© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2006, s. 181-184
*Beata Borsuk-Nastaj, Ireneusz Machnikowski, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
Diagnostyka radiologiczna w planowaniu leczenia implanto-protetycznego na podstawie piśmiennictwa
Radiographic technique for diagnosis and implanto-prosthetic treatment planning – a review of the literature
z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska
W planowaniu leczenia implanto-protetycznego rentgenodiagnostyka jest jedną z podstawowych metod diagnostycznych. Nowoczesne, nieinwazyjne metody wizualizacji w diagnostyce obrazowej stworzyły duże możliwości oceny części twarzowej czaszki. Zawdzięczamy to w głównej mierze rozwojowi techniki i wprowadzeniu do diagnostyki medycznej skomplikowanych systemów komputerowych (1, 2).
Przed rozpoczęciem leczenia implanto-protetycznego należy ocenić jakość i ilość tkanki kostnej oraz rozważyć przeprowadzenie zabiegu augmentacji (3, 4, 5, 6). Ocenę warunków anatomicznych w planowaniu leczenia implanto-protetycznego najczęściej przeprowadza się na podstawie panoramicznego zdjęcia szczęki i żuchwy, zdjęcia zgryzowego z przodu, dwóch zdjęć z profilu oraz wewnątrzustnych zdjęć zębowych. Do diagnostyki implanto- protetycznej wykorzystuje się także fotografie zewnątrz- i wewnątrzustne pacjenta (2).
Analogowe zdjęcia wewnątrzustne mają szerokie zastosowanie w wielu dziedzinach stomatologii. W planowaniu leczenia implanto-protetycznego są wykorzystywane do określenia pionowego wymiaru kości w miejscu wprowadzenia implantu a także w ocenie procesu osteointegracji. Znajdują one zastosowanie również po zamontowaniu transferów wyciskowych i przykręceniu nadbudowy protetycznej w celu sprawdzenia dokładności jej położenia (5, 7). Zdjęcia te należy wykonywać metodą kąta prostego. Film umieszczany jest w uchwycie i ustawiany w jamie ustnej równolegle do osi długiej implantu. Lampa rentgenowska jest ustawiana pod kątem prostym w stosunku do wszczepu śródkostnego i filmu. Jeśli zastosujemy uchwyt do filmu, który ustala pozycję filmu i lampy rentgenowskiej, technika staje się powtarzalna. Zaletą tych zdjęć jest niska dawka promieniowania przekazywana pacjentowi a otrzymany obraz jest dokładny, geometryczny i powiększony tylko w niewielkim stopniu. Wadą natomiast są trudności w prawidłowym ustawieniu uchwytu z filmem w jamie ustnej, oraz ograniczona wartość informacyjna, ponieważ w przypadku planowania uzupełnienia rozległych braków zębowych wykonanie pojedynczego zdjęcia jest niewystarczające (8).
Alternatywą wewnątrzustnych zdjęć zębowych stał się system cyfrowej diagnostyki radiologicznej, wprowadzony do stomatologii przez Mouyena w1987 roku (9). System ten został opracowany i wprowadzony do radiologii stomatologicznej przez firmę Kodak Radiologie i określony mianem radiowizjografii (10). W zestawie do radiowizjografii znajduje się: aparat rentgenowski, komputer przetwarzający dane oraz monitor, na którym są one wyświetlane. Film został zastąpiony przez mikrokamerę z folią wzmacniającą. Sygnały z mikrokamery są konwertowane przez komputer na drodze analogowo- cyfrowej, zapisywane w pamięci komputera i przedstawiane na ekranie. Dzięki temu istnieje możliwość wykonania zdjęć śródoperacyjnych, między innymi podczas preparacji łoża dla implantu. Uzyskany obraz można przetwarzać: powiększać, oglądać w pozytywie, negatywie, zmieniać kontrast. Zastosowanie techniki radiowizjografii eliminuje wiele czynników mających wpływ na jakość zdjęć konwencjonalnych między innymi: czułość filmów rentgenowskich i obróbkę chemiczną w ciemni (11, 12). Błędy dotyczące tych czynników były w 40% przyczyną niepowodzeń (13, 14). Dawka promieniowania stosowana w radiowizjografii cyfrowej została zmniejszona o około 70-80%, w stosunku do zdjęć analogowych. Zastosowanie diagnostyki cyfrowej pozwala na standaryzację zdjęć dotyczącą źródła promieniowania, czasu naświetlania i nośnika obrazu. Dzięki zapisaniu obrazu w pamięci komputera istnieje możliwość prowadzenia długoczasowych obserwacji np. po zabiegu augmentacji a przed implantacją (7).
Metodą, która umożliwia obserwację bardzo subtelnych zmian w kości jest subtrakcja zdjęć radiologicznych. Stanowi ona połączenie oceny jakościowej i ilościowej tkanki kostnej (15). Według Braggera (16), jeśli dysponujemy parą wystandaryzowanych zdjęć to jedynie metodą subtrakcji możemy ocenić dokładną zmianę gęstości tkanki kostnej. Cyfrową diagnostykę radiologiczną (kolorową radiografię, cyfrową subtrakcję obrazów) Ichikawa wykorzystał do oceny kości po wprowadzeniu implantów (17, 18). Dwuletnie obserwacje autora potwierdziły przydatność tej metody obrazowania do obserwacji zmian w kości zachodzących podczas procesu osteointegracji.
W diagnostyce leczenia implanto-protetycznego do oceny kości w wymiarze poziomym u pacjentów z bezzębiem jest wykorzystywane zdjęcie zgryzowe żuchwy w projekcji 90 stopni. Obrazuje ono część zębodołową żuchwy w płaszczyźnie przedsionkowo-językowej (8).
U pacjentów wymagających przeprowadzenia zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej przed wprowadzeniem wszczepów śródkostnych wskazane jest wykonanie zdjęcia zatok szczękowych, w celu wykluczenia procesu zapalnego. Najczęściej wykonywane jest zdjęcie w projekcji 0 stopni OM, ponieważ unika się w ten sposób rzutowania kości podstawy czaszki (19).
Zdjęcie pantomograficzne jest najczęściej wykorzystywane w planowaniu leczenia implanto-protetycznego, mimo że jest to zdjęcie o charakterze przeglądowym. Pantomogram umożliwia nie tylko ocenę stanu uzębienia, ale także ważne z punktu widzenia implantologii struktury anatomiczne: wysokość wyrostka zębodołowego szczęki i części zębodołowej żuchwy, zatoki szczękowe, dno nosa i przegrodę nosową, przebieg kanału żuchwy oraz położenie otworów bródkowych (20). Bardzo istotne z punktu widzenia ochrony pacjenta przed napromieniowaniem jest to, że dawka promieniowania, którą otrzymuje podczas wykonywania zdjęcia pantomograficznego jest niższa w porównaniu z konwencjonalną metodą wykonania kilku zdjęć wewnątrzustnych. Najnowsze aparaty są wyposażone w opcję generacji częstotliwości, co w praktyce oznacza emitowanie dużo mniejszej dawki promieniowania (21). Wadą tego typu zdjęć jest ostre zobrazowanie struktur tylko w obrębie badanej warstwy oraz to, że zdjęcia pantomograficzne powiększają rzeczywisty obraz o około 30-50% (22, 23). Ocena szczegółów na tego typu zdjęciach jest trudna, ponieważ do deformacji obrazu dochodzi nie tylko w różnych płaszczyznach, ale także nieliniowo. Oznacza to, że powiększenie może być różne w różnych miejscach na zdjęciu a dodatkowo poszczególne struktury anatomiczne mogą się na siebie nakładać. Dlatego pomiarów współczynnika powiększenia warstwowych zdjęć pantomograficznych dokonuje się za pomocą kalibrowanych szablonów z nieprzepuszczającymi promieniowania stalowymi markerami (24). Znajdują one zastosowanie w planowaniu leczenia implanto-protetycznego, w celu określenia wymiaru pionowego wyrostka zębodołowego w miejscu wprowadzenia wszczepów oraz ich najlepszego rozmieszczenia. Zaletą zdjęcia pantomograficznego jest stosunkowo prosta technika wykonania i dostępność dla pacjentów pod względem ekonomicznym (8).
Uzupełnieniem zdjęć pantomograficznych w przypadku trudnych warunków anatomicznych i problemów z właściwym rozmieszczeniem wszczepów śródkostnych są zdjęcia tomograficzne. Konwencjonalna tomografia pozwala na otrzymanie przekrojów szczęki lub żuchwy za pomocą wąskiej wiązki promieni rentgenowskich. Dzięki uzyskaniu bardzo precyzyjnych obrazów jest ona wykorzystywana w celu analizy warunków anatomicznych przed rozpoczęciem leczenia implanto-protetycznego. Pozycję poszczególnych przekrojów wyznacza się w większości przypadków na podstawie modyfikacji zdjęć pantomograficznych. Wadą tej techniki jest większa ilość promieniowania dostarczana pacjentowi niż w przypadku metod wymienionych wcześniej. Także obecność metalowych elementów (wszczepów śródkostnych) na zdjęciu powoduje deformację obrazu, dlatego zmniejsza to możliwości oceny szczegółów w ich pobliżu (22, 23).
Spiralna tomografia konwencjonalna umożliwia wykonanie poprzecznych skanów szczęki i żuchwy. W planowaniu leczenia implanto-protetycznego znalazła zastosowanie w ocenie zależności pomiędzy strukturami anatomicznymi np. przed zabiegiem augmentacji (25). Możliwe jest także, za pomocą szablonów radiologicznych określenie położenia przyszłych wszczepów śródkostnych (26, 27). Konwencjonalną tomografię spiralną można wykorzystać podczas kontroli po zabiegu implantacji (28, 29). Jednak do uzyskania lepszej jakości obrazu konieczna jest zamiana zdjęć analogowych na zdjęcia cyfrowe z zastosowaniem odpowiedniego programu komputerowego. Dzięki temu unika się dodatkowych naświetlań pacjenta, jak miało to miejsce w metodzie konwencjonalnej.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Kubani M., et al.: Zastosowanie obrazowania cyfrowego systemu Digora w planowaniu i monitorowaniu leczenia implantologicznego., Prot. Stom., 1997, XLVII, 316-318. 2.Prószyński B.: Diagnostyka obrazowa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999. 3.Jackobs R., Steenberghe D.: Radiographic planning and assessment of endosseous implants., Springer Verlag, Heidelberg, 1998. 4.Seipel S., i wsp.: Oral implant planning in a virtual reality environment., Comput. Meth. Progr. Biomed., 1998, 57, 1-2, 95-103. 5.Thun-Szretter K.: Systemy cyfrowego obrazowania rentgenowskiego., Czas Stom., 1996, XLIX, 8, 579-585. 6.Vogl T.J.: Radiodiagnostyka głowy i szyi., Wydawnictwo Czelej, Lublin, 2001. 7. Suliborski S.: Radiowizjografia i implantologia stomatologiczna., Mag. Stom., 1993, II, 30, 12, 26-27. 8.Whaites E.: Podstawy Radiodiagnostyki Stomatologicznej., Wydawnictwo Medyczne Sanmedica, Warszawa, 1994. 9.Różyło T.K.: Rentgenodiagnostyka próchnicy powierzchni stycznych zębów., Przegl. Stomat. Wieku Rozw., 1996, 4, 16-17. 10. Duret F., et al.: The RadioVisioGraphy (RVP): where reality surpasses radiological fiction – a hope that is becoming reality., J. Dent. Prac. Admin., 1988, 5, 138-140. 11. Abbadaszadeh K., et al.: Effects of interference of metallic objects on interpretation of T1 – weighted magnetic resonance in the maxillofacial region., Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., 2000, 89, 6, 759- 765. 12. Suonpaa J., Revonta M.: Diagnosis of frontal sinusitis: One – dimensional ultrasonography versus radiography., J. Laryngol. Otology, 1989, 103, 765-767. 13. Fletcher J.: Comparison of Ektaspeed and Ultraspeed films using manual and automatic processing solutions., Oral Surg. Oral Med. Oral Path., 1987, 63, 94-102. 14. Lavelle C.I.B., Wu C.J.: When will exellent radiographic images be avilable to the general dental office?, Dentomaxillofac. Radiol., 1994, 23, 183-191. 15.Nyman S., Lang N.P.: Bone regeneration adjacent titanium dental imlants using guided tissue regeneration. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1990, 5, 1,9-14. 16.Bragerr U.: Image processing for the evaluation of dental implants., Dentomaxillofac. Radiol., 1992, 21, 208-212. 17.Ichikawa T.: Radiographic analysis of two – piece apatite implants: standarised radiographs and digital image processing., Int. J. Oral. Maxillofac. Implants, 1990, 6, 63-69. 18.Ichikawa T.: Radiographic analysis of two – piece apatite implants- Part II. Preliminary report of 2- years observation., Int. J. Oral. Maxillofac. Implants, 1994, 9, 214- 222. 19.Boyne P.J., James R.A.: Graftingof the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J. Oral Surg., 1980, 38, 613-616. 20.Koeck B., Wagner W.: Implantologia., Wydawnictwo Medyczne Urban and Partner, Wrocław, 2004. 21.Rushton V.E., Horner K.: The use of panoramic radiology in detal practise., J. Dent., 1996, 24, 185-187. 22.Jacobs R.: Preoperative planning for the placement of single implant., Nederlands tijdschrift voor tandheelkunde, 1999, 106, 5, 187-190. 23.Jacobs R., Steenberghe D.: Radiographic planning and assessment of endosseous implants., Springer Verlag, Heidelberg, 1998. 24.Weng D.: Bildgebende Verfahren in der Implantologie., Implantologie., 1994, 2, 73. 25.Walecki J.: Rezonans magnetyczny i tomografia komputerowa w praktyce klinicznej., Springer PWN, Warszawa, 2004. 26.Gray F., et al.: Assessment of maxillary sinus volume for the sinus lift operation by three – dimensional magnetic resonance imaging., Dentomaxillofac. Radol., 2000, 29, 154-158. 27.Guy Poyton H.: Oral Radiology., B. C. Decker Inc., Philadelphia, 1989. 28.Schwarz M.S., et al.: Computed tomography in dental implantation surgery., Dent. Clin. North. Am., 1989, 33, 555-558. 29.Tammisalo E.H., et al.: Comprehensive oral X- ray diagnosis: Scanora multimodal radiography. A preliminary description., Dentomaxillofac. Radiol.,1992, 9, 21-23. 30.Besimo C., et al.: Dental implant treatment planning with reformated computed tomography., Dentomaxillofac. Radoil., 1995, 24, 264-267. 31.Cavalcanti M.G.P., et al.: Validation of spiral computed tomography for dental implants., Dentomaxillofac. Radoil., 1998, 28, 137-140. 32.Kircos L.T.: Implant imaging in perspective with a focus on interactive computed tomography and electronic surgery., Int. Cong., Oral Implant, 1995, 3, 15-16. 33.Misch C.E., Crawford E.: Predictable mandibular nerve location – a clinical zone of safety., Int. J. Oral Implant, 1990, 7, 37-40. 34.Vannier M., et al.: Three dimensional CT reconstruction images for craniofacial surgery planning and evaluation., Radiology, 1984, 150, 179. 35.Lambrecht J.Th, et al.: Individual model fabrication in maxillofacial radiology., Dentalmaxillofac. Radiol., 1995, 24, 147-151. 36.Dobson M.J., et al.: A comparison of ultrasound and plain radiography in the diagnosis of maxillary sinusitis., Clinical Radiology, 1996, 51, 170-172. 37.Karantanas H., Sandris V.: Maxillary sinus inflammatory disease: ultrasound compared to computed tomography., Comput. Med. Imaging Graph., 1997, 21, 4, 233-241. 38.Revonta M.: Ultrasound in the diagnosis of maxillary and frontal sinusitis., Acta Otolaryngol., 1980, 370, 26-55. 39.Suonpaa J., Revonta M.: Diagnosis of frontal sinusitis: One – dimensional ultrasonography versus radiography., J. Laryngol. Otology, 1989, 103, 765-767. 40.Van Duijn N.P., et al.: Use of symptoms and signs to diagnose maxillary sinusitis in general practice: comparison with ultrasonography., BMJ, 1992, 305, 684-687. 41.Link T., et al.: A comparative study of trabecular bone properties in the spine and femur using high resolution MRI and CT., J Bone Mineral Res., 1998, 13, 122-132. 42.Bui F.M., et al.: A quantitative study of the pixel- shifting, blurring and nonlinear distortion in MRI caused by the presence of metal implants., J. Med. Engin. Technol., 2000, 24, 1, 20-27. 43.Gray C.F., et al.: Pre – surgical dental implant assessment by magnetic resonance imaging., IADMFR/ CMI97 – Advances in Maxillofacial Imaging Editors: A. G. Farman, et al. Elsevier Science B. V., 1997. 44.Kubani M., et al.: Zastosowanie tomograficznych badań rezonansu magnetycznego w jakościowej ocenie kości żuchwy., Prot. Stom., 2003, LIII, 4, 210-214. 45.Devge C., et al.: Magnetic resonance imaging in patients with dental implants: a clinical report., Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 1997, 12, 3, 354-359. 46.Rocci A., et al.: Immediate loading in the maxilla using flaps surgery implants placed in predetermined positions and prefabricated provinsional restoration. A retrospective 3 years clinical study., Clin. Implant Relat. Res., 2003, 5, 29-36.
