© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2006, s. 146-153
*Franciszek Szatko1, Agnieszka Włostek1, Anna Garus1, Maria Wierzbicka2
Bariery osiągalności opieki stomatologicznej w populacji 18-letniej młodzieży z grupy szczególnego ryzyka*
Barriers of dental care accessibility in the population of 18-year-olds from the special risk group
1z Zakładu Higieny i Promocji Zdrowia Katedry Higieny i Epidemiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Franciszek Szatko
2z Zakładu Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska
WSTĘP
Prezentowana praca stanowi kontynuację artykułu pt. „Stan i potrzeby stomatologiczne młodzieży 18-letniej z grupy szczególnego ryzyka”, jaki ukazał się w „Nowej Stomatologii” 2006, 35, 23-26. W publikacji tej stwierdzono, że: statystyczny 18-latek z grupy szczególnego ryzyka posiada 8,5 zębów dotkniętych próchnicą lub jej skutkami, z czego jedynie 3 zostały wypełnione, jeden usunięty, a 4,5 wymagają leczenia; u 2/3 populacji stwierdzono kamień nazębny. W porównaniu z 18-latkami uczęszczającymi do tradycyjnych szkół, osoby z grupy szczególnego ryzyka mają trzykrotnie więcej zębów z czynną próchnicą, czterokrotnie więcej usuniętych, oraz trzykrotnie mniej wypełnionych. Leczenie w tej grupie jest zwykle podejmowane w razie bólu i ogranicza się głównie do ekstrakcji. Wskaźnik leczenia zachowawczego waha się zaledwie w granicach 40%. Ponad 33% młodzieży objętej badaniem wymaga leczenia endodontycznego, a 26% przynajmniej jednej ekstrakcji.
Ze względu na tak niepokojącą sytuację epidemiologiczną cel obecnej pracy jest utożsamiany z próbą odpowiedzi na pytanie, jakie zjawiska/bariery są odpowiedzialne za ten stan rzeczy?
Dodatkowym czynnikiem motywującym do poszukiwania barier osiągalności opieki stomatologicznej są przesłanki natury moralnej, obligujące do zapewnienia szczególnych form opieki tej właśnie kategorii młodzieży z następujących powodów:
1. u dzieci przewlekle chorych m.in. niedosłyszących, niedowidzących, z cukrzycą, nowotworami lub/i upośledzonych psychicznie, czy zaniedbanych społecznie, etiopatogeneza i przebieg próchnicy oraz chorób przyzębia jest zdecydowanie zwielokrotniony w porównaniu do populacji ich rówieśników. Jest to spowodowane m.in. złą higieną wynikającą z upośledzenia psychofizycznego, wad zgryzu, zaburzeń immunologicznych oraz szeroko rozumianych negatywnych czynników społeczno-ekonomicznych i kulturowych.
2. w krajach rozwiniętych cywilizacyjnie – ze względu na rozwiązania prawno-ekonomiczne – dzieci i młodzież do 16-18 roku życia należą do grupy szczególnej troski; korzystają m.in. z bezpłatnej opieki dentystycznej, są pierwszoplanowym adresatem programów edukacyjnych, a problematyce stomatologicznej poświęca się bardzo konkretne, obligatoryjne działania profilaktyczne (programy) finansowane zarówno ze źródeł rządowych jak i pozarządowych.
Należałoby zatem oczekiwać, że w polskim modelu opieki zdrowotnej dzieci i młodzież cierpiąca na choroby przewlekłe winna być objęta szczególną opieką stomatologiczną o podwójnym natężeniu.
Materiał i metody
W ramach Ogólnopolskiego Monitoringu Stanu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań, prowadzonego w 2004 roku, równolegle do badań klinicznych koncentrowano się na badaniu socjomedycznym, mającym ustalić przyczyny wyżej sygnalizowanego bardzo złego stanu uzębienia osiemnastolatków z grupy szczególnego ryzyka.
Zastosowane narzędzie badawcze to kwestionariusz wywiadu zawierający 135 jednostek informacyjnych, wypełniany przez respondenta, a w razie potrzeby z pomocą opiekuna/rodzica – w sytuacji, kiedy osoba badana z powodów psychofizycznych nie była w stanie wypełnić ankiety.
Wywiad koncentrował się w głównej mierze na następujących problemach badawczych:
– samoocena stanu uzębienia, będąca podstawowym czynnikiem motywującym do podejmowania przez respondenta działań profilaktycznych i leczniczych,
– zachowania higieniczne w odniesieniu do jamy ustnej,
– korzystanie z usług stomatologicznych (częstotliwość i wzorce korzystania),
– poziom wiedzy stomatologicznej,
– bariery dostępności i osiągalności opieki dentystycznej (organizacyjne, świadomościowe, behawioralne).
Z uwagi na złożoną problematykę barier osiągalności opieki stomatologicznej, poza ww. kwestionariuszem kierowanym do ogólnopolskiej populacji 18-latków opracowano dodatkowe narzędzie badawcze adresowane do pielęgniarek i opiekunów, sprawujących bezpośrednią opiekę nad dziećmi z grupy szczególnego ryzyka. Koncentrowało się ono głównie na barierach organizacyjnych systemu opieki dentystycznej.
Paradygmat nauk socjomedycznych przedstawiony na schemacie wskazuje, że głównych barier dostępności i osiągalności opieki dentystycznej należy poszukiwać w szeroko rozumianych uwarunkowaniach środowiskowych (systemowych) oraz stylu życia jednostki. Łącznie aż w 70% odpowiadają one za stan uzębienia jednostki (ryc. 1). Socjoepidemiologicznymi badaniami objęto 2868 osiemnastoletnich uczniów uczęszczających do standardowych szkół średnich, oraz 183 osiemnastolatków z grupy szczególnego ryzyka – którą stanowili:
Ryc. 1. Zespół uwarunkowań stanu zdrowia jamy ustnej.
– uczniowie szkół specjalnych z chorobami przewlekłymi – 123 osoby,
– wychowankowie ośrodków szkolno-wychowawczych – 30 osób,
– przebywający w zakładach penitencjarnych – 30 osób.
Wyżej wymienione osoby zostały dobrane celowo z placówek usytuowanych na terenie województwa łódzkiego. Jako że badanie osób z grupy szczególnego ryzyka było elementem ogólnokrajowego monitoringu, dało to możliwość odniesienia otrzymanych informacji do wyników charakteryzujących populację generalną 18-latków.
WAŻNIEJSZE WYNIKI BADAŃ
1. Samoocena stanu uzębienia i posiadanej wiedzy stomatologicznej
Jedynie 15% badanych z grupy szczególnego ryzyka ma świadomość, że ich uzębienie jest w złym/bardzo złym stanie (tab. 1). Aż 62% ocenia ten stan jako względnie dobry/dostateczny, a 21% jako bardzo dobry. W świetle wykazanych wcześniej potrzeb leczniczych (ponad 92% wymaga leczenia), samoocena badanych jest nazbyt optymistyczna, co świadczy o niewiedzy lub fałszywej wiedzy na temat rzeczywistego stanu swojego uzębienia.
Tabela 1.Ocena własnego uzębienia w grupie w grupie 18-letniej młodzieży szczególnego ryzyka (%).
Częstotliwość mycia zębówmiastowieśmężczyźnikobiety
dwa razy dziennie lub częściej63394472
raz dziennie1623257
zdarza się w niektóre dni zapomnieć o myciu zębów10111111
bardzo rzadko lub wcale3870
brak danych8201410
Odpowiedzi na kolejne pytanie potwierdzają to spostrzeżenie, szczególnie w odniesieniu do chłopców: ponad 69% respondentów ocenia swoją wiedzę stomatologiczną jako ograniczoną, niedostateczną lub żadną (tab. 2). Z drugiej jednak strony, dla ponad 97% osiemnastolatków z grupy szczególnego ryzyka posiadanie zdrowego estetycznego uzębienia jest rzeczą bardzo ważną (tab. 3).
Tabela 2. Samoocena wiedzy i umiejętności w zakresie troski o uzębienie w grupie 18-letniej młodzieży szczególnego ryzyka (%).
Samoocena wiedzy i umiejętnościOdpowiedź pozytywna
miastowieśmężczyźnikobiety
bardzo dobra/dobra34333234
ograniczona60576255
niedostateczna/żadna610710
brak danych0201
Tabela 3. Znaczenie naturalnego uzębienia w grupie 18-letniej młodzieży szczególnego ryzyka (%).
Znaczenie naturalnego uzębieniaOdpowiedź pozytywna
miastowieśmężczyźnikobiety
bardzo ważne84798679
w pewnym stopniu14151217
nieważne1211
brak danych1523
2. Zachowania higieniczne
W grupie badanych jedynie 55% myje zęby z wystarczającą częstotliwością (przynajmniej 2 razy dziennie) (tab. 4). Tylko 17% osiemnastolatków z grupy szczególnej troski stosuje – zwykle okazjonalnie – nitkę dentystyczną (tab. 5). Natężenie negatywnych wzorców zachowań o 20-45% gorsze od tego, jakie obserwujemy u ich rówieśników, wyjaśniałoby tak dużą zapadalność na próchnicę oraz bardzo zły stan przyzębia (tab. 4, 5, 6, 7).
Tabela 4. Częstotliwość czyszczenia zębów wg płci i miejsca zamiess="tyt_tab">Tabela 6. Odsetek osób czyszczących zęby z wystarczającą częstotliwością (przynajmniej 2 razy dziennie) wg płci i miejsca zamieszkania – dane z 3 badań.
Badaniemiastowieśmężczyźnikobiety
Monitoring Polska 199869645577
Monitoring Polska 200175665883
Monitoring Polska 200475726381
Monitoring Polska 2004 - grupa szczególnego ryzyka63394472
Tabela 5. Znajomość zasad stosowania i używanie nici dentystycznej według płci i środowiska zamieszkania w grupie 18-letniej młodzieży szczególnego ryzyka (%).
Znajomość i używanie nici dentystycznejmiastowieśmężczyźnikobiety
czy respondent wie, do czego służy nić dentystyczna;82727585
czy w najbliższej rodzinie resp. ktoś używa nić dentystyczną;41233139
czy resp. osobiście używa nić dentystyczną16201323
Tabela 6. Odsetek osób czyszczących zęby z wystarczającą częstotliwością (przynajmniej 2 razy dziennie) wg płci i miejsca zamieszkania – dane z 3 badań.
Badaniemiastowieśmężczyźnikobiety
Monitoring Polska 199869645577
Monitoring Polska 200175665883
Monitoring Polska 200475726381
Monitoring Polska 2004 - grupa szczególnego ryzyka63394472
Tabela 7. Częstotliwość wizyt u lekarza stomatologa w grupie 18-letniej młodzieży szczególnego ryzyka (% odpowiedzi pozytywnych).
Kategorie częstotliwościmiastowieśmężczyźnikobiety
Raz w roku55515648
Raz na dwa lata20201823
Raz na 3-5 lat14151415
Rzadziej niż raz na 5 lat9151211
brak danych2003
3. Korzystanie z usług stomatologicznych
Tylko 53% osiemnastolatków odwiedza gabinet przynajmniej raz w roku; 20% robi to raz na dwa lata, a aż 26% jeszcze rzadziej (tab. 7). Przy tak niskiej zgłaszalności do stomatologa zwykle nie ma możliwości poprowadzenia planowego leczenia, nie wspominając o zabiegach profilaktycznych. Pozostaje leczenie o charakterze interwencyjnym. Skutkuje to opisanymi poprzednio bardzo dużymi potrzebami w zakresie endodoncji, chirurgii i protetyki.
Około 2/3 osiemnastolatków z grupy szczególnej troski korzysta z placówek publicznych a 1/3 z gabinetów prywatnych. Sytuacja ta jest niemal odwrotna niż u ich rówieśników w populacji generalnej.
4. Bariery dostępności i osiągalności
Przyczyny odpowiedzialne/współodpowiedzialne za ten stan uzębienia osiemnastolatków, jaki przedstawiono wyżej, a do tego jeszcze u osiemnastolatków z grupy szczególnego ryzyka – w swojej istocie – są bardzo złożone (1). Obecnie zostaną przedstawione jedynie te, które mieszczą się w obszarze pojęciowym barier; ekonomicznych, organizacyjnych, świadomościowych i behawioralnych.
Należy zwrócić uwagę na znaczenie używanych w tej pracy dwu pojęć: dostępność (availability) i osiągalność (accessibility). Są one rozłącznie stosowane w niedoinwestowanych i rozwijających się systemach opieki medycznej m.in. w krajach Europy Środkowo-Wschodniej, w których jednostka lub grupa ma zabezpieczone formalnie niemal wszystkie usługi przez wystarczającą liczbę dentystów (pełna dostępność), a równocześnie współistnieje tak wiele barier, że konkretna usługa staje się praktycznie nieosiągalna (3, 4).
4.1. Bariery skutkujące odsuwaniem w czasie (odkładaniem) zgłoszenia się do dentysty
Jeżeli, pomimo wspomnianego wcześniej nadmiernego optymizmu co do stanu własnego uzębienia, osiemnastolatek dostrzeże wreszcie potrzebę pójścia do dentysty, a mimo to odsuwa w czasie tę wizytę, to oznacza, że istnieją jakieś przeszkody – bariery. Informacje przedstawione w tabeli 8 wskazują na rodzaj i natężenie tych barier zarówno w populacji ogólnopolskiej w latach 1998 -2004, jak i w grupie szczególnego ryzyka.
Tabela 8. Młodzież 18-letnia. Przyczyny odsuwania w czasie wizyty u stomatologa pomimo odczuwania potrzeby takiej wizyty (%). Rezultaty uzyskane w trzech badaniach.
Przyczyny odkładania wizyty u lekarza stomatologaMonitoring 1998Monitoring 2001Monitoring 2004Monitoring 2004 - grupa szczególnego ryzyka
respondenta nie stać na leczenie u stomatologa prywatnego, a stomatolog rejonowy wyznacza długie terminy;33151630
resp. nie stać na leczenie prywatne, a stomatolog rejonowy nie ma dobrych materiałów;33131322
resp. nie stać na leczenie prywatne, a stomatolog rejonowy niestarannie wykonuje zabiegi;33141526
resp. nie stać na leczenie prywatne, a stomatolog rejonowy jest nieuprzejmy;238915
resp. nie stać na leczenie prywatne, a stomatolog rejonowy nie wykonuje zabiegów koniecznych dla resp.;238819
resp. boi się bólu, jaki stomatolog może mu sprawić;72282940
resp. sądzi, że kłopoty, jakie ma z uzębieniem, same miną;167817
resp. przypuszcza, że stomatolog niewiele mu pomoże;114510
resp. nie troszczy się zbytnio o stan uzębienia, ma inne, ważniejsze problemy;21101022
rówieśnicy w otoczeniu resp. też mają kłopoty z uzębieniem i także zwlekają z pójściem do dentysty;67252434
W całokształcie zidentyfikowanych barier najczęstszymi są ekonomiczne: 30-15% osób z grupy szczególnego ryzyka podaje, że nie stać ich na leczenie w gabinecie prywatnym, a dentysta w sektorze publicznym; wyznacza długie terminy, nie posiada dobrych materiałów, niestarannie wykonuje zabiegi, jest nieuprzejmy lub nie wykonuje tych zabiegów, które są w danej sytuacji niezbędne. Tego rodzaju bariery obserwujemy również w populacji generalnej, ale w o połowę mniejszym natężeniu i wykazują one silną tendencję spadkową w minionych 6 latach. Kolejną barierą zarówno o charakterze świadomościowym jak i organizacyjnym jest sygnalizowany przez 40% badanych strach przed bólem jaki dentysta może sprawić. Fakt ten znajduje częściowo swoje uzasadnienie w ciężkości zabiegów jakich wymagają osoby z grupy szczególnej troski a także w przykrych doznaniach z zabiegów poprzednich o charakterze interwencyjnym. Pomimo współczesnego stylu pracy – głównie prywatnych gabinetów dentystycznych – zorientowanego na szerokie stosowanie środków znieczulających, przy równoczesnych ograniczeniach kosztorysowych w sektorze publicznym, barierę strachu przed rzeczywistym lub wyimaginowanym bólem należy postrzegać jako bardzo ważny czynnik negatywnego sprzężenia zwrotnego (strach –> odkładanie wizyty –> zabieg interwencyjny –> jeszcze większy strach –>odkładanie wizyty itd.). Na te bariery nakładają się kolejne – co piąta osoba z grupy szczególnej troski charakteryzuje się bardzo niską motywacją troski o własne uzębienie, ponieważ ma m.in. inne ważniejsze problemy zdrowotne lub społeczne, nie jest przekonana względem skutecznej pomocy dentysty lub/i przejmuje negatywne wzorce zachowań od swoich rówieśników, którzy mając podobne, a nawet poważniejsze problemy stomatologiczne, też zwlekają z pójściem do dentysty (tab. 8).
4.2. Bariery związane z ostatnią wizytą
Zdecydowanej większości badanych udaje się pokonać wspomniane wyżej bariery i, po kilku – kilkunastu miesiącach trafiają wreszcie do dentysty. Bezpośrednią charakterystykę ostatniej wizyty należy traktować jako dodatkowe źródło wiedzy o barierach, tym cenniejsze, iż dotyczy konkretnego wydarzenia – dobrze zapamiętanego przez ucznia (tab. 9). Negatywnie ocenione elementy ostatniej wizyty są właśnie przykładem niskiej osiągalności opieki dentystycznej. Co czwarta osoba z grupy szczególnego ryzyka podała, że musiała przeznaczyć dużo czasu na dostanie się do stomatologa (na wsi odsetek ten wynosił aż 33%). Jest to dwukrotnie więcej niż w populacji ogólnej. Co trzecia wskazała na wyznaczenie odległego terminu wizyty. Te dwa zjawiska dotyczyły uczniów korzystających niemal wyłącznie z publicznego sektora opieki dentystycznej. Ponad 30% wskazało na dużą bolesność zabiegów podczas ostatniej wizyty (w placówkach publicznych było to w 40%, w prywatnych – w 27%), a więc o 10% mniej niż ten wspomniany wcześniej odsetek, który charakteryzował młodzież szczególnego ryzyka odkładającą wizytę z obawy przed bólem. Jednak fakt, że co trzecia osoba odniosła konkretne przykre doświadczenia bólowe, należy traktować nie tylko jako jedną z utrwalających się barier dla konkretnego ucznia ale również jako silne źródło negatywnej informacji propagowanej w środowisku rówieśniczym. Wśród wielu elementów charakteryzujących ostatnią wizytę pojawia się również szereg pozytywnych ocen formułowanych przez 47-79% respondentów pod adresem samego stomatologa (był uprzejmy, dokładnie zbadał stan uzębienia, przypomniał jak należy dbać o uzębienie). 67% młodzieży bilansując swoje pozytywne i negatywne odczucia związane z ostatnią wizytą u dentysty, deklarowało, że następnym razem poszłoby do tego samego stomatologa.
Tabela 9. Przyczyny odsuwania w czasie wizyty u stomatologa pomimo odczuwania potrzeby takiej wizyty – wg płci i miejsca zamieszkania – w grupie 18-letniej młodzieży szczególnego ryzyka (%).
Przyczyny odkładania wizyty u lekarza stomatologamiastowieśmężczyźnikobiety
respondenta nie stać na leczenie u stomatologa prywatnego, a stomatolog rejonowy wyznacza długie terminy;28333128
resp. nie stać na leczenie prywatne, a stomatolog rejonowy nie ma dobrych materiałów;18312617
resp. nie stać na leczenie prywatne, a stomatolog rejonowy niestarannie wykonuje zabiegi;21332527
resp. nie stać na leczenie prywatne, a stomatolog rejonowy jest nieuprzejmy;12201415
resp. nie stać na leczenie prywatne, a stomatolog rejonowy nie wykonuje zabiegów koniecznych dla resp.;14262411
resp. boi się bólu, jaki stomatolog może mu sprawić;34494138
resp. sądzi, że kłopoty, jakie ma z uzębieniem, same miną;15211815
resp. przypuszcza, że stomatolog niewiele mu pomoże;911136
resp. nie troszczy się zbytnio o stan uzębienia, ma inne, ważniejsze problemy;16302418
rówieśnicy w otoczeniu resp. też mają kłopoty z uzębieniem i także zwlekają z pójściem do dentysty;28463631
4.3. Bariery świadomościowe
Niską znajomość podstawowych zjawisk i mechanizmów warunkujących dobry stan uzębienia należy traktować jako jedną z podstawowych barier uniemożliwiających utrzymanie jamy ustnej w dobrej kondycji np. tylko 36% badanych wiedziało, że fluor zmniejsza zapadalność na próchnicę. Duży odsetek – 42%, twierdziło, że zjedzenie jabłka przed snem może zastąpić mycie zębów (tab. 10). Chociażby te przykłady potwierdzają wcześniejsze spostrzeżenia o niskiej wiedzy ogólnostomatologicznej prezentowanej przez młodzież z grupy szczególnego ryzyka.
Tabela 10. Młodzież 18-letnia. Świadomość zdrowotna w zakresie higieny jamy ustnej – rezultaty uzyskane w trzech badaniach (% odpowiedzi pozytywnych).
Stwierdzenia odzwierciedlające świadomość zdrowotnąMonitoring Polska 1998Monitoring Polska 2001Monitoring Polska 2004Monitoring Polska 2004 - grupa szczególnego ryzyka
próchnica zębów szczególnie intensywnie rozwija się u dzieci i młodzieży89854444
choroba dziąseł objawia się m.in. krwawieniem z dziąseł82808271
fluorkowanie wody pitnej bardzo zmniejsza zachorowalność na próchnicę29273236
zjedzenie jabłka przed pójściem spać może zastąpić wieczorne mycie zębów (fałsz)73757858
jeżeli rodzice mieli dużą skłonność do próchnicy, to ich dzieci mają również z powodów dziedzicznych zęby silnie zaatakowane próchnicą (fałsz)36354033
dodawanie przez producentów do past do zębów np. fluoru, chlorheksydyny, triclosanu, wynika z potrzeb reklamowych i nie obniża zachorowalności na próchnicę i choroby przyzębia (fałsz)59626030
polskie pasty zawierające fluor są równie skuteczne jak pasty produkowane na Zachodzie60605448
u dzieci, którym usunięto dużą liczbę zębów mlecznych, często występują wady zgryzu26242827
głównym przeznaczeniem nitki dentystycznej jest usuwanie resztek pokarmowych po jedzeniu, a nie czyszczenie zębów z płytki nazębnej (fałsz)811115
DYSKUSJA
W ramach prowadzonej od 16 lat reformy systemu opieki zdrowotnej zostały sprecyzowane procedury stomatologiczne, świadczone bezpłatnie. Nie ma jednak w polskim modelu opieki stomatologicznej żadnych przesłanek prawnych oraz systemowych, które zapewniałyby tej grupie młodzieży szerszy zakres działań profilaktyczno-leczniczych. Kłóci się to z założeniami współczesnej medycyny, nakazującymi w pierwszej kolejności likwidację nierówności w osiągalności opieki dentystycznej (2, 10, 11).
Leczenie dzieci z upośledzeniem psychofizycznym wymaga od dentysty znacznie dłuższego czasu na wizytę, niż w tradycyjnych przypadkach (utrudniona komunikacja z pacjentem i diagnostyka, problemy natury fizycznej w trakcie leczenia, (utrzymanie suchości w polu operacyjnym, parestezje, przerośnięty język itd.), utrudniają bądź uniemożliwiają leczenie endodontyczne czy nawet opracowanie i wypełnienie ubytku). Dlatego w zaawansowanej próchnicy często stosowanym leczeniem jest ekstrakcja zęba. Ponadto, obecny system kontraktowy NFZ nie przewiduje dla dentysty wynagrodzenia za wizyty, na których pacjent „nie współpracował” i nie został wykonany żaden zabieg, pomimo starań ze strony stomatologa i poniesionych przez niego kosztów (czas, narzędzia). Brak formalnych norm organizacyjnych i ekonomicznych, promujących opiekę stomatologiczną w grupach szczególnego ryzyka, skutkuje niechęcią ze strony stomatologów do podejmowania leczenia osób niepełnosprawnych.
Ponadto drastyczna redukcja nakładów na publiczny sektor opieki stomatologicznej spowodowała likwidację niemal wszystkich szkolnych gabinetów stomatologicznych. W żadnej z placówek objętej badaniem (wyłączając więzienia) nie było gabinetu, w którym mogliby być badani i leczeni podopieczni. Wszelka inicjatywa związana leczeniem stomatologicznym (znalezienie gabinetu, umówienie się na wizytę, dotarcie do gabinetu, czy całokształt kosztów transportu i leczenia łącznie z zakupem podstawowych środków higienicznych) została przerzucona na rodziców lub/i wychowawców. W związku z problemami natury ekonomicznej i organizacyjnej (brak kadry w szkołach i ośrodkach oraz środków transportu), osoby niepełnosprawne były dowożone do dentysty najczęściej dopiero w przypadku silnego bólu, obrzęku lub urazu. Na takie sytuacje wskazywało 100% pielęgniarek/opiekunów objętych badaniem. Za trzy największe bariery osiągalności opieki dentystycznej opiekunowie młodzieży uznali (90-100%); brak gabinetu na terenie placówki, brak rozwiązań systemowych umożliwiających organizację opieki dentystycznej dla podopiecznych, oraz brak programów profilaktycznych dla dzieci szczególnej troski.
W ośrodkach szkolno-wychowawczych czy szkołach specjalnych stwierdzono brak systemu motywującego personel do podejmowania jakichkolwiek inicjatyw w zakresie edukacji zdrowotnej bądź działań profilaktycznych względem podopiecznych. Pomimo tego nauczyciele w placówkach objętych badaniem (72%) deklarowali gotowość prowadzenia codziennych, nadzorowanych, zbiorowych akcji szczotkowania zębów, „gdyby ktoś dostarczał im środki do utrzymania higieny jamy ustnej”. Na podobne, bardzo konkretne bariery systemowe wskazywali autorzy kilku badań prowadzonych, zarówno w obecnym jak i minionym dziesięcioleciu, ale wnioski te nie zostały uwzględnione w polityce zdrowotnej (12, 13, 14, 15).
WNIOSKI
1. Zły/bardzo zły stan uzębienia młodzieży z grupy szczególnego ryzyka znajduje swoje uzasadnienie w barierach ekonomicznych, organizacyjnych, świadomościowych – występujących w tej grupie w natężeniu dwu/trzykrotnie większym niż w populacji generalnej.
2. Pojawia się pilna potrzeba adresowana do decydentów szczebla krajowego i wojewódzkiego, w tym również instytucji pozarządowych, opracowania i wdrożenia specjalnych programów stomatologicznych nacelowanych na dzieci i młodzież szczególnej troski.
3. Realna osiągalność usług dentystycznych przez osoby z grupy szczególnej troski jest bardzo czułym miernikiem stopnia cywilizacji danego kraju (9).

*Praca finansowana m.in. w ramach grantu nr 502-16-512 Uniwersytetu Medycznego w Łodzi pt. Skuteczność fluorkowanego mleka w redukcji próchnicy w populacji dzieci przedszkolnych i szkolnych.
Piśmiennictwo
1. Szatko F.: Społeczne uwarunkowania stanu zdrowotnego jamy ustnej. Rozprawa habilitacyjna. Łódź, Akademia Medyczna, 2001. 2.Szymborski J., i wsp.: Nierówności w zdrowiu dzieci i młodzieży w Polsce. Warszawa, PZH, 1996. 3.Szatko F., Grzybowski A.: Formalna dostępność a rzeczywista osiągalność opieki stomatologicznej w Polsce – bariery osiągalności. Przegląd Stom. Wieku Rozw., 2000; 3/4, 31-32. 4.Boczkowski A., Szatko F.: Postawy i zachowania uczniów w wieku 12-13 lat związane ze stanem zdrowotnym jamy ustnej oraz funkcjonowaniem systemu opieki stomatologicznej. Niedostępność, nieosiągalność i nieakceptowalność świadczeń stomatologicznych w opinii młodzieży szkolnej. Zdrowie Publiczne 1993; 104, 2, 75-77. 5.Wierzbicka M., i wsp.: Ogólnopolski Monitoring Stanu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań – Polska 2004. Z-d Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii w Warszawie, Z-d Higieny i Promocji Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Ministerstwo Zdrowia – raport. 6.Wierzbicka M., i wsp.: Ogólnopolski Monitoring Stanu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań – Polska 2001. Z-d Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii w Warszawie, Z-d Higieny i Promocji Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Ministerstwo Zdrowia – raport. 7.Wierzbicka M., i wsp.: Ogólnopolski Monitoring Stanu Zdrowia Jamy Ustnej i Jego Uwarunkowań – Polska 1998. Z-d Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii w Warszawie, Z-d Higieny i Promocji Zdrowia Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Ministerstwo Zdrowia – raport. 8.Woynarowska B., i wsp.: Zdrowie, zachowania zdrowotne i środowisko społeczne młodzieży w krajach Unii Europejskiej, Katedra Biomedycznych Podstaw Rozwoju i Wychowania Uniwersytetu Warszawskiego, Warszawa 2005 – raport. 9.The state of the world´s children. United Nationals Childrens´ Fund, New York, 2003. 10. Zdrowie 21. Zdrowie dla wszystkich w XXI wieku. Wersja polska wydana przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia i Uniwersyteckie. Warszawa, Kraków Wydawnictwo „Vesalius”, 2001. 11. Petersen P.E.: The World Oral Health Report 2003: Countinuous Improvement of Oral Health in the 21 Century- the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent. Oral. Epidemiol., 2003; 31, 1 Supl., 3- 23. 12. Mitsea A.G., et al.: Oral health status in Greek children and teenagers with disabilities. J. Clin. Pediatric. Dent., 2001, 26, 1, 111-118. 13. Rump Z.: Promocja zdrowia jamy ustnej: strategia i treści merytoryczne dla populacji dzieci przewlekle upośledzonych, Przegląd Stom. Wieku Rozw. 1994; 6, 7, 100-102. 14. Wójciak L., i wsp.: Czynniki wpływające na profilaktykę i leczenie zębów u dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu lekkim. Czas. Stoma. 1990; XLIII, 8, 459-463. 15.Kozak R., i wsp.: Higiena jamy ustnej a stan przyzębia dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu umiarkowanym. Czas. Stoma. 2005; LVIII, 12, 885-891.
otrzymano: 2006-05-17
zaakceptowano do druku: 2006-11-20

Adres do korespondencji:
*Franciszek Szatko
Zakład Higieny i Promocji Zdrowia
Katedra Higieny i Epidemiologii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Jaracza 63, 90-251 Łódź
tel. (0-42) 679-14-07
e-mail: kathig@csk.umed.lodz.pl

Nowa Stomatologia 4/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia