© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2006, s. 158-164
*Elżbieta Jodkowska, Konrad Małkiewicz
Długoterminowa kliniczna ocena skuteczności uszczelniania bruzd zębów pierwszych trzonowych stałych i profilaktycznych wypełnień z cementu szkło-jonomerowego
Long-term clinical evaluation of glass-ionomer cement in fissure sealing and minimally-invasive occlusal cavities of first permanent molars
Zakład Stomatologii Zachowawczej IS AM w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska
Wstęp
Próchnica zębów jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych schorzeń polegającym na odwapnieniu i stopniowym proteolitycznym rozpadzie twardych tkanek zęba wywołanym przez czynniki zewnętrzne. Ze względu na swój kształt anatomiczny miejscem predysponowanym do powstawania ognisk choroby próchnicowej jest powierzchnia żująca zębów bocznych. Z danych przedstawionych w piśmiennictwie na które powołują się Wędrychowicz-Welman i Stopa (1) wynika, iż powierzchnie żujące zębów bocznych stanowią około 12,5% wszystkich powierzchni zębów, a ubytki znajdujące się na nich mogą stanowić ponad 90% wszystkich ubytków wykrywanych u osób do 12 roku życia.
Naturalnie występujące na powierzchni zgryzowej zębów bocznych szczeliny i bruzdy są miejscem zalegania resztek pokarmowych i mikroorganizmów. Miejsca te nie poddają się samooczyszczaniu pod wpływem śliny, zaś włosie szczoteczki często nie dociera do dna wąskich zagłębień anatomicznych. Próchnicotwórcza flora bakteryjna łatwo kolonizuje wnętrze bruzd stwarzając warunki do inicjowania rozwoju procesu próchnicowego.
Przyjmuje się, że krytycznym okresem dla rozwoju próchnicy w zębach trzonowych stałych jest pierwszy rok po ich wyrznięciu (2, 3). Niektórzy autorzy uważają, że zwiększone ryzyko wystąpienia próchnicy na powierzchniach żujących zębów stałych trzonowych i przedtrzonowych utrzymuje się nawet do 10 lat po pojawieniu się w środowisku jamy ustnej (4, 5).
Często mimo właściwej diety, odpowiedniej higieny i stosowania profilaktyki fluorkowej nie udaje się powstrzymać rozwoju choroby próchnicowej. Jedną z metod zapobiegania próchnicy powierzchni żujących (rzadziej policzkowych) zębów mlecznych i stałych trzonowych jest uszczelnianie występujących na ich powierzchniach bruzd, zwane popularnie profilaktycznym uszczelnianiem bruzd. Zabieg ten ma na celu wyeliminowanie anatomicznych zagłębień, a tym samym uniemożliwienie zalegania w tych miejscach płytki nazębnej. Uszczelnianie polega na wypełnieniu bruzd świeżo wyrzniętych zębów materiałami na bazie cementów szkło-jonomerowych, kompomerowych lub materiałów złożonych. Ma ono na celu „spłaszczenie” powierzchni zwarciowych, zablokowanie ujścia szczelin przed penetracją płytki nazębnej oraz odizolowanie bakterii próchnicotwórczych kolonizujących dno bruzd od substratów pokarmowych.
Idea uszczelniania bruzd zębów bocznych nie jest zabiegiem nowym. Pod koniec XIX wieku próbowano używać do tego celu cementu fosforanowego. W latach trzydziestych ubiegłego wieku Gore stosował w tym celu azotowe pochodne celulozy. Powierzchnię zgryzową zębów bocznych próbowano zabezpieczyć przed próchnicą stosując impregnację chlorkiem cynku czy azotanu srebra. Niektórzy autorzy zalecali profilaktyczne poszerzanie zdrowych bruzd i wypełnianie ich amalgamatem srebra (6, 7, 8, 9).
Profilaktyczne uszczelnianie bruzd w formie znanej obecnie ma związek z odkryciem i rozwojem technik adhezyjnych (10, 11) oraz związanych z nimi grup materiałów do wypełnień ubytków twardych tkanek zęba.
Jedną z grup materiałów, które znalazły zastosowanie w omawianej metodzie profilaktyki próchnicy są cementy szkło-jonomerowe, zarówno tradycyjne, jak i modyfikowane żywicami. Wśród ich zalet należy wymienić dobrą adhezję do twardych tkanek zęba, magazynowanie i uwalnianie jonów fluorkowych oraz stosunkowo łatwą technikę pracy. Wadą jest stosunkowo niewielka w porównaniu z materiałami złożonymi czy amalgamatami wytrzymałość mechaniczna, co ma istotne znaczenie na podlegających znacznym obciążeniom powierzchniach żujących zębów bocznych.
Cel pracy
Celem pracy była ocena skuteczności zabiegu profilaktycznego uszczelniania bruzd zębów świeżo wyrzniętych oraz metody poszerzonego uszczelniania (PRR) w profilaktyce próchnicy zębów pierwszych trzonowych stałych.
Materiał i metoda
Materiał badawczy stanowiło 70-cioro dzieci 7-8-letnich, wybranych spośród 710 przebadanych uczniów, uczęszczających w roku szkolnym 1999/2000 do kilku szkół warszawskich z dzielnic Wola i Śródmieście. Zakwalifikowane do badań dzieci miały wyrznięte cztery zęby pierwsze trzonowe stałe. Po wstępnych badaniach spośród 280 zębów pierwszych trzonowych stałych uszczelniono 178 zębów. W przypadku stwierdzenia ognisk próchnicy w bruzdach na powierzchni żującej wykonano wypełnienia profilaktyczne typu PRR I (w 42 zębach) oraz typu PRR II (w 60 zębach) w zależności od rozległości ubytku. Liczbę uszczelnionych i wypełnionych metodą PRR zębów ocenianych po 12, 36 i 60 miesiącach obserwacji przedstawiono na rycinie 1.
Ryc. 1. Materiał badawczy oceniany po 12, 36 i 60 miesiącach.
Materiałem uszczelniającym był chemoutwardzalny cement szkło-jonomerowy Chemflex firmy Densply. Zęby zakwalifikowane do zabiegu uszczelniania bruzd poddano profesjonalnemu oczyszczaniu z płytki nazębnej, ze szczególnym położeniem nacisku na usunięcie jej z powierzchni żującej. Posługiwano się w tym celu szczoteczką profilaktyczną osadzoną na kątnicy oraz pastą z zawiesiną pumeksu sporządzoną ex-tempore. Zęby spłukiwano wodą pod ciśnieniem, osuszano strumieniem powietrza i izolowano od dostępu śliny. Kolejnym etapem zabiegu było pokrycie bruzd na powierzchni żującej zęba materiałem Chemflex i zabezpieczenie go przed dostępem wilgoci w początkowej fazie utwardzania lakierem ChemVarnisch.
Badania kontrolne przeprowadzono w 6-miesięcznych odstępach czasu przez 1 rok, a następnie co 12 miesięcy przez 5 lat obserwacji. Ze względu na czytelność pracy autorzy zamieścili wyniki badań uzyskane po 12, 36 i 60 miesiącach od uszczelnienia badanych zębów. Podczas badań kontrolnych oceniano retencję materiału oraz występowanie próchnicy wtórnej na powierzchniach żujących badanych zębów.
Retencję wypełnienia oceniano na podstawie następującej klasyfikacji:
1 – całkowicie zachowana retencja (obecność materiału we wszystkich bruzdach),
2a – częściowa, niewielka utrata (brak materiału w obwodowych bruzdach),
2b – duża utrata retencji (obecność materiału jedynie w bruździe centralnej),
3 – uszczelnienie/wypełnienie wypadło.
Badania kontrolne wypełnień profilaktycznych typu PRR I i PRR II dotyczące wybranych cech klinicznych oceniano wg kryteriów US Public Health Service (US PHS) z modyfikacją własną.
Kształt anatomiczny i adaptację brzeżną oceniano wg 4-stopniowej skali:
A – brak szczeliny między zębem i wypełnieniem, przesuwany zgłębnik nie zahacza lub zahacza w jednym kierunku,
B – obecność szczeliny, przesuwany zgłębnik zahacza,
C – odsłonięta zębina lub podkład, zgłębnik penetruje szczelinę,
D – wypełnienie złamane, ruchome lub wypadło.
Przebarwienie brzeżne oceniano wg 3-stopniowej skali:
A – brak przebarwień na brzegu wypełnienia,
B – przebarwienie brzegu wypełnienia bez penetracji do zębiny,
C – penetracja przebarwienia w głąb zębiny lub podkładu.
W opisie wyników podano tylko oceny zadowalające tj. sumę ocen A i B dla kształtu anatomicznego i adaptacji brzeżnej oraz występowania przebarwienia brzeżnego.
Wyniki
Zestawienie wyników obecnych badań klinicznych przedstawiono w tabelach 1, 2 oraz na rycinach 2, 3 i 4.
Tabela 1. Zestawienie cech klinicznych wypełnień ocenianych po 12, 36 i 60 miesiącach – wypełnienia z ocenami zadowalającymi (rozkład liczbowy i odsetkowy).
Oceniana cecha kliniczna wypełnienia - wypełnienia z ocenami zadowalającymi (liczba/odsetek)
okres ocenykształt anatomicznyadaptacja brzeżnaprzebarwienie brzeżne
PRR IPRR IIPRR IPRR IIPRR IPRR II
po 12 miesiącach28 (84,8%)49 (89,1%)26 (92,8%)51 (92,7%)29 (87,9%)51 (92,7%)
po 36 miesiącach20 (68,9%)39 (75%)24 (82,7%)44 (84,6%)22 (75,9%)43 (82,7%)
po 60 miesiącach15 (53,6%)27 (58,7%)20 (71,4%)32 (69,5%)17 (60,7%)29 (63%)
Tabela 2. Obecność próchnicy wtórnej wokół uszczelniaczy i wypełnień typu PRR po 12, 36 i 60 miesiącach (rozkład liczbowy i odsetkowy).
Obecność próchnicy na powierzchniach żujących zębów I trzonowych stałych (liczba/odsetek powierzchni z próchnicą)
okres ocenyliczba badanych zębówrodzaj wykonanego zabiegu klinicznego
uszczelnianiePRR IPRR II
po 12 miesiącach2721 (0,37%) 00
po 36 miesiącach2602 (0,8%)22 (8,5%)21 (8,1%)
po 60 miesiącach2444 (1,6%)29 (11,9%)24 (9,8%)
Ryc. 2. Retencja uszczelniacza po 12 miesiącach.
Ryc. 3. Retencja uszczelniacza po 36 miesiącach.
Ryc. 4. Retencja uszczelniacza po 60 miesiącach.
Na rycinach 2, 3 i 4 przedstawiono stopień retencji uszczelniacza i na powierzchniach żujących pierwszych zębów trzonowych stałych. Z analizy danych wynika, że w miarę upływu czasu obniżał się odsetek zębów, w przypadku których obserwowano całkowitą retencję materiału uszczelniającego Chemflex, z 29,8% po 12 miesiącach obserwacji, przez 24,5% po 36 miesiącach aż do do 18,3% po 60 miesiącach.
Częściową retencję materiału obserwowano w przypadku odpowiednio 16,9%, 13,5% i 15% badanych zębów.
Po 12 miesiącach obserwacji całkowity brak materiału odnotowano w przypadku 53,2% zabezpieczonych zębów. Po 36 miesiącach obserwacji odsetek ten zwiększył się do 62% a po 60 miesiącach osiągnął 66,7%.
Po 12 miesiącach obserwacji stwierdzono jeden przypadek (0,37%) próchnicy w badanej grupie zębów. Był on powiązany z całkowitą utratą uszczelniacza z powierzchni żującej. Po 36 miesiącach od zastosowania materiału Chemflex rozwój zmian próchnicowych odnotowano na powierzchni żującej 2 (0,8%) a po 60 miesiącach 4 (1,6%) zębów trzonowych poddanych zabiegowi uszczelniania. Dane te przedstawiono na rycinach 2, 3 i 4.
Ryciny 2, 3, i 4 pokazują stopień retencji wypełnień profilaktycznych PRR I i PRR II na powierzchniach żujących pierwszych zębów trzonowych stałych. Z analizy danych wynika, że w miarę upływu czasu obserwacji obniżał się odsetek zębów, w przypadku których obserwowano całkowitą retencję wypełnień profilaktycznych. Odsetek wypełnień typu PRR I cechujących się całkowitą retencją materiału pozostawał na zbliżonym poziomie przez cały czas trwania obserwacji (46,3% po 12 miesiącach obserwacji i 47,2% po 60 miesiącach obserwacji). Wyższa wartość odsetka wypełnień zachowujących całkowitą retencję po 60 miesiącach w porównaniu z odsetkiem odnotowanym po 12 miesiącach wynika ze zmniejszenia się w tym okresie liczby zębów dostępnych do oceny (z 41 do 36). Obserwowano również nieznaczny wzrost odsetka zębów z całkowitą utratą wypełnienia (odpowiednio z 19,5% do 22,2%).
Retencja całkowita wypełnień typu PRR II wykazywała tendencję zniżkową. Po 12 miesiącach obserwacji dotyczyła 75% wypełnień, a po 60 miesiącach jedynie 36,4%. Całkowita utrata wypełnień zwiększyła się z 8,3% po 12 miesiącach do 16,4% po 60 miesiącach obserwacji.
W miarę upływu czasu obserwacji obniżał się odsetek wypełnień cechujących się zadowalającym kształtem anatomicznym. Po 12 miesiącach obserwacji stanowiły one 84,8% wypełnień typu PRR I, a po 60 miesiącach obserwacji jedynie 53,6%. W przypadku wypełnień typu PRR II odsetki te wynosiły odpowiednio 89,1% i 58,7%. Odsetek wypełnień z zadowalającą adaptacją brzeżną ulegał stopniowemu zmniejszeniu i wynosił od 92,8% po 12 miesiącach obserwacji do 71,4% po 60 miesiącach od założenia odpowiednio dla metody PRR I i od 92,7% do 69,5% dla metody PRR II.
Również odsetek wypełnień bez przebarwienia lub z akceptowalnym przebarwieniem brzeżnym w miarę trwania obserwacji obniżył się z 87,9% (obserwacje 12-miesięczne) do 60,7% po 60 miesiącach obserwacji dla metody PRR I i odpowiednio z 92,7% do 63% dla metody PRR II. Dane te przedstawiono w tabeli 1.
Występowanie próchnicy na powierzchniach żujących zębów pierwszych trzonowych stałych po 12 miesiącach obserwacji odnotowano w przypadku 1 zęba (0,37%) poddanemu zabiegowi profilaktycznego uszczelniania bruzd. Zjawiska tego nie zaobserwowano wokół wypełnień PRR I i II typu. Po 60 miesiącach obserwacji stwierdzono obecność wtórnych zmian próchnicowych wokół 11,9% wypełnień typu PRR I i 9,8% wypełnień typu PRR II. W przypadku zębów poddanych zabiegowi profilaktycznego uszczelniania próchnicę stwierdzono jedynie w 1,6% przypadków. Wyniki obserwacji po 12, 36 i 60 miesiącach przedstawiono w tabeli 2.
Dyskusja
Wyniki prezentowanego badania wskazują na niezadowalającą retencję cementu szkło-jonomerowego Chemflex [skrót; cement (sz-j)]użytego jako uszczelniacz bruzd zębów pierwszych trzonowych stałych w grupie dzieci 7-8-letnich.
W badaniach opisywanych przez autorów badających uszczelniacze bruzd oparte na bazie żywic, materiałów złożonych, czy kompomerów opisywano lepszą, w porównaniu z wynikami obecnych obserwacji, retencję ocenianych materiałów po roku od założenia.
Koch i wsp. (12) odnotowali całkowitą retencję materiałów Helioseal F (kompomer) oraz Delton (materiał na bazie żywic) w ponad 90% przypadków po 12 miesiącach od założenia.
W badaniach Ganns´a i wsp. po 12 miesiącach obserwacji stwierdzono całkowite utrzymanie uszczelniaczy Heliosal F i Fissurit F (materiał na bazie żywic) na odpowiednio 53,4% oraz 44,6% zabezpieczonych powierzchniach.
Morphis i Toumba odnotowali całkowitą retencję uszczelniaczy Delton i Delton Plus w ponad 60% uszczelnionych zębów. Autorzy przeprowadzili badania kontrolne po roku od wykonania zabiegu.
Całkowitą retencję materiału złożonego Flow-It we wszystkich kontrolowanych zębach odnotowali Corona i wsp. po 12 miesiącach obserwacji.
Wyniki części badań, których autorzy oceniali utrzymanie się uszczelniacza na powierzchni zęba w okresie 2-3 lat od założenia charakteryzowały się wyższym odsetkiem zębów z całkowitą retencją materiału niż miało to miejsce w obecnym badaniu.
Poulsen i wsp. (16) oceniając retencję opartego na żywicach uszczelniacza Delton i cementu szkło-jonomerowego Fuji III po 3 latach od założenia odnotowali obecność materiału we wszystkich bruzdach w przypadku odpowiednio około 70% i 60% zabezpieczonych zębów.
W badaniach przeprowadzonych przez Ram´a i wsp. (17) całkowitą retencję zachowało ponad 50% uszczelniaczy z materiału kompomerowego Dyract Seal założonych w okresie 2-3 lat przed oceną kontrolną.
Po dwóch latach od założenia w przypadku 50,8% zębów zabezpieczonych uszczelniaczem Consise (materiał na bazie żywic) i 42,6% materiałem Helioseal całkowitą retencję materiału opisali Yildiz i wsp. (18).
Hotuman i wsp. stwierdzili całkowitą retencję laków szczelinowych Delton i Prisma Shield (materiały na bazie żywic) w odpowiednio 70,6% i 76,5%. Okres obserwacji przeprowadzonych przez cytowanych autorów wynosił około 2,8 roku (19) a oceniane były zęby mleczne.
Grupa autorów opisała gorszą, w porównaniu z wynikami obecnego badania, retencję materiałów do uszczelniania bruzd zębów na podstawie 2-3-letnich obserwacji.
Jodkowska (20) odnotowała całkowitą retencję cementów (sz-j) Fuji III LC i Chemadent G-I w odpowiednio 8,9% i 6,9% zębów po 2 latach od założenia materiału.
Chardwick i wsp. badając utrzymanie się w bruzdach zębów trzonowych mlecznych cementu (sz-j) Ketac Fil Plus po ponad 2 latach od założenia stwierdzili jego obecność w 18,7% przypadków (21).
Po 3 latach obserwacji Rock i wsp. (22) nie odnotowali żadnego przypadku utrzymania się cementu (sz-j) Baseline w bruzdach zębów trzonowych stałych, podczas, gdy zastosowany przez tych samych autorów uszczelniacz na bazie materiału złożonego – FluoroShield pozostawał kompletny w 70% przypadków.
W dostępnym piśmiennictwie jedynie nieliczni autorzy opisują 5-letnie i dłuższe obserwacje materiałów uszczelniających.
Pardi i wsp. (3) odnotowali pełną retencję kompomeru Vitremer i cementu (sz-j) Ketac-Bond w 1,6% przypadków po 5 latach od jednorazowej aplikacji.
Jedynie 1,2% uszczelniaczy ze szkło-jonomeru Fuji IX zachowało pełną retencję w badaniach Taifour´a i wsp. (2).
Dużo lepsze wyniki w kontekście utrzymania się uszczelniacza odnotowali Wendt i wsp. (5) w 15-letniej obserwacji. Wspomniani autorzy obserwowali pełną retencję żywicy Delton w 65% zabezpieczonych zębów. Uszczelniacz na powierzchniach żujących badanych zębów był jednak uzupełniany w miarę potrzeb podczas badań kontrolnych.
Po trwającym 15 lat okresie obserwacji Simonsen (6) odnotował całkowitą retencję uszczelniacza Concise (materiał na bazie żywic) w 28% przypadków.
Nie jest możliwe bezpośrednie porównanie wyników badań obecnych z wynikami obserwacji retencji laków szczelinowych przeprowadzonych przez innych autorów ze względu na różnorodność zastosowanych materiałów oraz technik ich aplikacji. Analizując dostępne piśmiennictwo można jednak stwierdzić gorsze utrzymywanie się uszczelniaczy opartych na cementach (sz-j) w porównaniu z uszczelniaczami na bazie żywic, kompomerów czy materiałów złożonych. Zjawisko to wynikać może z niższej odporności mechanicznej cementów (sz-j) w porównaniu z pozostałymi grupami materiałów stosowanych do uszczelniania bruzd zębów bocznych. Powierzchnia żująca zębów trzonowych, których bruzdy staramy się zabezpieczyć podlega dużym obciążeniom zarówno podczas aktu żucia jak i w spoczynku. Znaczna utrata materiału odnotowana zarówno w obecnym badaniu, jak i badaniach innych autorów stosujących cementy (sz-j) do uszczelniania bruzd zębów trzonowych nastąpiła najprawdopodobniej z przyczyn mechanicznych. Być może pewien wpływ na gorszą retencję materiału miał brak przygotowania chemicznego szkliwa zębów poprzez wytrawianie go kwasem ortofosforowym lub kondycjonowanie słabymi kwasami organicznymi np. kwasem poliakrylowym przed zabiegiem uszczelnienia.
W przedstawionym badaniu obecność próchnicy wtórnej wokół uszczelnionych powierzchni żujących stwierdzono w przypadku 1 (0,3%) wypełnienia po roku obserwacji, 2 (0,8%) wypełnień po 3 latach i 4 (1,6%) wypełnień po 5 latach obserwacji. Stwierdzony w obecnym badaniu niewielki rozwój próchnicy wtórnej odnotowany w ciągu 5 lat obserwacji świadczy o skutecznym działaniu przeciwpróchnicowym szkło-jonomeru Chemflex zastosowanego jako uszczelniacza bruzd.
Z dostępnego piśmiennictwa wynika iż po 12 miesiącach obserwacji podobną częstotliwość występowania próchnicy wtórnej (na poziomie 0% lub pojedynczych przypadków) wokół materiałów uszczelniających opisali Poulsen i wsp. (Delton i Fuji III), Koch i wsp. (Delton, Helioseal F), Morphis i Tumba (Delton i Delton Plus) oraz Ganss i wsp. (Fissurit i Fissurit F).
Wyniki badań innych autorów przedstawiających długoterminowe obserwacje uszczelniaczy bruzd opisują wyższy odsetek zębów z wtórną próchnicą powierzchni żujących w porównaniu z wynikami obecnego badania.
Rock i wsp. stwierdzili po 3 latach od zastosowania cementu (sz-j) Baseline obecność próchnicy w 13,8 zębów poddanych zabiegowi profilaktycznemu. W przypadku uszczelniacza opartego na żywicy Fluoroshield odsetek ten wyniósł 2,4%.
Badający materiał Ketac Fil plus Chadwick i wsp. (21) opisali występowanie próchnicy wtórnej na powierzchniach żujących 7,7% kontrolowanych po około 2,5 roku przypadków.
Dwukrotnie wyższą częstotliwość występowania wtórnych zmian próchnicowych po 2-letniej obserwacji opisali Yildiz i wsp. po zastosowaniu uszczelniacza Helioseal.
Wokół materiałów opartych na żywicach: Delton i Prisma Shield próchnica rozwijała się znacznie rzadziej. Po 3 latach obecność zmian na powierzchniach żujących opisano odpowiednio w 5,9 i 9,8% przypadków.
W długoterminowej, 5-letniej obserwacji Pardi i wsp. stosując jako uszczelniacze materiał kompomerowy Vitremer i cement (sz-j) Ketac uzyskali około 10-krotnie wyższy odsetek zębów z próchnicą wtórną niż miało to miejsce w obecnym badaniu. Na 20,3% zębów uszczelnionych materiałem Vitremer stwierdzono wtórne zmiany próchnicowe. W przypadku zębów uszczelnionych cementem (sz-j) Ketac zmiany dotyczyły 22,6% badanych powierzchni.
Wend i wsp. (5) w piętnastoletniej obserwacji stwierdzili obecność próchnicy wtórnej w 13% pierwszych trzonowców uszczelnionych żywicą Delton.
Należy również zwrócić uwagę na fakt, iż stopień retencji uszczelniacza nie zawsze odpowiada jego skuteczności w przeciwdziałaniu rozwojowi próchnicy wtórnej.
W obecnym badaniu stwierdzono stosunkowo wysoki odsetek utraty materiału a jednocześnie jedynie pojedyncze przypadki rozwoju próchnicy wtórnej na powierzchniach żujących trzonowców, których bruzdy zostały zabezpieczone. Potwierdza to opinię badaczy sugerujących, że część materiału uszczelniającego pozostaje w zagłębieniach anatomicznych zęba, mimo stwierdzonej makroskopowo całkowitej lub częściowej utraty laku. Dno bruzd i głębokie szczeliny są w dalszym ciągu zablokowane cementem (sz-j) ograniczającym osadzanie się płytki bakteryjnej w ich wnętrzu. Dodatkowe znaczenie może mieć zdolność cementu (sz-j) do uwalniania i magazynowania fluoru w tym najbardziej predysponowanym do rozwoju próchnicy miejscu.
W obecnych badaniach cement (sz-j) Chemflex został zastosowany także jako materiał do wypełnień profilaktycznych typu PRR I i II.
W dostępnym piśmiennictwie istnieje niewiele doniesień na temat długoterminowych obserwacji tego rodzaju wypełnień. Stosunkowo najszerszy materiał przedstawiły w swoich badaniach Wędrychowicz-Welman i Stopa (1). Autorki poddały 3-letniej obserwacji uszczelniacze Helioseal F i Ultra Seal XT Plus (uszczelniacze na bazie materiału złożonego). Po 3 latach obserwacji autorki stwierdziły całkowitą retencję uszczelniacza Helioseal na 40,4% powierzchniach badanych zębów w przypadku, gdy był wykorzystany w wypełnieniach typu PRR I i 79,8% dla wypełnień PRR II. Dla materiału Ultra Seal XT plus odsetki te wynosiły odpowiednio 82,2 i 93,3%. Retencja całkowita wykorzystanego w obecnym badaniu materiału Chemflex wynosząca po 3 latach 47,4% dla wypełnień typu PRR I i 69,5% dla wypełnień PRR II była niższa niż materiałów opisanych przez autorki z ośrodka poznańskiego. Jedynie w przypadku wypełnień PRR I cement (sz-j) Chemflex cechował się wyższym odsetkiem zębów z całkowitą retencją materiału w porównaniu z lakiem Helioseal.
Wydaje się, że istotny wpływ na jakość utrzymania się uszczelniaczy mogło mieć wpływ zastosowanie przez Wędrychowicz-Welman i Stopę techniki trawienia kwasem powierzchni przygotowanych do wypełnień profilaktycznych. Cytowani przez powyższe autorki Haupt i wsp. oraz Raadal i wsp. „stosujący inne materiały stomatologiczne i odmienny sposób izolacji pola zabiegowego” w 3-letnich obserwacjach uzyskali całkowitą retencję materiału w przypadku odpowiednio 82 i 83,5% ubytków wypełnianych metodą PRR.
Najwyższą, bo 100% całkowitą retencję kompomeru Dyract po 3 latach od założenia w postaci wypełnień PRR opisali Cehreli i Altay (23). Tak wysoki odsetek może nieco dziwić, szczególnie, iż nie stosowali oni techniki trawienia kwasem, lecz jedynie samowytrawiający primer Dyract PSA. Pole zabiegowe podobnie jak w badaniu obecnym oraz autorek z ośrodka poznańskiego izolowane było przed dostępem wilgoci wałkami z ligniny.
Wymienione wyżej autorki (1) oceniały również kształt anatomiczny wypełnień minimalnie inwazyjnych z materiałów Helioseal i Ultraseal. Po trzech latach obserwacji oceniono pozytywnie ponad 90% wypełnień z materiału Helioseal, zarówno w przypadku preparacji typu PRR I jak i PRR II. W przypadku materiału Ultraseal 100% wypełnień typu PRR I oraz 99,2% wypełnień typu PRR II zachowało akceptowalny kształt anatomiczny po 36 miesiącach od założenia. Podobne wyniki (ponad 90% pozytywnie ocenianych wypełnień z materiału Helioseal i prawie 100% z materiału Ultraseal dla metod PRR I i II) uzyskały Wędrychowicz-Welman i Stopa oceniając adaptację brzeżną i występowanie przebarwienia brzeżnego w badaniu przeprowadzonym po 3 latach od zabiegu poszerzonego uszczelniania zębów trzonowych.
Cehreli i Altay stwierdzili bardzo dobrą lub zadowalającą adaptację brzeżną w przypadku 95,7% wypełnień PRR wykonanych z materiału Dyract nie stwierdzając jednocześnie występowania przebarwień brzeżnych wokół 90,5% wypełnień. W przypadku pozostałych 9,5% zmiany oceniane były jako niewielkie i akceptowalne. Cehreli i Altay (23) nie stwierdzili natomiast żadnych nieprawidłowości w kształcie wypełnień po 3 latach od ich założenia.
Oceniany w obecnym badaniu cement sz-j Chemflex cechował się gorszymi w porównaniu z materiałami badanymi przez wyżej wymienionych autorów parametrami wytrzymałościowymi oraz połączeniem z twardymi tkankami zęba. Po 3 latach obserwacji niecałe 70% wypełnień typu PRR I i 75% wypełnień typu PRR II ocenionych zostało jako bardzo dobry lub akceptowalny. Ponad 80% wypełnień spełniało kryteria poprawności klinicznej pod względem adaptacji brzeżnej. W porównaniu z wynikami innych autorów występował niższy odsetek wypełnień ocenianych pozytywnie pod względem występowania przebarwienia brzeżnego po 3 latach od ich założenia (76% dla metody PRR I i 82,7% dla metody PRR II).
Wydaje się, że za gorsze parametry wytrzymałościowe cementu sz-j Chemflex ocenianego w obecnym badaniu (zachowywanie kształtu anatomicznego) odpowiada jego przynależność do cementów szkło-jonomerowych odznaczających się niższą odpornością mechaniczną niż kompomery (Dyract, Helioseal) czy materiały złożone (Ultraseal) oceniane przez innych autorów (1, 23). Niezastosowanie trawienia kwasem przed założeniem wypełnień przyczyniło się zaś do częstszego w porównaniu z wynikami badań Wędrychowicz-Welman i Stopy oraz Cehreli´ego i Altay´a występowania przebarwień brzeżnych i gorszej adaptacji materiału do brzegów ubytków.
Autorzy obecnego badania stwierdzili w 3-letniej obserwacji występowanie próchnicy wtórnej na powierzchniach żujących ocenianych zębów w przypadku ponad 8% wypełnień typu PRR I i PRR II. Podobną częstotliwość (około 8%) odnotowały Wędrychowicz-Welman i Stopy dla materiału Helioseal. Wymienione autorki oceniając materiał Ultraseal odnotowały niższy w porównaniu z wynikami obecnych badań odsetek wypełnień zębów z wtórnymi zmianami próchnicowymi wokół profilaktycznych wypełnień (2,2% wypełnień PRR I i niecałe 1% wypełnień PRR II). Również cytowani wyżej Cehreli i Altay odnotowali niższy niż w obecnym badaniu odsetek wtórnych zmian próchnicowych wokół badanego materiału uszczelniającego. Dotyczyły one 3,4% wypełnień po 3 latach od założenia.
Stwierdzone w obecnym badaniu wyższe występowanie próchnicy wtórnej wokół wypełnień profilaktycznych w porównaniu z obserwacjami cytowanych wyżej autorów może mieć związek z niezastosowaniem trawienia kwasem lub kondycjonowania twardych tkanek zęba przed ich założeniem. Wydaje się, że w przypadku wypełnień profilaktycznych typu PRR powinien obowiązywać schemat postępowania zbliżony do standardu obowiązującego przy wypełnianiu ubytków niż uszczelniania bruzd. Postępowanie takie minimalizuje bowiem ryzyko występowania mikroprzecieku brzeżnego a tym samym rozwoju próchnicy wtórnej.
Podsumowanie
Mimo obserwowanego w czasie badania ubytku materiału, profilaktyczne uszczelnianie bruzd świeżo wyrzniętych zębów bocznych z wykorzystaniem cementów szkło-jonomerowych okazuje się skuteczną metodą redukcji próchnicy na powierzchniach żujących zębów bocznych. Materiał najprawdopodobniej pozostaje na dnie szczelin anatomicznych redukując zaleganie płytki nazębnej w predysponowanych do tego miejscach. Zdolność cementów (sz-j) do magazynowania i uwalniania jonów fluorkowych może zaś wspomagać procesy remineralizacji wczesnych zmian próchnicowych. Metoda profilaktycznego uszczelniania bruzd powinna być włączona obok fluoryzacji kontaktowej i działań oświatowych do szeroko zakrojonych działań profilaktycznych w zakresie zdrowia jamy ustnej.
Wyniki ogólnopolskich badań epidemiologicznych przeprowadzanych w latach 1997-2005 (24-27) wskazują, że nasilenie choroby próchnicowej utrzymuje się w naszym kraju na wysokim poziomie. Wartość wskaźnika intensywności próchnicy dla uzębienia mieszanego (DMFT) dzieci sześcioletnich wyniosła w 2005 roku w województwie mazowieckim ponad 6 punktów (27). Wynik ten nie odbiegał od wartości obserwowanych w pozostałych regionach kraju. Okres ten jest w życiu dziecka krytycznym dla zdrowia jamy ustnej z powodu wyrzynania się pierwszych zębów stałych. Jest to jednocześnie „ostatni moment” na wdrożenie skutecznych działań zapobiegających rozwojowi choroby próchnicowej tych zębów.
Oczywiście należy zdać sobie sprawę, że mając w ręku jedynie ograniczone środki finansowe nie można podejmować wszystkich należnych działań mających na celu ograniczenie lub chociażby kontrolowanie choroby próchnicowej w populacji polskiej. W świetle długoterminowej analizy efektywności działań profilaktycznych i kosztów leczenia chorób jamy ustnej metoda profilaktycznego lakowania bruzd może być jednak ekonomicznie uzasadniona.
Wniosek
Cement (sz-j) Chemflex zastosowany jako materiał uszczelniający okazał się skutecznym środkiem profilaktycznym w zapobieganiu próchnicy bruzd i szczelin zębów bocznych.
Piśmiennictwo
1. Wędrychowicz-Welman A., Stopa J.: Kliniczne badania porównawcze skuteczności laków szczelinowych Helioseal F i UltraSeal XT Plus w profilaktyce próchnicy u dzieci szkolnych. Czas. Stomat. 2005, 58(12), 871-8. 2.Taifour D., et al.: Effects of glass monomer sealants in newly erupted first molars after 5 years: a pilot study. Community Dent. Oral. Epidemiol., 2003, 31, 314-9. 3.Pardi V., et al.: A 5-year evaluation of two glass-ionomer cements used as fissure sealants. Community Dent. Oral. Epidemiol., 2003, 31, 386-91. 4.Locker D., et al.: Prevention. Part 8: The use of pit and fissure sealants in preventing caries in permanent dentition of children. Britisch. Dent. J., 2003, 195(7), 375-8. 5.Lill-Kari W., et al.: On the retention effectiveness of fissure sealant in permanent molars after 15-20 years: a cohort study. Community Dent. Oral. Epidemiol., 2001, 29, 302-7. 6.Simonsen R.J.: Retention and effectiveness of dental sealant after 15 years. J. Am. Dent. Assoc., 1991, 122, 34 42. 7.Simonsen R.J.: Glass-ionomer as fissure sealant – a critical review. J. Public. Health. Dent., 1996, 56(3), 146-9. 8.Stanley R.T.: Preventive resin restoration: an alternative approach. Ohio. Dent. J., 1984, 1, 21-5. 9.Gore J.T.: Etiology of dental caries: Enamel immunization experiments. J. Am. Dent. Assoc., 1939, 26, 958-9. 10. Buonocore M.G.: A simple method of increasing the adhesion of acrylic filing materials to enamel surfaces. J. Dent. Res., 1955, 34, 849-53. 11. Cueto E.J., Buonocore M.G.: Sealing of pits and fissures with an adhesive resin: it´s use in carries prevention. JADA 1967, 75, 121-8. 12. Koch M.J., et al.: Clinical Evaluation of Heliosal F fissure sealant. Clin. Oral. Invest., 1997, 1, 199-202. 13. Ganss C., et al.: One year clinical evaluation of the retention and quality of two fluoride releasing sealants. Clin. Oral. Invest., 1999, 3, 188-93. 14. Morphins T.L., Toumba J.K.: Retention of two fluoride pit and fissure sealants in comparison to a conventional sealant. Int. J. Pediatric. Dent., 1998, 8, 2003-8. 15.Corona S.A.M., et al.: Randomized, controlled trial comparing the retention of a flowable restorative system with a conventional resin sealant: one-year follow up. Int. J. Pediatric. Dent., 2005, 15, 44-50. 16.Poulsen S., et al.: A field trial of resin based and glass-ionomer fissure sealants: clinical and radiographic assessment of caries. Community Dent. Oral. Epidemiol., 2006, 34, 36-40. 17.Ram D., et al.: Clinical performance of a non-rinse conditioning sealant in three pediatric dental practices: a retrospective study. Int. J. Pediatric. Dent., 2005, 15, 61-6. 18. Yildiz D., et al.: A comparative study of two fissure sealants: a 2-year clinical follow up. J. Oral. Rehab., 2004, 31, 979-984. 19.Hotuman E., et al.: Fissure sealants in a group of 3-4-year-old children. Int. J. Pediatric. Dent., 1998, 8, 159-160. 20. Jodkowska E.: Kliniczna ocena porównawcza wybranych uszczelniaczy z cementów szklano-jonomerowych w profilaktyce zębów stałych. Stomat. Współczesna 1996, 3(2), 116-20. 21.Chadwick B.L., et al.: A randomised controlled trial to determine the effectiveness of glass ionomer sealants in preschool children. Caries. Res., 2005, 39(1), 34-40. 22.Rock W.P., et al.: A comparative study of fluoride-releasing composite resin and glass ionomer materials used as fissure sealants. J. Dent., 1996, 24(4), 275-80. 23.Cehreli Z.C., Altay N.: Three year clinical evaluation of a poliacid-modified resin composite in minimally-invasive occlusal cavities. J. Dent., 2000, 28, 117-122. 24.Wierzbicka M., i wsp.: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań (drugi etap – 1999 rok). Ministerstwo Zdrowia Warszawa XII 1999. 25.Wierzbicka M., i wsp.: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań Polska 2000. Ministerstwo Zdrowia Warszawa XII 2000. 26.Wierzbicka M., i wsp.: Ogólnokrajowy monitoring zdrowia jamy ustnej i jego uwarunkowań Polska 2002. Ministerstwo Zdrowia Warszawa 2003. 27.Małkiewicz K., i wsp.: Frekwencja i intensywność próchnicy u dzieci 6 i 12-letnich w województwie mazowieckim. Nowa Stom., 2006, 1, 11-14.
otrzymano: 2006-06-07
zaakceptowano do druku: 2006-11-20

Adres do korespondencji:
*Elżbieta Jodkowska
Zakład Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii
AM w Warszawie
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel./fax: (0-22) 502-20-32
e-mail: ejodkowska@amwaw.edu.pl

Nowa Stomatologia 4/2006
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia