Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 2/2000
Marek Modrzyński
Podstawy klasyfikacji zespołowej objawów neurologicznych w złośliwych nowotworach jamy nosowo-gardłowej
The basis of group classification of neurological symptoms in malignant nasopharyngeal neoplasms
z Katedry i Kliniki Otolaryngologii i Poradni Alergologicznej SPCSK Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Poradni: prof. dr hab. med. Edward Zawisza
Nowotwory złośliwe jamy nosowo-gardłowej stanowią ok. 2% nowotworów występujących w obrębie głowy i szyi (17), a ok. 6% nowotworów gardła, nosa i ucha (10). Najczęstszym nowotworem nosogardła jest rak. Występuje on głównie u ludzi młodych, a następnie pomiędzy 50 i 70 rokiem życia, przy czym zdecydowanie częściej dotyczy mężczyzn (1).
Objawy nowotworów jamy nosowo-gardłowej są mało charakterystyczne lub brak ich w ogóle, przynajmniej w okresie początkowym, w którym rozpoznanie bywa najczęściej przypadkowe (9). Ten brak typowych objawów czyni nowotwory o tym umiejscowieniu szczególnie niebezpiecznymi. W miarę powiększania się guza stopniowo zaczynają pojawiać się pewne dolegliwości, takie jak zaburzenia drożności nosa, krwawienia, bóle głowy, upośledzenie słuchu, itp. (10). W miarę postępu choroby pojawić się też może, opisany po raz pierwszy w roku 1911, zespół objawów określanych mianem triady Trottera. Na zespół ten składają się: przewodzeniowe upośledzenie słuchu (naciek ujścia gardłowego trąbki słuchowej), asymetria i ograniczenie ruchomości podniebienia miękkiego (naciek mięśnia dźwigacza podniebienia miękkiego) oraz szczękościsk i nerwoból w zakresie żuchwy, ucha i języka (naciekanie mięśni skrzydłowych i nerwu żuchwowego) (2). W miarę dalszego rozwoju schorzenia pojawia się powiększenie węzłów chłonnych na szyi, wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i w okolicy kąta żuchwy, co świadczy o rozprzestrzenianiu się nowotworu na drodze limfatycznej (w znacznym procencie przypadków objaw ten może wyprzedzać wszystkie inne) (8). Częstość uszkodzenia przez proces rozrostowy nerwów czaszkowych oceniana jest w różnych opracowaniach na od kilkunastu do ponad 60% (9). W przypadku mięsaków uszkodzenia te są rzadsze, co związane jest prawdopodobnie z wolniejszą i mniejszą destrukcją kości podstawy czaszki (7).
Uważa się, że w ponad 30% przypadków objawy neurologiczne mogą poprzedzać nawet o pół roku zarówno pojawienie się zmian radiologicznych, jak też wystąpienie innych objawów związanych z obecnością guzów o tej lokalizacji, a więc m.in. dolegliwości nosowych i usznych (5).
Punktem wyjścia sprawy nowotworowej może być dowolne miejsce w jamie nosowo-gardłowej, ale najczęściej proces wychodzi z zachyłka Rosenmüllera, ściany tylnej i sklepienia (17).
Obraz powikłań neurologicznych uzależniony jest w zasadniczej mierze od głównego kierunku szerzenia się nowotworu (6).
Analiza powstawania i opis zespołów
Nowotwory jamy nosowo-gardłowej rosną w tym kierunku, gdzie zapewnione mają najlepsze odżywianie, a tym samym optymalne warunki dla swego rozwoju. Kierunek ten wyznaczają więc miejsca obfitujące w naczynia limfatyczne, krwionośne i tkankę nerwową (9). Odpowiednio do tego wyróżnia się pięć kierunków szerzenia się nowotworu przez ciągłość, co łączy się w konsekwencji z wystąpieniem porażeń poszczególnych nerwów czaszkowych pod postacią różnych charakterystycznych zespołów neurologicznych (6).
Najbardziej niebezpiecznym kierunkiem szerzenia się nowotworu jest kierunek ku górze. W związku z obecnością licznych naturalnych otworów oraz szczelin w obrębie podstawy czaszki, której środkowa część stanowi strop jamy nosowo-gardłowej (15), rozprzestrzenianie się guzów w tę stronę jest w znacznym stopniu ułatwione.
Przy wzroście ku górze występować mogą dwie zasadnicze możliwości. Nowotwór do jamy czaszki wniknąć może bądź przez otwór poszarpany (najczęściej), bądź przez zatokę klinową (3). Zależnie od tego po której z tych dróg rozrasta się zmiana występują zespoły neurologiczne różniące się nieco pomiędzy sobą, szczególnie jeśli chodzi o kolejność pojawiania się poszczególnych objawów.
W przypadku szerzenia się nowotworu przez zatokę klinową w kierunku zatoki jamistej i siodełka tureckiego powstaje opisany w 1920 r. zespół Foix, czyli inaczej zespół zewnętrznej ściany zatoki jamistej. Obraz zespołu jest logiczną konsekwencją anatomicznej budowy tego regionu (16) (ryc. 1).
Ryc. 1. Przekrój przez zatokę jamistą (15).
W zespole tym występują kolejno uszkodzenia nerwów V1 i VI, a w dalszej kolejności nn. III i IV. Pociąga to za sobą porażenie wszystkich mięśni gałki ocznej, porażenne zapalenie rogówki, wystąpienie zespołu Hornera (12) (zwężenie źrenicy, opadnięcie powieki, zapadnięcie gałki ocznej), bóle skroni. Propagacja guza nosogardła w kierunku szczytu piramidy w okolicy zatoki klinowej, przy równoczesnym zajęciu trąbki słuchowej, dać może zespół będący jakby wycinkiem poprzednio przedstawionego – opisany w 1907 r., zespół Gradenigo (3). Z objawów neurologicznych na zespół ten składają się: jednostronne porażenie nerwu odwodzącego (objaw Gradenigo) (16), intensywny, jednostronny, stały ból w okolicy skroniowo-ciemieniowej i poza gałką oczną (neuralgia górnych gałązek nerwu trójdzielnego), jak też zniesienie odruchów spojówkowego i rogówkowego (porażenie włókien czuciowych n. V) oraz trudności w gryzieniu i szczękościsk (porażenie włókien ruchowych n. V). Zespół ten jest również dość typowy dla rzadkiego obecnie powikłania, jakim jest ropne zapalenie szczytu piramidy kości skroniowej w przebiegu ostrego zapalenia ucha środkowego (8).
W przypadku szerzenia się nowotworu ku górze przez otwór poszarpany (lub owalny) rozwija się opisany w roku 1934, tzw. zespół klinowo-skalisty Jacoda (inaczej zespół otworu poszarpanego przedniego) (2). W zespole tym dochodzi najpierw do podrażnienia, a następnie do porażenia II i III gałęzi nerwu V (nerwobóle i zaburzenia czucia), następnie pojawia się zespół Hornera i porażenie nerwu VI, a dopiero w okresie późniejszym dołączają się objawy uszkodzenia nerwów opuszczających jamę czaszki przez szczelinę oczodołową górną, tzn.: III, IV i V1 (stopniowe unieruchomienie gałki ocznej) oraz nerwu II (ślepota). Obraz zespołu uzupełnia tożstronny niedosłuch przewodzeniowy będący wynikiem naciekania, bądź ucisku przez guz na gardłowe ujście trąbki słuchowej.
Jak z powyższego wynika, nowotwór po przejściu przez otwór poszarpany i wniknięciu do jamy czaszki szerzy się głównie do przodu, w związku z obecnością tu licznych naturalnych otworów, a w konsekwencji z niewielkimi oporami. Znacznie rzadziej nowotwór szerzy się do tyłu, gdyż przeszkodę na tym kierunku stanowią twarda kość piramidy oraz namiot móżdżku. Jeśli jednak nowotworowi uda się pokonać te bariery, to może on wywołać uszkodzenie również innych nerwów czaszkowych (VII-XII) (6).
Zespół zajęcia wszystkich nerwów czaszkowych po jednej stronie został opisany po raz pierwszy w roku 1926 i nosi nazwę zespołu Gracina. Klinicznie zespół ten charakteryzuje się zaburzeniami węchu (I) i wzroku (II), porażeniem ruchomości gałki ocznej i opadnięciem powieki (III, IV, VI), zaburzeniami czucia na twarzy i upośledzeniem czynności mięśni żwaczy (V), porażeniem mięśni mimicznych (VII), głuchotą odbiorczą i zaburzeniami równowagi (VIII), zaburzeniami smaku w tylnej części języka, porażeniem i znieczuleniem krtani i gardła (IX, X), porażeniem mięśni czworobocznego grzbietu i mostkowo-obojczykowo-sutkowego (XI) oraz porażeniem języka (XII). Obraz zespołu dopełniają, przynajmniej w okresie początkowym, brak cech wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz brak zaburzeń czuciowych i ruchowych w obrębie tułowia i kończyn (7).
Brak cech wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego spowodowany jest prawdopodobnie wyłącznie podtwardówkowym rozwojem guza, który nie uszkadza bezpośrednio tkanki mózgowej. Również zajęcie opony twardej nie musi koniecznie współistnieć z występowaniem objawów oponowych (3). Tak więc porażenie nerwów czaszkowych może być, często pomimo znacznych rozmiarów guza, jedynym objawem jego obecności w jamie czaszki (7).
Ekspansja nowotworu w kierunku przednim nie występuje zbyt często. Jeśli się zdarzy to istnieją dwie zasadnicze możliwości.
W pierwszej z nich zmiana przedostać się może do przedniej jamy czaszki przez blaszkę sitową, czego konsekwencją będą, m.in. zaburzenia węchu na skutek uszkodzenia n. I.
W drugim wariancie nowotwór po zniszczeniu wyrostka skrzydłowego kości klinowej wnika do dołu skrzydłowo-podniebiennego (może zostać uszkodzony biegnący nad szczytem dołu n. VI – zespół Behr´a) (3), a dalej posuwa się w kierunku szczeliny oczodołowej dolnej i górnej (zespół szczytu oczodołu – nn. II-VI), albo na zewnątrz w obrębie dołu podskroniowego. W każdej z tych sytuacji na plan pierwszy wysuwa się nerwoból zwoju skrzydłowo-podniebiennego (zespół Sludera). Podstawowe objawy tego zespołu to jednostronne, piekące, głęboko umiejscowione bóle w okolicy nasady nosa i oczodołu, promieniujące głównie do żuchwy i szyi, jednostronne zaczerwienienie spojówek oraz błony śluzowej gardła i nosa, kichanie, obfite wydzielanie łez, potu i śluzu z nosa, odczynowy obrzęk połowy twarzy oraz znieczulica w obrębie gardła i podniebienia z zaburzeniami smaku na tylnej części języka (16).
Kolejnym kierunkiem szerzenia się nowotworu, istotnym ze względu na dość częste występowanie oraz na możliwość pojawienia się różnorodnych objawów neurologicznych, jest kierunek do boku, do przestrzeni przygardłowej lub po podstawie czaszki w kierunku otworu żyły szyjnej (10). Przy szerzeniu się nowotworu w ten sposób dochodzić może do uszkodzenia czterech ostatnich nerwów czaszkowych i pnia współczulnego. Porażenia tych nerwów wystąpić mogą pojedynczo lub w postaci pewnych charakterystycznych zespołów. Poszczególne zespoły nie muszą być stałe w czasie i często jeden przechodzi w drugi.
Podstawowe zespoły neurologiczne przy takim kierunku szerzenia się nowotworu to (11, 13):
1. Zespół Colleta-Sicarda (1922) – istotą zespołu są objawy jednostronnego porażenia czterech ostatnich nerwów czaszkowych. Zespół charakteryzuje się więc:
– upośledzeniem smaku na tylnej części języka, porażeniem i utratą czucia ze strony błony śluzowej podniebienia, krtani i gardła (IX, X),
– porażeniem mięśni czworobocznego i mostkowo-obojczykow-sutkowego (XI),
– porażeniem języka (XII).
W przypadku dołączenia się objawów uszkodzenia układu autonomicznego (zespół Hornera) opisany powyżej zespół określany jest mianem zespołu Villareta (1918). Dołączenie się do zespołu Villareta porażenia nerwu VII nazywane jest natomiast zespołem Colleta-Bonneta. Zaznaczyć warto, że w przebiegu nowotworów gardła górnego nerw VII uszkodzony bywa stosunkowo najrzadziej (9).
Na uwagę zasługuje również fakt, że w części przypadków przed uszkodzeniem układu współczulnego obserwuje się jego pobudzenie, co przejawia się jako poszerzenie szpary powiekowej spowodowane retrakcją powieki górnej, rozszerzenie źrenicy i lekki wytrzeszcz. Powstaje tym samym zespół objawów odwrotny do zespołu Hornera, określany jako zespół Claude´a-Bernarda (1852) (3) (ryc. 2).
Ryc. 2. Zespoły porażeń nerwów IX-XII (8).
2. Zespół Hughlingsa-Jacksona – jest to uszkodzenie nerwów od X do XII na podstawie czaszki. Zespół charakteryzuje się tożstronnym porażeniem podniebienia miękkiego struny głosowej, języka oraz mięśni czworobocznego i mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
3. Zespół Verneta (zespół otworu poszarpanego tylnego, 1917) – istotą zespołu jest wystąpienie objawów porażennych ze strony nerwów czaszkowych IX-XI. Charakteryzuje się on jednostronnym porażeniem podniebienia miękkiego, gardła i krtani, co wyraża się asymetrią podniebienia, częściowym lub całkowitym unieruchomieniem połowy krtani z ustawieniem więzadła głosowego w pozycji pośredniej, chrypką, zaburzeniami w połykaniu, zaburzeniami czucia w obrębie podniebienia, gardła i krtani i zniesieniem poczucia smaku w tylnej części języka. Dodatkowo występuje porażenie mięśni czworobocznego i mostkowo-obojczykowo-sutkowego, co powoduje zanik bocznej części szyi z wydłużeniem i zapadnięciem dołka podobojczykowego, obniżenie ramienia i kąta górnego zewnętrznego łopatki oraz przesunięcie brzegu przykręgosłupowego łopatki na zewnątrz.
4. Zespół Shmidta (1892) – istotą zespołu jest obraz jednostronnego porażenia nerwów X i XI. Występuje więc w związku z tym porażenie więzadła głosowego i podniebienia miękkiego oraz porażenie mięśni czworobocznego i mostkowo-obojczykowo-sutkowego.
5. Zespół d´Avellisa (1891) – istotą zespołu jest podobnie jak w zespole Shmidta obraz jednostronnego porażenia nerwów X i XI, ale w przypadku tego ostatniego tylko jego gałęzi wewnętrznej, której zakres unerwienia pokrywa się zasadniczo z zakresem unerwienia części włókien nerwu błędnego. Nie wystąpi więc tutaj w odróżnieniu od poprzedniego zespołu porażenie mięśni czworobocznego i mostkowo-obojczykowo-sutkowego, a tylko połowicze porażenie krtani oraz podniebienia i zwieraczy gardła po stronie porażenia.
6. Zespół Tapii (1905) – istotą zespołu są objawy połowiczego porażenia nerwów X i XII. Zespół charakteryzuje się jednostronnym porażeniem krtani i języka.
Przyczyną porażenia tej grupy nerwów (IX-XII) może być również ucisk na ich pnie wywierany przez przerzutowo zmienione węzły chłonne w przestrzeni przygardłowej, co zdarza się nawet stosunkowo częściej (17).
Jasne jest, że w miarę postępu choroby opisane zespoły tracić mogą swą „czystość” na skutek naciekania przez nowotwór coraz rozleglejszych części obwodowego i centralnego układu nerwowego. Przy wielokierunkowym rozwoju guza pojawić się też mogą inne, mniej typowe zespoły neurologiczne, takie jak np. opisany po raz pierwszy w 1949 zespół Godtfredsena-Ashersona. W zespole tym dochodzi do porażenia nerwów III, IV, VI i XII, co objawia się porażeniem gałki ocznej i języka (16).
Porażenia nie zawsze ograniczają się do jednej strony. Szczególnie w przypadku raka istnieje tendencja do przekraczania linii środkowej, co wiąże się z szybszą i rozleglejszą destrukcją kości niż w przypadku mięsaków oraz prawdopodobnie z tym, że nowotwory pochodzenia nabłonkowego rozprzestrzeniają się głównie na drodze limfatycznej, a jak wiadomo naczynia limfatyczne przekraczają linię środkową ciała, nie zachowując tak daleko idącej „symetrii” jak naczynia krwionośne, będące główną drogą szerzenia się nowotworów pochodzenia mezenchymalnego. Najczęściej zajęte są po stronie przeciwnej nerwy V i VI (7), choć znane są przypadki porażenia większej ich liczby, np. pierwszych sześciu obustronnie. Przejście nowotworu na drugą stronę związane jest najczęściej z objawami wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, w związku z naciekaniem opony twardej i bezpośrednim uszkodzeniem mózgu. Wśród najważniejszych objawów wysuwają się wówczas wymioty i uporczywe bóle głowy (3).
Najrzadziej występującym kierunkiem szerzenia nowotworów nosogardła jest kierunek ku tyłowi. W takim wypadku, rozrastający się guz poprzez przestrzeń pozagardłową, mięśnie przykręgosłupowe szyi oraz powięzie dochodzi do przedniego łuku kręgu szczytowego (6). Po ewentualnym wniknięciu do tylnej jamy czaszki lub kanału kręgowego może uszkodzić móżdżek i rdzeń przedłużony wraz z wychodzącymi z niego nerwami. Naciekanie przez zmianę struktur CUN spowodować może wystąpienie objawów ogniskowych, napadów padaczkowych, itp. Nowotwór może powodować również wystąpienie objawów ze strony CUN poprzez uszkodzenie zaopatrujących go naczyń. Przykładem może być tutaj zespół Wallenberga (tętnica móżdżku tylna dolna), czy też zespół Cestano-Chenaisa (tętnica kręgowa przed odejściem tętnicy móżdżku tylnej) (18).
Jedynym kierunkiem wzrostu guza nie dającym objawów neurologicznych jest kierunek ku dołowi, w związku z tym że nowotwór rozrasta się wówczas do wolnej przestrzeni gardła środkowego.
Podsumowanie
Objawy nowotworów jamy nosowo-gardłowej są mało charakterystyczne (9). Dość często pierwszymi pojawiającymi się objawami są objawy neurologiczne (14). Najwcześniejszymi tego typu objawami są z reguły bóle neuralgiczne z zakresu nerwu trójdzielnego, z tendencją do długiego utrzymywania się napadów bólowych (6). Na drugim miejscu znajdują się objawy ze strony oka polegające na opadnięciu powieki, podwójnym widzeniu i obecności zeza. W badaniu RTG podstawy czaszki i zatok przynosowych można dość często wykazać obecność zmian o charakterze osteolitycznym, pod postacią odwapnień kości lub zatarcia zarysów kanałów, szczelin i otworów podstawy czaszki. Umiejscowienie zmian osteolitycznych odpowiada z reguły zespołowi objawów neurologicznych.
W przypadku powikłań neurologicznych najistotniejszą sprawą jest uchwycenie objawów jak najwcześniejszych, gdyż pomimo iż każdy objaw neurologiczny świadczy o znacznym zaawansowaniu procesu nowotworowego (np. w klasyfikacji TNM każdy przypadek z porażeniem nerwu czaszkowego zaliczany jest do IV° zaawansowania klinicznego), to inne rokowanie będzie w przypadku uszkodzenia jednego nerwu, a inne przy uszkodzeniu wszystkich dwunastu. Znajomość objawów poszczególnych zespołów ma poza tym duże znaczenie praktyczne, gdyż daje cenne wskazówki topodiagnostyczne odnośnie co do kierunku szerzenia się i rozległości procesu nowotworowego (10), pozwalając np. lepiej zaplanować radioterapię, będącą podstawową metodą leczenia nowotworów złośliwych o tej lokalizacji (18).
Piśmiennictwo
1. Cvitkovic E. et al.: Nasopharyngeal carcinoma – biology, natural history and therapeutic implications, Hematology Oncology Clinics of North America, 1991, 5:821. 2. Fejgin M.: Leksykon zespołów i objawów chorobowych. PZWL 1959. 3. Godłowski W.J.: Zespoły neurologiczne przy złośliwych guzach jamy nosowo-gardłowej. Neurol. Pol., 1933, 34:279. 4. Godtfredsen E.: Ophtalm. And neurol. Symptoms at malign nasoph. Tumors. Copenhagen, 1944 (monografia). 5. Godtfredsen E.: Ophtalmoneurological symptoms in connection with malignant nasopharyngeal tumors. Br. J. Ophtalmol., 1947, 31;78. 6. Gwoździewicz I.: Neurologiczne objawy złośliwych guzów jamy nosowo-gardłowej. Pol. Tyg. Lek., 1957, 21:793. 7. Hausman I.: Zespół całkowitego połowiczego porażenia nerwów czaszkowych w rakach nosogardzieli. Neurol. Pol., 1949, 23:422. 8. Iwankiewicz S.: Otolaryngologia, PZWL 1991. 9. Iwaszkiewicz J., Ruszel: Nowotwory złośliwe części nosowej gardła – trudności diagnostyczne. Ann. Acad. Med. Gedan., 1978, 8:293. 10. Janczewski G., Goździk-Żołonierkiewicz T.: Konsultacje otolaryngologiczne. PZWL 1990. 11. Minnigerode B.: On the anatomical and clinical ophthalmo-neurologic initial symptoms of nasopharyngeal malignoma, HNO, 1967 Apr, 15:4, 109. 12. Prusiński A.: Podstawy neurologii klinicznej. PZWL 1989. 13. Rosenbaum H., Seaman W.: Neurologic manifestations of nasopharyngeal tumors, Neurology, 1955, 5:868. 14. Schöder H.J., Kressin J.: On the neurologic symptoms of malignant nasopharyngeal tumors. Z Laryngol Rhinol. Otol., 1967 Nov, 46:11, 832. 15. Sobotta Atlas of human anatomy, CD-ROM, version 1.5. 16. Zabłocki S.: Zespoły i objawy chorobowe w otolaryngologii. PZWL 1973. 17. Zakrzewski A.: Otolaryngologia kliniczna. PZWL 1981. 18. Zalesska-Kręcicka M. i wsp.: Diagnostyka i leczenie raka nosogardła. Otolaryng. Pol., suppl, 336.
Nowa Medycyna 2/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna