Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 10/1999
Krzysztof Wojciechowski
Rola diety w leczeniu zespołu jelita drażliwego
Role of diet in IBS treatment
z Kliniki Gastroenterologii i Chorób Metabolicznych Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Dzieniszewski
Zespół jelita drażliwego (z.j.d.) charakteryzuje się zaburzeniami rytmu wypróżnień i bólami brzucha przy jednoczesnym braku zmian organicznych, z którymi można by wiązać te objawy (14). Jest zabużeniem czynnościowym.
Częstość występowania z.j.d. wśród całej populacji wynosi od 10% do 20%, a wśród chorych korzystających z porad gastroenterologa wzrasta prawdopodobnie aż do 50%. Dwukrotnie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn (1, 5, 21).
Patomechanizm prowadzący do powstania zaburzeń czynnościowych dotychczas nie został poznany. Najprawdopodobniej ma on złożony charakter, a głównymi nieprawidłowościami są zaburzenia aktywności mioelektrycznej w okrężnicy, obniżony próg odczuwania bólu oraz nadmierna reakcja jelita na rozciąganie (12, 15, 20).
Stres, zmiany funkcji ośrodkowego układu nerwowego wyrażające się neurotyczną osobowością lub czynniki środowiskowe w postaci niewłaściwego żywienia mogą dodatkowo nasilać te zjawiska (3, 11, 16, 23). Niezależnym czynnikiem ryzyka jest przebyty ostry bakteryjny nieżyt żołądkowo-jelitowy (19).
Rozpoznanie zespołu jelita drażliwego stawiane jest przez wykluczenie innych patologii, potencjalnie odpowiedzialnych za obserwowany obraz kliniczny. Zwykle pomocny jest wywiad, który wskazuje na uporczywy, często wieloletni przebieg choroby, czemu nie towarzyszą niedobory morfotyczne, białkowe, ani objawy ogólnoustrojowe takie jak gorączka czy chudnięcie. Typowo dolegliwości nie zakłócają spoczynku nocą. W diagnostyce bywają przydatne kryteria Manning´a lub tzw. kryteria rzymskie ustalone w oparciu o obserwacje kliniczne i dane epidemiologiczne (10).
Skargi pacjentów są różne. Choroba zwykle dotyczy osób dorosłych (21). Dominują zaburzenia rytmu wypróżnień w postaci uporczywych zaparć występujących naprzemiennie z biegunkami. Zwykle jeden z tych objawów dominuje. Zaparciom towarzyszyć mogą bóle brzucha i oddawanie twardego, zbitego „koziego” stolca lub stolca o zmniejszonej średnicy. Bywa on pokryty śluzem, a występujące wcześniej bóle brzucha zmniejszają się po wypróżnieniu i oddaniu gazów. Dość często pacjenci skarżą się na uczucie niepełnego wypróżnienia, które w krótkim odstępie czasu zmusza do kolejnej wizyty w toalecie. Domieszka krwi w stolcu w żadnym razie nie należy do obrazu klinicznego tej choroby (9).
Zaparcia najpierw sporadyczne, z biegiem czasu stają się uporczywe i coraz mniej podatne na leki przeczyszczające. Wielotygodniowe okresy utrudnionego wypróżniania się mogą być przeplatane krótkotrwałą biegunką. U innych pacjentów przewlekła, niebolesna biegunka bez patologicznych domieszek w stolcu jest dominującym elementem choć przez wielu znawców przedmiotu wyodrębniana jest jako osobny problem kliniczny. Polega ona na oddawaniu wielokrotnie w ciągu dnia luźnych stolców o niewielkiej objętości, co jest nasilane przez stres lub przyjmowane posiłki. Jak wspomniano wyżej biegunka nie budzi pacjenta ze snu.
Bóle związane z zespołem jelita drażliwego nie mają jednej typowej lokalizacji ani charakteru. Zazwyczaj są przewlekłe, lecz czasem występują dość gwałtownie kojarząc się choremu ze skurczami. Posiłek lub stres często nasilają te dolegliwości, ale tak jak w przypadku biegunki nie zakłócają one snu.
Wzdęcia bywają odrębnym objawem. Dość często towarzyszy im ból brzucha. Wydaje się, że ta grupa chorych reprezentuje populację o relatywnie niskiej tolerancji na bodźce, których źródłem jest rozciąganie jelita przez znajdujący się w jego świetle gaz (22).
Jak wspomniano rozpoznanie z.j.d. opiera się na interpretacji opisanego powyżej obrazu klinicznego i wykluczeniu chorób organicznych. Obok objawów przemawiających za tym rozpoznaniem istnieje szereg takich, które zawsze w sposób istotny będą je podważały.
Zaburzenia czynnościowe rzadko rozpoczynają się w późnym wieku. Nie mają charakteru choroby postępującej i wyniszczającej pacjenta. Nie towarzyszą im objawy ogólne takie jak gorączka, chudnięcie, niedobory objawiające się niedokrwistością czy niedobiałczeniem. Nie ma patologicznych domieszek w stolcu takich jak krew, ropa, nie strawione resztki pokarmowe lub tłuszcz.
Przeciwko temu rozpoznaniu przemawiały będą nieprawidłowe wyniki badań dodatkowych np. podwyższone OB, leukocytoza, niedokrwistość, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej. Lista chorób, które należy uwzględnić w różnicowaniu przyczyn bólów, biegunki lub zaparć jest długa. Przede wszystkim nie należy zapomnieć o nowotworach przewodu pokarmowego, w tym hormonalnie czynnych, o chorobach infekcyjnych jelit, o późnej (latentnej) chorobie trzewnej, nieswoistych chorobach zapalnych jelit, o zaburzeniach krążenia w łożysku trzewnym, zaburzeniach endokrynologicznych w tym o powikłaniach cukrzycy, o zaburzeniach funkcji tarczycy, przytarczyc i kory nadnerczy, o nadużywaniu leków przeczyszczających lub o działaniach niepożądanych leków wpływających na przewód pokarmowy np. z powodu ich aktywności cholinolitycznej.
Ponieważ pewne wykluczenie wszystkich wymienionych patologii w praktyce wiązałoby się z niezwykłym obciążeniem pacjenta i wysokimi kosztami diagnostyki, od lat czynione są próby wypracowania schematu badań ułatwiającego postawienie rozpoznania. Ich zakres do pewnego stopnia jest podyktowany wiekiem pacjenta i charakterem dolegliwości. Wydaje się, że każdy pacjent w tej grupie powinien mieć oznaczone OB, pełną morfologię i najprostsze badania biochemiczne (oceniające funkcje wątroby, nerek, stężenie albumin), badanie bakteriologiczne kału oraz na obecność krwi utajonej i pasożytów. Poza obowiązkowym badaniem palcem per rectum warto zaplanować fiberosigmoidoskopię, a u starszych chorych pełne badanie endoskopowe lub wlew cieniujący doodbytniczy. Jeśli dominującym objawem są wzdęcia i/lub biegunka warto wykluczyć hipolaktazemię najlepiej w teście oddechowym lub w prostym badaniu tolerancji laktozy albo poprzez kilkutygodniowe zastosowanie diety nie zawierającej laktozy (13).
W terapii zaburzeń czynnościowych jelit, w tym zespołu jelita drażliwego znajdują zastosowanie środki zwiększające objętość stolca, dieta z dużą zawartością błonnika pokarmowego i hydrofilne koloidy (metyloceluloza). Oddziaływanie diety bogatej w błonnik na funkcje cewy przewodu pokarmowego jest wielorakie. Nie ulegając istotnie procesom trawienia i wchłaniania oraz poprzez zdolność do zatrzymywania wody błonnik zapobiega nadmiernej dehydratacji stolca, czyli powoduje utrzymanie jego właściwej objętości i konsystencji. Pozwala także na zwiększenie ilości znajdujących się w nim bakterii. U większości pacjentów włóknik przyspiesza pasaż treści jelitowej, co jest szczególnie cenne u osób z zaparciami (4).
Natomiast chorzy cierpiący z powodu biegunkowej postaci zaburzeń czynnościowych jelit, u których czas pasażu jest oczywiście krótszy niż przeciętnie, odnoszą również korzyść z diety bogato błonnikowej, ponieważ w tych przypadkach. Wydłuża ona czas pasażu resztek pokarmowych. Wynika to również ze zdolności do pochłaniania wody, tym razem jej nadmiaru ze światła jelita i zwiększenia gęstości zalegającej w nim treści.
Jakkolwiek choroba uchyłków z definicji nie jest zaburzeniem czynnościowym, to wieloletnie zaparcia są czynnikiem ryzyka jej wystąpienia. W sytuacjach, gdy problemem są symptomy choroby uchyłków jelita grubego, zwiększenie objętości stolca prowadzi zgodnie z prawami fizyki do zmniejszenia ciśnienia w świetle jelita. Jest ono m.in. skutkiem pracy włókien mięśniowych ściany przewodu pokarmowego. Stolec powstający z diety ubogo resztkowej do efektu propulsywnego wymaga relatywnie większej aktywności błony mięśniowej, co powoduje właśnie wzrost ciśnienia w jelicie i prowadzi do przerostu błony mięśniowej. W miejscach o obniżonej oporności, czyli tam gdzie jest ona przeszywana przez drobne naczynia krwionośne powstają uchyłki. Odwrócenie mechanizmu prowadzącego do przerostu błony mięśniowej jest istotą leczniczego wpływu diety w tej patologii. Uchyłki mogą wystąpić w każdym odcinku okrężnicy, najczęściej znajdują się jednak w lewej jej połowie, szczególnie często w esicy. Z reguły nie ma ich w odbytnicy, natomiast pojedyncze uchyłki stwierdza się także na wyższych piętrach przewodu pokarmowego. Wpływ diety bogato-resztkowej wyrażający się obniżeniem ciśnienia w świetle jelita jest udokumentowany w odniesieniu do dystalnego odcinka jelita grubego. Nie ma pewności, jak w tym względzie oddziałuje ona na pozostałe odcinki przewodu pokarmowego, które jak wiadomo w przebiegu zaburzeń czynnościowych mogą być miejscem pochodzenia bólów.
Przytoczony wywód wskazywałby na przydatność diety bogatoresztkowej w leczeniu zespołu jelita drażliwego, ale w badaniach kontrolowanych wyniki wcale nie były jednoznaczne. Należy zwrócić uwagę, że w istocie rozważaliśmy zjawiska, które mają miejsce w jelicie grubym, szczególnie w jego dystalnym odcinku, podczas gdy zespół jelita drażliwego ma często źródła swej symptomatologii także w wyższych piętrach przewodu pokarmowego, a ich przyczyny leżą prawdopodobnie także poza przewodem pokarmowym, w układzie nerwowym i nie zostały jeszcze w pełni poznane.
Z uwagi na duże rozpowszechnienie zaburzeń czynnościowych jelit i pełne bezpieczeństwo leczenia dietą, u wielu chorych może być ono jednym z kluczowych zaleceń w pierwszym okresie terapii. Po rozeznaniu nawyków żywieniowych pacjenta najpierw warto uświadomić go o relatywnie ubogo resztkowym charakterze produktów najczęściej używanych między innymi jako źródło tzw. substancji balastowych. Należy zalecać zamianę pieczywa jasnego, a szczególnie pszennego chleba tostowego na ciemne, najlepiej z pełnego ziarna lub na chleb graham. Warto zachęcać do nawyku spożywania owoców i warzyw oraz rutynowego wzbogacania posiłków o surówki i owoce tak, aby dorosły człowiek o masie ciała 70 kg spożywał najlepiej ok. 800 g i nie mniej niż 400 g warzyw lub owoców dziennie (24). U niektórych szczególnie przydatne w leczeniu zaparć są suszone owoce, szczególnie śliwki. Coraz szerzej dostępne są produkty wzbogacone w błonnik, warto zatem zachęcać pacjentów do wyszukiwania tych produktów w sklepach i czytania informacji na opakowaniu produktów. Można zalecać dodatkowe stosowanie otrąb rozpoczynając od niewielkich dawek i stopniowo dochodząc do 1-2 łyżek stołowych 2-4 razy dziennie (4). Poprawa zwykle przychodzi po pewnym czasie. U części chorych, (ok. 20%) dieta bogata w błonnik nasila wzdęcia i bóle brzucha. Objawy te po kilku tygodniach zwykle ustępują, w przeciwnym przypadku należy szukać innych dróg leczenia. Zastosowanie znajdują wówczas leki spazmolityczne, trójcykliczne leki antydepresyjne, antagoniści receptorów serotoninowych (7, 8, 17, 18).
Leczenie farmakologiczne często jest empiryczne, bywa że posiłkuje się efektem placebo i zawsze wymaga od lekarza wielkiej cierpliwości i budowania atmosfery zaufania w relacjach z pacjentem (5, 6).
Piśmiennictwo
1. Agreus L.: The epidemiology of functional gastrointestinal disorders. Eur. J. Surg. Suppl. 1998, (583):60-6. 2. American Gastroenterological Association medical position statement: irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1997 Jun, 112(6):2118-9. 3. Barsky A.J., Birus J.F.: Functional somatic syndromes. Ann. Intern Med., 1999 Jun 1, 130(11):910-21. 4. Bennett W.G., Cerda J.J.: Benefits of dietary fiber. Myth or medicine? Postgard Med 1996 Feb. 99(2):153-6, 166-8, 171-2. 5. Camilleri M., Choi M.G.: Review article: irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther., 1997 Feb. 11(1):3-15. 6. Dalton C.B., Drossman D.A.: Diagnosis and treatment of irritable bowel syndrome. Am. Fam. Physician 1997 Feb, 15, 55(3):875-80, 883-5. 7. Efremova I., Asnis G.: Antidepressants in depressed patients with irritable bowel syndrome. Am. J. Psychiatry 1998 Nov, 155(11):1627-8. 8. Farthing M.J.: New drugs in the management of the irritable bowel syndrome. Drugs 1998 Jul, 56(1):11-21. 9. Hahn B. et al.: Irritable bowel syndrome symptom patterns: frequency, duration and severity. Dig. Dis. Sci., 1998 Dec. 43(12):2715-8. 10. Kay L. et al.: Irritable bowel syndrome: which definitions are consistent? J. Intern. Med. 1998, Dec, 244(6): 489-94. 11. King T.S. et al.: Abnormal colonic fermentation in irritable bowel syndrome. Lancet 1998 Oct, 10:352(9135):1187-9. 12. Lembo T. et al.: Symptoms and visceral perception in patients with pain-predominant irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol., 1999 May, 94(5):1320-6. 13. Longstreth G.F.: Irritable bowel syndrome. Diagnosis in the managed care era Dig. Dis. Sci. 1997 Jun 42(6):1105-11. 14. Maxwell P.R. et al.: Irritable bowel syndrome. Lancet 1997 Dec 6, 350(9092):1691-5. 15. Munakata J. et al.: Repetitive sigmoid stimulation induces rectal hyperalgesia in patients with irritable bowel syndrome Gastroenterology 1997 Jan, 112(1):55-63. Published erratum appears in Gastroenterology 1997 Sep. 113(3): 1054. 16. Niec A.M. et al.: Are adverse food reactions linked to irritable bowel syndrome? Am. J. Gastroenterol., 1998 Nov. 93 (11):2184-90. 17. Poynard T. et al.: Meta-analysis of smooth muscle relaxants in the treatment of irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther., 1994, Oct 8(5):499-510. 18. Rajagopalan M. et al.: Symptom relief with amitriptyline in the irritable bowel syndrome. J. Gastroneterol. Hepatol., 1998 Jul 13(7):738-41. 19. Rodriguez L.A., Ruigomez A.: Increased risk of irritable bowel syndrome after bacterial gastroenteritis: cohort study. BMJ. 1999 Feb 27, 318(7183):565-6. 20. Schmidt T. et al.: Abnormal intestinal motility in irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1996 Nov, 111(5):1400-1. 21. Talley N.J. et al.: 3rd irritable bowel syndrome in a community: symptom subgroups, risk factors, and health care utilization. Am. J. Epidemiol. 1995 Jul, 1, 142(1):76-83. 22. Verne G.N., Cerda J.J.: Irritable bowel syndrome. Streamlining the diagnosis. Postgard Med 1997 Sep. 102(3):197-8, 201-4, 207-8. 23. Whitehead W.E., Palsson O.S.: Is rectal pain sensitivity a biological marker for irritable bowel syndrome: psychological influences on pain perception. Gastroenterology 1998 Nov, 115(3):1263-71. 24. Ziemlański Ś.: Podstawy prawidłowego żywienia człowieka. Zalecenia żywieniowe dla ludności w Polsce. Fundacja Promocji Zdrowego Żywienia 1998.
Nowa Medycyna 10/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna