Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 10/1999
Andrzej Rakoczy
Ultrasonografia w gastroenterologii
Ultrasound in gastroenterology
z Kliniki Chorób Metabolicznych i Gastroenterologii Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jan Dzieniszewski
Aby zrozumieć i docenić rolę ultrasonografii w gastroenterologii należy powrócić do końca lat 70. i przypomnieć sobie, jakimi narzędziami diagnostycznymi dysponowali w tych latach lekarze. Poza niezbędną wiedzą kliniczną korzystali głównie z badań biochemicznych, a w obrazowaniu narządów, klasyczną radiologią. Do tych ostatnich należały takie badania jak: zdjęcia RTG przeglądowe jamy brzusznej, badania przewodu pokarmowego z podaniem kontrastu doustnie lub we wlewie doodbytniczym, oraz w przypadku podejrzenia żółtaczki mechanicznej cholecysto lub cholangiografia. Tylko wysoko specjalistyczne ośrodki kliniczne dysponowały badaniami endoskopowymi a jeszcze trudniej dostępne były badania RTG naczyniowe. Często jedyną metodą diagnostyczną była laparatomia zwiadowcza, a weryfikującą badanie anatomopatologiczne.
Ostatnie dwie dekady XX wieku to prawdziwa rewolucja w medycynie dotycząca diagnostyki obrazowej, głównie za sprawą ultrasonografii (USG), tomografii komputerowej (TK), oraz magnetycznego rezonansu jądrowego (MR). Wszystkie trzy metody, aczkolwiek stosujące różne techniki fizyczne, mają wspólną cechę: przekrojowego, bezkrwawego obrazowania narządów wewnętrznych. Możliwym więc stał się wgląd do wnętrza wielu narządów do tej pory dostępnych dla oceny tylko podczas zabiegu operacyjnego lub badania pośmiertnego.
Tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny są badaniami jeszcze stosunkowo trudno dostępnymi, głównie za sprawą kosztownej aparatury. Badaniem podstawowym, często badaniem pierwszego kontaktu z pacjentem, jest badanie ultrasonograficzne. Stało się tak z kilku powodów.
Po pierwsze badanie jest tanie. Praktycznie wydatki związane są z amortyzacją ceny aparatury ultrasonograficznej, która jest wielokrotnie mniejsza aniżeli TK i MR, oraz z minimalnymi kosztami eksploatacyjnymi takimi jak: zużycie prądu elektrycznego, oraz z materiałami dokumentującymi badanie (najczęściej papier do termoprintera).
Po drugie badanie stało się nadzwyczaj łatwo dostępne. W chwili obecnej wykonanie badania jamy brzusznej stało się łatwiejsze w dostępie aniżeli wykonanie np. klasycznych badań RTG (co ma swoje zalety, ale i minusy, lecz o tym później).
Po trzecie metoda ta jest nieinwazyjna, całkowicie bezpieczna dla pacjenta i badającego. Z tego powodu można je wielokrotnie powtarzać.
Badanie to posługujące się falami akustycznymi o częstotliwości od 2,5 MHz do 12 MHz wykorzystuje zjawisko częściowego odbicia fali ultradźwiękowej (echo) od tkanek miękkich. W nowoczesnej aparaturze ultrasonograficznej stosuje się głowice posiadające kilkaset kryształów piezoelektrycznych, które z częstotliwością 1000 impulsów na sekundę emitują wiązkę fal ultradźwiękowych oraz wychwytują ich odbite echa. Po wzmocnieniu i przetworzeniu w układzie elektronicznym aparatury, echa te ukazują się na monitorze aparatury ultrasonograficznej. Stosując kilkusetstopniową skalę szarości można rejestrować bardzo subtelne różnice właściwości akustycznych tkanek. Tkanka jednorodna w każdym swoim punkcie ma identyczne obrazowanie echa na ekranie monitora. Najmniejsze różnice w budowie narządu rejestruje się jako mniejsze lub większe odbicie echa w porównaniu do otoczenia. Dzięki temu rozróżnia się struktury tkankowe mieszczące się w dziesiątych częściach milimetra. Obrazy ultrasonograficzne są przekrojami wzdłuż płaszczyzny przyłożenia głowicy. Można je rejestrować statystycznie tak jak w badaniach TK i MR, lub dynamicznie tak jak na filmie. Ta ostatnia możliwość wyróżnia tę metodę w porównaniu do innych metod obrazowania, ponieważ jako jedyna jest w stanie ukazać obraz, np. wnętrza jamy brzusznej, w czasie rzeczywistym. Na ekranie monitora widoczna jest ruchomość oddechowa narządów wewnętrznych, perystaltyka przewodu pokarmowego, tętnienie naczyń oraz elastyczność i sprężystość tkanek. Dodatkowo niezwykle dynamiczny rozwój techniki ultrasonograficznej wykorzystującej zjawisko Dopplera pozwolił na równoczesne obrazowanie narządów z określaniem w ich naczyniach takich parametrów jak: prędkość, objętość i kierunek przepływu krwi (duplex Doppler). W nowoczesnej aparaturze możemy uwidocznić w kolorze kierunek przepływu krwi (color Doppler) i energię kinetyczną krwinek (power Doppler). Ta ostatnia możliwość pozwala ukazać przepływy tkankowe, co z kolei pomaga w różnicowaniu charakteru zmian ogniskowych. Do tych wszystkich pozytywów dochodzi możliwość wykonywania pod kontrolą USG przezskórnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych takich jak: biopsja cienkoigłowa cytologiczna lub skrawkowa, drenaże torbieli, ropni, zbiorników płynu.
Teoretycznie badanie USG powinno być idealną metodą obrazowania. Niestety tak nie jest. Istnieją pewne ograniczenia. Pierwsze, natury czysto fizycznej, związane jest z „nieprzepuszczalnością” fal ultradźwiękowych przez gazy i kości. Eliminuje to możliwość badania płuc i znacznie utrudnia badanie jamy brzusznej u osoby z dużą ilością gazów w jelitach. Wprawdzie doświadczony lekarz wykonujący badania może zminimalizować ten ostatni problem, niemniej ma on duży wpływ na „czytelność” obrazu ultrasonograficznego i jest przyczyną wielu błędów interpretacyjnych. Największym jednak ograniczeniem metody jest uzależnienie wyniku badania od doświadczenia badającego. Z tego powodu wielu lekarzy mylnie uważa, że wynik badania jest związany z subiektywną oceną badającego. Faktycznie, żadna inna metoda diagnostyczna nie zależy w takim stopniu od badającego. O jego doświadczeniu decyduje nie tylko ilość przebadanych pacjentów, ale również technika badania, doświadczenie kliniczne, czas którym dysponuje w procesie badawczym, no i poczucie odpowiedzialności za wynik swojego badania. Pomimo dużej ilości błędnych wyników badań ultrasonograficznych, można stwierdzić, że metoda ta ma wielkie możliwości diagnostyczne, a zawodzi czynnik ludzki, czyli lekarz przeprowadzający badanie.
W tym miejscu należy zastanowić się czy wielka popularność i dostępność tego badania jest korzystna dla pacjenta czy też szkodliwa. W większości przypadków badania USG mają charakter skriningowy i często przeprowadzane są przez lekarzy z małym doświadczeniem ultrasonograficznym i klinicznym. Wyniki badań trafiają do lekarzy klinicystów, którzy albo bezkrytycznie je przyjmują, albo, jeśli ocena ultrasonograficzna jest niezgodna z objawami klinicznymi weryfikują badanie inną często mniej wydolną metodą. W moim osobistym przekonaniu, fakt powszechności badania USG jest dużym sukcesem naszej medycyny, ponieważ w około 75% przypadków wychwytywana jest „gruba” łatwa do uwidocznienia patologia (kamica, duże guzy pierwotne lub przerzutowe, torbiele). Problemem natomiast jest rozwój Ośrodków Specjalistycznych w których można by było weryfikować badania skriningowe. Potrzebna jest również zmiana świadomości klinicystów, którzy często nie wiedzą, że oprócz skriningowych badań USG, mogą skorzystać z badań specjalistycznych. Do tego potrzebna jest jednak przynajmniej teoretyczna wiedza zezwalająca na stawianie pytań i żądaniu odpowiedzi od lekarza przeprowadzającego badanie USG.
Dla przykładu przedstawiamy możliwości diagnostyczne w Pracowni USG specjalizującej się w gastroenterologii. Od wykonującego badanie oczekuje się nie tylko oceny morfologicznej narządów jamy brzusznej, ale również wniosków wypływających z tego badania. Doświadczony diagnosta wykonujący badanie powinien, jeśli istnieje taka potrzeba, wskazać inną metodę, która byłaby weryfikująca lub uzupełniająca badanie np. biopsja cienkoigłowa aspiracyjna (BAC), badania endoskopowe (gastroskopia, kolonoskopia, EPCW, endosonografia) lub TK albo MR. Zwykle wykonujący badanie USG zapoznaje się z historią choroby i wynikami badań dodatkowych. Jeśli ich nie ma musi samemu zebrać wywiad i palpacyjnie zbadać jamę brzuszną. Przeciwnicy ultrasonografii zarzucają takiemu postępowaniu brak obiektywności. Nic bardziej błędnego. Proces badawczy w ultrasonografii polega na dynamicznym różnicowaniu kilku najbardziej prawdopodobnych jednostek chorobowych. Ważnym jest nie tylko stwierdzenie zmian morfologicznych w którymś z narządów wewnętrznych, ale również brak pewnych objawów, które uzasadniałyby sugestię kliniczną. Wiadomo bowiem, że pacjent może mieć kilka chorób. Obecność, np. kamicy żółciowej nie wyklucza możliwości choroby wrzodowej żołądka lub nowotworu żołądka albo guza jelita grubego. Obecność pogrubienia ścian pęcherzyka żółciowego, bez jego tkliwości palpacyjnej oraz bez innych objawów klinicznych, niekoniecznie musi być wynikiem jego stanu zapalnego. Często zdarza się, że w badaniu ultrasonograficznym znajdujemy stosunkowo banalną przyczynę dolegliwości pacjenta, ale równocześnie znajdujemy inną znacznie poważniejszą chorobę, która do tej pory była niema klinicznie. Ogólną generalną zasadą postępowania w specjalistycznej diagnostyce USG jest obiektywny opis morfologiczny narządów jamy brzusznej, oraz podanie wniosków będących sumą obserwacji narządów w czasie rzeczywistym, z wiedzą kliniczną badającego. Należy jednak pamiętać o tym, że nawet najlepiej wykonane badanie ultrasonograficzne jest tylko jednym z elementów procesu diagnostycznego.
Czego więc możemy oczekiwać od dobrze przeprowadzonego badania USG. Poniżej spróbujemy podać przykłady postępowania i rozumowania wykonującego badanie USG w niektórych chorobach przewodu pokarmowego.
Obecność wolnego płynu w jamie otrzewnowej
Ultrasonografia jest metodą z wyboru ukazywania obecności wolnego płynu w jamie otrzewnowej. Po jego stwierdzeniu wykonujący badanie powinien zwrócić szczególną uwagę i opisać stan morfologiczny wątroby, układu żyły wrotnej, śledziony, trzustki i narządów rodnych u kobiety, poszukiwać węzłów chłonnych.
Obecność macalnego przez powłoki guza lub oporu
Określenie charakteru zmiany: czy jest to struktura lita czy płynna, z torebką czy bez, czy jest jednorodna. Z jakim narządem jest związana. Często metoda pozwala określić czynnościowy charakter oporu (np. obkurczone jelito), lub czy jest związane z budową pacjenta (aorta brzuszna leżąca na nadmiernej lordozie kręgosłupa). Do badającego należy określenie lub wykonanie następnego badania (BAC, drenaż).
Choroby miąższowe wątroby
Określić wymiary narządu: czy jest powiększona czy tylko wystaje spod prawego łuku żebrowego z powodu niskiego położenia przepony? Jaka jest jej echogeniczność – czy wzmożona z ubogim rysunkiem naczyniowym (stłuszczenie), czy też niejednorodna z modelowaniem się drobnych naczyń na zwłókniałych guzkach regeneracyjnych (marskość)? Czy stwierdza się poszerzenie układu żył wątrobowych (prawokomorowa niewydolność serca)? Jakiej średnicy jest żyła wrotna – jaki jest przez nią przepływ krwi? Czy we wnętrzu żył układu wrotnego nie ma skrzepliny i czy jest widoczne krążenie oboczne? Czy śledziona jest powiększona (nadciśnienie układu żyły wrotnej w przebiegu marskości lub zakrzepicy)?
Choroby ogniskowe wątroby
Jakiego charakteru są zmiany – torbielowate, czy lite? Jeśli torbielowate, to czy mają charakter sugerującego obecność bąblowca lub ropnia? Jeśli lite, to czy mają charakter guzów złośliwych pierwotnych lub przerzutowy? Jeśli przerzutowy, to poszukiwanie ewentualnego ogniska pierwotnego w innych narządach jamy brzusznej. Jeśli pierwotny, to różnicowanie z guzami łagodnymi takimi jak naczyniak, gruczolak, czy też ogniskowy guzkowy przerost. Do badającego należy określenie, czy należy wykonać BAC, czy też zweryfikować badanie inną metodą obrazową. W wysokowyspecjalizowanych ośrodkach wykonuje się przezskórny drenaż ropni wątroby.
Choroby pęcherzyka żółciowego
Określenie wielkości pęcherzyka i napięcia jego ścian (wodniak?, zastoinowy?), grubości i morfologii (ostry i przewlekły stan zapalny, zaburzenia w składzie białek osocza, ropnie, polipy, rak), wnętrze pęcherzyka (zagęszczona żółć, złogi, pęcherzyki gazu).
Drogi żółciowe
Szerokość przewodu żółciowego wspólnego, obecność we wnętrzu złogów lub tkanki litej (nowotwór). Stwierdzenie przeszkody na końcu poszerzonego przewodu w okolicy brodawki Vatera (złóg, rak brodawki Vatera, guz trzustki, powiększone węzły chłonne, lub w przypadku niestwierdzenia przeszkody podejrzenie jego zwężającego zapalenia. Uwidocznienie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych zawsze świadczy o patologii. Do badającego należy znaleźć przyczynę zastoju żółci: czy zewnątrzwątrobowa, czy wewnątrzwątrobowa (guzki marskie, nowotwory, zapalenie dróg żółciowych).
Żółtaczka
Badanie USG jest metodą z wyboru i pierwszym badaniem pozwalającym szybko zróżnicować typ żółtaczki: czy jest zastoinowa czy miąższowa lub przedwątrobowa. O dalszym postępowaniu diagnostycznym decyduje opis stanu morfologicznego dróg żółciowych, wątroby i śledziony.
Trzustka
Ocena ultrasonograficzna tego narządu wzbudza największe kontrowersje wśród zwolenników i przeciwników tej metody. Gruczoł ten, leżący pozaotrzewnowo, przykryty jest przez jelita wypełnione gazami, siecią i żołądkiem. Z tego powodu jest narządem trudnym do oceny ultrasonograficznej. Często w opisach badań USG spotyka się irytujące klinicystów stwierdzenia, że trzustka jest „przesłonięta przez gazy i z tego powodu nie do oceny” lub, co jest jeszcze gorsze krótkie stwierdzenie „trzustka niejednorodna, albo „z cechami przewlekłego zapalenia”. Myślę, że właśnie tego rodzaju opisy u większości klinicystów spowodowały nieufność do tej metody. Prawda jest jednak taka, że w dobrych ośrodkach klinicznych posiadających wyspecjalizowaną Pracownię USG, badanie to jest podstawowym narzędziem diagnostyki trzustki. Dobry specjalista jest w stanie uwidocznić trzustkę w większości przypadków. W ostrym zapaleniu trzustki największą zaletą tej metody jest możliwość monitorowania przebiegu i rozwoju choroby. W początkowym okresie choroby badania powinno się wykonywać codziennie, później co kilka dni. Doskonale widoczna jest postać obrzękowa. Nieco gorzej postać martwiczo-krwotoczna. W tej postaci choroby niewątpliwą przewagę nad badaniem USG ma tomografia komputerowa pozwalająca uwidocznić rozległość zmian martwiczych. Dlatego też metody te wzajemnie się uzupełniają, a nie konkurują ze sobą. W badaniu USG widoczne są również powikłania w przebiegu ozt takie jak: tworzące się torbiele rzekome, zbiorniki płynu w torbie sieciowej, jamie otrzewnowej, oraz jamach opłucnowych, tworzenie się ropni. Znaczenie ma nie tylko możliwość monitorowania tych zbiorników, ale również ich drenaż diagnostyczny lub odbarczający pod kontrolą USG. W przypadku przewlekłego zapalenia trzustki (pzt) metoda ta pozwoliła do minimum zredukować konieczność wykonywania inwazyjnego badania, jakim jest wsteczna cholangiopankreatografia (EPCW). Warunkiem tego jest uwidocznienie w badaniu nieregularnie poszerzonego przewodu trzustkowego oraz innych (ale niekoniecznie) objawów choroby takich jak: zwapnienie, zwłóknienia, torbiele rzekome. Dodatkowo badaniem ultrasonograficznym często możemy określić, czy mamy do czynienia z tzw. kryzą w przebiegu pzt, czy też z ostrym zapaleniem u osoby z przewlekłym zapaleniem trzustki. Inne możliwości to wykrywanie obecności przewlekłego zaporowego zapalenia trzustki poprzez uwidocznienie poszerzonego przewodu trzustkowego bez cech wapniejącego zapalenia. Stwierdzenie tak poszerzonego przewodu obliguje badającego do dokładnej oceny morfologicznej głowy trzustki lub do skierowania chorego na badanie EPCW. Najbardziej spektakularną cechą diagnostyki ultrasonograficznej jest możliwość uwidocznienia małego nie przekraczającego torebkę raka trzustki. Możliwości takie stwarzają masowe badania USG, pod warunkiem, że u wszystkich badanych pacjentów niezależnie od charakteru ich dolegliwości uwidoczni się trzustkę. Stwierdzenie w trzustce litej zmiany ogniskowej jest wskazaniem do wykonania w jak najkrótszym terminie biopsji cienkoigłowej. Takie postępowanie w przypadku pozytywnego wyniku biopsji daje choremu szansę całkowitego wyleczenia.
Choroby przewodu pokarmowego
Utarło się niesłuszne przekonanie, że badanie ultrasonograficzne nie jest przydatne w chorobach układu pokarmowego. Tymczasem w czołowych Ośrodkach Gastroenterologicznych zastosowanie tej metody jest badaniem rutynowym. Znaczny postęp technologiczny i zminiaturyzowanie głowic ultrasonograficznych pozwoliły na umieszczenie ich w aparaturze endoskopowej dzięki czemu stworzono nową gałąź diagnostyki ultrasonograficznej jaką stała się endosonografia. Ale jeszcze przed ich wprowadzeniem stosując głowice do badań przezskórnych można było w wielu przypadkach wspomagać diagnostykę przewodu pokarmowego. Dostępnymi badaniu przezskórnemu są takie części przewodu jak żołądek i jelito grube. Ponieważ badanie USG wykonuje się zwykle na czczo, sama obecność w żołądku płynu już sugerowała patologię z rodzaju hipersekrecji, lub niedrożności. Wypełnienie płynem żołądka umożliwia uwidocznienie jego pięciu warstw ścian. Ich niesymetryczne pogrubienie sugeruje proces rozrostowy i jest wskazaniem do wykonania gastroskopii lub endosonografii. Ta ostatnia ma tę przewagę nad zwykłą gastroskopią, że jest w stanie uwidocznić guz podśluzówkowy i określić wielkość i zakres naciekania jego otoczenia. W chorobach jelita cienkiego można uwidocznić przezskórnie obecność poziomów płynu w przypadku niedrożności a czasami guzowate pogrubienie ściany, co może sugerować obecność chłoniaka. W przypadku choroby jelita grubego mamy większe możliwości. Uważny lekarz przeprowadzający badanie jelita jest w stanie prześledzić jelito na całej jego długości poszukując tzw. objawu rozety lub pseudonerki (synonim). Objaw ten związany jest z pojawieniem się na ekranie monitora odcinkowego hipoechogenicznego pogrubienia ściany jelita z widocznym w jego części centralnej nieregularnym światłem, które jest hiperechogeniczne. Stwierdzenie takiego objawu świadczy o poważnej patologii jelita typu nowotworowego, choroby Crohna lub chłoniaka. Niekiedy można uwidocznić odcinkowe pogrubienie ściany jelita z jego dużą tkliwością oraz z przylegającym do niego zbiornikiem płynu. Taki obraz w badaniu USG, łączenie z objawami klinicznymi i leukocytozą, sugeruje zapalenie lub perforację uchyłka. Od wielu lat przezskórne badanie ultrasonograficzne jest stosowane do stwierdzania różnicowania z innymi patologiami zapalenia wyrostka robaczkowego. Zwykle, jeśli jest on w stanie zapalnym, udaje się go uwidocznić jako podłużną nacieczoną hipoechogeniczną strukturę jelitową, ślepo zakończoną, odchodzącą od kątnicy. Często w jego okolicy stwierdza się zbiornik płynu, który jest wyrazem oklejonej perforacji. Innymi chorobami jelita grubego, które udaje się zaobserwować w czasie badania USG, jest stwierdzenie odcinkowej sztywności ściany z zanikiem haustracji. Zwykle nie są one pogrubiałe, ale stwierdza się ich hipoechogeniczność. Taki wygląd sugeruje zaawansowane zmiany jelita w przebiegu wrzodziejącego zapalenia. Dużym postępem w diagnostyce jest wprowadzenie badań endorectalnych z zastosowaniem głowic o częstotliwości od 7,5 MHz do 12 MHz. Pozwalają one nie tylko uwidocznić raka odbytu z wielkością jego naciekania na otoczenie, ale również ocenić morfologię zwieraczy odbytu z uwidocznieniem takiej patologii jak przetoki i szczeliny.
W podsumowaniu chciałbym podkreślić fakt, że pomimo wielkich możliwości diagnostyki ultrasonograficznej, badania te aczkolwiek wielce pomocne, są badaniami pomocniczymi i jako takie stanowią część badania klinicznego.
Nowa Medycyna 10/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna