Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2000
Jerzy Walecki1, Monika Bekiesińska-Figatowska2, Alicja Ceran3
Zastosowanie rezonansu magnetycznego w diagnostyce chorób miednicy kobiety
Magnetic resonance imaging in diagnostics of the female pelvis
1 z Katedry Radiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Katedry: prof. dr hab. Jerzy Walecki
2 z Zakładu Diagnostyki Obrazowej Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. Jerzy Walecki
3 z Oddziału Ginekologii i Położnictwa Centralnego Szpitala Kolejowego w Warszawie
p.o. kierownika: lek. med. Jerzy Rudźko
Wprowadzenie
Podstawową metodą obrazową w diagnostyce zmian patologicznych w miednicy u kobiet jest badanie ultrasonograficzne (USG) wykonywane przez powłoki brzucha oraz sondą dopochwową. W razie wątpliwości diagnostycznych USG jest uzupełniane tomografią komputerową (TK). Ze względu na promieniowanie jonizujące i konieczność podania pacjentce środka kontrastowego zawierającego jod ta metoda ma jednak ograniczone zastosowanie, zwłaszcza u dzieci i kobiet w wieku rozrodczym, ciężarnych i osób uczulonych na jod. Rezonans magnetyczny, którego działanie opiera się na wykorzystaniu pola magnetycznego i w którym stosowane są środki kontrastowe nie zawierające jodu, znajduje coraz szersze zastosowanie w ginekologiczno-położniczej, urologicznej i onkologicznej diagnostyce kobiet. Oprócz aspektów bezpieczeństwa wpływa na to również bardzo wysoka rozdzielczość liniowa i kontrastowa metody, specyficzność tkankowa i możliwość wielopłaszczyznowego obrazowania. Ponadto udane próby zastępowania bardziej inwazyjnych technik diagnostycznych, jak histerosalpingografia, limfografia, urografia, arteriografia, planimetria rentgenowska ich odpowiednikami w metodzie MR powodują, że rezonans magnetyczny staje się istotnym narzędziem diagnostycznym dla ginekologów-położników, urologów i onkologów.
Wady rozwojowe miednicy
Ogromna różnorodność wad wrodzonych układu moczowo-płciowego nie pozwala na ich szczegółowe omówienie w ramach tego artykułu. Należy jednak zaznaczyć, iż w chwili obecnej uważa się, że rezonans magnetyczny dostarcza najpełniejszej informacji o morfologicznych cechach nieprawidłowo wykształconego układu moczowo-płciowego i powinien być stosowany jako najważniejsze badanie u dziewcząt i młodych kobiet z podejrzeniem istnienia takiej wady (13), jeżeli badanie USG nie dostarcza pełnej informacji na jej temat (17).
Niepłodność
Jednym z wielu elementów diagnostyki niepłodności jest ocena drożności jajowodów, dokonywana na podstawie rentgenowskiej histerosalpingografii. Technika rezonansu magnetycznego stworzyła możliwość wykonania tego badania bez stosowania promieniowania jonizującego, po podaniu środka kontrastowego do jamy macicy w ten sam sposób, jak do klasycznego badania. Poza brakiem narażenia na promienie X, zaletą histerosalpingografii MR jest możliwość jednoczasowej oceny morfologicznej innych narządów miednicy i stwierdzenia nieznanej wcześniej patologii, wadą natomiast jest brak możliwości przywrócenia drożności jajowodów (26).
Guzy narządów rodnych
Ze względu na konieczność określenia stopnia zaawansowania raka szyjki i raka trzonu macicy oraz konieczność różnicowania łagodnych i złośliwych guzów jajnika przed podjęciem decyzji o wyborze metody leczenia, rezonans magnetyczny staje się metodą z wyboru w diagnostyce tych stanów, jako że dostarcza najbardziej precyzyjnych informacji spośród wszystkich badań obrazowych. Dynamiczny rozwój metody spowodował, że do użytku klinicznego weszły już cewki dopochwowe, służące do określania stopnia zaawansowania nie tylko raka szyjki macicy, ale również raka trzonu i do badań spektroskopowych. Metodą spektroskopii rezonansu magnetycznego (MRS), polegającą na określaniu składników biochemicznych badanej tkanki, próbuje się oceniać stopień zaawansowania oraz odpowiedź nowotworów na chemioterapię (3).
Badania obrazowe, w tym MR, nie służą do wykrycia guza, który zazwyczaj jest już wcześniej rozpoznany innymi metodami (badaniem ginekologicznym, cytologicznym, biopsją).
Rak szyjki macicy
Ocena stopnia zaawansowania tego nowotworu opiera się na klasyfikacji FIGO lub na systemie TNM. Wartość badania MR w tej ocenie szacowana jest na powyżej 80%, a w wielu pracach – na powyżej 90% (16, 22). Głębokość naciekania szyjki można określić na podstawie zaburzenia jej warstwowej budowy, widocznej najlepiej w obrazach T2-zależnych w płaszczyźnie strzałkowej. Błona śluzowa wyścielająca kanał szyjki ma w nich sygnał hiperintensywny, zaś podścielisko włókniste wykazuje niską intensywność sygnału. Zwykle rak szyjki macicy widoczny jest w badaniu MR w stadium IB jako hiperintensywne ognisko na tle ubogosygnałowego podścieliska (ryc. 1). W II stopniu zaawansowania guz nacieka górne 2/3 pochwy, co w obrazie MR powoduje zanik niskiego sygnału ściany pochwy lub jej hiperintensywne pogrubienie (ryc. 2). Rozprzestrzenianie się zmiany do przymacicza (IIB) rozpoznaje się w płaszczyźnie poprzecznej – w obrazach T2-zależnych przerwany zostaje ubogosygnałowy pierścień podścieliska, w T1 – zaś – na tle hiperintensywnej tkanki tłuszczowej otaczającej szyjkę badanie uwidacznia nieprawidłową tkankę o niższej intensywności sygnału. Technika saturacji tkanki tłuszczowej i dożylne podanie środka kontrastowego zazwyczaj rozstrzygają wątpliwości dotyczące przejścia procesu do przymacicza. W stadium IIIA opisane wyżej cechy naciekania ściany pochwy widoczne są w jej dolnej 1/3. Stopień zaawansowania IIIB charakteryzuje się naciekiem przymacicz dochodzącym do mięśni miednicy lub naczyń biodrowych. Jeżeli proces zajmuje moczowód, badanie pozwala uwidocznić jego poszerzenie powyżej miejsca naciekania. W stadium IVA MR uwidacznia cechy naciekania pęcherza moczowego i odbytnicy: w obrazach T2-zależnych przerwana zostaje prawidłowa, ubogosygnałowa ściana tych narządów, a hiperintensywny guz może wpuklać się do ich światła.
Ryc. 1. Pacjentka l. 72; w wywiadach amputacja trzonu macicy z powodu mięśniaków. Obecnie rak w kikucie. Obrazy T2-zależne: hiperintensywne ognisko raka po stronie lewej w płaszczyźnie poprzecznej (a) i strzałkowej (b).
Ryc. 2. Chora l. 36; rak szyjki macicy IIA. Płaszczyzna strzałkowa: olbrzymi guz szyjki wypełniający górną część pochwy w obrazie T2-zależnym (a) i T1-zależnym po wzmocnieniu kontrastowym (b).
Badanie MR służy również do oceny zajęcia węzłów chłonnych i przerzutów odległych – dotyczy to zarówno raka szyjki macicy, jak i wszelkich innych nowotworów złośliwych miednicy, o których będzie mowa w dalszej części artykułu. W tym miejscu wspomnieć zatem należy o obiecujących rezultatach limfografii MR z zastosowaniem specyficznych środków kontrastowych, podawanych dożylnie i docierających do węzłów chłonnych drogą limfatyczną, po przejściu przez ściany naczyń włośniczkowych. Te supermałe cząsteczki tlenku żelaza (ang. USPIO – ultrasmall iron oxide particles) powodują utratę sygnału z miejsca wychwytu w obrazach T2-zależnych. Jako że przerzuty do węzłów chłonnych nie wychwytują środka kontrastowego, podanie USPIO stwarza wyraźną różnicę obrazu MR między prawidłowymi a metastatycznie zmienionymi węzłami chłonnymi. Tak więc zastosowanie kliniczne tego środka kontrastowego daje szansę uwidocznienia przerzutów w niepowiększonych węzłach chłonnych, a także odróżnienia węzłów powiększonych odczynowo od przerzutowych (5, 14).
Metoda MR stosowana jest do oceny pooperacyjnej w przypadkach raka szyjki macicy i nowotworów miednicy w ogóle, do różnicowania wznowy guza i zmian pooperacyjnych, a także do oceny efektów radio- i chemioterapii. Oprócz obliczania objętości guza na podstawie badania morfologicznego (20), stosuje się również ocenę czasu i stopnia wzmocnienia guza w dynamicznym badaniu po podaniu środka kontrastowego. Porównanie czasu początku wzmocnienia i czasu do osiągnięcia jego szczytu w badaniach wykonywanych przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia dostarcza istotnych informacji na temat odpowiedzi na stosowane leczenie (8).
Rak trzonu macicy
Stopień zaawansowania tego nowotworu określa się również na podstawie klasyfikacji FIGO lub systemu TNM. Ocena głębokości naciekania jest oparta na wykazaniu zaburzenia prawidłowej warstwowej budowy macicy. Błona śluzowa jest w nich hiperintensywna i jest oddzielona od błony mięśniowej (wykazującej pośrednią intensywność sygnału) przez ubogosygnałową linię warstwy łączącej. Ta linia przestaje być widoczna u kobiet po menopauzie.
Już w stadium IA o obecności guza może świadczyć pogrubienie błony śluzowej lub niejednorodne ognisko w jej obrębie, wykazujące obniżoną intensywność sygnału w obrazach T2-zależnych. Warstwa łącząca jest zachowana, a u kobiet w wieku pomenopauzalnym stwierdza się wyraźną granicę miedzy guzem a błoną mięśniową. W II stopniu zaawansowania (IIB) warstwa łącząca jest przerwana na wysokości guza, a o naciekaniu wewnętrznej połowy grubości błony mięśniowej świadczy nieprawidłowy, wysoki w obrazach T2-zależnych, sygnał guza na tle prawidłowego myometrium o pośredniej intensywności sygnału. W stadium IIC nowotwór zajmuje zewnętrzną połowę błony mięśniowej (ryc. 3). W II stopniu zaawansowania stwierdza się również przejście procesu na szyjkę macicy. Guz ulega silniejszemu niż prawidłowa tkanka wzmocnieniu kontrastowemu. W stadium III rak trzonu szerzy się poza macicę zajmując przydatki lub dając rozsiew do otrzewnej (IIIA), obejmując pochwę (IIIB), dając przerzuty do węzłów chłonnych (IIIC). W IV stopniu zaawansowania stwierdza się naciekanie pęcherza moczowego i/lub odbytnicy.
Ryc. 3. Pacjentka l. 27; w wywiadach usunięcie raka endometrioidalnego prawego jajnika. Obecnie rak trzonu macicy IC. Płaszczyzna strzałkowa: przerwanie warstwy łączącej, naciek przekraczający połowę grubości błony mięśniowej na przedniej i tylnej ścianie macicy widoczny w obrazie T2-zależnym (a) i T1 – po wzmocnieniu kontrastowym (b).
W chwili obecnej badanie MR jest uważane za metodę z wyboru w przedoperacyjnej ocenie stopnia zaawansowania raka trzonu macicy (17). Metodę stosuje się też po leczeniu dla odróżnienia wznowy guza od pooperacyjnych zmian bliznowatych i zmian włóknistych będących następstwem zastosowanej radio- i/lub chemioterapii. W pierwszym roku po zakończeniu leczenia to różnicowanie jest bardzo trudne lub wręcz niemożliwe, gdyż zarówno pozostała część guza lub jego wznowa jak i wczesne zmiany popromienne i po chemioterapii wykazują hiperintensywny sygnał w obrazach T2-zależnych i silne wzmocnienie kontrastowe. Po upływie roku w obrazie tkanki nowotworowej i włóknistej zaczyna się pojawiać różnica: ta pierwsza wykazuje nadal wysoką lub pośrednią intensywność sygnału i ulega wzmocnieniu kontrastowemu, podczas gdy druga jest hipointensywna i nie wzmacnia się środkiem kontrastowym (12).
Gruczolistość wewnętrzna (adenomyosis)
Tę nienowotworową chorobę macicy autorzy wymieniają w tym miejscu ze względu na to, że rezonans magnetyczny jest jedyną metodą obrazową pozwalającą na jej rozpoznanie (z dokładnością określaną na 90%) (21). Zarówno USG jak i TK wykazują w tym przypadku jedynie niespecyficzne powiększenie macicy (15). Rozlaną postać gruczolistości wewnętrznej charakteryzuje w obrazie MR poszerzenie ubogosygnałowej warstwy łączącej (która w warunkach prawidłowych nie powinna przekraczać 6 mm) (1) – poszerzenie do 12 lub więcej mm pozwala na pewne rozpoznanie (21). Ogniskowa postać adenomyosis wymaga różnicowania z mięśniakiem gładkokomórkowym, od którego różni się eliptycznym kształtem, nieregularnymi granicami i nieostrym odgraniczeniem od prawidłowej błony mięśniowej; w przypadkach gruczolistości nie stwierdza się poszerzonych naczyń żylnych, które często towarzyszą mięśniakom.
Łagodne i złośliwe guzy jajników
Choć obecnie uważa się, że rezonans magnetyczny nie przewyższa znacząco wartości innych badań obrazowych w ocenie stopnia zaawansowania raka jajnika, to jednak ma on zasadnicze znaczenie w różnicowaniu poszczególnych łagodnych guzów jajnika i odróżnieniu ich od zmian złośliwych, w tych licznych przypadkach, kiedy ultrasonografia nie daje jednoznacznej odpowiedzi na stawiane przez klinicystów pytania (10, 17). Szybki rozwój techniki MR sprawia, że istnieje szereg możliwości zwiększenia jej dokładności diagnostycznej poprzez zastosowanie m.in. metody saturacji tkanki tłuszczowej, doustnych i doodbytniczych środków kontrastowych, czy też wspomnianego wyżej środka kontrastowego wychwytywanego przez węzły chłonne. Dzięki wysokiej specyficzności tkankowej badanie MR pozwala na jednoznaczne różnicowanie tkanki litej i płynnej (ubogo- i bogatobiałkowej), tkanki tłuszczowej i krwi w różnym stopniu hemolizy, co w diagnostyce guzów jajnika ma szczególne znaczenie.
Torbiele proste
W obrazie MR torbiele czynnościowe wykazują gładkie, cienkie ściany i przegrody, jednorodną płynową zawartość o niskiej lub pośredniej intensywności sygnału w obrazach T1-zależnych (izointensywnej z moczem w pęcherzu moczowym w przypadku torbieli surowiczej, hiperintensywnej w porównaniu z moczem – w torbieli śluzowej) i wysokiej w obrazach T2-zależnych (24). Po podaniu środka kontrastowego nie ulegają wzmocnieniu. Podobnie przedstawiają się gruczolakotorbielaki (ryc. 4) – odcinkowe pogrubienie ściany lub przegrody powyżej 3 mm lub obecność przyściennego guzka ulegającego wzmocnieniu kontrastowemu wskazuje na graniczny charakter guza.
Ryc. 4. Ciężarna l. 33; ciąża II, 27 Hbd. Cienkościenna torbiel prawego jajnika, z cienkimi przegrodami i o jednorodnej płynowej zawartości, zasłonięta przez ciężarną macicę (niejasny obraz USG). Po badaniu MR w terminie porodu wykonano cięcie cesarskie i jednoczasowo usunięto guz. Hist.-pat.: torbielakogruczolak.
Torbiele endometrialne
Charakter sygnału tych torbieli w badaniu MR zależy od stadium ewolucji zawartej w nich wynaczynionej krwi. Obraz MR jest wysoce specyficzny (91-98%), jeżeli zmiany wykazują wysoką intensywność sygnału w obrazach T1-zależnych i stosunkowo niską (ang. shading) w T2-. Bardzo często torbiele endometrialne są hiperintensywne zarówno w obrazach T1- jak i T2-zależnych. Ich charakterystyczną cechą jest gruba, ubogosygnałowa torebka, która powstaje w wyniku odkładania złogów hemosyderyny i włóknienia i może ulegać wzmocnieniu kontrastowemu (10, 11) (ryc. 5a).
Ryc. 5. Chora l. 25; torbiel endometrialna lewego jajnika. Płaszczyzna poprzeczna: grubościenna torbiel o hiperintensywnej zawartości w obrazie T1-zależnym (a), której sygnał nie ulega stłumieniu po zastosowaniu saturacji tkanki tłuszczowej (b).
Torbiele skórzaste
Intensywność sygnału tych guzów jest w obrazach T1- i T2-zależnych podobna do podskórnej i wewnątrzmiednicznej tkanki tłuszczowej, jako że ich głównym składnikiem jest właśnie ta tkanka. Charakter sygnału, często zróżnicowany, zależy poza tym od obecności w obrębie potworniaka innych tkanek (zwapnień, kości, zębów, włosów); sam tłuszcz, w zależności od konsystencji, może powodować różne natężenie sygnału, a także obecność kul tłuszczowych czy poziomu tłuszcz-płyn (ryc. 6a).
Ryc. 6. Pacjentka l. 20; torbiele skórzaste obu jajników i ektopowa nerka miedniczna (b, d). Płaszczyzna poprzeczna: obustronne torbiele dermoidalne wykazują zróżnicowany sygnał, w przeważającej części hiperintensywny, w obrazach T1-zależnych (a, b) – po zastosowaniu saturacji tkanki tłuszczowej ten sygnał ulega stłumieniu (c, d).
Zastosowanie techniki saturacji tkanki tłuszczowej pozwala na jednoznaczne różnicowanie torbieli endometrialnych i dermoidalnych. Zarówno wynaczyniona krew (w fazie wolnej methemoglobiny) jak i tkanka tłuszczowa mają hiperintensywny sygnał w obrazach T1-zależnych. Ten sygnał ulega stłumieniu w przypadku torbieli skórzastej (ryc. 6c), natomiast nie zmienia się w torbieli endometrialnej (ryc. 5b) (10, 11). Stłumienie sygnału z wewnątrzmiednicznej tkanki tłuszczowej występującej między pętlami jelit pozwala również na wykrywanie drobnych ognisk endometriozy (o średnicy 1 cm i mniejszych) rozsianych w miednicy, poza jajnikami.
Włókniaki i włókniakogruczolaki
W badaniu MR wykazują jednorodny, stosunkowo niski sygnał w obrazach T1- i T2-zależnych, zbliżony do sygnału mięśnia macicy. W części przypadków w ich obrębie mogą być widoczne w obrazach T2-zależnych drobne ogniska hiperintensywne odpowiadające obszarom zeszkliwienia. Włókniaki są dobrze odgraniczone i mogą ulegać niewielkiemu wzmocnieniu kontrastowemu (25).
Rak jajnika
W ocenie torbielowatych guzów jajnika stosuje się następujące kryteria ich złośliwości:
– wielkość powyżej 4 cm,
– grubość ścian i przegród powyżej 3 mm,
– obecność guzków przyściennych i tworów brodawczakowatych (ryc. 7),
Ryc. 7. Chora l. 30; rak lewego jajnika IA. Obrazy T1-zależne, płaszczyzna strzałkowa: po podaniu środka kontrastowego (b) lepiej niż w jednofazowym badaniu (a) uwidacznia się pogrubienie ścian i guzki przyścienne.
– obecność części litej, zwłaszcza z ogniskami rozpadu.
Dodatkowe kryteria złośliwości dotyczą bardziej zaawansowanych zmian. Są nimi: wodobrzusze, limfadenopatia (ryc. 8), cechy naciekania innych narządów (ryc. 9, 10) i ścian miednicy, obecność przerzutów do otrzewnej i narządów odległych.
Ryc. 8. Pacjentka l. 44; wznowa raka lewego jajnika. Obrazy T1-zależne, płaszczyzna poprzeczna: okołoaortalne pakiety węzłowe po stronie lewej, naciekające mięsień lędźwiowy większy i moczowód (a), o czym świadczy lewostronne wodonercze (b).
Ryc. 9. Chora l. 47; rak jajnika lewego IIIA. Obrazy T1-zależne, płaszczyzna strzałkowa, przed (a) i po podaniu środka kontrastowego (b): guz nacieka macicę i pęcherz moczowy, płyn w zatoce Douglasa.
Ryc. 10. Chora l. 59; mięsak gładkokomórkowy macicy. Obraz T1-zależny, płaszczyzna czołowa. Guz nie przekracza granicy macicy, pęcherz moczowy uciśnięty od góry, nienacieczony – widoczny rąbek hiperintensywnej tkanki tłuszczowej między macicą a pęcherzem.
Ciąża
Teratogenny wpływ pola magnetycznego na płód nie został udowodniony, niemniej jednak badanie MR nie jest zalecane w pierwszym trymestrze ciąży.
Chociaż ultrasonografia pozostaje pierwszorzędowym narzędziem diagnostycznym, to jednak badanie MR w części przypadków staje się niezbędne, zwłaszcza przy wątpliwym obrazie USG macicy, łożyska lub płodu i w stanach patologicznych matki, kiedy oceny wymagają inne narządy, przemieszczone przez ciężarną macicę i często trudne do oceny w USG (ryc. 4) (4).
Wykonanie badania MR płodu jest niełatwe technicznie ze względu na niemożliwe do przewidzenia i powstrzymania ruchy płodu, a także jego pozycję, która czyni niezwykle trudnym uwidocznienie np. całego kanału kręgowego. Jednak rozwój metody pozwolił pokonać te przeszkody dzięki m. in. superkrótkim czasom akwizycji (czas badania w jednej projekcji rzędu 15-30 s) oraz technikom 3D. Według najnowszych doniesień (18) badanie MR przewyższa wartość USG w ocenie wad wrodzonych ośrodkowego układu nerwowego płodu, natomiast dostarcza mniej precyzyjnych niż USG informacji na temat wad układu krążenia i kończyn.
Nietrzymanie moczu
Rezonans magnetyczny pozwala na bardzo szczegółowe i wielopłaszczyznowe uwidocznienie anatomii dna miednicy, a co za tym idzie – również jego nieprawidłowości. Daje więc możliwość oceny mięśni i powięzi, ściany pochwy, cewki moczowej, pomiaru odległości (np. odległości między linią łonowo-guziczną a pęcherzem) i kątów (np. kąta cewkowo-pęcherzowego) w warunkach napięcia i relaksacji dna miednicy. Tym samym staje się alternatywą dla badań inwazyjnych, jak kolpocystorektografia (7, 27).
Rak pęcherza moczowego
Nowotwory narządu rodnego w wyższych stopniach zaawansowania mogą naciekać pęcherz moczowy (ryc. 9). Należy jednak brać również pod uwagę pierwotny rak pęcherza moczowego, który w IV stopniu zaawansowania wg systemu klasyfikacji TNM (T4) nacieka narządy sąsiadujące, w tym macicę i pochwę. W przypadku późnego rozpoznania i znacznego zaawansowania choroby ustalenie punktu wyjścia nowotworu może być trudne, dlatego w tym miejscu omówimy symptomatologię MR raka pęcherza moczowego.
W porównaniu z moczem wypełniającym pęcherz jego guzy wykazują podwyższony sygnał w obrazach T1-zależnych i obniżony w T2- i są dobrze widoczne na tle moczu. Ściana pęcherza w obrazach T2-zależnych ma niską intensywność sygnału – wykazanie w jej obrębie ognisk hiperintensywnych świadczy o naciekaniu warstwy mięśniowej (stadium T2 – naciekanie wewnętrznej połowy grubości mięśniówki ściany pęcherza, T3a – naciekanie zewnętrznej połowy mięśniówki). Obrazy T1-zależne, w których widoczny jest kontrast między hipointensywną ścianą pęcherza a hiperintensywną tkanką tłuszczową (ryc. 10) pozwalają na rozpoznanie naciekania tkanki okołopęcherzowej (T3b) (28). W niejasnych przypadkach, tak jak w nowotworach narządu rodnego, podanie środka kontrastowego i zastosowanie saturacji tkanki tłuszczowej pomagają w rozstrzygnięciu wątpliwości diagnostycznych.
Dwie nowoczesne techniki MR są stosowane dla oceny pęcherza moczowego: wirtualna cystoskopia i urografia MR (ta ostatnia służy diagnostyce dróg wyprowadzających mocz na całej długości). Wirtualna cystoskopia MR pozwala uwidocznić guzy pęcherza z czułością zbliżoną do konwencjonalnej cystoskopii (100% dla guzów powyżej 1 cm i 92% dla zmian poniżej 1 cm) (6), a w połączeniu z badaniem morfologicznym dostarcza nawet większej ilości informacji (zasięg nacieku wgłąb ściany pęcherza, stopień ekspansji do tkanek okołopęcherzowych). Urografia MR uwidacznia układy kielichowo-miedniczkowe nerek, moczowody i pęcherz moczowy bez narażenia pacjentki na promieniowanie jonizujące i bez konieczności podania jodowego środka kontrastowego, co ma szczególne znaczenie u osób młodych, uczulonych na jod, kobiet ciężarnych, chorych z niewydolnością nerek. Niektórzy autorzy uważają, że wartość urografii MR przewyższa wartość klasycznego badania w ocenie moczowodów i zmniejsza liczbę przypadków, gdy konieczne jest wykonanie pielografii wstępującej (9). U chorych po cystektomii, z odtworzonym pęcherzem moczowym, urografia MR jest proponowana jako nieinwazyjne badanie kontrolne.
Endometrioza pęcherza moczowego
Ogniska gruczolistości zewnętrznej mogą wystąpić w każdej lokalizacji w organizmie, występują też w pęcherzu moczowym i są widoczne w badaniu MR jako guzki o niejednorodnym sygnale. Metoda pozwala na nieinwazyjną ocenę rozległości procesu i głębokości zajęcia warstwy mięśniowej (zwłaszcza po podaniu środka kontrastowego), co jest istotne przed planowanym leczeniem operacyjnym (2).
Rak odbytnicy/esicy
Podobnie jak pęcherz moczowy, naciekiem wychodzącym z narządu rodnego może być objęte jelito grube (ryc. 11). Zaawansowany guz jelita z kolei może naciekać narząd rodny. Choć rozpoznanie nowotworu jelita grubego stawiane jest na podstawie innych badań (palpacyjnego, wlewu doodbytniczego, rektosigmoidoskopii), to w tym miejscu wspomnieć należy, iż jest to również możliwe w badaniu MR, zwłaszcza od czasu wprowadzenia środków kontrastowych do stosowania doustnego i doodbytniczego oraz cewek doodbytniczych.
Ryc. 11. Pacjentka l. 51; rak jajnika prawego IIIA. Obrazy T1-zależne, płaszczyzna strzałkowa, przed (a) i po podaniu środka kontrastowego (b): guz nacieka macicę i odbytnicę.
Rak jelita grubego wykazuje w badaniu MR sygnał hipointensywny w obrazach T1-zależnych w porównaniu do mięśni szkieletowych (zwykle porównuje się go z sygnałem mięśnia pośladkowego wielkiego) oraz pośredni lub hiperintensywny w T2- i ulega wzmocnieniu po dożylnym podaniu środka kontrastowego, w odróżnieniu od mas kałowych. Badanie cewką doodbytniczą pozwala uwidocznić poszczególne warstwy ściany jelita i precyzyjnie ocenić głębokość jej naciekania (23). Naciekanie okołoodbytniczej tkanki tłuszczowej jest widoczne w obrazach T1-zależnych, a także po podaniu środka kontrastowego i zastosowaniu techniki saturacji tłuszczu. Hiperintensywne w obrazach T2-zależnych ogniska w ścianie pochwy lub pęcherza moczowego świadczą o naciekaniu tych narządów.
Nerka przeszczepiona
Miednica jest miejscem przeszczepu nerki, w tej lokalizacji stwierdza się również obecność nerki w przypadku ektopii (ryc. 6b, d). Badanie MR jest szczególnie przydatne w diagnostyce przyczyn pogorszenia funkcji i odrzucania przeszczepu ze względu na możliwość oceny stanu morfologicznego nerki w „konwencjonalnym” badaniu (zbiorniki płynowe wokół przeszczepu, zróżnicowanie korowo-rdzeniowe), stanu naczyń nerkowych w arterio- i wenografii MR (zwężenie tętnicy, pseudotętniak, przetoka tętniczo-żylna, zakrzepica żylna), wydzielania i stanu moczowodu w urografii MR. Także spektroskopia MR może służyć ocenie żywotności nerki przeszczepionej i zachodzących w niej procesów patologicznych. Wspomniana wyżej angiografia MR jest nieinwazyjną techniką pozwalającą ocenić przepływ krwi, a przez to stan naczyń, bez konieczności nakłucia tętnicy, podania jodowego środka kontrastowego i bez zastosowania promieniowania jonizującego.
Różnicowanie mikroskopowych przyczyn dysfunkcji przeszczepu, tzn. odrzucania, ostrej martwicy kanalików (ATN), toksycznego wpływu leków (np. cyklosporyny), zapalenia, nawrotu choroby podstawowej, nie jest możliwe na podstawie badań obrazowych i wymaga biopsji przeszczepu. Istnieje jednak szereg cech w badaniu MR przemawiających za odrzucaniem. Należy do nich zatarcie zróżnicowania korowo-rdzeniowego (objaw ten nie jest specyficzny, występuje również w przypadkach kłębkowego zapalenia nerek, wodonercza, niedrożności tętnicy lub żyły nerkowej, niewydolności nerek, u pacjentów odwodnionych), obrzęk nerki, zmniejszona penetracja naczyń do miąższu nerki, zanik tkanki tłuszczowej we wnęce. Część badaczy uważa, że zatarcie zróżnicowania korowo-rdzeniowego nie występuje w przypadkach ostrej martwicy kanalików i toksycznego uszkodzenia nerek przez cyklosporynę – różnicowanie ostrego odrzucania i ostrej martwicy kanalików jest ogromnie istotne ze względu na wybór sposobu leczenia (terapia immunosupresyjna nie jest konieczna w przypadkach ATN) (19).
Dzięki intensywnemu rozwojowi technik rezonansowych i zwiększeniu dostępu do aparatury w naszym kraju wydaje się, że diagnostyka schorzeń miednicy w coraz większym stopniu będzie opierała się na badaniu MR, zwłaszcza wobec tak szerokiego spektrum zastosowań, jakie zostało przedstawione w niniejszym artykule.
Piśmiennictwo
1. Ascher S.M. et al.: Adenomyosis: prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography. Radiology, 1994, 190:803. 2. Balleyguier C. et al.: Value of MR imaging (MRI) in preoperative evaluation of bladder endometriosis with an endocavitary (EC) and a surface coil (SC). Eur Radiol, Feb. 2000, suppl. 1, 10(2):143. 3. Bekiesińska-Figatowska M.: Choroby macicy i przydatków. [W:] Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej. Walecki J., Ziemiański A. (red.). Springer PWN, Warszawa 1997, 392-400. 4. Bekiesińska-Figatowska M., Ceran A.: Olbrzymia torbiel prawego jajnika u pacjentki w 33 tygodniu ciąży – diagnostyka metodą rezonansu magnetycznego. Rez. Magn. Med., 1998, 6(1):48. 5. Bellin M.F.: MR lymphography in pelvic cancer. Eur. Radiol., Feb. 2000, suppl. 1, 10(2):54. 6. Bernhardt T.M. et al.: MRI imaging: virtual 3-dimensional cystoscopy of the bladder. Eur. Radiol., Feb. 2000, suppl. 1, 10(2):143. 7. Beyersdorff D. et al.: MRI findings in patients with urinary incontinence not caused by prolapse. Eur. Radiol., suppl. 1, 10(2):144. 8. Boss E.A. et al.: Pharmacokinetic changes in fast dynamic contrast enhanced MR imaging of cervical carcinoma after radiotherapy. Eur. Radiol., suppl. 1, 10(2):123. 9. Catalano C. et al.: Gd-DTPA enhanced MR urography: Comparison with X-ray urography. Eur. Radiol., suppl.1, 10(2):213. 10. Ceran A. i wsp.: Łagodne i złośliwe guzy jajnika w obrazie MR – doświadczenia własne z okresu pięciu lat. Rez. Magn. Med., 1999, 7(1):45. 11. Ceran A. et al.: Magnetic resonance imaging of endometrial cysts – own experience. [W:] New technologies for gynecologic and obstetric investigation. Genazzani A.R., Artini P.G. (red.). CIC Edizioni Internazionali, Rome 1999, 299-302. 12. Ebner F. et al.: Tumor recurrence versus fibrosis in the female pelvis: differentiation with MR imaging at 1,5 T. Radiology, 1998, 166:333. 13. Fielding J.: Anomalies of the muellerian system. [W:] MR and Imaging of the Female Pelvis. Clare M.C. Tempany (red.). Mosby – Year Book, Inc. 1995, 75-94. 14. Hamm B.: Lymphographic agents. Eur. Radiol., Feb. 2000, 10(2):63. 15. Heuck A., Scheidler J.: Uterus and Vagina. [W:] Abdominal and Pelvic MRI. Heuck A., Reiser M. (red.). Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998, 283-318. 16. Kim S.H. et al.: Preoperative staging of uterine cervical carcinoma: comparison of CT and MRI in 99 patients. J. Comput. Assist. Tomogr., 1993, 17:633. 17. Kubik-Huch R.A.: Female pelvis. Eur. Radiol., Feb. 2000, suppl. 1, 10(2):89. 18. Kubik-Huch R.A. et al.: Ultrafast fetal imaging. Eur. Radiol., Feb. 2000, suppl. 1, 10(2):122. 19. Luboldt W., Krestin G.P.: Kidneys. [W:] Abdominal and Pelvic MRI. Heuck A., Reiser M. (red.). Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1998, 149-166. 20. Manfredi R. et al.: Cervical cancer response to neoadjuvant therapy: MR imaging assessment. Radiology, 1998, 209:819. 21. Reinhold C. et al.: Uterine adenomyosis: comparison of endovaginal US and MRI with histopathological correlation. Radiology, 1996, 199:151. 22. Scheidler J. et al.: Parametrial invasion in cervical carcinoma: evaluation of detection at MR imaging with fat suppresion. Radiology, 1998, 206:125. 23. Schnall M.D. et al.: Rectal tumor stage: correlation of endorectal MR imaging and pathologic findings. Radiology, 1994, 190:709. 24. Scoutt L.M. et al.: Imaging of ovarian masses: magnetic resonance imaging. Clinical Obstetrics & Gynecology, 1991, 34(2):443. 25. Scoutt L.M. et al.: MR evaluation of clinically suspected adnexal masses. J. Comput. Assist. Tomogr., 1994, 18:609. 26. Sias A. et al.: MR hysterosalpingography in the assessment of infertility. Eur. Radiol., Feb. 2000, suppl. 1, 10(2):122. 27. Unterweger M. et al.: Ultrafast MR imaging of pelvic floor continence mechanisms. Eur. Radiol., Feb. 2000, suppl. 1, 10(2):144. 28. Wagiel K.: Choroby nerek i pęcherza moczowego. [W:] Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej. Walecki J., Ziemiański A. (red.). Springer PWN, Warszawa 1997, 377-387.
Nowa Medycyna 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna