Czytelnia Medyczna » Nowa Medycyna » 3/2009 » Odroczone operacje naprawcze zwieraczy odbytu – doświadczenia własne
- reklama -
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2009, s. 159-162
*Małgorzata Kołodziejczak1, Iwona Sudoł-Szopińska1, 2, Paweł Grochowicz1, Jacek Bierca1
Odroczone operacje naprawcze zwieraczy odbytu – doświadczenia własne
Elective secondary anal sphincter repair – own experience
1Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Ordynator: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
2Zakład Diagnostyki Obrazowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski
Ordynator: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
2Zakład Diagnostyki Obrazowej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski
Streszczenie
It is a standard practice to repair a damaged anal sphincter immediately or soon (24h) after injury. Repair should be delayed if there has been extensive injury to the surrounding tissue, patent is unstable, or primary repair was inadequate/impossible.
Aim: of this study was the assessment of efficiency of elective secondary anal sphincter repair after injury to anal sphincters.
Material end methods: 12 patients who underwent secondary sphincter repair (SSR) (10 women and 2 men), including 6 patients with obstetric tears, 2 with rape anal injury, 3 patients with iatrogenic surgical damage followed by fistula-in-ano (2) and hemorrhoidectomy (1) operations, and 1 patient with perineal injury in major road accident were included. Methodology included the following: 1. Wexner score to evaluate subjective complaints; 2. Anorectal manometry, and 3. Anal endosonography, all performed prior to surgery. In 6 patients colostomy was performed. In all cases the overlap technique for SSR was employed. Postoperatively I all patients biofeedback therapy was effected.
Results: None of the patients achieved full continence. In 6 patients continence improvement was significant (from 20 to 6 points in Wexner scale, which was confirmed in sphincterometry examination.
Conclusions: 1. Secondary sphincter repair (SSR) resulted in sufficient continence restoration in 50% of the patients. 2. Secondary sphincter repair (SSR) should be performed by adequately trained, experienced surgeon.
It is a standard practice to repair a damaged anal sphincter immediately or soon (24h) after injury. Repair should be delayed if there has been extensive injury to the surrounding tissue, patent is unstable, or primary repair was inadequate/impossible.
Aim: of this study was the assessment of efficiency of elective secondary anal sphincter repair after injury to anal sphincters.
Material end methods: 12 patients who underwent secondary sphincter repair (SSR) (10 women and 2 men), including 6 patients with obstetric tears, 2 with rape anal injury, 3 patients with iatrogenic surgical damage followed by fistula-in-ano (2) and hemorrhoidectomy (1) operations, and 1 patient with perineal injury in major road accident were included. Methodology included the following: 1. Wexner score to evaluate subjective complaints; 2. Anorectal manometry, and 3. Anal endosonography, all performed prior to surgery. In 6 patients colostomy was performed. In all cases the overlap technique for SSR was employed. Postoperatively I all patients biofeedback therapy was effected.
Results: None of the patients achieved full continence. In 6 patients continence improvement was significant (from 20 to 6 points in Wexner scale, which was confirmed in sphincterometry examination.
Conclusions: 1. Secondary sphincter repair (SSR) resulted in sufficient continence restoration in 50% of the patients. 2. Secondary sphincter repair (SSR) should be performed by adequately trained, experienced surgeon.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Interna dla stomatologów |
 Choroby wewnętrzne |
 Wielka interna Pulmonologia część 1 |
Wstęp
Prawidłowe trzymanie gazów i stolca nie zależy jedynie od budowy mięśni zwieraczy i ich funkcji. Na odruch defekacji ma też wpływ wiele innych czynników, takich jak: ośrodkowy układ nerwowy, czucie anorektalne mięśni dna miednicy, kąt odbytowo-odbytniczy Parksa, czynniki jelitowe, pojemność i podatność odbytnicy, konsystencja stolca, strefa wysokiego ciśnienia w odcinku anorektalnym oraz ciśnienie brzuszne (1, 2, 3, 4, 5).
Najlepsze wyniki leczenia uszkodzeń zwieraczy odbytu uzyskuje się, wykonując operację rekonstrukcyjną bezpośrednio po uszkodzeniu, tj. nie później niż 24 godz. po urazie. Efekty czynnościowe późnych rekonstrukcji są zdecydowanie gorsze.
Najliczniejszą i szczególną grupą pacjentek stanowią kobiety z okołoporodowym uszkodzeniem zwieraczy odbytu. W części przypadków uszkodzenie nie jest zauważone przez lekarza położnika i wówczas zabieg rekonstrukcyjny jest przeprowadzany kilka tygodni po całkowitym zagojeniu rany. Leczeniem z wyboru jest uruchomienie kikutów przerwanego mięśnia i zeszycie go dwoma rzędami szwów „na zakładkę” (tzw. overlap technique). Generalnie jest to nadal najczęściej wykonywany zabieg rekonstrukcyjny przy wszelkich rodzajach uszkodzeń zwieraczy, aczkolwiek ostatnio pojawiło się zaskakujące doniesienie wskazujące na gorszy efekt tego typu operacji w uszkodzeniach zwieraczy o charakterze okołoporodowym niż w przypadku uszkodzeń innego pochodzenia (6).
Oprócz zeszycia mięśni w niektórych przypadkach wykonuje się plastykę tylną zwieraczy, tzw. operację Parksa. Jest to zabieg wykonywany z dostępu tylnego międzyzwieraczowego i polega na zszyciu ramion mięśnia łonowo-odbytniczego i odtworzeniu kąta Parksa. Operacja ta jest częściej stosowana w leczeniu inkontynencji typu neurogennego, rzadziej w operacjach naprawczych po uszkodzeniu zwieraczy.
Inne zabiegi operacyjne, takie jak wytworzenie zwieraczy zastępczych z materiału własnego pacjenta (gracilloplastyka dynamiczna), czy też implantacja sztucznego zwieracza odbytu, są skomplikowane, obarczone dużym odsetkiem powikłań oraz kosztowne. Wykonywane są w przypadku ciężkich uszkodzeń w nielicznych ośrodkach.
Wskazania do wtórnej rekonstrukcji obejmują chorych z rozległymi uszkodzeniami zwieraczy, w tym narządów sąsiednich, pacjentów w złym stanie ogólnym bezpośrednio po urazie oraz osób, u których rozpoznanie postawiono po 24 godzinach od urazu. Bardzo istotne jest wykonanie przed operacją anorektomanometrii oraz badania endosonograficznego. Z jednej strony wyniki tych badań pozwalają na planowanie operacji, z drugiej na obiektywną ocenę skuteczności leczenia oraz monitorowanie pacjentów, na przykład w trakcie terapii biofeedback. Stanowią także istotną dokumentację, m.in. pod kątem prawnym. W badaniu endosonograficznym dokładnie są widoczne zwieracze odbytu, tj. zwieracz wewnętrzny i zewnętrzny, a także najistotniejszy w kontekście kontynencji mięsień łonowo-odbytniczy. Uwidocznienie w endosonografii uszkodzenia tego mięśnia jest wskazaniem do tylnej plastyki zwieraczy, bądź do bardziej skomplikowanych, specjalistycznych metod leczenia nietrzymania. W okresie pooperacyjnym endosonografia pozwala na zróżnicowanie, czy zgłaszane nadal objawy inkontynencji są wynikiem utrzymującego się uszkodzenia, czy też mają tło neurogenne (7, 8, 9). W przypadku rozległych uszkodzeń zmiany bliznowate, pourazowe mogą zwężać światło kanału odbytu w stopniu uniemożliwiającym wprowadzenie głowicy endosonograficznej. W takich przypadkach zwieracze można ocenić z dostępu przezpochwowego (10, 11). Badanie transwaginalne pozwala również ocenić ciągłość zwieracza zewnętrznego w górnej części kanału, który biegnąc w dół i ukośnie, wykazuje tzw. pozorny ubytek na ścianie przedniej w części wysokiej kanału. Ocena tego miejsca od strony pochwy pozwala uwidocznić zachowany, bądź nie, pierścień zwieracza (10, 11).
Materiał
Do badania włączono 12 pacjentów (10 kobiet i 2 mężczyzn w wieku od 21 do 52 lat, śr. 32,5 lat), w tym:
– 6 kobiet z uszkodzeniem okołoporodowym zwieraczy (w tym 3 z całkowitym rozerwaniem przegrody odbytniczo-pochwowej i 3 z izolowanym uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego odbytu) (ryc. 1);
Ryc. 1. Całkowite poporodowe uszkodzenie zwieraczy na przednim obwodzie (ubytek 60% obwodu zwieracza wewnętrznego i 30% zwieracza zewnętrznego) oraz uraz przegrody odbytowo-pochwowej (między strzałkami).
– 2 pacjentki po zgwałceniu;
– 1 pacjentkę z uszkodzeniem jatrogennym po operacji przetoki odbytu;
– 1 pacjentkę po rozległym urazie komunikacyjnym z rozerwaniem odbytnicy i uszkodzeniem całego aparatu zwieraczowego;
– 1 pacjenta z uszkodzeniem zwieracza zewnętrznego i upośledzeniem czucia po operacji hemoroidów;
– 1 pacjenta z uszkodzeniem obydwu zwieraczy po operacji przetoki.
Metoda
U wszystkich pacjentów subiektywne objawy za strony zwieraczy odbytu oceniono, stosując skalę Wexnera. Dodatkowo wykonano badania proctomanometryczne przy użyciu sfinkterometru firmy ProMedico w celu określenia wartości ciśnienia spoczynkowego i skurczowego w bańce odbytnicy (8 pacjentów z badanej grupy miało wykonaną pełną anorektomanometrię w różnych ośrodkach poza oddziałem) oraz badania endosonograficzne przy użyciu aparatu BK Medical ProFocus 2202 z głowicą 3D w celu oceny obrazu poszczególnych zwieraczy odbytu.
Leczenie
W 6 przypadkach dużych uszkodzeń operację rekonstrukcyjną poprzedzono założeniem stomii. U każdego pacjenta z rozpoznanym uszkodzeniem w trakcie operacji przeprowadzono cięcie półkoliste w odległości około 1 cm od brzegu odbytu, oddzielono tkanki bliznowate i zszyto szwem wchłanialnym błonę śluzową i anodermę. Następnie wypreparowano i wyizolowano kikuty przerwanych mięśni w stopniu umożliwiającym ich swobodne zbliżenie. W razie wątpliwości, czy izolowana struktura anatomiczna jest mięśniem, stosowano bodziec elektryczny (elektrokoagulację), który powodował skurcz mięśnia. W dalszej kolejności zeszywano kikuty mięśnia 2 piętrami szwów, nakładając je na siebie ( overlap technique). Zszyte mięśnie pokrywano anodermą. W okresie pooperacyjnym u wszystkich pacjentów zalecono ćwiczenia zwieraczy odbytu techniką biofeedback, które były prowadzone w Przyszpitalnej Poradni Proktologicznej.
Wyniki
W żadnym przypadku nie uzyskano powrotu pełnej kontynencji. W 6 przypadkach uzyskano bardzo dużą poprawę wydolności zwieraczy (z 20 pkt. na 6 pkt. wg skali Wexnera, co znalazło odzwierciedlenie w badaniach manometrycznych (średni wzrost ciśnienia spoczynkowego w bańce odbytnicy o 32 mmHg, skurczowego o 46 mmHg), w pozostałych przypadkach poprawa była niewielka.
W badaniu endosonograficznym obraz po rekonstrukcji był trudny do jednoznacznej oceny. Stosunkowo wcześnie wykonane późne rekonstrukcje nie pozostawiały żadnych zmian w obrazie USG (obraz zwieraczy przedstawiał się prawidłowo). W przypadku starych i rozległych uszkodzeń z obecnością blizn, zaburzeń ciągłości i echogeniczności zwieraczy, ocena skuteczności leczenia była w badaniu endosonograficznym praktycznie niemożliwa (ryc. 2). O skuteczności operacji decydowały subiektywne odczucia pacjenta (skala Wexnera) oraz wynik badania manometrycznego.
Ryc. 2. Stan po rekonstrukcji: przy zadowalającym efekcie czynnościowym obraz endosonograficzny nadal wykazuje nieprawidłową hipoechogeniczną bliznę na przednim obwodzie zwieracza zewnętrznego w części podskórnej (między strzałkami).
Dyskusja
Późne zabiegi rekonstrukcyjne zwieraczy nie zawsze są skuteczne, chociaż publikowane dane co do ich efektywności są rozbieżne. Niektórzy oceniają skuteczność tego typu operacji na mniej niż 50% operowanych przypadków (13), inni autorzy podają wysoki odsetek skuteczności (14, 15). Przypuszczalnie powodem rozbieżności jest niejednorodny materiał analizowanych pacjentów. Obok niewielkich uszkodzeń zwieraczy, do badań włączani są pacjenci z rozległymi uszkodzeniami aparatu zwieraczowego i przeciwnie.
W pracy własnej bardzo dobry wynik czynnościowy zwieraczy uzyskano u połowy operowanych pacjentów, w pozostałych przypadkach poprawa była niewielka. W połowie przypadków uszkodzenia zwieraczy były tak rozległe, iż operacje rekonstrukcyjne poprzedzono założeniem stomii. Przykładem jest pacjentka po rozległym urazie komunikacyjnym z całkowitym, wielomiejscowym rozerwaniem zwieraczy, odbytnicy i cewki moczowej, oraz 2 pacjentki z rozległym okołoporodowym uszkodzeniem zwieraczy wraz z przerwaniem przegrody odbytniczo-pochwowej, u których oprócz zszycia mięśni wykonano też plastykę przegrody odbytniczo-pochwowej. Te trzy ciężkie uszkodzenia miały wpływ na uzyskane wyniki skuteczności leczenia uszkodzeń zwieraczy w całej badanej grupie pacjentów.
Z drugiej strony, należy zauważyć, że uzyskane wyniki funkcji zwieraczy po rekonstrukcji mogą nie być ostateczne z uwagi na stosunkowo krótki, 18-miesięczny okres obserwacji pacjentów. Wielu autorów zauważyło pogarszanie się kontynencji po wykonaniu późnych rekonstrukcji wraz z upływem czasu (16, 17). Leczenie operacyjne musi być uzupełniane w takich przypadkach leczeniem zachowawczym, które wymaga współpracy pacjenta.
Obok subiektywnej oceny zwieraczy według jednej ze skal (w praktyce własnej skala Wexnera), do wyjściowej oceny zwieraczy po rekonstrukcji oraz do monitorowania skuteczności terapii biofeedback można wykorzystać badanie manometryczne oraz, jak wspomniano powyżej, badanie endosonograficzne. Rzadko w takich sytuacjach w badaniu endosonograficznym można obserwować cechy degeneracji zwieraczy, a ocena ich czynności skurczowej jest w badaniu USG mało dokładna. Stąd podstawowym celem badania endosonograficznego będzie różnicowanie, czy przyczyną zgłaszanych dolegliwości jest defekt morfologiczny zwieraczy, czy też mają one charakter neurogenny. Bardziej specyficznym badaniem będzie badanie manometryczne, które w porównaniu do oceny wyjściowej pozwoli na miarodajne monitorowanie pacjentów.
Wnioski
1. Bardzo dobry wynik czynnościowy w wyniku odroczonej rekonstrukcji zwieraczy odbytu uzyskano w 50% operowanych przypadków.
2. Odroczone operacje zwieraczy odbytu są trudne i powinny być wykonywane w ośrodkach referencyjnych.
Powyższe wnioski należy traktować jako wstępne z uwagi na krótki okres obserwacji pacjentów.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Medycyna wewnętrzna Tom 1-2 |
 Choroby wewnętrzne |
 Wielka Interna Kardiologia część 2 Z elementami angiologii |
Piśmiennictwo
1. Kościński T, Szmeja A, Rzymski K: Zastosowanie defekografii do wykrywania schorzeń proktologicznych. Pol Przegl Radiol 2001; 66: 54-58. 2. Kołodziejczak M i wsp.: Rola defekografii w diagnostyce i leczeniu chorób proktologicznych-doświadczenia własne. Pol Przegl Radiol 2003; 68(4): 41-45. 3. Kumar A, Rao SS: Diagnostic testing In fecal incontinence. Curry Gastroenterol Rep 2003; 5(5): 406-13. 4. Hinninghofen H, Enck P: Fecal incontinence: evaluation and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32(2): 685-706. 5. Jorge JMN, Wexner SD: Etiology and management of fecal incontinence. Dis Colon Rectum 1993; 36: 77-97. 6. Sezai Demirbasa et al.: Overlapping repair in patients with anal sphincter injury. Med Princ Pract 2008; 17: 56-60. 7. Cuesta MA et al.: Anal sphincter imaging in fecal incontinence using endosonography. Dis Colon Rectum 1992; 35: 59-63. 8. Abramowitz L et al.: Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Results of a prospective study. Dis Colon Rectum 2000; 43: 590-596. 9. Belmonte-Montes C et al.: Anal sphincter injury after vaginal delivery in primiparous females. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1244. 10. Frudinger A, Bartram CI, Kamm MA: Transvaginal versus anal endosonography for detecting damage to the anal sphincter. AJR 1997; 168: 1435-1438. 11. Peschers UM et al.: Exoanal ultrasound of the anal sphincter: normal anatomy and sphincter defects. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 999-1003. 12. Hussain SM et al.: Fistula in ano: endoanal sonography versus endoanal MR imaging with classification. Radiology 1996; 200: 475-481. 13. Nikiteas N et al.: Audit of sphinster repair: factors associated with poor outcome. Dis Colon Rectum 1996; 39: 1164-1170. 14. Kościński T, Marti MC: Rekonstrukcja zwieraczy odbytu sposobem "overlapping”. Pol Przegl Chir. 1997; 69: 929-937. 15. Yoshioka K, Keighley MRB: The position of the patent does not adversely influence the results of the most clinically important measurement of anorectal function. Int J Colorect Dis 1995; 10: 47-48. 16. Malouf AJ et al.: Long-term results of overlapping anterior anal-sphincter repair for obstetric trauma. Lancet 2000; 22; 355(9200): 260-5. 17. Zorcolo L, Covotta L, Bartolo DC: Outcome of anterior sphincter repair for obstetric injury: comparison of early and late results. Dis Colon Rectum 2005; 48(3): 524-31.
otrzymano: 2009-08-16
zaakceptowano do druku: 2009-09-04
Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Szpital na Solcu w Warszawie
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
tel.: 0-22 625-22-31
e-mail: drkolodziejczak@o2.pl
Nowa Medycyna 3/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna
zaakceptowano do druku: 2009-09-04
Adres do korespondencji:
*Małgorzata Kołodziejczak
Szpital na Solcu w Warszawie
ul. Solec 93, 00-382 Warszawa
tel.: 0-22 625-22-31
e-mail: drkolodziejczak@o2.pl
Nowa Medycyna 3/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna
Pozostałe artykuły z numeru 3/2009:
- reklama -
