Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Stomatologia 2/2006, s. 93-96
*Olga Androsz1, Wioletta Jakubas-Kwiatkowska2, Anna Blachowicz2, Renata Górska1, Edward Franek2
Ocena stopnia zaawansowania choroby przyzębia u pacjentek z osteoporozą w zależności od stosowanej Hormonalnej Terapii Zastępczej i przyjmowanych leków. Doniesienie wstępne
The assessment of progresion of periodontal disease in osteoporosis women in dependence on hormone replacement therapy and osteoporosis therapy
1 z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
2 z Kliniki Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Wewnętrznych CSK MSWiA w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Edward Franek
Wstęp
Osteoporoza jest chorobą cywilizacyjną, charakteryzuje się ubytkiem masy tkanki kostnej i zaburzeniami mikroarchitektury tkanki kostnej prowadzącymi do zmniejszenia wytrzymałości i złamań (wg ogólnie przyjętej definicji z 1991 roku) jest więc chorobą całego szkieletu, w tym kości szczęki i żuchwy (1). Dane epidemiologiczne szacują, iż powikłania i następstwa tego schorzenia w postaci złamań stanowią trzecią, co do częstości występowania przyczynę zgonów po chorobach układu krążenia i nowotworach (2). Najczęstsza postać osteoporozy to tzw. osteoporoza inwolucyjna, do której zaliczamy osteoporozę pomenopauzalną i starczą, która staje się problemem społecznym, w związku z prognozami, że w najbliższych latach wzrośnie liczba osób w podeszłym wieku. Dane epidemiologiczne Głównego Urzędu Statystycznego mówią, że w roku 2050 liczba osób w wieku starczym wyniesie 2 miliardy, natomiast w Polsce w roku 2030 osoby powyżej 60 roku życia będą stanowiły 30% społeczeństwa. Badania przeprowadzone w 1993 roku wykazały, że śmiertelność chorych po złamaniu nasady bliższej kości udowej przekroczyła 20% (3). Rozwój każdego typu osteoporozy jest determinowany przez wielkość szczytowej masy kostnej oraz związany z wiekiem i stanem hormonalnym. Wielkość szczytowej masy kostnej zależy od czynników genetycznych, podaży wapnia i witaminy D, obciążenia mechanicznego szkieletu i czynności wielu hormonów. Kiedy jest znany związek przyczynowy pomiędzy osteoporozą, a chorobami ogólnymi, bądź przyjmowanymi lekami mała szczytowa masa kostna jest czynnikiem przyspieszającym rozwój osteoporozy.
Do tej pory nie jest w pełni poznany mechanizm wpływu osteoporozy na zmiany w tkankach przyzębia. Najprawdopodobniej przebiega on wielotorowo. Osteoporoza pomenopauzalna związana jest z wygaśnięciem czynności jajników, a co się z tym wiąże ze spadkiem stężenia estrogenów. Mniejsze stężenie estrogenów w surowicy powoduje wzrost aktywności resorpcyjnej osteoklastów oraz zmniejszenie aktywności kościotwórczej osteoblastów, przez co, pośrednio wzrasta sekrecja cytokin prozapalnych tj. IL-1a, IL-1b, IL-6, TNFa przez osteoblasty. Badania wykazały, że ww cytokiny odgrywają znaczącą rolę w patomechanizmie powstawania choroby przyzębia. Uszkodzenie tkanki kostnej w przebiegu zapaleń przyzębia zależy od prostaglandyn (PG) mających bezpośredni wpływ na metabolizm tkanki kostnej. Prostaglandyna 2 stymuluje wydzielanie IL-1 i TNFb, a one dopiero inicjują proces niszczenia utkania kostnego.
Estrogeny przyjmowane zazwyczaj w postaci transdermalnej zapobiegają utracie masy kostnej głównie beleczkowej (4) i w konsekwencji powodują jej tworzenie, natomiast 1a-OHD (alfakalcidol) hamuje resorpcję i stymuluje tworzenie zarówno kości beleczkowej, jak i korowej (5). Leczenie selektywnym modulatorem receptorów estrogenowych (Roloksyfen) przez 3 lata również zmniejsza jedynie ryzyko złamań kręgów, a nie redukuje liczby złamań szyjki kości udowej (6). W aktualnie stosowanej terapii osteoporozy znaczącą rolę odgrywają leki hamujące resorpcję kości, jak: estrogeny, selektywne modulatory receptorów estrogenowych, bisfosfoniany, kalcytonina, witamina D (7). Wykazano, że bisfosfoniany stosowane przez okres minimum 12 miesięcy powodują statystycznie znamienny większy wzrost BMD w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i w górnej nasadzie kości udowej (4). Leki te mają również wpływ na tkanki przyzębia. Bisfosfoniany posiadając podwójny mechanizm działania poprzez hamowanie aktywności osteoklastów i metaloproteinaz powodują wzrost gęstości kości wyrostka zębodołowego i poprawę parametrów klinicznych, takich jak: głębokość kieszonek czy stopień utraty przyczepu łącznotkankowego (8, 9). Nowoczesna terapia osteoporozy powinna zawierać jednoczasowe stosowanie leków hamujących resorpcję kości jak i leków stymulujących kościotworzenie. U kobiet z niską masą szczytową kostną stosowanie samych leków hamujących resorpcję kości daje niewystarczające wyniki. Dlatego też wskazane jest łączenie estrogenów z kalcytriolem (1,25-(OH)2D) (10), gdyż powoduje to zmniejszenie ryzyka złamań u tych kobiet. Do tej pory nie jest w pełni poznany wpływ stosowanego leczenia przeciw osteoporozie na tkanki przyzębia, jak i patomechanizm łączący te dwie choroby cywilizacyjne.
Cel pracy
Celem pracy była ocena stopnia zaawansowania choroby przyzębia u pacjentek chorych na osteoporozę w zależności od przyjmowanych leków i stosowanej hormonalnej terapii zastępczej.
Materiał i Metody
Badaniem objęto pacjentki chore na osteoporozę leczone w Poradni Osteoporozy CSK MSWiA i w Zakładzie Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia w Warszawie. W grupie badanej było 40 kobiet w wieku 50-74 lata. Średnia wieku wynosiła 59 lat. Kryterium przyjęcia była rozpoznana osteoporoza (gęstość minerału kostnego (BMD) w szyjce kości udowej mierzona metodą densytometryczną DEXA poniżej 2,5 odchylenia standardowego (SD) w stosunku do szczytowej masy kostnej (T-score) młodych, zdrowych kobiet) oraz obecność nie mniej niż 7 zębów. Wszystkie pacjentki poddano badaniu podmiotowemu i przedmiotowemu oraz badaniu periodontologicznemu, w którym określono: procentowy wskaźnik płytki (PI), wskaźnik krwawienia (BI) wg O´Leary´ego, głębokość kieszonek przyzębnych (PD), utratę przyczepu łącznotkankowego (CAL). Dwa ostatnie wskaźniki zostały zbadane za pomocą sondy periodontologicznej typu WHO 621. Badanie stomatologiczne przeprowadzono w Zakładzie Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie. W wywiadzie szczególną uwagę zwracano na przyjmowane leki, towarzyszące schorzenia ogólne i dolegliwości subiektywne. Do leków najczęściej przyjmowanych przez pacjentki należały: wapno w dawce 500 mg z witaminą D3 oraz leki należące do grupy alendronianów. Hormonalna terapia zastępcza była przyjmowana przez pacjentki w postaci systemów transdermalnych.
U wszystkich pacjentek stosujących leki wykonano badanie densytometryczne i zdjęcie pantomograficzne oraz oceniano poziom estrogenów. Pacjentki podzielono na grupy w zależności od stosowanego leczenia. Do pierwszej grupy zaliczono chore stosujące HTZ, do drugiej pacjentki nieprzyjmujące tego leczenia. Do trzeciej grupy pacjentki przyjmujące leki przeciw osteoporozie, takie jak wapno i pochodne kwasu alendronowego, natomiast czwarta grupa pacjentek nie stosowała tego leczenia.
Wyniki
Badanie wykazało niedostateczną higienę jamy ustnej u wszystkich pacjentek niezależnie od stosowanego leczenia, co wyraża się w średnich wartościach wskaźnika płytki nazębnej i wskaźnika krwawienia.
W grupie pacjentek stosujących HTZ średni wskaźnik płytki (PI) wynosił ok. 50% średni wskaźnik krwawienia (BI) 33%, odpowiednio w grupie pacjentek nieprzyjmujących HTZ wskaźnik płytki 55%, krwawienia 43%. Średnia głębokość kieszonek w grupie pacjentek stosujących HTZ wynosiła 2,2 mm, a CAL 2,93 mm, w drugiej grupie odpowiednio 3 mm i 3,6 mm (tab. 1). Natomiast w grupie pacjentek przyjmujących leczenie przeciwosteoporotyczne wskaźnik PI wynosił 64%, a wskaźnik BI 37, 75%, w grupie kobiet niestosujących tego leczenia odpowiednio wskaźnik PI 65,8%, wskaźnik BI 44%. Jeżeli chodzi o średnią głębokość kieszonek wynosiła ona w pierwszej grupie chorych 2,4 mm, w drugiej 2,8 mm. Natomiast średnia utrata przyczepu łącznotkankowego wynosiła 3,1 mm i odpowiednio w drugiej grupie chorych ok. 3,6 mm (tab. 2). Analiza danych uzyskanych w toku badania wykazała, że różnice pomiędzy grupami nie były znamienne statystycznie. Do najczęściej zgłaszanych dolegliwości należało krwawienie z dziąseł, uczucie dyskomfortu w jamie ustnej i uczucie suchości. U dwóch pacjentek zdiagnozowano grzybicę jamy ustnej (rozpoznanie potwierdzono badaniem mykologicznym), natomiast jedna pacjentka jest w trakcie diagnostyki zespołu Sjőgrena.
Tabela 1. Ocena wskaźników periodontologicznych u kobiet chorych na osteoporozę w zależności od stosowanej hormonalnej terapii zastępczej.
 Pacjentki stosujące HTZPacjentki nie stosujące HTZIstotność statystyczna p<0,05
Średni wskaźnik płytki (PI)49,6%55%n.s.
Średni wskaźnik krwawienia (BI)33,6%43%n.s.
Średnia głębokość kieszonek (PD)2,2 mm3,0 mmn.s.
Średnia utrata przyczepu (CAL)2,93 mm3,6 mmn.s.
Tabela 2. Ocena wskaźników periodontologicznych u kobiet chorych na osteoporozę w zależności od stosowania leczenia alendronianami.
 Pacjentki stosujące leczenie alendronianamiPacjentki nie stosujące leczenia alendronianamiIstotność statystyczna p<0,05
Średni wskaźnik płytki (PI)64%65,8%n.s.
Średni wskaźnik krwawienia (BI)37,75%44%n.s.
Średnia głębokość kieszonek (PD)2,4 mm2,8 mmn.s.
Średnia utrata przyczepu (CAL)3,1 mm3,58 mmn.s.
Dyskusja
Ponieważ związek choroby przyzębia z osteoporozą nadal jest niedokładnie poznany, różni badacze poszukują wpływu stosowanych leków na tkankę kostną w tym kości szczęki i żuchwy. Bisfosfoniany stanowią grupę leków, które hamują aktywność metaloproteinaz w tkankach zapobiegając destrukcji tkanki łącznej i stosowane są w leczeniu chorób związanych z zaburzeniami metabolizmu tkanki kostnej m.in. w osteoporozie (11). Badania Palomo (12) dowodzą, że przyjmowanie bisfosfonianów (risedronatu) w dawce 35 mg tygodniowo przez 3 miesiące zmniejsza głębokość kieszonek i stopień utraty przyczepu łącznotkankowego, jak również obniża wskaźniki płytki i krwawienia. Przeprowadzone badania potwierdzają te doniesienia, aczkolwiek nie ma jeszcze danych mówiących o wpływie długofalowej terapii bisfosfonianami. Natomiast badania Evio i wsp. (13) nie wykazały wpływu hormonalnej terapii zastępczej i leczenia bisfosfonianami w dawce 10 mg/dobę na stan tkanek przyzębia, zauważyli oni jednak wzrost stężenia GCF MMP-8 w ślinie pacjentek stosujących leczenie pochodnymi kwasu alendronowego. Również doniesienia El-Shinnawi i wsp. (14) nie wykazały wpływu leczenia bisfosfonianami w dawce 10 mg/dobę na stan tkanek przyzębia, aczkolwiek zauważyli oni statystycznie istotną poprawę gęstości kości u pacjentek poddanych leczeniu przez 6 miesięcy. Natomiast badania Lane (15) wykazały poprawę parametrów klinicznych: zmniejszenie głębokości kieszonek i odbudowę przyczepu łącznotkankowego u osób stosujących bisfosfoniany przez 6 i 12 miesięcy, nie stwierdzili natomiast poprawy gęstości kości szczęki czy żuchwy. Sugerują oni, że podawanie tych leków może zostać składową konwencjonalnej terapii chorób przyzębia u wszystkich pacjentów niezależnie od występowania osteoporozy. Badania Susan L. Greenspan (16) przeprowadzone u pacjentek z osteoporozą wykazały, że zaprzestanie przyjmowania HTZ powoduje znaczący wzrost utraty gęstości kości, natomiast taki efekt nie jest spotykany po zaprzestaniu stosowania bisfosfonianów.
W przeprowadzonym badaniu zaobserwowano, że pacjentki w okresie postmenopauzalnym, które nie stosowały żadnego leczenia częściej skarżyły się na suchość i uczucie dyskomfortu w jamie ustnej niż pacjentki stosujące HTZ. Obserwacje te potwierdzają badania Yalcina i wsp. (17), które wykazały wzrost wydzielania śliny i spadek dolegliwości subiektywnych u kobiet stosujących HTZ, terapię bisfosfonianami i preparatami wapnia w porównaniu do kobiet nie stosujących tego leczenia. Należy zaznaczyć, że monoterapia preparatami wapna nie jest leczeniem wystarczającym, gdyż nie stwierdzono wpływu suplementacji wapnia na stopień zaniku tkanki kostnej u kobiet z osteopenią lub osteoporozą we wczesnym okresie pomenopauzalnym (18).
Okres menopauzy i związane z tym wygaśnięcie czynności jajników jest niezwykle trudne dla każdej kobiety, dlatego stosowanie HTZ (oczywiście w przypadku braku przeciwwskazań) poprawia często komfort życia pacjentki jak również wg przeprowadzonych badań wpływa na stan tkanek przyzębia. Dotychczas brak jest długofalowych badań przeprowadzonych na dużej grupie chorych porównujących wpływ leczenia bisfosfonianami i stosowanie HTZ na tkanki przyzębia u kobiet chorych na osteoporozę.
Wnioski
1. U wszystkich pacjentek stwierdzono niedostateczną higienę jamy ustnej oraz współistniejący stan zapalny tkanek przyzębia, wyrażający się we wskaźnikach płytki i krwawienia.
2. Stwierdzono, że Hormonalna Terapia Zastępcza zmniejsza stopień zaawansowania choroby przyzębia, natomiast u pacjentek leczonych bisfosfonianami i preparatami wapnia zaobserwowano mniejszą średnią głębokość kieszonek i stopień utraty przyczepu łącznotkankowego w porównaniu do kobiet niestosujących takiego leczenia.
Piśmiennictwo
1. Consensus development conference on osteoporosis. Am. J. Med., 1991, 91: 1S-68S. 2.Marcinowska-Suchowierska E.: Aktualny stan wiedzy o diagnostyce osteoporozy i czynnikach ryzyka złamań w przebiegu osteoporozy, Post. Nauk Med., 2002, t.XV, nr 4, 159-164. 3. Roszkowska P., i wsp.: Hospitalizacja z powodu złamań szyjki kości udowej w Polsce w latach 1979-1993. Reumatologia 1997, 35: 178. 4.Delmas P.D. et al.: A combination of low doses of 17?-estradiol and norethisterone acetate prevents bone loss and normalizes bone turnover in postmenopausal women. Osteop. Int., 2000, 11: 177. 5.Shiraishi A. et al.: Alfacalcidol inhibits bone resorption and stimulates formation in ovariectomized rat model of osteoporosis: Distinct action from estrogen. J. Bone Mnier. Res., 2000, 15: 770. 6.Ettinger B. et al.: Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3 year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Investigators. J. Am. Med. Assoc., 1999, 282: 637. 7.Chwalińska-Sadowska H. Osteoporoza: fakty i perspektywy, Terapia, 2001, 6 (108). 8.Rocha M. et al.: Clinical and radiological improvment of periodontal disease in patients with type 2 diabetes mellitius treated with alendronate: a randomized, placebo-controlled trial. J. Periodont, 2001, 72, 2, 204-209. 9.Takaishi Y. et al.: Clinical effect of eidronate on alveolar pyorrhoea asociated with chronic marginal periodontitis: report of four cases. J. Int. Med. Res., 2001, 29, 4, 355-365. 10. Gallagher J.C., Fofler S.: Effect of estrogen, calcitriol and a combination of estrogen and calcitriol on Bone Mineral Density and fractures in elderly women. J. Bone Miner. Res., 1999, 14 (Suppl1): T364. 11. Nędzi-Góra M., Górska R.: Modulacja odpowiedzi immunologicznej gospodarza w leczeniu zapalenia przyzębia, Magaz. Stom., 2004, 10, 154, 66-69. 12. Palomo L. et al.: Periodontal assessment of postmenopausal women receiving risedronate. Menopause. 2005; 12(6): 685-90. 13. Evio S. et al.: Effects of alendronate and hormone replacement therapy, alone and in combination, on saliva, periodontal conditions and gingival crevicular fluid matrix metalloproteinase-8 levels in women with osteoporosis. Oral Dis., 2006; 12(2): 187-93. 14. El-Shinnawi U.M. et al.: The effect of alendronate sodium on alveolar bone loss in periodontitis (clinical trial). J. Int. Acad. Periodontol., 2003; 5(1): 5-10. 15.Lane N. et al.: Bisphosphonate therapy improves the outcome of conventional periodontal treatment: results of a 12-month, randomized, placebo-controlled study. J Periodontol., 2005; 76(7): 1113-22. 16.Greenspan S.L. et al.: Significant Differential Effect of Alendronate, Estrogen or Combination Therapy on the Rate of Bone Loss after Discontinuation of Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Ann. Intern. Med., 2002; 137(11): 875-883. 17.Yalcin F. et al.: The effect of menopause, hormone replacement therapy (HRT), alendronate (ALN), and calcium supplements on saliva. J. Contemp. Dent. Pract., 2005; 15; 6(2): 10-7. 18.Kanis J.A.: The use of calcium in the management of osteoporosis. Bone 1999, 24: 279.
otrzymano: 2006-01-13
zaakceptowano do druku: 2006-03-30

Adres do korespondencji:
*Olga Androsz
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii AM w Warszawie
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel/fax: (0-22) 502-20-36
e-mail: sluzowki@o2.pl

Nowa Stomatologia 2/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia