Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 4/2000 » Grzybice układowe – współczesne zagrożenia
- reklama -
Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Medycyna 4/2000
Martyna Wierzbicka

Grzybice układowe – współczesne zagrożenia

Systemic mycoses – present threats
z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Major changes have occured in the epidemiology of systemic fungal infections during the last two decades. The population of immunocompromised patients is growing. Frequent and prolonged exposure of immunocompromised patients to a variety of environmental conditions has resulted in the recognition of infections with new fungal opportunists. Infections with fungi such as Fusarium species, Acremonium species, Scedosporium, Malassezia furfur and Paecilomyces have become significant problems in the treatment. Gut colonisation followed by subsequent dissemination is characteristic of candidiasis, whereas sinopulmonary colonisation normally precedes invasive aspergillosis.
Grzyby są szeroko rozpowszechnione w przyrodzie i większość gatunków żyje niezależnie od ludzi i zwierząt. Na ponad 250 000 gatunków tylko około 200 może spowodować chorobę u człowieka. W tym większość to są infekcje oportunistyczne i egzogenne.
Zakażenia grzybicze są nabywane drogą oddechową, pokarmową lub na skutek penetracji przez uszkodzoną skórę.
Grzybice układowe najczęściej ograniczają się do płuc ale mogą również dotyczyć wielu innych narządów. Zakażenie następuje przez wdychanie zarodników grzybów, które żyją w glebie lub na rozkładającej się materii organicznej, lub pasożytują na roślinach. Grzyby, które wywołują zakażenia układowe należą do dwóch grup: typowe patogeny i grzyby wywołujące zakażenia oportunistyczne. Do typowych patogenów tj. takich grzybów, które zakażają i rozwijają się u ludzi przedtem zdrowych należą: Histoplasma capsulatum, Cocidioides immitis, Blastomyces dermatidis, Paracocidioides brasiliensis. Większość grzybic układowych wywołanych przez grzyby patogenne ma ograniczony zasięg geograficzny związany z okresem występowania grzyba w przyrodzie i tak Cocidioides immitis występuje tylko w alkalicznych glebach w półpustynnych regionach południowo-zachodniej części Ameryki Południowej i na podobnych terenach Ameryki Środkowej. Paracoccidioides brasiliensis występuje w Ameryce Południowej, Środkowej w regionach endemicznych subtropikalnego wysokiego lasu. Histoplasma występuje w dwóch odmianach capsulatum i duboisii. W środowisku naturalnym występuje w glebie użyźnionej odchodami ptaków i nietoperzy, najczęściej w środkowej części Ameryki Północnej oraz w Ameryce Środkowej i Południowej, ponadto innymi regionami endemicznymi są Afryka, tam szczególnie występuje odmiana duboisii, Australia i część południowej i południowo- wschodniej Azji. Blastomyces dermatidis występuje w południowo-środkowej i południowo-wschodniej Ameryce Północnej oraz w środkowej i południowej Afryce. Naturalnym środowiskiem jest gleba o kwaśnym podłożu i dużej zawartości materii organicznej (2, 10).
Typowe patogeny mogą wywołać poważne choroby u osób z obniżoną odpornością. Drugą grupą są grzyby wywołujące infekcje oportunistyczne. Oportunistyczne zakażenia grzybicze występują u osób z obniżoną odpornością powstającą z powodu choroby zasadniczej lub jej leczenia.
W ciągu ostatnich dwudziestu lat zaobserwowano znaczące zmiany w epidemiologii grzybic układowych. Wzrosła liczba, różnorodność i nowe groźne zakażenia grzybicze. Zwiększyła się populacja immunosupresyjnych pacjentów (17, 18).
Z oceny niektórych zakażeń wewnątrzszpitalnych wynika że około 8% dodatnich posiewów krwi jest spowodowana przez grzyby z rodzaju Candida. To jest większa częstość występowania zakażeń Candida niż Escherichia coli, czy Klebsiella. Z badań epidemiologicznych Kao i wsp. przeprowadzonych w Atlancie i San Francisco (łączna populacja 5,34 miliona) stwierdzono opierając się na posiewach krwi, że u 8 pacjentów na 100 000 populacji w ciągu roku występuje kandidemia. Znacznie wyższa częstość dotyczy dzieci poniżej pierwszego roku życia 75/100 000. U 19% kandidemia rozwinęła się przed lub w dniu przyjęcia do szpitala. Analizując choroby w przebiegu których doszło do posocznicy kandidiazowej wykazano że największą grupę stanowili chorzy na raka 26%, inne nowotwory 20%, cukrzycę 13%, operacje brzuszne 13,5%, przewlekłe choroby płuc 14%, HIV/AIDS 10%. U 47% przypadków stwierdzono Candida inne niż albicans, w tym najczęściej C. parapsilosis 21%, C. glabrata 12%, C. tropicalis 10% i C. krusei 4% (9).
Analiza genotypowa Candida spp. wykazała że większość inwazyjnych zakażeń jest spowodowana tym samym pod względem DNA typem Candida co stwierdzona kolonizacja. Niemniej jednak stwierdzono również egzogenną transmisję zakażenia poprzez ręce zdrowego personelu, zanieczyszczenie płynów infuzyjnych i biomateriałów (3, 5, 7, 8, 19).
Szczególną rolę wydaje się odgrywać narastanie kolonizacji Candida spp. w przewodzie pokarmowym u chorych będących na długotrwałym leczeniu antybiotykami o szerokim spektrum. Uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego w trakcie leczenia cytostatykami, przy hypotensji, u chorych na immunosupresję, u chorych z neutropenią lub dysfunkcją komórek T prowadzi do powstania mikroropni kandidiazowych śluzówki przewodu pokarmowego i następnie do krwiopochodnego rozsiewu (5).
W odróżnieniu od inwazyjnej kandidiazy, która najczęściej powstaje w wyniku endogennego zakażenia aspergiloza inwazyjna jest zakażeniem egzogennym. Grzyby te należą do grzybów oportunistycznych i inwazyjne zakażenie występuje prawie wyłącznie u osób z upośledzoną odpornością. Częstość występowania inwazyjnej aspergilozy wzrosła znacznie w ciągu ostatnich dziesięcioleci i jest związana z narastającą liczbą chorych leczonych immunosupresyjne. Same grzyby wykazują pewne właściwości, które przy zaburzonych mechanizmach obronnych sprzyjają i nasilają ich inwazję. Obfite zarodnikowanie, mały aerodynamiczny rozmiar zarodników (wielkości od 2,5-3,5 mm), zdolność do przetrwania w szerokim zakresie temperatur umożliwiają, po zainhalowaniu, dotarcie do pęcherzyków płucnych (2, 4).
U zdrowych ludzi makrofagi płucne są zdolne do zabicia zainhalowanych zarodników i zapobiegają ich kiełkowaniu. Makrofagi są pierwszą linią obrony przed rozwojem grzybni w tkance płucnej. U osób z uszkodzoną funkcją makrofaga (u chorych po transplantacjach i leczonych sterydami) dochodzi do kiełkowania zarodników. W rozwijającej się grzybni powstają toksyczne metabolity dla gospodarza: elastaza, rozpuszczalny czynnik redukuje aktywację dopełniacza, gliotoksyna, i czynnik zmniejszający produkcję rodników tlenowych przez leukocyty wielojądrzaste (4). Przy sprawnych mechanizmach obronnych człowieka inhalowane zarodniki Aspergillus zostają zniszczone i nie dochodzi do uszkodzenia tkanki płucnej. Przy masywnej ekspozycji i przy niesprawnej funkcji makrofaga dochodzi do rozwoju grzybni. Następną linię obrony w warunkach prawidłowych stanowią leukocyty wielojądrzaste i monocyty krwi obwodowej, które zabijają strzępki grzybni. W przypadkach neutropenii, czy uszkodzonej funkcji neutrofilów dochodzi do inwazji grzybów. W tych zmienionych warunkach substancje wytwarzane przez grzyby nasilają zjawisko niszczenia tkanek gospodarza, inwazję tkanki śródmiąższowej płuc i inwazję naczyń płucnych. Na koniec dochodzi do powstania zawałów, ognisk martwicy i krwiopochodnego rozsiewu. Najczęściej na inwazyjną aspergilozę chorują pacjenci na ostrą białaczkę, chłoniaki, anemię aplastyczną, chorzy po przeszczepach narządów, szczególnie po przeszczepach szpiku kostnego, chorzy poddani kortykoterapii, chemioterapii i z przewlekłą chorobą ziarniniakową. Przedłużająca się neutropenia jest głównym czynnikiem ryzyka inwazyjnej aspergilozy u tych chorych (6).
Szpitalne zakażenia Aspergillus stały się znaczącym powikłaniem związanym z pracami budowlanymi prowadzonymi na oddziałach szpitalnych lub w pobliżu oddziałów szpitalnych, gdzie przebywają chorzy z neutropenią, tam gdzie został zakażony system wentylacyjny szpitala przez zasysanie zakażonego powietrza z miejsc sąsiadujących z pracami renowacyjnymi budynków. Sprzyja zakażeniu chorych z neutropenią przetrzymywanie zakażonej grzybami żywności: pieczywa, orzechów, kawy, czy przypraw korzennych (2, 20).
Nowym problemem stały się zakażenia grzybami, które do tej pory sporadycznie były przyczyną grzybic głębokich. Do nich należą grzyby z rodzaju: Fusarium, Acremonium, Scedosporium i Paecilomyces. Grzyby te formują in vivophialoconidia, łączą się z naczyniami krwionośnymi i ten ich wazotropizm powoduje krwiopochodny rozsiew tych grzybów. Najbardziej jest to zaznaczone w przebiegu zakażeń Fusarium a zwłaszcza z kaniulizacją przewlekłą naczyń, czy u chorych na przewlekłych dializach otrzewnowych. Ponadto wyraźnie wrosła ilość zakażeń wywołanych przez drożdżaki jak Trichosporon beigeli najczęściej u chorych z białaczkami a na oddziałach wcześniaków i dzieci do roku życia zakażenia Malassezia furfur. Posocznice wywołane przez Malassezia furfur są związane z żywieniem parenteralnym. Jest to grzyb lipofilny i łatwo go wyhodować na końcówkach kaniul dożylnych, gdzie grzyb kolonizuje na tłuszczowych preparatach żywienia parenteralnego (1, 15, 16).
Zmienia się populacja chorych, którzy zachorowują na grzybice inwazyjne. W ostatnich dwóch dekadach obserwujemy narastanie liczby zakażonych wirusem HIV i chorych na AIDS, szacuje się, że aktualnie ponad 29 milionów dorosłych jest zakażonych HIV. W tej grupie chorych ponad 90% cierpi na kandidiazę jamy ustnej i gardła, 30% kandidiazę przełyku, 4-10% kryptokokozę, w rejonach endemicznych na ciężkie postacie histoplasmosy choruje 2-25% i 2-25% na kokcydioidomykozę, na penicylozę 15-20%, na aspergilozę około 1% pacjentów z AIDS. Zakażenia grzybicze u pacjentów z HIV wyraźnie rosły do 1996 r., w 1997 po raz pierwszy w USA, Kanadzie i Europie Zachodniej zaznaczył się spadek zachorowań na inwazyjne grzybice w tej grupie chorych na intensywnej antyretrowirusowej terapii (14, 16).
Kryptokokoza układowa jest po kandidiazie najczęstszą chorobą grzybiczą u chorych na AIDS. Wzrasta liczba chorych immunosupresyjnych.
W opracowaniach epidemiologicznych krajów Unii Europejskiej Menier i wsp. podaje, że w każdym roku diagnozowanych jest 2 miliony nowych pacjentów na raka i spekuluje że w 2010 roku 25% populacji będzie powyżej 65 lat i liczba chorych na raka może się podwoić (12). Coraz agresywniejsza chemioterapia nowotworów często powoduje neutropenię. Więcej chorych z nowotworami dzięki skuteczniejszej antybiotykoterapii przeżywa ciężkie zakażenia bakteryjne i oni mogą ulegać zakażeniom grzybiczym.
Wzrasta liczba chorych po przeszczepach narządów. Zwiększa się liczba chorych operowanych w starszym wieku z dodatkowymi schorzeniami jak cukrzyca, intensywnie leczonych antybiotykami i na żywieniu parenteralnym. Zwiększa się liczba utrzymywanych przy życiu wcześniaków w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Ponadto wzrasta liczba chorych z różnymi wszczepami narządowymi.
Coraz łatwiej podróżuje się po świecie i więcej ludzi jest narażonych na ekspozycję na grzybice endemiczne.
Wzrasta również liczba osób uzależnionych od dożylnego wstrzykiwania narkotyków, które mogą być zanieczyszczone grzybami. Zakażenia grzybami stanowią 5-50% poważnych zakażeń w tej grupie chorych. Najczęściej są spowodowane grzybami z rodzaju Candida lub Aspergillus. Kandidiaza może być rozsiana z zajęciem oczu, kostno-chrzęstna, ograniczona do oczu, wsierdzia, czy centralnego układu nerwowego. Aspergiloza występuje zwykle z zajęciem oka, lub centralnego układu nerwowego. Mukormikoza rzadko również może powodować zapalenie gałki ocznej i zapalenie wsierdzia (11).
Piśmiennictwo
1. Anaissie E. et al.: The emerging role of Fusarium infections in patients with cancer. Medicine 1988, 87, 77. 2. Dennig D.: Epidemiology and pathogenesis of systemic fungal infection in the immunocompromised host. J. Antimicrob. Chemother., 1991, 28, suppl. B, 1. 3. Doebbeling B.N. et al.: Restriction fragment analysis of a Candida tropicalis outbreak of sternal wound infection J. Clin. Microbiol., 1991, 29, 1268. 4. Elstad M.R.: Aspergillosis and lung defenses. Semin. Resp. Infect., l991, 6, 27. 5. Gary T. et al.: The role of the gastrointestinal tract in hematogenous candidiasis; from the laboratory to the bedside. Clin. Infect. Dis., 1996, 22, suppl. 2, s. 73. 6. Gerson et al.: Prolonget granulocytopenia the major risk factor for invasive pulmonary aspergillosis in patient with acute. Ann. Intern. Med., 1984, 100, 345. 7. Goodman J.L. et al.: A controlled trial of fluconazole to prevent fungal infections in patients undergoing bone morrow transplantation. N. Engl. J. Med., 1992, 326, 845. 8. Isenberg H.D. et al.: Single-source outbreak of Candida tropicalis complicating coronary bypass surgery. J. Clin. Microbiol., 1989, 27, 2426. 9. Kao A.S. et al.: The epidemiology of candidemia in two United States cities: Results of a population-based active surveillance. Cli. Infect. Dis., 1999, 29, 1164. 10. Kibbler C.C.: Epidemiology of fungal diseases w: Principles and practice of clinical mycology Kibbler C.C. John Wiley 1996, 13. 11. Leen C.L.S., Brettle R.P.: Fungal infection in drug users. J. Antimicrob. Chemother., 1991, 28, suppl. A, 83. 12. Meunier F.: Am. J. Med. Targeting fungi: a challenge, 1995, 99(6A), 605. 13. Moro Mli. et al.: Nosocomiaal outbreak of systemic candidosis associated with parenteral nutrition. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1990, 11, 27. 14. Nguyen M.T. et al.: Oraly administered amphotericin B in the treatment of oral candidiasis in HIV infected patients caused by azole resistant Candida albcans. AIDS 1996, 1745. 15. Perfect J.R., Scchell W.A.: The new fungal opportunists are coming. Clin. Infect. Dis., 1996, suppl. 2, s. 112. 16. Pfaller M.A.: Epidemiology and control of fungal infection. Clin. Infect. Dis., 1994, 19, suppl. 1, s. 8. 17. Pfaller M.A.: Epidemiology of candidiasis. J. Hosp. Infect., 1995, 30, suppl, 329. 18. Pfaller M.A. et al.: National epidemiology of mycoses survey: a multicenter study of strain variation and antifungal susceptibility among isolates of candida species. Diagn. Microbol. Infect. Dis., 1998, 31, 289. 19. Sanches V. et al.: Nosocomial acquisition of Candida parapsilosis; anepidemiologic study. Am. J. Med. 1993, 94, 577. 20. Sherertz R.J. et al.: Impact of air filtration on nosocomial Aspergillus infection. Unique risk of bone marrow transplant recipients. Am. J. Med., 1987, 83, 709.
Nowa Medycyna 4/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies