© Borgis - Nowa Medycyna 3/2009, s. 163-068
*Przemysław Ciesielski1, Małgorzata Kołodziejczak2
Znaczenie objawów klinicznych w rozpoznawaniu chorób dolnego odcinka przewodu pokarmowego
Significance of clinical symptoms for the diagnosis of diseases of the lower gastrointestinal tract
1Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala w Wołominie
Ordynator: dr n. med. Krzysztof Górnicki
2Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Ordynator: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Streszczenie
Over the recent years there has been a significant progress in the diagnostics of diseases of the large intestine. Introduction of 2D transrectal ultrasonography and 3D examination, a significant development of endoscopic techniques as well as of such imaging methods as computer tomography and magnetic resonance imaging has led to the marginalization of the basic examination methods such as physical examination and medical history. In this article the authors present a review of clinical symptoms of diseases of the lower gastrointestinal tract and they also recount and systemize corresponding disease entities. They also emphasize diagnostic traps related to the fact that the same symptom may correspond to both an inflammatory disease and a neoplasm.
The most common symptoms in patients suffering from a disease of the lower gastrointestinal tract include bleeding, itching and burning sensation in the area of the anus, stomach ache or pain in the area of the anus, disturbed frequency of bowel movement (constipation, diarrhoea), mucous in the stool, anal incontinence and anal itching. Anal bleeding and disturbed frequency of bowel movement are particularly alarming because these are symptoms that may be indicative of a neoplasm of the large intestine. The authors review the literature on this subject and present current epidemiologic data related to the incidence of proctological diseases. In the summary, they draw a conclusion that despite the great progress in additional diagnostic methods, a detailed interview with the patient can not be overestimated, as the patient can provide a doctor with a hint on the type of further diagnostics.
Wstęp
W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w diagnostyce chorób jelita grubego. Wprowadzenie ultrasonografii transrektalnej 2D oraz badania 3D, duży rozwój technik endoskopowych, a także takich metod obrazowania, jak tomografia komputerowa oraz rezonans magnetyczny spowodowały, że podstawowe metody badania, takie jak badanie przedmiotowe i podmiotowe pacjenta zaczynają być traktowane marginalnie. Do objawów najczęściej występujących u pacjentów z chorobami dolnego odcinka przewodu pokarmowego należą krwawienie, ból brzucha lub ból okolicy odbytu, zaburzenia rytmu wypróżnień (zaparcia, biegunki), obecność śluzu w stolcu, nietrzymanie gazów i stolca oraz świąd odbytu. Poniżej omówiono podstawowe objawy, z jakimi zgłaszają się pacjenci z chorobami jelita grubego.
Krwawienie
Przyczyna krwawienia z przewodu pokarmowego w 75% przypadków jest zlokalizowana w górnym odcinku przewodu pokarmowego, a w około 25% dotyczy dolnego odcinka przewodu pokarmowego, głównie jelita grubego (1). Około 5% wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego stanowią krwawienia o niewyjaśnionej przyczynie (2). Dane zawarte w podręcznikach opierają się głównie na statystykach szpitalnych, dotyczą więc chorych hospitalizowanych głównie z tego powodu. W grupie pacjentów hospitalizowanych za najczęstszą przyczynę krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego podaje się chorobę uchyłkową i malformacje naczyniowe (3). Wśród chorych ambulatoryjnych zdecydowaną większość stanowią pacjenci z chorobą hemoroidalną oraz ze szczeliną odbytu. W świetle obecnych opracowań, obejmujących obie grupy, za najczęstsze przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego wg częstości ich występowania wymienia się: guzki krwawnicze, szczelinę odbytu, stosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych, infekcyjne zapalenia jelit, polipy odbytnicy i okrężnicy oraz powikłania po polipektomii endoskopowej (4).
U osób po 50. r.ż. według częstości występowania wymienia się chorobę uchyłkową jelita grubego, niedokrwienie ostre (zator, zakrzep), choroby zapalne jelita grubego oraz nowotwory jelita grubego (4).
W grupie osób po 60. r.ż. najczęstszą przyczyną krwawień stanowi infekcyjne zapalenie jelita grubego, nieswoiste zapalenia jelit oraz zapalne choroby odbytu i odbytnicy (guzki krwawnicze, szczeliny) (4, 5).
Wśród mniej częstych przyczyn wymienia się również angiodysplazję jelit (6), a do kazuistycznych zalicza się choroby pasożytnicze (7) oraz wrzód samotny odbytnicy (8). Ponieważ jedną z wymienionych powyżej przyczyn może stanowić nowotwór jelita grubego, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest objawem alarmującym i w każdym przypadku wymaga wnikliwej diagnostyki proktologicznej.
Rodzaj, intensywność i częstość krwawień uzależniona jest bezpośrednio od przyczyny. Najczęstszym objawem krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego jest domieszka krwi w stolcu, chociaż świeża krew może pojawić się w stolcu również w masywnych krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego, co związane jest z przyśpieszonym pasażem jelitowym w tych przypadkach. W takich sytuacjach pacjent jest często w stanie wstrząsu i kliniczna ocena przybliżonej lokalizacji krwawienia (dolny czy górny odcinek) nie przedstawia większych trudności. Przyczyną masywnego krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być też uchyłki jelita grubego. Ta postać choroby uchyłkowej należy do najczęściej spotykanych wśród chorych hospitalizowanych w ramach ostrego dyżuru.
U chorych proktologicznych zgłaszających krwawienie, analizę przyczyn należy oprzeć na następujących informacjach podanych przez pacjenta:
a. Zabarwienie krwi
Świeża krew pokrywająca stolec, pojawiająca się jedynie w trakcie defekacji pochodzi najczęściej ze szczeliny lub guzków krwawniczych. Ciemna krew, wymieszana ze stolcem lub skrzepy częściej towarzyszą patologiom położonym w wyższej części jelita. Warto zwrócić wtedy uwagę na współistniejące parametry, takie jak morfologia. Mogą one pomóc w określeniu intensywności i czasu trwania krwawienia. Pomocne w ukierunkowaniu diagnostyki w takim przypadku jest również zebranie wywiadu w kierunku spadku masy ciała i obecności nowotworów w rodzinie.
b. Związek krwawienia z defekacją
Chorzy zgłaszający krwawienie przy defekacji stanowią znaczną większość. Jak wspomniano powyżej, takie objawy są charakterystyczne dla guzków i szczeliny. Nie powinno to jednak uśpić czujności badającego. Defekacja może powodować również krwawienia z polipów zlokalizowanych w odbytnicy, kłykcin kończystych lub guzów nowotworowych.
c. Krwawienie towarzyszące innym objawom
Często zgłaszanym objawem współistniejącym z krwawieniem jest ból. Jest to typowe dla obecności szczeliny, co łatwo da się potwierdzić badaniem per rectum oraz anoskopią. Szczeliny odbytu, zwłaszcza zlokalizowane „nietypowo”, tj. poza przednim i tylnym obwodem (szczeliny boczne) mogą być obrazem rozwijającego się nowotworu odbytnicy lub odbytu, występują też często w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. Obecność śluzu w stolcu u chorego krwawiącego powinno nasunąć podejrzenie polipów gruczołowych lub gruczołowo-cewkowych. Z kolei współwystąpienie wycieków ropnych z odbytnicy lub ze skóry okolicy odbytu może być objawem ropnia odbytu lub przetoki odbytu. Krwawienie towarzyszące intensywnemu świądowi może pochodzić z przeczosów okolicy odbytu – w takim wypadku należy ukierunkować diagnostykę na choroby pasożytnicze, grzybicze lub zaburzenia zwieraczy powodujące nieszczelność odbytu. Źródłem świeżego krwawienia niezależnego od defekacji mogą być choroby zapalne lub wrzód samotny odbytnicy.
Do rzadkich przyczyn krwawienia należą endometrioza, zespół Dieulafoy´a okrężnicy czy niedokrwienie w przebiegu zapalenia naczyń. Natomiast masywny krwotok z dolnego odcinka przewodu pokarmowego, któremu towarzyszy wstrząs hipowolemiczny u chorego po operacji tętniaka, może być obrazem tworzącej się przetoki w miejscu przylegania protezy naczyniowej do poprzecznicy (9).
Ból
Ból jest objawem mogącym towarzyszyć wielu chorobom proktologicznym. Za objaw bólu w chorobach proktologicznych odpowiedzialny jest w większości przypadków odruchowy skurcz mięśnia zwieracza wewnętrznego, będący reakcją na bodziec działający na receptory czuciowe znajdujące się w kanale odbytu. Receptory czuciowe znajdują się w obrębie nabłonka wielowarstwowego płaskiego, wyściełającego kanał odbytu poniżej linii grzebieniastej. Lokalizacja receptorów czuciowych w kanale odbytu sprawia, że z bólem przebiegają choroby umiejscowione poniżej linii grzebieniastej oraz te, w których zmiany znajdują się w obrębie bogato unerwionej skóry przy odbycie. W chorobach przebiegających powyżej linii grzebieniastej, umiejscowionych w obrębie nabłonka walcowatego, ból nie jest objawem dominującym (10). Zgodnie z kryteriami rzymskimi III wyróżnia się przewlekły i napadowy ból odbytu. Różnicowanie opiera się na długości trwania i początku wystąpienia dolegliwości (dla bólu przewlekłego to odpowiednio powyżej 3 i 6 miesięcy). W patofizjologii obu typów dolegliwości wymienia się wiele przyczyn – począwszy od siedzącego trybu życia i pracy, przez operacji, urazy i porody po stres, zaburzenia lękowe i dążenie do perfekcjonizmu (11).
Przyczyną silnego bólu w odbycie jest najczęściej ostra choroba proktologiczna o etiologii zapalnej: szczelina, ropień, zakrzep brzeżny oraz wypadnięte guzki krwawnicze 4 st z towarzyszącą zakrzepicą żył okołooodbytowych. Dolegliwości mogą dotyczyć chorych w wieku od 10. do 60. lat, a najwięcej przypadków obserwuje się u chorych w wieku 25-40 lat (12).
Znaczącą grupę pacjentów zgłaszających się do lekarza z bólem stanowią chorzy ze szczeliną odbytu. W ich przypadku objawy najczęściej skojarzone są z epizodem zaparcia i trudnej defekacji. Zwykle też pojawia się krwawienie. Patofizjologia powstania szczeliny oparta jest na odruchowym skurczu mięśnia zwieracza wewnętrznego odbytu, upośledzeniu ukrwienia uszkodzonej twardym stolcem śluzówki odbytnicy. Okolica spoidła tylnego jest anatomicznie upośledzona pod względem ukrwienia z uwagi na docierające tu jedynie końcowe gałęzie naczyń tętnicy odbytniczej dolnej. Gdy dochodzi do uszkodzenia śluzówki i odruchowego skurczu mięśnia zwieracza wewnętrznego, ukrwienie zostaje jeszcze bardziej ograniczone, co nie pozwala na gojenie rany, nasilają się dolegliwości i wzmaga odruchowy skurcz mięśni. Z czasem prowadzi to do powstania szczeliny przewlekłej.
Inną patologią dającą silne dolegliwości bólowe jest ropień odbytu. Przyczyną jego powstania najczęściej jest zapalenie odkryptowe, choć ropień może być też skutkiem innych chorób (choroba Leśniowskiego-Crohna). Lokalizacja ropnia zależna jest od przestrzeni anatomicznej, w jakiej dojdzie do szerzenia się procesu ropnego. Objawy towarzyszące to: podwyższona temperatura, uczucie niepełnego wypróżnienia i nieskutecznego parcia na odbytnicę, a w badaniach dodatkowych podwyższona leukocytoza. W przypadku tępych bólów odbytnicy o nieokreślonej lokalizacji i skąpej manifestacji zewnętrznej z towarzyszącymi niespecyficznymi bólami brzucha – należy podejrzewać wysoki ropień naddźwigaczowy.
Ból w odbytnicy może być również spowodowany chorobami zapalnymi – brak wywiadu w kierunku występowania rodzinnego i wcześniejszych dolegliwości pod postacią krwawień, śluzu, biegunek czy ropni, może wskazywać na pierwszy epizod choroby. Odbytnica jest często miejscem pierwszej lokalizacji choroby zapalnej (12).
Urazy okolicy odbytu (wypadki, gwałty lub samookaleczenia) mogą być przyczyną silnych dolegliwości bólowych. W zależności od zakresu uszkodzenia okolicy krocza towarzyszące objawy mogą być bardzo burzliwe. Przy uszkodzeniu ściany jelita może dojść do kałowego zapalenia otrzewnej i sepsy. Przy uszkodzeniu zwieraczy do częściowego lub pełnego nietrzymania gazów i stolca.
Choroby innych narządów zlokalizowanych w sąsiedztwie odbytnicy mogą również manifestować się bólami tej okolicy. Do najczęstszych patologii zaliczyć należy u mężczyzn – zapalenie gruczołu krokowego, a u kobiet zapalenie macicy, ropień jajowodu, skręcenie jajnika, endometriozę czy ciążę pozamaciczną (11).
Również zmiany w odcinku krzyżowo-lędźwiowym kręgosłupa, zarówno o charakterze zwyrodnieniowym, jak i zapalnym lub nowotworowym, mogą być przyczyną bólów odbytu.
W praktyce klinicznej znacznie rzadziej spotykamy wrzód samotny odbytnicy czy zespoły popromienne w przebiegu radioterapii jako przyczynę dolegliwości bólowych. Wywiad wskazujący na przyjmowanie dużych ilości niesterydowych leków przeciwzapalnych w postaci czopków lub leczenie radioterapią powinno ukierunkować dalszą diagnostykę pod kątem tych patologii.
Na koniec trzeba wspomnieć o czynnościowych bólach odbytnicy, których rozpoznanie jest trudne i polega głównie na diagnostyce eliminacyjnej. Jest to niemała grupa pacjentów z bólami odbytu, u których po przeprowadzeniu dokładnej diagnostyki nie stwierdza się żadnej przyczyny organicznej. W codziennej praktyce lekarskiej obserwuje się wyraźny związek między bólami w odbycie, a napięciem nerwowym pacjenta. Choroby proktologiczne czynnościowe przebiegające z bólem to: nagły ból nocny ( proctalgia fugax), zespół mięśni dźwigaczy odbytu ( levator ani syndrome), choroby psychiczne (nerwica, depresja) (13).
Nie tak rzadko występującą chorobą powodującą ból w odbycie jest coccygodynia. Chorzy z coccygodynią często podają w wywiadzie uraz kości guzicznej. Ból w coccygodynii nie jest związany z defekacją, a pozycją ciała, często też pacjenci skarżą się na uczucie nieskutecznego parcia na odbytnicę.
Zaburzenia rytmu wypróżnień
Zaburzenia rytmu wypróżnień to bardzo szeroka gama objawów obejmujących zarówno zaparcia i biegunki, jak również występowanie tych objawów naprzemiennie.
Biegunki
Biegunka jest stanem, w którym pacjent oddaje> niż 3 stolce/dobę o objętości> 200 g/d i luźnej konsystencji. Istnieje kilka klasyfikacji biegunek, z których najpowszechniej stosowany dzieli biegunki na ostre i przewlekłe. Podział ten opiera się na czasie trwania objawów chorobowych, odpowiednio <14 dni i> 4 tygodni (14).
Wśród ostrych biegunek wyróżnia się:
– biegunki toksyczne (sekrecyjne), będące wynikiem zatruć pokarmowych (np. pałeczką okrężnicy, przecinkowcem cholery czy gronkowcem złocistym). Bakterie te produkują toksyny stymulujące wydzielanie jelitowe, przyspieszające perystaltykę i ograniczające wchłanianie wody w jelicie.
– biegunki inwazyjne – znacznie bardziej niebezpieczne, przebiegające często z obecnością krwi i śluzu w stolcu, gorączką i objawami ogólnoustrojowymi. U podstaw patofizjologicznych leży infekcja bakteryjna (salmonella lun pałeczka czerwonki) lub pierwotniaków przez przewód pokarmowy do krwi.
– biegunki motoryczne związane z nadmierną pobudliwością jelit. Przyczyną takich zaburzeń może być zarówno czynnik psychologiczny (stres), fizjologiczny (zaburzenie funkcji hormonalnej lub enzymatycznej), jak i choroby organiczne, np. guzy. Jedną z najczęstszych przyczyn jej występowania jest nadużywanie i działania uboczne leków – nie tylko przeczyszczających, ale również antybiotyków, NLPZ, MAO, cytostatyków, hormonów tarczycy czy tak powszechnie obecnie stosowanych leków zobojętniających kwas solny.
Biegunki przewlekłe, wyniszczające organizm pacjenta, spotykane są w chorobach zapalnych (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna). Dla choroby Leśniowskiego-Crohna charakterystyczne są powikłania proktologiczne pod postacią ropni, przetok i szczelin odbytu. Przetoki często są mnogie i wielokanałowe, a szczeliny lokalizują się w miejscach nietypowych i są niebolesne. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego częściej manifestuje się czynnościowymi zaburzeniami pracy jelita niż klinicznymi patologiami okolicy anorektalnej, a w okresie zaostrzeń biegunka z towarzyszącym krwawieniem i obecnością śluzu jest często występującym objawem.
Jedną z przyczyn biegunek o przewlekłym przebiegu jest postać biegunkowa zespołu jelita nadwrażliwego.
Jest to jedna z czterech postaci zespołu jelita nadwrażliwego (biegunkowa, zaparciowa, mieszana oraz niesklasyfikowana). Charakteryzuje ją okresowość zaostrzeń związana ze stresem lub źle tolerowanym posiłkiem. Pojawiają się bóle brzucha, wzdęcia, więcej niż 3 luźne stolce dziennie z obecnością śluzu. Cechą kliniczną jest brak objawów przemawiających za organiczną przyczyną schorzenia – takich jak utrata masy ciała, gorączka czy anemia (15).
Podobny przebieg może charakteryzować chorobę trzewną i alergię pokarmową. Choroby te należy wziąć pod uwagę w diagnostyce eliminacyjnej ze względu na dość częste ich występowanie wśród osób skarżących się na biegunki.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Skrzydło-Radomańska B: Gastroenterologia i choroby wątroby, Czelej 2006; 101: 637-638. 2. Piotrowska-Staworko G, Dąbrowski A: 54-letni mężczyzna z masywnym krwawieniem z przewodu pokarmowego o niewyjaśnionej przyczynie. Med Prakt 2007; 04: 177-186. 3. Skrzydło-Radomańska B: Gastroenterologia i choroby wątroby, Czelej 2006; 101: 637-638. 4. Szczeklik A: Choroby Wewnętrzne, Medycyna Praktyczna 2005; I: 704-709. 5. Bielecki K, Dziki A: Proktologia PZWL, Warszawa 2000; 46. 6. Spychalski M, Dziki Ł, Galbfach P: Angiodysplazja jako źródło krwawienia dolnego odcinak przewodu pokarmowego. Gastroenterologia Polska 2005; 12(4): 329-333. 7. Wandowo H: Colitis amebiasis with symptoms of ocasional dripped anal bleeding. Acta Med Indonesiana 2007; 39(4): 183-5. 8. Hong VH, Jalihal A: Solitery recital ulcer syndrome: characteristic, outcomes and predictive profiles for persistent bleeding per rectum. Singapore Med J 2006; 47(12): 1063-8. 9. Skrzydło-Radomańska B: Gastroenterologia i choroby wątroby, Czelej 2006; 101: 637-642. 10. Kołodziejczak M, Gruber I: Patofizjologia bólu w proktologii. Proktologia 2004; 5(3): 214-221. 11. Paradowski L: Zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Cornetis 2007; 154-156. 12. Bielecki K, Dziki A: Proktologia, PZWL 2000; 340-344. 13. Kołodziejczak M, Gruber I: Patofizjologia bólu w proktologii. Proktologia 2004; 5(3): 214-221. 14. Szczeklik A: Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna 2005; I: 704-709. 15. Salvioli B: Origin of gas retention and symptoms In patients with bloating. Gastroenterology, 2005; 128: 574-579. 16. Jawień A: Przew Lek. 2002; 5:4, 34-36. 17. Daniel GL, Longo WE, Vernava AM: Pruritus ani. Causes and concerns. Dis Colon Rectum 1994; 37(7): 670-4. 18. Kołodziejczak M, Jaraczewska I: Etiologia i leczenie świądu odbytu. Proktologia 2002; 3(3): 232-242.
