Anna Krychniak-Soszka, Stefan Wesołowski, Jan Kuś
Zmiany płucne i opłucnowe wywołane ekspozycją na azbest
Asbestos exposure – induced lesions in the lungs and pleura
z I Kliniki Gruźlicy i Chorób Płuc, Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jan Kuś
Streszczenie
Asbestos exposure results in an increased risk of nonmalignant as well as of malignant pulmonary and pleural disease. The asbestos-related diseases are inexorably progressive (cancer) or insidious (fibrosis), untreatable and widespread in the industrialized and urban world. The identification of these diseases is important because therapy and prognosis differ from the other pulmonary fibrosis. The case reports indicate that careful clinical and histologic examination allows proper diagnosis. Two patients with asbestos-related disease after asbestos exposure are described.
WSTĘP
Azbest należy do naturalnie występujących, elastycznych, ogniotrwałych włókien mineralnych (7, 26). Jego własności fizykochemiczne zależą od postaci, w której występuje (7). Dwie zasadnicze formy azbestu to postać o włóknach dłuższych – serpentynowa, do której należy chryzotyl – azbest biały oraz postać amfibolowa, o włóknach krótszych. W grupie amfibolowej obok krokidolitu (azbestu niebieskiego) wyróżnia się także amozyt (azbest brązowy), antofilit, aktynolit i tremolit (4, 24, 26, 30, 31). Wszystkie formy azbestu są karcinogenne (20, 23). U chorych narażonych na azbest największe stężenie z włókien długich osiąga w tkance płucnej chryzotyl, a z grupy amfibolowej – amozyt i krokidolit (24). Od rodzaju włókien zależy bezpośrednio toksyczność w stosunku do zajętych narządów (7, 16). Narażenie na azbest powoduje zarówno zmiany w płucach (włóknienie, rak) jak i w opłucnej (wysięk, blaszki opłucnowe, zgrubienia opłucnej, międzybłoniak) (21, 23, 30, 31, 42). Azbestoza to spowodowane ekspozycją na azbest śródmiąższowe włóknienie płuc z obecnością ciałek azbestowych albo włókien azbestu (1). Ekspozycja na azbest prowadzi także do międzybłoniaka otrzewnej, raka krtani i raków przewodu pokarmowego (16, 17, 18, 23, 27). Ryzyko tych chorób wzrasta wraz ze wzrostem dawki i czasu narażenia. Obecnie wiadomo, że postać serpentynowa równie często prowadzi do chorób złośliwych, co amfibole (24). Wykazano także, że ekspozycja na amozyt sprzyja zachorowaniu na mesothelioma otrzewnej (24). Z ostatnich doniesień wynika, że ekspozycja na wiele typów włókien azbestu jest bardziej niebezpieczna niż na jeden typ włókien – np. ekspozycja na sam chryzotyl nie wywołuje mesothelioma (24). Badania wykazały ścisłą korelację między stopniem zaawansowania włóknienia płuc a zawartością włókien amfibolowych w tkance (15). Amfibole są uważane za bardziej toksyczne od postaci serpentynowych, szczególnie w odniesieniu do mesothelioma (31). Toksyczność azbestu zależy od dawki oraz czasu, jaki upłynął od pierwszej ekspozycji (21). W wyjątkowych przypadkach, masywnej ekspozycji, wystarczy dwuletnie narażenie do wywołania choroby (16). Zwykle jednak zmiany powstają po 15-25 latach narażenia. Ich rodzaj zależy od dawki azbestu. Azbestoza jest odpowiedzią tkanki płucnej na wysokie dawki, podczas gdy blaszki opłucnowe powstają wskutek narażenia na małą dawkę (15). Badania ostatnich 20 lat ujawniły patogenetyczne mechanizmy działania azbestu na tkanki (21). Okazało się, że efekt toksyczny spowodowany jest z jednej strony uwalnianiem wolnych rodników z makrofagów pęcherzykowych i neutrofilów, a z drugiej strony – działaniem cytokin i proteaz, uwalnianych z komórek zapalnych (21). Azbest może także powodować uszkodzenie DNA w komórce, przez co odgrywa rolę w transformacji nowotworowej (21). Wydaje się spełniać również funkcję czynnika przyzwalającego na proliferację komórek, a więc sprzyja powstawaniu klonu komórek nowotworowych. Narażeni na azbest są pracownicy stoczni, przemysłu chemicznego, tytoniowego, tekstylnego oraz zatrudnieni w kopalni azbestu, w budownictwie i przy produkcji materiałów ogniotrwałych (16, 26, 27, 40, 43). Zmiany opłucnowe wywołane azbestem mogą wystąpić także u członków rodzin tych pracowników (11). Narażenie na azbest może być związane z miejscem zamieszkania. Zaobserwowano występowanie tzw. endemicznych blaszek opłucnowych u rolników, zamieszkujących tereny o dużej zawartości włókien mineralnych w glebie (m.in. Austria, Bułgaria, Turcja) oraz u ludzi żyjących w pobliżu kopalni azbestu (19, 34). Stwierdzono również pewne predyspozycje genetyczne do zachorowania. U chorych na azbestozę wykazano większą częstość występowania antygenu HLA-B27 w porównaniu z ogólną populacją (2).
OPISY PRZYPADKÓW
I. 52-letni chory, palacz papierosów, został przyjęty do Kliniki w celu diagnostyki zmian rozsianych w płucach. Chory w przeszłości pracował 4 lata przy okładaniu rur azbestem, a następnie od 13 lat aż do chwili przyjęcia do szpitala w magazynie chemicznym, składującym płyty azbestowe. Od pół roku występowała u chorego duszność wysiłkowa i kaszel ze skąpym odkrztuszaniem. Chory był początkowo leczony ambulatoryjnie wieloma antybiotykami bez poprawy, a następnie hospitalizowany z powodu podejrzenia gruźlicy płuc. Ze względu na ujemne wyniki badań bakteriologicznych plwociny w kierunku prątków gruźlicy i na brak poprawy po leczeniu izoniazydem, ryfampicyną i pirazynamidem, chorego skierowano do Instytutu Gruźlicy celem dalszej diagnostyki. Przy przyjęciu chory skarżył się na duszność wysiłkową i kaszel ze skąpym odkrztuszaniem. W badaniu przedmiotowym słyszalne były trzeszczenia u podstawy obu płuc i obecne palce pałeczkowate. Badania dodatkowe poza przyspieszeniem OB 59/89 nie wykazały odchyleń od normy. W badaniach czynnościowych układu oddechowego stwierdzono obniżoną podatność tkanki płucnej C st 1,241/kPa (41,6% N) i obniżenie wskaźnika dyfuzji TLCO 7,02 mmol/min/kPa (74,8% N) przy prawidłowych wartościach wskaźników pojemnościowych płuc. W gazometrii wykazano hipoksemię PaO2 65,7 mmHg i prawidłowe PaCO2 – 35,3 mmHg. W badaniu rtg klatki piersiowej stwierdzono zmiany rozsiane w obu płucach dające obraz siateczki, bardziej nasilone w dolnej części płuca lewego oraz przemieszczenie serca i śródpiersia na stronę lewą (Ryc. 1). Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości wykazała obecność zmian włóknistych w obu płucach z przewagą zmian w płucu lewym oraz zgrubienie opłucnej po stronie prawej (Ryc. 2). Obraz mógł odpowiadać azbestozie. W celu potwierdzenia podejrzenia azbestozy wykonano u chorego bronchoskopię z popłuczynami oskrzelikowo-pęcherzykowymi. Bronchoskopowo stwierdzono przewlekłe rozlane zmiany zapalne w drzewie oskrzelowym. Podczas badania popłuczyn oskrzelikowo-pęcherzykowych w mikroskopie polaryzacyjnym znaleziono leżące zewnątrz- i wewnątrzkomórkowo liczne kryształy azbestu w kształcie dwułomnych igieł. Na podstawie wywiadu, całości obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych rozpoznano azbestozę. Chory został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem zmiany stanowiska pracy w celu przerwania narażenia na azbest.
Ryc. 1. RTG klatki piersiowej – w obu płucach zmiany rozsiane o charakterze siateczki, bardziej nasilone w dolnej części płuca lewego. Serce i śródpiersie przemieszczone na stronę lewą.
Ryc. 2. Tomografia komputerowa klatki piersiowej o wysokiej rozdzielczości – HRCT – zaawansowane włóknienie w płucu lewym.
II. Chory lat 61, elektromechanik prowadzący własny zakład, został hospitalizowany z powodu duszności wysiłkowej i kaszlu ze skąpym odkrztuszaniem śluzowej plwociny. Pacjent palił od 40 lat około 20 papierosów dziennie. Poza tym w wywiadzie stabilna choroba wieńcowa i choroba wrzodowa aktualnie bez dolegliwości. Przedmiotowo poza zściszeniem szmeru pęcherzykowego przy osłuchiwaniu nie stwierdzono odchyleń od normy. W radiogramie (Ryc. 3) stwierdzono na tle rozedmowego miąższu opłucnego zagęszczenia przyoskrzelowe w dole płuc oraz obustronne zacienienia okrągławe odpowiadające najprawdopodobniej zmianom opłucnowym. W celu dokładniejszego zobrazowania zmian wykonano tomografię komputerową. Badanie wykazało liczne plackowate zgrubienia opłucnowe ze zwapnieniami i cechy rozedmy płuc (Ryc. 4). Obraz sugerował występowanie blaszek opłucnowych, spowodowanych ekspozycją na azbest. W badaniach czynności płuc stwierdzono zmiany typu obturacyjnego FVC 5,221 (112% N), FEV1 2,961 (80% N), FEV 1% FVC 56% z cechami nadmiernego rozdęcia płuc TGV 5,571 (148% N), RV%TLC 39,4% i podwyższenie podatności płuc C st 5,96 1/kPa (156% N). W spoczynkowej gazometrii stwierdzono hipoksemię PaO2 64,5 mmHg i prawidłowe PaCO2 34,4 mmHg. Przy uzupełnieniu wywiadu okazało się, że przed 20 laty pacjent przez 3 lata pracował przy wytwarzaniu okładzin izolacyjnych zawierających azbest. Zestawienie danych z wywiadu z obrazem radiologicznym, zwłaszcza tomografii komputerowej pozwoliło na rozpoznanie zmian opłucnowych wywołanych ekspozycją na azbest. Na wyniki badań czynnościowych miała wpływ współistniejąca rozedma płuc, przeważały bowiem zmiany typu obturacyjnego z cechami nadmiernego rozdęcia płuc. Chorego wypisano do domu z zaleceniem zaprzestania palenia papierosów.
Ryc. 3. RTG klatki piersiowej – na tle rozedmowego miąższu płucnego zagęszczenia przyoskrzelowe w dole obu płuc. Przy tylnych odcinkach żeber VII, VIII i IX oraz przy bocznych ścianach klatki piersiowej na tej wysokości – obustronne okrągławe zacienienia odpowiadające najprawdopodobniej zmianom opłucnowym.
Ryc. 4. Tomografia komputerowa klatki piersiowej – liczne plackowate zgrubienia opłucnowe ze zwapnieniami i cechy rozedmy płuc.
DYSKUSJA
Jak wynika z przedstawionych powyżej przypadków, główną i często jedyną dolegliwością pacjentów z chorobą wywołaną ekspozycją na azbest jest stopniowo postępująca duszność wysiłkowa (1, 3, 4, 16, 26, 27, 43). Może towarzyszyć jej suchy kaszel, a u palaczy może wystąpić kaszel z odkrztuszaniem (43). Początek tych objawów jest zwykle podstępny na tyle, że chory z rozwijającą się chorobą długo nie poszukuje pomocy lekarskiej. Stosunkowo wczesnym odchyleniem od normy w badaniu przedmiotowym są trzeszczenia u podstawy obu płuc, w późniejszej fazie choroby słyszalne już nad całymi polami płucnymi (4, 27, 29, 43). W przypadkach bardziej zaawansowanych może występować tachypnoe i palce pałeczkowate (od 15 do 25% przypadków), które są czynnikiem złym prognostycznie (16). W skrajnych przypadkach pojawia się sinica centralna i rozwija się serce płucne. Zwykle po 15-20 latach od pierwszej ekspozycji w badaniu rtg klatki piersiowej dochodzi do pojawienia się nieregularnych zacienień – początkowo w dolnych polach płucnych, ale w miarę progresji choroby – także w polach środkowych i górnych (43). U około 20-30% przypadków zmianom śródmiąższowym towarzyszą zgrubienia opłucnowe, bez lub ze zwapnieniami (16).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. American Thoracic Society: The diagnosis of nonmalignant diseases related to asbestos. Am. Rev. Respir. Dis., 1986, 134, 363-368. 2. Becklake M.R.: Asbestos-related disease of the lung and other organs. Am. Rev. Respir. Dis., 1976, 114, 187-227. 3. Becklake M.R.: Asbestos and other fiber-related diseases of the lungs and pleura. Chest 1991, 100, 248-254. 4. Begin R.: Asbestos-related diseases. Eur. Respir. Mon., 1999, 11, 158-177. 5. Bekkelund S.I. et al.: Magnetic resonance imaging of the thorax in the evaluation of asbestosis. Eur. Respir. J., 1998, 11, 194-197. 6. Bourbeau J. et al.: The relationship between respiratory impairment and asbestos-related pleural abnormality in an active work force. Am. Rev. Respir. Dis., 1990, 142, 837-842. 7. Camus M. et al.: Nonoccupational exposure to chrysolite asbestos and the risk of lung cancer. N. Engl. J. Med., 1998, 338, 1565-1571. 8. Davis J.M.G.: The patology of asbestos-related disease. Thorax 1984, 39, 801-808. 9. Dick J. et al.: The significance of irregular opacities in the chest roentgenogram. Chest, 1992, 102, 251-260. 10. Dumortier P. et al.: Assessment of environmental asbestos exposure in Turkey by bronchoalveolar lavage. Am. J. Respir. Crit. Care. Med., 1998, 158, 1815-1824. 11. Epler G.R. et al.: Asbestos-related disease from household exposure. Respiration, 1980, 39, 229-240. 12. Frank W., Loddenkemper R.: Fiber-associated pleural disease. Sem. Respir. Crit. Care Med., 1995, 16, 315-323. 13. Gaensler E.A.: Asbestos exposure in biuldings. Clin. Chest Med., 1992, 13, 231-242. 14. Gaensler E.A. et al.: Idiopathic pulmonary fibrosis in asbestos-exposed workers. Am. Rev. Respir. Dis., 1991, 144, 689-695. 15. Gevenois P.A. et al.: Asbestosis, pleural plaques and diffuse pleural thickening: three distinct benign responses to asbestos exposure. Eur. Respir. J., 1998, 11, 1021-1027. 16. Gibbs A.R.: Pathological reactions of the lung to dust w: Morgan W.K.C., Seaton A.: Occupational Lung Diseases. W.B. Saunders, Philadelphia 1995, 127-157. 17. Gibbs A.R.: Role of asbestos and other fibers in the development of diffuse malignant mesothelioma. Thorax 1990, 45, 649-654. 18. Hillerdal G.: Pleural plaques and risk of bronchial carcinoma and mesothelioma. Chest 1994, 105, 144-150. 19. Hillerdal G.: Endemic pleural plaques. Eur. J. Respir. Dis., 1986, 69, 1-3. 20. Jones R.N. et al.: Asbestos exposure, asbestosis and asbestos-attributable lung cancer. Thorax 1996, 51:9-15. 21. Kamp D.W., Weitzman S.A.: The molecular basis of asbestos induced lung injury. Thorax 1999, 54, 638-652. 22. Kee S.T. et al.: Causes of pulmonary impairment in asbestos-exposed individuals with diffuse pleural thickening. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1996, 154, 789-793. 23. Landrigan P.J.: Asbestos – still a carcinogen. N. Engl. J. Med., 1998, 338, 1618-1619. 24. Langner A.M., Nolan R.P.: Asbestos in the lungs of persons exposed in the USA. Monaldi Arch. Chest Dis., 1998, 53, 168-180. 25. Light R.W.: Pleural diseases. Williams a Wilkins. Baltimore, 1995, 299-310. 26. Marek K.: Choroby zawodowe układu oddechowego w: Choroby układu oddechowego. Red. E. Rowińska-Zakrzewska, Jan Kuś. PZWL, Warszawa 1997, 356-382. 27. Mossman B.T., Gee J.B.L.: Medical progress: asbestos related diseases. N. Eng. J. Med., 1989, 320, 1721-1730. 28. Muller N.L., Miller R.R.: Computed tomography of chronic diffuse infiltrative lung disease. Part 1. State of the Art. Am. Rev. Respir. Dis., 1990, 142, 1206-1215. 29. Murphy R.L.H. et al.: Crankles in the early detection of asbestosis. Am. Rev. Respir. Dis., 1984, 129, 375. 30. Newman Taylor A.J., Cullinan P.: Diagnosis of occupational lung disease. Eur. Respir. Mon., 1999, 11:64-105. 31. Nishimura S.L., Broaddus V.C.: Asbestos-induced pleural disease. Clin. Chest Med., 1998, 19, 311-329. 32. Oksa P. et al.: Progression of asbestosis predicts lung cancer. Chest 1998, 113, 1517-1521. 33. Rom W.N. et al.: Cellular and molecular basis of the asbestos-related diseases. Am. Rev. Respir. Dis., 1991, 143, 408-422. 34. Rudd R.M.: New developments in asbestos-related pleural disease. Thorax 1996, 51, 210-2156. 35. Schwartz D.A.: New developments in asbestos-induced pleural disease. Chest 1991, 99, 191-198. 36. Schwartz D.A. et al.: Asbestos induced pleural fibrosis and impaired lung function. Am. Rev. Respir. Dis., 1990, 141, 321. 37. Schwartz D.A. et al.: The clinical utility and reliability of asbestos bodies in bronchoalveolar fluid. Am. Rev. Respir. Dis., 1991, 144, 684-688. 38. Smith D.O.: Plaques, cancer and confusion. Chest 1994, 105, 8-9. 39. Stephens M. et al.: Asbestos induced pleural fibrosis: pathology and mineralogy. Thorax 1987, 42, 583-587. 40. Talcott J. et al.: Mesothelioma in manufacturers of asbestos – containing cigarette filters. Lancet 1987, 1, 392. 41. Teschler H. et al.: Relevance of asbestos bodies in sputum. Eur. Respir. J., 1996, 9, 680-686. 42. Tsai W., Morgan W.K.C.: The pneumoconioses. Current Opinion in Pulmonary Medicine 1996, 2, 116-120. 43. Wagner G.R.: Asbestosis and silicosis. Lancet 1997, 349, 1311-1315. 44. Wright P.H. et al.: Respiratory function changes after asbestos pleurisy. Thorax 1980, 35, 31-36. 45. Yates D.H. et al.: Asbestos related bilateral diffuse pleural thickening: natural history of radiographic and lung function abnormalities. Am. J. Respir. Cirt. Care Med., 1996, 153, 301-306.
