Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Medycyna 5/2000
Tomasz Demkow
Popromienne powikłania urologiczne u kobiet
Urological complications following radiotherapy in women
z Kliniki Nowotworów Układu Moczowego Centrum Onkologii, Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr n. med. Tomasz Demkow
Radioterapia jest skutecznym sposobem leczenia niektórych nowotworów narządów miednicy u kobiet, zwłaszcza raka szyjki macicy. Niestety promieniowanie uszkadza zarówno komórki nowotworowe i prawidłowe. Nawet gdy leczenie przeprowadzone jest prawidłowo dochodzi do powikłań ze strony narządów sąsiadujących z miejscem poddanym napromienianiu (moczowody, pęcherz, odbytnica). Czynnikami zwiększającymi ryzyko wystąpienia powikłań po radioterapii z powodu nowotworu dróg rodnych kobiety są: starszy wiek, otyłość chorych, wyższy stopień zaawansowania nowotworu, stany zapalne narządów miednicy, zastój moczu w drogach moczowych, cukrzyca, miażdzyca, nadciśnienie, wcześniejsze leczenie chirurgiczne (uszkadza naczynia krwionośne, chłonne i nerwy) (14, 16, 29). Częstość zastoju moczu w górnych drogach moczowych wywołanego rakiem szyjki macicy ocenia się na 7-21% (11, 14). Gdy nie podejmiemy leczenia choroby podstawowej u 65-85% kobiet stopniowo rozwija się oliguria po czym anuria, a 76-94% kobiet umiera z powodu niewydolności nerek (7).
W 1927 roku Dean po raz pierwszy opisał owrzodzenia błony śluzowej pęcherza w następstwie radioterapii (16). Powikłania po radioterapii z powodu nowotworów dróg rodnych występują u około 10% chorych, w tym 2-3% są to powikłania ze strony dróg moczowych – pęcherza moczowego u 55% chorych, nerek u 21% i moczowodów u 7,5% chorych (12, 21, 27, 31).
4-8% chorych umiera po zabiegu naprawczym powikłań będących skutkiem radioterapii nowotworu dróg rodnych (16). U 1,2-7% chorych radioterapia jest przyczną białaczki, nowotworów złośliwych pęcherza moczowego, odbytnicy, pochwy, warg sromowych (16, 17).
Odczyny popromienne dzieli się na wczesne i późne.
Zmiany popromienne w moczowodach
W okresie 3 pierwszych tygodni od rozpoczęcia napromieniania w moczowodach dochodzi do przekrwienia i obrzęku tkanek u 50-60% chorych. Promienie jonizujące uszkadzając ściany naczyń włosowatych powodują ucieczkę płynu do przestrzeni okołonaczyniowej i otaczających tkanek. (19). Powoduje to obrzęk tkanek moczowodu i okołomoczowodowych, ściany pęcherza moczowego, wzrost napięcia mięśnia wypieracza pęcherza moczowego oraz zwężenie ujścia pęcherzowego moczowodu. Wynikiem tych procesów patologicznych jest zaburzenie prawidłowej perystaltyki moczowodu a przede wszystkim przejściowa niedrożność, zastój i zakażenie moczu w górnych drogach moczowych u 50-60% napromienianych kobiet. U większości chorych przejściowa niedrożność moczowodu ustępuje po 3-4 miesiącach (6, 26). Badanie mikroskopowe moczowodów we wczesnym okresie od chwili rozpoczęcia radioterapii prócz obrzęku wykazuje również uszkodzenie nabłonka przejściowego.
Wczesne odczyny popromienne są w większości odwracalne, choć u części chorych mogą być początkiem późnych odczynów popromiennych.
Zmiany patologiczne określane jako późne odczyny popromienne wywołane są przez zarostowe zapalenie naczyń krwionośnych. Badanie mikroskopowe moczowodów w okresie 6 miesięcy do 10 lat (średnio po 2 latach) ujawnia zwyrodnienie, martwicę a następnie odnowę komórek śródbłonka. Wynikiem zmniejszenia lub zahamowania przepływu krwi w naczyniach jest zanik nabłonka i błony mięśniowej, które zastępuje tkanka włóknista. Proces włóknienia obejmuje również tkanki okołomoczowodowe. Wynikiem opisanych procesów patologicznych jest częściowa lub całkowita niedrożność moczowodów, której mogą towarzyszyć przetoki (20, 21, 22, 30). Proces ten może przebiegać bezobjawowo, stąd konieczne badania kontrolne po przebytej radioterapii. W zakres badań kontrolnych powinny wchodzić: urografia, scyntygrafia nerek, badanie ultrasonograficzne dróg moczowych (ocena stopnia zastoju moczu w górnych drogach moczowych, grubość kory nerek), oznaczanie poziomu kreatyniny i mocznika w surowicy.
Należy podkreślić, iż częściowa lub całkowita niedrożność moczowodów w ponad 90% przypadków wywołana jest wznową lub przetrwałym nowotworem w drogach rodnych (30).
Zwężenie moczowodów występuje zwykle w dystalnym odcinku moczowodu, na wysokości więzadła szerokiego macicy, gdzie tętnica maciczna krzyżuje moczowód (4-6 cm od ujścia moczowodu do pęcherza). Przyczyną tego jest fakt, iż rak szyjki macicy najczęściej nacieka tę okolicę oraz iż w tym miejscu dawka promieniowania jest najwyższa (29, 30). Częstość zwężeń moczowodu występuje u 0,4%-5,5% kobiet po radioterapii z powodu nowotworu dróg rodnych (5, 9, 23, 24). Znacznie rzadziej stwierdza się przetoki moczowodowo-pochwowe, moczowodowo-jelitowe. Za czynniki zwiększające częstość zmian popromiennych w moczowodach uważa się: uprzednie operacje (uszkodzenie naczyń krwionośnych, limfatycznych, unerwienia) stany zapalne w miednicy lub tkanek otaczających moczowody, zakrzepice naczyń, wyższy stopień zaawansowania nowotworu (obecność tkanki nowotworowej wokół moczowodu), zastój i zakażenie moczu (29, 30). Całkowita dawka napromieniania do 60Gy zwykle nie powoduje uszkodzenia ściany moczowodu, natomiast powyżej 95 Gy jest przyczyną zwłóknienia jego ściany (8, 13). Należy podkreślić, iż moczowody są stosunkowo bardziej oporne na napromienianie niż inne narządy miednicy.
Powszechnie uważa się, iż w okresie ostrego odczynu popromiennego powinno unikać się cewnikowania moczowodów. Gdy zastój moczu w górnych drogach moczowych jest przyczyną objawów posocznicy moczowej (bólów, zwyżki temperatury ciała, dreszczy itd.) wskazane jest odprowadzenie moczu poprzez wytworzoną punkcyjnie nefrostomię.
Uszkodzenie moczowodów będące skutkiem późnych odczynów popromiennych (zwężenie, niedrożność, przetoki) naprawiamy operacyjnie stosując różne techniki: proste przeszczepienie moczowodu lub z użyciem płata „Boariego” czy manewru „proas hitch”, ureteroileocystoplatykę, w ostateczności można odprowadzić mocz ponadpęcherzowo. Należy podkreślić, iż planując leczenie powinniśmy uwzględnić stan ogólny chorej, stopień zaawansowania nowotworu, rokowanie co do przeżycia i/lub wyleczenia, stopień uszkodzenia miąższu nerkowego (istotny fakt przy planowaniu użycia jelit), przebyte operacje.
Zmiany popromienne pęcherza
Wczesny odczyn popromienny ze strony pęcherza związany jest z różnym stopniem uszkodzenia jego śluzówki. Śluzówka w badaniu cystoskopowym przeprowadzonym już w 24 godziny po rozpoczęciu napromieniania może być zaczerwieniona, obrzęknięta (szczególnie trójkąt i ściana tylno-dolna). Wygląd śluzówki przypomina powierzchnię czerwonego aksamitu. W badaniu mikroskopowym włośniczki warstwy podśluzowej rozszerzają się i ulegają przekrwieniu. Podobnie jak w moczowodach stwierdza się obrzęk międzykomórkowy. W następnym etapie następuje zwyrodnienie nabłonka przejściowego (wakuolizacja cytoplazmy i uszkodzenie jądra komórkowego). W dalszej kolejności nabłonek złuszcza się, a czasami zanika całkowicie co powoduje powstanie owrzodzeń. W błonie podśluzowej stwierdza się krwawienia. W miarę upływu czasu zwęża się światło włośniczek, postępuje rozrost śródbłonka i włóknienie warstwy podśluzowej po czym warstwy mięśniówki gładkiej (wczesny odczyn popromienny stopniowo przechodzi w fazę późną). W tym okresie w obrazie cystoskopowym stwierdza się zmniejszenie objętości pęcherza. Nabłonek przejściowy jest blady, z krwistymi wybroczynami i powierzchownymi owrzodzeniami. W okresie tym łatwo dochodzi do zakażenia, które wywołuje alkalizację moczu, co sprzyja wytrącaniu się złogów fosforanowych na martwych tkankach.
Późny odczyn popromienny może pojawić się już w 2-4 miesiące po zakończeniu radioterapii. U większości chorych objawy pojawiają się zwykle pomiędzy 1 a 3 rokiem po zakończeniu leczenia (25, 30).
Zmiany patologiczne określane jako późny odczyn popromienny wywołane są zarostowym zapaleniem tętnic prowadzącym do całkowitego zamknięcia ich światła. Błona mięśniowa naczyń krwionośnych zastępowana jest przez tkankę włóknistą. W badaniu cystoskopowym obserwuje się tzw. naczyniaki (teleangiektazie) – poszerzone kruche naczynia krwionośne, wybroczyny podśluzówkowe, błona śluzowa jest cienka, zanikowa, mało elastyczna, z owrzodzeniami. Jeżeli obszar niedokrwienia jest duży, martwica jest bardziej rozległa i obejmuje głębsze warstwy ściany pęcherza prowadząc do powstania przetok pomiędzy pęcherzem a sąsiadującymi narządami: przetoki pęcherzowo-pochwowe 0,3-2,7% chorych (1, 2, 3, 4, 14, 28), pęcherzowo-jelitowe 0,4-0,5% (14, 28). Częstomocz, bolesne oddawanie moczu, objawy nawrotowego zakażenia dróg moczowych określamy jako popromienne zapalenie pęcherza. Skrajną formą popromiennego zapalenia pęcherza jest jego marskość. Na skutek zwłóknienia poszczególnych warstw pęcherza dochodzi do zmniejszenia jego pojemności (częstomocz, nietrzymanie moczu) oraz często do odpływu pęcherzowo-moczowodowego (objawy nawrotowego zakażenia górnych dróg moczowych). Niekiedy do wspominanych objawów dołączają się trudne do opanowania krwawienia – krwotoczne popromienne zapalenie pęcherza – u 0,2-9,4% chorych (4, 9, 10, 15, 30).
Odczyny popromienne zależą nie tylko od dawki całkowitej, ale także od dawek składowych i ich rozkładu w czasie. Odczyn popromienny ze strony pęcherza wyraźnie nasila się gdy całkowita dawka przekracza 60 Gy (6, 14, 18). Powszechnie uważa się iż radioterapia w dawce 80 Gy jest przyczyną powikłań u 40 % napromienianych kobiet a w dawce 60 Gy lub mniej powikłania występują tylko u 2 % chorych (29).
Operowanie w obrębie tkanek napromienianych jest trudniejsze niż w normalnych warunkach, ponieważ tkanki te są zwykle cieńsze, bardziej zwłókniałe, mniej elastyczne a przede wszystkim gorzej ukrwione. Powoduje to iż gojenie zespoleń jest powolne a czasami w ogóle do niego nie dochodzi. W czasie operacji naprawczych powikłań po radioterapii należy usunąć tkanki obumarłe, a pozostawione tkanki powinny być jak najlepiej ukrwione. Z tego powodu do zamknięcia przetok często wykorzystuje się unaczynione przeszczepy innych tkanek: sieć, mięsień smukły uda, krawiecki, uszypułowany płat mięśniowo-tłuszczowy z warg sromowych (operacja Martiusa), fragmenty jelita cienkiego lub grubego rozcięte na brzegu przeciwkrezkowym. Bez względu na stosowaną technikę operacyjną należy unikać zespalania tkanek „pod napięciem”. Czasami z powodu rozległej martwicy ściany pęcherza i sąsiednich narządów (odbytnica, pochwa) niemożliwe jest wykonanie operacji naprawczej. U tych chorych mocz odprowadzamy ponadpęcherzowo wykorzystując sposób zaproponowany przez Brickera, lub wytwarzamy szczelny zbiornik na mocz, lub zastępczy pęcherz jelitowy. Przed przystąpieniem do operacji naprawczych z powodu przetok po radioterapii wskazane jest pobranie wycinków z brzegów przetoki celem wykluczenia czynnego procesu nowotworowego.
Piśmiennictwo
1. Boronow R.C., Hickman B.T.: A comparison of two radiation therapy- treatment plans for carcinoma of the cervix. II. Complications and survival rates. Am. J. Obstet. Gynec., 1977, 128:99-105. 2. Boronow R.C., Rutledge F.: Vesicovaginal fistula, radiation and gynecologic cancer. Am. J. Obstet. Gynec., 1971, 111:85-90. 3. Bosch A., Frias Z.: Complications after radiation therapy for cervical carcinoma. Acta Radiol., (Ther) 1977, 16:53-62. 4. Buchler D.A. et al.: Radiation reactions in cervical cancer therapy. Am. J. Gynec., 1971, 11:745-750. 5. Burns B.C. et al.: Value of urologic study in the management of carcinoma of the cervix. Am. J. Obstet. Gynec., 1960, 80:907-1004. 6. Breit A.: Vermeidbare und unvermeidbare Strahlenreaktion bei der Strahlenbehandlung des Kollumkarzinoms; in Schmahl, Prophylaxe und Therapie von Behandlungserfolgen bei Karzimomen der Frau., Stutgart 1976, 14-22. 7. Carl P.: Oligio-Anurie beim Genitalkarzinom der Frau. Geburtsh. Frauenheilk., 1974, 34:859-866. 8. Chan P.M. et al.: Complication in high dose whole pelvis irradiation in female pelvic cancer. Am. J. Roentg., 1962, 87:22-40. 9. Cushing R.M. et al.: Major urologic complications following radium and X-ray therapy for carcinoma of the cervix. Am. J. Obstes. Gynec., 1968, 101:750-755. 10. Dean R.J., Lytton B.: Urologic complications of pelvic irradiation. J. Urol, 1978,119:64-67. 11. Graham J.B., Abad R.S.: Ureteral obstruction due to radiaton. Am. J. Obstet. Gynec., 1967, 99:409-412. 12. Goodman M.A., Dalton J.R.: Ureteral strictures following radiotherapy: incidence, etiology and treatment guidelines. J. Urol., 1982, 128:21. 13. Kaplan A.M. et al.: Postradiation pelvic fibrosis simulating recurrent carcinoma. Am. J. Obstes. Gynec., 1965, 92:117-1124. 14. Kline J.C. et al.: The relationship of reactions to complications in the radiation therapy of cancer of the cervix. Radiology, 1972, 105:5313-416. 15. Kucera H.: Bedeutung, Ergebnisse und Komplikationen der intrakavitaren Kontaktotheriapie des inoperablen Zervixkarzinoms. Geburtsh. Frauenheilk, 1980, 40:313-318. 16. Maier U. et al.: Late urological complications and malignancies after curative radiotherapy for gynecological carcinomas: a retrospective analysis of 10 709 patients. J. U., 1997, vol. 158:814-817. 17. Maier U., Hofbauer J.: Urologic complications following curative radiotherapy of gynecologic cancers. Urologe A., 1986, 25:33. 18. Marshall V.D. et al.: The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension. Sugery Gynec. Obstet., 1949, 88:509-518. 19. Movat H.Z. et al.: Cellular and intercellular changes after mechanical, chemical or radiation injury of connective tissue. Br. J. exp. Path., 1960, 41:97-104. 20. Muold R.F., Staffurth J.F.: Carcinoma of the cervix at the Royal Marsden Hospital. London, 1962-1970: survival results. Br. J. Radiol., 1979, 52:157-164. 21. Muram D. et al.: Postradiation ureteral obstruction: a reappraisal. Am. J. Obstet. Gynec., 1981, 139:289-293. 22. Perry C.P. et al.: Treatment of irradiation injury to the ureter by ileal substitution. Obstet. Gynec, 1975, 46:517-522. 23. Rhamy R.K., Stander R.W.: Postradiation ureteral stricture. Surgery Gynec. Obstet., 1961, 114:615-622. 24. Rhamy R.K., Stander R.W.: Pyelographic analysis of radiation therapy in carcinoma of the cervix. Am. J. Roentg., 1962, 87:41-43. 25. Seppelt U., Buhl K.: Radiogene Zystistis, Endoskopische Diagnose, Einteilung, Therapie. Fortschr. Med., 1978, 96:136-138. 26. Sklaroff D.M. et al.: Postirradiation ureteric stricture. Gynecol. Oncol., 1978, 6:538. 27. Staehler G. et al.: Urologic complications following radiotherapy of cancers of the corpus uteri. Geburtshilfe Fraenheilkd, 1985, 45:630. 28. Van Nagell J.R. et al.: Bladder or rectal injury following radiation therapy for cervical cancer. Am. J. Obstet. Gynec., 1974, 119:727-732. 29. Underwood P.B. et al.: Ureteral injury following irradiation therapy for carcinoma of the cervix. Obst. Gynecol., 1977, 49:663. 30. Villasanta U.: Complications of radiotherapy for carcinoma of the uterine cervix. Am. J. Obstet. Gynec., 1972, 114:717-726. 31. Zoubek J. et al.: The late occurrence of urinary tract damage in patients successfully treated by radiotherapy for cervical carcinoma. J. Urol., 1989, 1141:1347.
Nowa Medycyna 5/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna