Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 10/1999 » Alergia pokarmowa
- reklama -
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 10/1999
Anna Bochenek

Alergia pokarmowa

Food allergy
z Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jan Dzieniszewski
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Immunologia,
Immunologia
Immunologia,
Immunologia
Bez tchu i bez słowa, Schier Katarzyna
Bez tchu i bez słowa
Alergia pokarmowa (food alergy) to forma niepożądanej reakcji pokarmowej organizmu, w której dolegliwości kliniczne są wyzwolone i/lub kształtowane przez patogenetyczne mechanizmy immunologiczne.
Jest to najprostsza definicja alergii pokarmowej pozwalająca na odróżnienie jej od innych form niepożądanych reakcji występujących po spożyciu pokarmu, w których objawy kliniczne mogą być podobne, ale ze względu na brak udziału układu immunologicznego nie można zaliczyć ich do alergii.
Według Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) z 1995 roku wszystkie niepożądane reakcje na pokarmy można podzielić następująco:
Niepożądane reakcje po spożyciu pokarmów:
a) toksyczne – odpowiadające pojęciu zatrucia pokarmowego, gdzie objawy po spożyciu pokarmu można przewidzieć i będą one występowały u wszystkich osób a nasilenie objawów będzie proporcjonalne do ilości spożytego pokarmu;
b) nietoksyczne – objawy po spożyciu pokarmu występują tylko u nielicznych, predysponowanych do opacznej reakcji osób nawet po śladowej ilości pokarmu.
Te ostatnie można podzielić na:
– alergie pokarmowe, gdzie reakcja opaczna po spożyciu pokarmu jest związana z występowaniem w organizmie alergenowo swoistych przeciwciał lub uczulonych limfocytów,
– nietolerancje pokarmowe u podłoża których leżą inne nieimmunologiczne zjawiska np. wrodzone i nabyte zaburzenia enzymatyczne.
Chociaż objawy alergii i nietolerancji pokarmowych mogą być podobne, ważne jest ich dokładne zróżnicowanie ze względu na późniejsze postępowanie terapeutyczne.
Epidemiologia
Z epidemiologicznego punktu widzenia problem alergii pokarmowych nie jest obecnie dokładnie poznany. Istnieją jedynie przybliżone dane, co wynika z faktu, że brak jest do chwili obecnej uniwersalnego testu laboratoryjnego rozstrzygającego jednoznacznie o istnieniu choroby. Obecnie za standard diagnostyczny uważa się podwójnie ślepą próbę kontrolowaną placebo (DBPCFC – double blind placebo controlled food challenge), która to próba potwierdza istnienie alergii pokarmowej u zaledwie 20% ankietowanych zgłaszających spożyciu pokarmu jako główny czynnik wystąpienia dolegliwości.
Częstość tej dolegliwości różnie kształtuje się w zależności od wieku i płci badanych osób. U osób dorosłych częstość występowania alergii szacuje się na około 1,4-2,0% przy czym dwukrotnie częściej objawy nadwrażliwości na pokarmy stwierdzane są u kobiet, natomiast procentowy udział alergii pokarmowej u dzieci wykazano u 5 do 8% populacji. Przeprowadzone nieliczne w Polsce badania epidemiologiczne (Romański, Kaczmarski, Marek) potwierdzają wyżej przedstawione dane.
Patofizjologia
Rozwój alergii na pokarmy determinują różne mechanizmy immunologiczne (klasyfikacja wg Gella-Coombsa). Szacuje się, że w grupie uczulonych na pokarmy ok. 48-50% stanowią mechanizmy natychmiastowe (IgE zależne); u ok. 18-20% w proces chorobowy zaangażowana jest oporność komórkowa. Reakcje z udziałem kompleksów immunologicznych stanowią ok. 10%; cytotoksyczne ok. 6%, a mieszane (w których jednocześnie zaangażowany jest więcej niż jeden typ reakcji) – ok. 18%.
Choroby atopowe, w tym również alergie pokarmowe, stanowią obecnie coraz większy problem zdrowotny ze względu na ich długotrwały i nawrotowy charakter oraz możliwość powstania groźnych nawet dla życia powikłań narządowych. Alergia pokarmowa pojawiająca się we wczesnym dzieciństwie jest uznawana za pierwszy sygnał potencjalnej choroby atopowej w wieku późniejszym.
Tabela 1 przedstawia listę najczęściej uczulających alergenów wśród dzieci w wieku 5 miesięcy-14 lat wg D.A. Moneret-Vautrin.
Tabela 1.
Białko jaja31,5%
Orzeszki ziemne18,1%
Ryby12,6%
Mleko12,6%
Soja, soczewica, groszek3,1%
Wołowina3,1%
Skorupiaki2,4%
Musztarda2,4%
Orzechy laskowe1,6%
Orzechy kokosowe1,6%
Szynka1,6%
Mięso kury, królika, czosnek, słonecznik, marchew, migdały, brzoskwinie, zboże, proszek do pieczenia, barwniki azowe0,8%
Rozwój alergii bądź nietolerancji pokarmowej jest wypadkową niekorzystnego współdziałania czynników genetycznych i środowiskowych.
Poniżej przedstawione zostaną czynniki potencjalnego ryzyka rozwoju alergii (nietolerancji pokarmowej) wg Host´a opracowane przez M. Kaczmarskiego:
1. Genetyczna predyspozycja do alergii:
– występowanie chorób genetycznych w rodzinie,
– reakcje alergiczne IgE zależne,
– zaburzony stosunek Tn/Ts.
2. Ekspozycja na alergeny pokarmowe:
– nawyki żywieniowe,
– karmienie sztuczne (mieszanki mleczne od urodzenia),
– wczesne wprowadzenie stałych produktów pokarmowych (solid foods),
– rodzaj żywienia kobiety w czasie ciąży i podczas laktacji.
3. Siła alergenowa (allergenicity) białek pokarmowych:
– glikoproteiny, białka mleka krowiego, jaja, białka soi, ziarna arachidowego.
4. Czas ekspozycji alergenowej:
– na powszechnie spożywane pokarmy uczulenie po urodzeniu, możliwe uczulenie „in utero”.
5. Wielkość ekspozycji na alergen:
– wypadkowa immunologicznej odpowiedzi na alergen i indywidualnych predyspozycji do choroby.
6. Wchłanianie wielkocząsteczkowych alergenów:
– zwiększone u wcześniaków i noworodków w wyniku procesów zapalnych jelit.
7. Niespecyficzna stymulacja środowiskowa:
– bierne palenie, alergeny wziewne, infekcje przewodu pokarmowego.
8. Ukryta ekspresja (alergeny zamaskowane):
– dokarmianie mieszanką mleczną (w oddziale noworodkowym),
– składniki dodawane do pokarmu (jajo, soja, arachidy).
9. Brak karmienia piersią (brak składników pokarmu naturalnego):
– kwasy g-linolenowy (a.z.s. – atopowe zapalenie skóry?)
Alergenami pokarmowymi są glikoproteiny pochodzenia roślinnego bądź zwierzęcego. Posiadają one fragmenty o strukturze pierwszorzędowej (epitop liniowy oporny na denaturację) bądź trzecio- czwartorzędowej (epitop konformacyjny – podatny na procesy denaturacji termicznej lub hydrolizy enzymatycznej) mające zdolność do wiązania przeciwciał tzw. epitopy.
Podział produktów spożywczych wywołujących alergię bądź nietolerancję pokarmową – D.A. Moneret-Vauturin przedstawia tabela 2.
Tabela 2.
GrupaProdukty
Białka roślinne i zwierzęcemięso różnych gatunków zwierząt, ryby, jaja, produkty białkowe pochodzenia roślinnego
Z dużą zawartością histaminyŚwieże:
pomidory, szpinak, wołowina, cielęcina, wątroba wieprzowa, skorupiaki, łosoś, tuńczyk.
Konserwowane:
kiełbasa sucha, sery fermentujące, kiszona kapusta.
Wyzwalające histaminę endogenną (tzw. Histaminolibelatory)pomidory, truskawki, czekolada, kakao, jaja, ryby
Z dużą zawartością tyraminy i innych amin biogennych (serotonina, tyramina) innych substancji biologicznie czynnych (kofeina, teobromina)warzywa, owoce, używki
Substancje o działaniu drażniącym błonę śluzową, zwiększające jej przepuszczalnośćalkohol, kawa
Substancje chemiczne o działaniu toksycznym lub farmakologicznym znajdujące się w pokarmach (np. salicylany, środki konserwujące, barwiące) lub przechodzące do pokarmów (pestycydy, aflatoksyny, ergotamina), które mogą wywoływać objawy kliniczne u osób alergicznychróżne produkty spożywcze
Ilość epitopów określa siłę antygenową danego białka. Spotykane coraz częściej zjawisko alergii krzyżowej (tab. 3) tj. jednoczasowego uczulenia na alergeny pokarmowe, wziewne lub kontaktowe związane jest z obecnością tych samych epitopów w związkach różnego pochodzenia. Przykładowo pacjenci z alergicznym nieżytem nosa lub spojówek spowodowanym pyłkiem brzozy i innych drzew rodziny Betulaceae (leszczyna, olcha) są często nadwrażliwe na orzechy, owoce (jabłka, marchew i ziemniaki). Niektóre alergeny pyłków brzozy i leszczyny dają odczyny krzyżowe z alergenami jabłek i innych owoców lub rozmaitych orzechów. Alergeny pyłków roślin rodziny Compositae (bylica pospolita) reagują krzyżowo z alergenami pokarmowymi warzyw z rodziny Umbelliferae (szczególnie z selerem). Osoby uczulone na pyłek ambrozji mogą mieć objawy uczulenia po spożyciu banana lub melona. Ostatnio nasiliły się objawy uczuleń na lateks z powodu powszechnego użycia rękawiczek lateksowych przez służbę zdrowia i szerokiego wykorzystania lateksu w wielu gałęziach przemysłu. Zidentyfikowano reagujące krzyżowo alergeny lateksu i alergeny banana, kasztana jadalnego i owocu kiwi. Niektóre reakcje krzyżowe przebiegają nawet pod postacią reakcji anafilaktycznych ponieważ efekt kliniczny może być potęgowany przez synergistyczne działanie kilku pokarmów.
Tabela 3. Reakcje krzyżowe wg. K. Buczyłko.
WywiadAlergen wziewnyReagujące krzyżowo alergeny pokarmowe
Czerwiec ? lipiectrawy (Graminae)kiełki i mąki: pszenne, jęczmienne, żytnie, kukurydza, owies, ryż;
warzywa: pomidory, marchew, seler, groch, soja, buraki, melon;
owoce: jabłka, orzechy, brzoskwinie, śliwki, wiśnie, kiwi
Kwiecień ? majBrzoza (Betulaceae)owoce: jabłka, śliwki, wiśnie, brzoskwinie, orzechy laskowe, kiwi;
warzywa: groch, inne strączkowe, seler, marchew, ziemniaki
SierpieńChwasty (Compositae) ambrozjawarzywa: seler, marchew, ogórki, melony, dynie, sałata;
zioła: rumianek, koper;
owoce: orzechy laskowe, orzechy pistacjowe, ziarna słonecznika;
inne: miód, olej słonecznikowy, piwo, melon, banan
Luty ? sierpieńPyłki drzew, traw i chwastówwarzywa: seler, marchew, ziemniaki, groch, melon, śliwki, pietruszka;
owoce: jabłko, orzechy, słonecznik, sezam
Całoroczne:
zaostrzenie październik, listopad, zwłaszcza rano
Roztoczaślimaki (wszyscy chorzy z alergią na ślimaki są uczuleni na roztocze), krewetki
Całoroczne:
zaostrzenie w nocy
Pierzeżółtko jaj (różne frakcje np. fosvityna), białko jaj, drób (kura, indyk, gęś, kaczka)
Kontakt z lateksemLateksgryka, orzechy ziemne, banany, awokado, kiwi, melonowiec
Białka mleka krowiego są najważniejszymi alergenami uczulającymi w wieku niemowlęcym i wczesnym dzieciństwie. Oznaczanie IgE i próby ekspozycyjne wykazują, że większość osób uczulonych jest na 3 frakcje białkowe mleka: kazeinę, alfalaktoglobulinę i betalaktoglobulinę. Dużo mniejszą zdolnością do immunizacji charakteryzują się surowicza wołowa albumina i zawarte w mleku immunoglobuliny. Alfa- i betakazeina, betalaktoglobulina i alfalaktoglobulina są bardzo wrażliwe na hydrolizę enzymatyczna, natomiast albumina surowicy bydlęcej i immunoglobuliny są bardzo oporne na hydrolizę i ich właściwości antygenowe zmniejszają się po zadziałaniu obróbki cieplnej. Kazeina jest białkiem opornym zarówno na działanie enzymów jak i wysokich temperatur. Do przygotowywania hypoalergicznych mieszanek mlecznych stosuje się obróbkę termiczną i hydrolizę enzymatyczną co nie zapewnia jednak całkowitego bezpieczeństwa ich stosowania w żywieniu niemowląt i dlatego nadal najlepszym, pełnowartościowym pokarmem jest mleko matki.
Manifestacja kliniczna
Symptomatologia kliniczna alergii na białka mleka krowiego jest bardzo różnorodna. Objawy alergii na białka mleka krowiego a także na inne produkty klasyfikuje się w określone grupy tzw. postacie kliniczne. Według Cleina najczęstszą bo występującą aż u 50% badanych dzieci ze stwierdzaną alergią na białka mleka krowiego jest postać żołądkowo-jelitowa.
Charakterystyczne cechy tego zespołu to:
– niechęć przyjmowania posiłków mlecznych (wstręt do mleka),
– ulewanie lub wymioty,
– kolka brzuszna,
– gwałtowne wymioty prowadzące do szybkiego odwodnienia organizmu,
– przewlekłe biegunki (u starszych dzieci),
– zaparcia (rzadko).
Częstą postacią alergii jest postać skórna występująca aż w 30-40% przypadków. Są to najczęściej zmiany o charakterze wypryskowym z typowym umiejscowieniem obejmującym policzki, płatki uszu, zgięcia łokciowe, kolanowe oraz inne odkryte części ciała. U starszych dzieci spotyka się pokrzywkę lub liszaj grudkowy.
Postać z układu oddechowego i uszu, która klinicznie przejawia się jako: nieżyt nosa, przewlekły kaszel, zapalenie oskrzeli, astma, nawracające zapalenia płuc, objawy niedrożności górnych dróg oddechowych, wysiękowe zapalenie ucha środkowego, hemosyderoza płucna.
Przewlekłe niedożywienie, które wraz z towarzyszącymi objawami ze strony układu nerwowego (nadmierne pobudzenie, zaburzenia snu, lęki, wzmożone napięcie mięśniowe) tworzy zespół konstytucjonalno-mózgowy. Ponadto wyróżniamy jeszcze zespół złego wchłaniania oraz postać wstrząsową, która manifestuje się ogólnoustrojowymi zaburzeniami czynności układu krążenia i oddychania zawsze wymagającymi specjalistycznej pomocy lekarskiej. Postać ta może wystąpić jeszcze w trakcie karmienia mieszanką mleczną lub wkrótce po jego zakończeniu.
Manifestacja kliniczna objawów alergii pokarmowej może dotyczyć także:
– układu moczowego pod postacią krwinko lub krwio-moczu, leukocyturii (jałowy ropomocz), zespołu mocznicowego, moczenia mimowolnego dziennego i nocnego.
– narządu wzroku co manifestuje się zaczerwienieniem spojówek, łzawieniem, obrzękiem powiek, zaburzeniami widzenia a także zapaleniem poszczególnych elementów gałki ocznej i wysiękiem do ciała szklistego.
– układu krwiotwórczego: najbardziej charakterystyczna jest niedokrwistość z niedoboru żelaza (oporna na leczenie), trombocytopenia, leukopenia.
– inne objawy ogólnoustrojowe takie jak: zlewne poty po spożyciu produktów mlecznych, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia koncentracji, migreny, bóle i obrzęki stawów, podwyższenie ciepłoty ciała, objawy krążeniowo-sercowe a nawet nagłe zgony niemowlęcia są także wpisane w całościowy obraz alergii na białka mleka. U około 50% dzieci wraz z wiekiem i pod wpływem stosowanego leczenia dochodzi do wyzdrowienia czyli całkowitej tolerancji produktów mlecznych. Nadwrażliwość na niektóre pokarmy nabyta w dzieciństwie może się jednak utrzymywać przez całe życie.
Nieco inaczej przedstawia się lista produktów odpowiedzialna za dolegliwości kliniczne u osób dorosłych co wynika zarówno z przetrwałej alergii wieku dziecięcego jak i z pierwotnej nadwrażliwości na szerszy asortyment produktów spożywanych w wieku późniejszym. Najczęstsze czynniki przyczynowe wywołujące nadwrażliwość pokarmową u dorosłych (Terho, Savolainen).
1. Skojarzone z pyłkowicą:
– rośliny korzenne i bulwiaste: ziemniak, marchew, seler, pietruszka,
– owoce i warzywa: jabłko, gruszka, brzoskwinia, śliwka, pomidor.
2. Inne alergeny: orzechy laskowe, soja, ryby, mięczaki, skorupiaki, zboża (4 podstawowe gatunki), ryż, gryka, banany, awokado, bawełna, sezam, ziarno maku, niektóre grzyby jadalne.
3. Wywołujące nietolerancje pokarmowe: truskawki, owoce cytrusowe, czekolada, pomidor.
Narządowa i układowa manifestacja alergii i nietolerancji pokarmowej jest nieco inna u dorosłych niż u dzieci, zarówno jeśli chodzi o nasilenie objawów jak i narządów, które objęte są procesem chorobowym.
Do najważniejszych objawów i zespołów chorobowych należą:
1. Alergiczne zapalenie jamy ustnej (Oral Allergy Syndrom).
Obejmuje swym zasięgiem jamę ustną, podniebienie i gardło a charakteryzuje się pieczeniem, świądem i obrzękiem występującym natychmiast po zetknięciu pokarmów ze śluzówką jamy ustnej. Ten zespół występuje najczęściej u osób z atopią uczulonych na pyłek roślin po spożyciu świeżych jarzyn i owoców w tym melona, kiwi, selera. W badaniu otolaryngologicznym stwierdza się typowy obraz: kuliste sinoblade obrzęki wokół fałdów błony śluzowej pokrywających wejście do krtani nazywany „przerostowym” albo „zanikowym” przewlekłym nieżytem gardła.
2. Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej.
Zespół ten zawsze należy brać pod uwagę jeżeli nawrotowemu charakterowi zapalenia aftowego towarzyszy dodatkowo manifestacja z innych układów.
3. Refluks przełykowy z przyczyn alergicznych.
Szczególnie często współistniejący z astmą.
4. Ostra alergiczna reakcja błony śluzowej żołądka.
Manifestuje się silnymi bólami w jamie brzusznej i wymiotami bezpośrednio po spożyciu pokarmu. Próba prowokacji wywołuje powstanie charakterystycznych objawów.
5. Przewlekła reakcja alergiczna żołądka i dwunastnicy.
Są to łagodnie wyrażone objawy (nudności, ucisk i pobolewania w podbrzuszu) występujące przewlekle bądź sezonowo.
6. Ostre i przewlekłe zaburzenia jelitowe (colitis allergica).
Są najczęściej objawem IgE-zależnej alergii na pokarmy jak: mleko, mąka, owoce cytrusowe. Typowe objawy to biegunki charakterystyczne dla postaci ostrej oraz spastyczne zapalenie jelita grubego występujące w postaci przewlekłej.
Objawy alergii pokarmowej, których manifestacja zlokalizowana jest w obrębie układu oddechowego występują u około 25% chorych. Najczęściej współistnieją one z zespołami skórnymi (45%), z przewodu pokarmowego (20%) i ze strony układu krążenia (10%).
7. Alergiczny nieżyt nosa.
Ujawnia się pod postacią zapalenia błony śluzowej nosa, którego manifestacja kliniczna obejmuje: kichanie, świąd, obrzęk małżowin, upośledzenie drożności, chrypkę będącą wynikiem ściekania wydzieliny śluzowej z nosa do gardła. Częściej dolegliwości te stwierdza się u osób z pyłkowicą, reagujących krzyżowo na alergeny pokarmowe.
8. Nieżyt ucha środkowego.
Występuje pod postacią surowiczego (wysiękowego) zapalenia ucha środkowego, u podłoża którego leży zejście procesu zapalnego z nosa i gardła i objęcie nim struktur anatomicznych ucha środkowego: trąbki słuchowej oraz jamy bębenkowej. Klinicznie manifestuje się to jako uczucie pełności w uchu, osłabienie słuchu i szum w uszach, mogą także występować zawroty głowy i zaburzenia równowagi.
9. Nieżyt krtani.
U dzieci przebiega najczęściej pod postacią podgłośniowego zapalenia krtani (pseudokrup), u dorosłych może przybrać formę groźnego dla życia nagłego obrzęku naczynio-ruchowego, lub w postaci przewlekłej, przebiega jako nawracająca chrypka.
10. Dolny odcinek układu oddechowego.
Objawy astmy występują w 2-27% przypadków chorych z alergią lub nietolerancją pokarmową, zdecydowanie częściej u dzieci niż u dorosłych. Szczególne znaczenie w manifestacji objawów ze strony układu oddechowego mają alergeny pokarmowe reagujące krzyżowo z wziewnymi. Również niektóre pokarmy same w sobie mogą być alergenami wziewnymi (owoalbumina, mąka) lub wywoływać napady poprzez drażniące działanie zapachu. Symptomatologia kliniczna jest identyczna z astmą wywołaną innymi przyczynami.
11. Skóra.
Reakcje skórne będące następstwem alergii po spożyciu pokarmów są bardzo częste. W 74% przypadków zmiany skórne występują łącznie z objawami ze strony innych narządów i układów a w pozostałych 26% są jedyną manifestacją alergii bądź nietolerancji pokarmowej. Podstawowe zmiany skórne występujące wówczas to: różnie nasilone rumienie, bąble pokrzywkowe, grudki obrzękowe, pęcherzyki, nadżerki oraz nacieczenie i obrzęk skóry. Można obserwować także złuszczanie naskórka szczególnie w trakcie cofania się stanu zapalnego. Główne skargi przez chorego to świąd skóry, uczucie pieczenia lub palenia.
12. Atopowe zapalenie skóry jest jedną z najczęściej występujących jednostek chorobowych. Choroba ta ujawnia się w pierwszych latach życia i przebiega przewlekle bądź fazowo a produkty odpowiedzialne za jej pojawienie bądź zaostrzenie procesu chorobowego to: (prócz mleka i jego przetworów) jaja kurze, soja, owoce, warzywa, pszenica, orzeszki ziemne i ryby. U większości dzieci cierpiących na atopowe zapalenie skóry objawy cofają się w różnych okresach życia dziecka.
13. Pokrzywka.
Jest jednostką chorobową o złożonej etiologii. Charakterystyczną rzeczą dla pokrzywki jest to, że bąble pokrzywkowe (wykwity o stromych brzegach i gładkich powierzchniach koloru różowego lub białego, w cięższych przypadkach tworzące rozległe festonowate obrzękowe ogniska dotyczą skóry właściwej) powstają szybko, utrzymują się przez kilka godzin po czym znikają bez pozostawienia śladu aby po paru godzinach pojawić się w innym miejscu. Może przybierać postać:
– ostrą, trwającą do 6 tygodni. Spowodowana jest głównie przez leki. Spośród produktów spożywczych wywołujących tę chorobę największe znaczenie przypisuje się mleku i produktom mlecznym a prócz tego można wymienić ryby, jaja kurze, orzechy, przyprawy oraz warzywa. Rozpoznanie jest stosunkowo łatwe, ponieważ czas pomiędzy spożyciem produktu uczulającego a wystąpieniem pierwszych objawów jest krótki. W skrajnych przypadkach pokrzywka może poprzedzać wystąpienie wstrząsu anafilaktycznego.
– kontaktową, gdzie bąble powstają na skórze w miejscu kontaktu z białkami pokarmowymi w kilkanaście minut i utrzymują się do kilku godzin,
– przewlekłą, trwającą przez miesiące lub nawet lata (dłużej niż 6 tygodni). Największe znaczenie w etiologii nietolerancji/alergii pokarmowych ma pokrzywka aspirynowa oraz alergiczna na penicylinę i niektóre produkty żywnościowe. Co ciekawe, w przypadku uczulenia na penicylinę objawy chorobowe pojawiają się również po spożyciu mleka i mięsa pochodzącego od zwierząt, które były uprzednio leczone penicyliną.
14. Obrzęk naczynioruchowy.
Obrzęk powstaje w tkance podskórnej jako samodzielny objaw, najczęściej jednak towarzyszy pokrzywce ostrej.
15. Reakcje wstrząsowe.
Ocenia się, że częstość zgonów wywołana wstrząsem po spożyciu pokarmów jest większa niż w przypadku ukąszenia owadów. Szczególną grupę ryzyka rozwoju tej reakcji stanowią chorzy cierpiący na astmę na skutek reakcji krzyżowych pomiędzy alergenami wziewnymi a pokarmowymi. W przypadku alergenów pokarmowych, w fazie poprzedzającej ten typ reakcji, często chorzy skarżą się na objawy ze strony układu pokarmowego: drętwienie ust, bóle brzucha, biegunka.
Objawy alergii i nietolerancji pokarmowej mogą dotyczyć każdego narządu i układu. Okazuje się, że alergia na pokarm odgrywa niebagatelną rolę np. w powstaniu ataków migrenowych, zespołu przewlekłego zmęczenia u dorosłych, zaburzeń snu, zmian o charakterze nerwicowym. Pewne znaczenie przypisuje się także alergii na pokarmy w powstaniu np. zespołu nerczycowego.
Ciekawym i jak dotąd nie w pełni poznanym zagadnieniem jest wpływ pokarmów na narząd ruchu. Nietolerancja, bądź alergia pokarmowa może manifestować się w postaci obrzęków stóp, dłoni i stawów czemu towarzyszą bóle mięśniowe i często współistnieje z nimi wysypka o charakterze krwotoczno-grudkowym w okolicach łokci, kolan, stawów skokowych oraz na skórze wyprostnych części kończyn.
Ze względu na bogatą symptomatologię i różnorodność objawów chorobowych przy podejrzeniu alergii diagnostyka różnicowa obejmuje następujące schorzenia:
1. Zaburzenia trawienia lub wchłaniania cukrów.
2. Nietolerancja glutenu.
3. Zespół jelita drażliwego.
4. Stany zapalne jelit i innych części przewodu pokarmowego (infekcyjne, idiopatyczne).
5. Enteropatia wywołana lambciozą.
6. Biegunka nie poddająca się leczeniu w okresie niemowlęcym (intractable diarrhoea).
7. Limfangiektazje jelitowe.
8. Niedokonany zwrot jelit.
9. Zespoły niedomogi immunologicznej.
Rozpoznanie alergii pokarmowej
A) Wywiad:
– Uwzględniający związek przyczynowy i czasowy pomiędzy spożywaniem podejrzanego o szkodliwość pokarmu a stwierdzanymi dolegliwościami.
– Rodzinne występowanie skłonności do atopii: katar sienny, polipy nosa, zapalenia spojówek, astma, wysypki.
B) Badanie fizykalne:
Obejmuje szczegółowe badanie przedmiotowe począwszy od stanu ogólnego poprzez wszystkie narządy i układy. Marks podał zespół typowych cech konstytucjonalnych dla dzieci powyżej 3 roku życia cierpiących na alergię pokarmową:
– mierny stopień odżywienia lub niedobór masy ciała;
– szaroziemisty lub blady kolor powłok ciała;
– wyraz twarzy przemawiający za stałym zmęczeniem, obrzęknięte lub sino zabarwione okolice oczodołów (tzw. podkrążone oczy);
– uczucie lub objawy zatkania nosa;
– „salut alergiczny” – wycieranie nosa ręką z powodu stałego wycieku wydzieliny śluzowej;
– obecność poprzecznej zmarszczki na nosie;
– obłożony i pobrużdżony język (język geograficzny);
– długie rzęsy;
– różne nawyki mimowolne (tiki, grymasy twarzy, dłubanie w nosie, pocieranie nosa, chrząkanie, przetykanie – fukanie, chrapanie, obgryzanie paznokci).
C) Testy skórne:
Mają znaczenie w przypadkach IgE zależnej alergii. Istota reakcji skórnej wynika z kontaktu pomiędzy alergenem wprowadzonym do skóry, a swoistymi przeciwciałami związanymi z mastocytami skórnymi.
Niezbędny czas odstawienia leków przed wykonaniem testów skórnych wg M. Kaczmarskiego (tab. 4).
Tabela 4.
Rodzaj (nazwa leku)Podawanie miejscowePodawanie ogólne
a-agoniści24 godziny24 godziny
b-agoniści12-18 godzin12-18 godzin
antycholinergiczne24 godziny?
antyhistaminowe I generacji2-3 dni2-3 dni
antyhistaminowe II generacji?7-14 dni
Astemizol (hismanal)?6 tygodni
Ketotifen?7-14 dni
Intal (Nalcrom)12 godzin24 godziny
metyloksantyny?2 doby
sterydy wziewne, doustne12-18 godzin> 10 mg
miejscowe1-5 dni6 tygodni
D) Testy alergologiczno-immunologiczne,
Polegają na pomiarze stężenia IgE w surowicy. U osób uczulonych wartości są znacznie zwiększone powyżej standardu podanego przez producenta zestawu użytego do badania. W przypadku badania IgE nieswoistego zawsze należy mieć na uwadze inne patologie przebiegające ze wzrostem całkowitej puli IgE: robaczyce, zespół hiperimmunoglobulinemii E, wrodzone i nabyte zespoły niedoborów immunologicznych, nowotwory itp.). Metody badania surowiczych IgE opierają się na reakcjach typu „kanapkowego”. Dostępne metody to RIST, PRIST, FIST.
W przypadku badania swoistych IgE dla określonych alergenów pokarmowych uzyskane wartości powyżej standardu podanego przez producenta przelicza się na klasy. Stwierdzenie podwyższonych wartości swoistych IgE powyżej pierwszej klasy, jest dowodem uczulenia organizmu na te alergeny. Dostępne metody to RAST, FAST. Wybór alergenów, które należy badać powinien wynikać z wywiadu zebranego od chorego. Istnieją również zestawy wykrywające przeciwciała przeciwko kilku alergenom (Phaditop). Rzadziej stosowane badania diagnostyczne w alergii i nietolerancji pokarmowej to test transformacji blastycznej limfocytów lub test zahamowania migracji leukocytów.
E) Zastosowanie diety eliminacyjnej (tzw. próba biologiczna Goldmana) – całkowite ustąpienie objawów klinicznych po eliminacji szkodliwego pokarmu z diety i ich nawrót po ponownym wprowadzeniu tego pokarmu do diety.
Leczenie alergii i nietolerancji pokarmowej
Leczeniem z wyboru w każdym przypadku udowodnionej alergii bądź nietolerancji pokarmowej jest dieta eliminacyjna (ryc. 1.) czyli czasowe lub stałe usunięcie z żywienia chorej osoby szkodliwego lub źle tolerowanego pokarmu lub składnika pokarmowego z jednoczasowym wprowadzeniem w to miejsce składników zastępczych o równoważnych wartościach odżywczych. Czas i rodzaj stosowanej diety eliminacyjnej ustala się indywidualnie dla każdego przypadku klinicznego (najczęściej 12 miesięcy). Taki długi okres stosowania diety eliminacyjnej ma na celu m.in. wyciszenie reakcji alergiczno-immunologicznej, poprawę funkcji i odbudowę bariery śluzówkowej a także nabycie tolerancji w stosunku do aktualnie uczulającego pokarmu. W trakcie prawidłowo przeprowadzonego leczenia dietetycznego powinno dojść do całkowitej remisji objawów chorobowych.
Ryc. 1.
Leczenie farmakologiczne
Jest jedynie elementem wspomagającym prawidłowo prowadzonego leczenia dietetycznego. Obecnie stosowane są leki z następujących grup:
– Leki przeciwhistaminowe: hamują działanie histaminy kompetytywnie i odwracalnie poprzez blokowanie receptorów H1 lub H2 na komórce efektorowej.
Klasyczne (starej generacji) leki przeciwhistaminowe powinno się stosować w tych stanach nadwrażliwości pokarmowej, w których objawy kliniczne zaczynają się dopiero pojawiać: pokrzywka, a.z.s., rumień alergiczny i towarzyszą im objawy takie jak świąd, obrzęk tkanek, nadmierne pobudzenie psychoruchowe; objawy nieżytowe ze strony nosa, górnych dróg oddechowych czy spojówek, objawy anafilaktyczne. Należą do nich min. Clemastin, Ahistamin, Polaramina, Prometazyna, Hydroxizina.
Ich głównymi wadami są: silnie sedatywny wpływ na OUN, krótki czas działania i zjawisko tachyfilaksji. Przewlekłe leczenie tą grupą leków jest obecnie wyparte przez nową generację leków przeciwhistaminowych, które m.in. dzięki zmodyfikowanemu pierścieniowi imidazolowemu w swej cząsteczce nie wykazują lipofilności i słabo przenikają przez barierę krew – mózg. Ponadto wiążą się z białkami krwi co znacznie wydłuża okres półtrwania i umożliwia dawkowanie raz na dobę. Przedstawicielami tej grupy leków są: Terfenadyna (teldane); Loratydyna (Claritine); Cetyryzyna (Zyrtec); Astemizol (Hismanal); Azelastyna (Allergodil); Lewokabastyna (Histimet); Dimetinden (Fenistil).
– Leki przeciwalergiczne/przeciwhistaminowe.
Ketotifen
Lek o działaniu przeciwhistaminowym i przeciwalergicznym (hamuje uwalnianie mediatorów reakcji alergiczno-zapalnej z komórek tucznych, bazofilów, neutrofilów) ma szczególne zastosowanie w leczeniu i postępowaniu profilaktycznym różnych form klinicznych nadwrażliwości pokarmowej. Ocena skuteczności leczenia powinna być przeprowadzona po przynajmniej 6-tygodniowym stosowaniu tego leku. W początkowej fazie leczenia można kojarzyć go z klasycznymi lekami przeciwhistaminowymi.
Kromoglikan sodowy (Intal)
Lek o działaniu przeciwalergicznym. Poprzez stabilizujący wpływ na błonę komórkową mastocytów prowadzi do zahamowania mediatorów reakcji alergicznej. Stosowany jest głównie w profilaktyce napadów astmy (w formie wziewnej). W alergii przewodu pokarmowego znalazła zastosowanie jego doustna forma Nalcrom. Preparaty do stosowania miejscowego podawane donosowo bądź dospojówkowo to Opticrom, Cromohexal. Może być podawany wraz z lekami przeciwhistaminowymi pierwszej lub drugiej generacji.
Sterydy
W znaczeniu alergii pokarmowej ta grupa leków w formie doustnej zarezerwowana jest wyłącznie dla ciężkich postaci choroby (polialergia pokarmowa, alergia krzyżowa, alergia wieloważna). Formy wziewne znalazły zastosowanie w przypadku astmy wywołanej przez pokarm.
Inne leki
b2-mimetyki, leki antycholinergiczne (blokery receptora H3) a także metyloksantyny stosowane są w zwalczaniu objawów ze strony układu oddechowego wywołanych alergią pokarmową.
Nowa Medycyna 10/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies