lub miesięcy. Zabiegi mogą być wykonywane kilkakrotnie w ciągu roku, aż do momentu uzyskania oczekiwanych efektów. W związku z bardzo niewielką głębokością złuszczania ryzyko powstania blizn jest niewielkie. W pierwszej dobie po zabiegu obserwuje się zaczerwienienie i różnie nasilony obrzęk. Do złuszczenia naskórka dochodzi w ciągu 3-5 dni. W rzadkich przypadkach okres złuszczania może się wydłużać do 7 dni. Po tym okresie można powrócić do zabiegów pielęgnacyjnych stosowanych przed zabiegiem złuszczania. W okresie gojenia się skóry po zabiegu złuszczania należy stosować delikatne środki myjące, kremy nawilżające i preparaty chroniące przed promieniowaniem słonecznym.
PEELING ŚREDNIO GŁĘBOKI
Peeling średnio głęboki jest zabiegiem bardziej obciążającym pacjenta niż peeling powierzchowny, ale jednorazowe wykonanie zabiegu zazwyczaj wystarcza do uzyskania oczekiwanego efektu. W tej metodzie obserwuje się złuszczenie skóry w obrębie górnej części warstwy siateczkowatej. W pierwszym dniu po zabiegu obserwuje się rumień stopniowo zmieniający barwę na brązową. Obrzęk utrzymuje się nawet 48 godzin po zabiegu. Zarówno rumień jak i obrzęk stopniowo ustępują, a powierzchnia skóry poddana złuszczaniu pokrywa się strupem. W niektórych przypadkach mogą powstawać pęcherze, które w ciągu tygodnia pękają i pokrywają się strupem. Oddzielanie strupa rozpoczyna się między 4 a 8 dniem po zabiegu, a kończy się pomiędzy 7 a 12 dniem po zabiegu. W okresie gojenia skóra może zmieniać barwę od intensywnie czerwonej poprzez różne odcienie brązu do ciemnobrązowej. Prawidłowa barwa skóry wraca dopiero po całkowitym złuszczeniu się naskórka. Sporadycznie okres występowania obrzęku i rumienia wydłuża się nawet do 30-60 dni. Ze względu na duże możliwości podrażnienia i zakażenia, do momentu całkowitego wygojenia się skóry pacjenci powinni stosować bardzo delikatne środki myjące i unikać podrażnień mechanicznych. W celu uniknięcia powstania przebarwień obowiązuje całkowita ochrona przed promieniowaniem słonecznym przez przynajmniej 30 dni. Twarz może być pokryta makijażem. Peeling średnio głęboki może być powtórzony najwcześniej po 6 miesiącach, bowiem wcześniejsze wykonanie zabiegu niesie ryzyko wystąpienia blizn. Zjawisko to jest najprawdopodobniej zależne od przebiegu procesów remodelowania kolagenu, które rozpoczęte po pierwszym peelingu, zostają zaburzone po ponownym zastosowaniu środka złuszczającego (6). Zdecydowanie bezpieczniejsze jest wykonanie peelingu powierzchniowego, który nawet w takich warunkach nie niesie ryzyka wystąpienia blizn.
PEELING GŁĘBOKI
Peeling głęboki jest zabiegiem niosącym ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Z tego powodu jest zdecydowanie rzadziej stosowany w praktyce dermatologicznej. Do złuszczania używany jest fenol (kwas karbolowy). W literaturze opisywane są przypadki szkodliwego działania preparatu na serce (arytmia), wątrobę i nerki (6, 10). W związku z tym, niezbędne jest wykluczenie tych chorób u pacjenta przed zabiegiem. Fenol złuszcza tkanki do warstwy siateczkowatej skóry właściwej, dlatego konieczne jest zachowanie odpowiednich środków bezpieczeństwa. Przed zabiegiem pacjent otrzymuje środki uspokajające i znieczulające. Fenol powinien być nakładany co 15 min w małych ilościach na niewielką powierzchnię skóry twarzy stopniowo na poszczególne jej okolice. Po aplikacji skóra staje się biała. Zabieg kontynuuje się do momentu uzyskania szarego zabarwienia skóry. Po aplikacji fenolu pacjent zaczyna odczuwać pieczenie, które stopniowo słabnie. Ból utrzymuje się nawet do 10 godzin po zabiegu. Powierzchnię pokrytą preparatem złuszczającym zabezpiecza się maską z folii, która może być zdjęta dopiero po 48 godzinach po zabiegu. Po tym czasie skóra staje się obrzęknięta i szara, mogą występować punktowe krwawienia. Skórę należy często przemywać, nawilżać w celu przyspieszenia procesu gojenia. Po około 14 dniach proces odnowy naskórka jest zakończony. Peeling głęboki znalazł zastosowanie w usuwaniu głębokich zmian posłonecznych, głębokich zmarszczek, czy tzw. kurzych łapek na skórze powiek. Peeling może być powtórzony po 12-18 miesiącach (16). Niesie ryzyko wystąpienia przebarwień i blizn przerosłych.
POWIKŁANIA PO PEELINGACH CHEMICZNYCH
Peeling chemiczny nie jest pozbawiony ryzyka wystąpienia powikłań (13). Najczęściej notowanymi objawami niepożądanymi są:
– zmiany pigmentacyjne: plamiste i siateczkowate przebarwienia.
Powikłania te powstają najczęściej po użyciu 50% TCA i fenolu, i pojawiają się przede wszystkim, ale nie wyłącznie, u osób z jasną karnacją. Zmiany pigmentacyjne pojawiają się zwykle 3 dnia po zabiegu i mogą utrzymywać się przez kolejne 3 miesiące.
- hyperpigmentacja (melasma) pojawia się zwłaszcza po zastosowaniu powierzchownych i średnio głębokich peelingów,
- hypopigmentacja ujawnia się najczęściej po peelingu głębokim,
- bliznowacenie jest powikłaniem peelingu średniogłębokiego oraz głębokiego.
PRZECIWWSKAZANIA DO PEELINGU
Peelingów nie powinno się wykonywać w przypadku występowania aktywnej opryszczki, brodawek wirusowych, jak również u pacjentów leczonych retinoidami w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Przeciwwskazaniem są także terapie światłolecznicze, krioterapia i kriochirurgia stosowane w krótkim okresie poprzedzającym zabieg peelingu.
PODSUMOWANIE
Ostatnie lata przyniosły wyraźny wzrost zainteresowania peelingami. Najczęstszym wskazaniem do zabiegu jest odnowa starzejącej się skóry, korekcja zmian barwnikowych, leczenie blizn potrądzikowych, czy też likwidacja szkodliwych efektów działania promieni słonecznych. Odpowiedzią chirurgii dermatologicznej i dermatologii estetycznej na te potrzeby jest powrót do tradycyjnych, ciągle udoskonalanych metod, jak również rozwinięcie nowych technik.
Jednak wciąż najbardziej popularne zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy pozostają metody złuszczania naskórka przy użyciu preparatów chemicznych. Popularność tych zabiegów jest spowodowana ich dużą efektywnością, bezpieczeństwem, jak również krótkim czasem regeneracji skóry warunkującym szybki powrót do normalnej aktywności życiowej.
Piśmiennictwo
1. Atzori L et al.: Glycolic acid peeling in the treatment of acne. J Eur Acad Dermatol Venereol 1999, 12:119-122. 2.Broniarczyk-Dyła G. i wsp.: Zastosowanie kwasu glikolowego (35%, 50% 70%) w leczeniu trądzika pospolitego oraz odległych jego następstw. Dermatologia Estetyczna 1999,1:29-33. 3. Ditre C.M.: Glycolic acid peels. Dermatol. Ther. 2000, 2:141-153. 4. Dubla-Berner M. i wsp.: Dermatologia Estetyczna 2001, 3:166-170. 5. Eugene J. Van Scott et al.: Alpha-hydroxyacids in the treatment of signs of photoaging, Clin. Dermatol. 1996, 14:217-226. 6. Harold J. Brody: Peelingi i resurfacing skóry. 2001. Wydanie I polskie,Lublin. 7. Humphreys T.R. et al.: Treatment of photodamaged skin with trichloroacetic acid and topical tretinoin. J. Am. Acad. Dermatol 1996, 34:634-644. 8. Kim T-H. et al.: The effects of topical a-hydroxyacids on the normal skin barrier of hairless mice. Br. J. Dermatol. 2001, 144:267-273. 9.Nguyen T.H. et al.: Trichloroacetic acid peels. Dermatol. Ther. 2000, 2:173-182. 10. Richard G. et al.: Chemical peels. Dermatol. Clin. 1995,13:263-276. 11. Roening R.K.: Facial chemical peel. W: Textbook of Cosmetic Dermatology. Matin Dunitz Ltd, London 1998, 584-594. 12. Seok Woo Kim at al.: Glycolic Acid versus Jessner´s solution: which better for facial acne patients? Dematol. Surg 1999, 25:270-273. 13. Sorrel S Resnik et al.: Complications of chemical peeling. Dermatol. Clin. 1995, 13:309-312. 14. Wang C.M. et al.: The effects of glycolic acid on the treatment of acne in Asian skin. Dermatol. Surg. 1997, 23:23-27. 15. William P. et al.: The glycolic acid trichloroacetic acid peel. J Dermatol Surg Oncol 1994, 20:76-80. 16. WooD-Smith D. et al.: Chemabrasion and dermabrasion.W: Cosmetic facial surgery, Philadelphia 1973, 213-231.
Nowa Medycyna 2/2005
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna