Wybielanie przebarwionej korony zęba preparatem Ena White – opis przypadku

W praktyce klinicznej często spotykamy przypadki przebarwienia pojedynczych zębów. Jeżeli znajdują się one w odcinku przednim łuku zębowego stanowią poważny problem natury estetycznej powodujący znaczne pogorszenie wyglądu pacjenta, a w konsekwencji jego samopoczucia (1, 2, 3).

Przebarwienia pojedynczych zębów najczęściej spowodowane są (1):

– wynaczynieniem krwi podczas niewłaściwie prowadzonego leczenia endodontycznego lub na skutek urazu,

– produktami rozpadu białek miazgi obumarłej na skutek urazu lub pozostawionej w zachyłkach komory podczas niestarannie przeprowadzanego leczenia endodontycznego,

– lekami i materiałami stosowanymi podczas leczenia endodontycznego,

– ćwiekami okołomiazgowymi i wkładami koronowo-korzeniowymi wykonanymi ze srebra lub stali o złej jakości,

– wypełnieniami z amalgamatu srebra,

– obliteracją kanałów korzeniowych i komory zęba.

Metodami z wyboru stosowanymi w celu przywrócenia koronom zębów naturalnej barwy, a tym samym poprawienia estetyki uzębienia są zabiegi z zakresu protetyki, takie jak wykonanie licówki czy korony, lub z zakresu stomatologii zachowawczej, wśród których należy wymienić pokrycie powierzchni wargowej przebarwionego zęba np. licówką wykonaną z materiału kompozytowego. Zarówno pokrycie zęba licówką z materiału złożonego, jak i wykonanie uzupełnień protetycznych, wiąże się z częściową utratą twardych tkanek zęba (szkliwa i/lub zębiny) Zabiegi te są zwykle czasochłonne i nie zawsze spełniają oczekiwania estetyczne zarówno lekarza jak i pacjenta. Wydaje się, że wybielanie przebarwionych zębów może być metodą alternatywną dla zabiegów proponowanych przez protetykę czy stomatologię odtwórczą gdyż jest metodą najmniej inwazyjną, oszczędzającą twarde tkanki zęba, a także zabiegiem stosunkowo prostym do przeprowadzenia (4). Zabieg wybielania winien być wstępnym etapem przed wykonaniem uzupełnień protetycznych, takich jak licówki lub korony pełnoceramiczne, które charakteryzują się pewnym stopniem przezierności (5), co prowadzi do niedostatecznego zamaskowania defektów barwy opracowanego zęba.

Do wybielania martwych, przebarwionych zębów stosowane są preparaty zawierające aktywne czynniki utleniające w postaci nadtlenku wodoru, nadtlenku mocznika lub nadboranu sodu, który wzmacnia efekt działania perhydrolu (6). Wśród metod stosowanych do usuwania przebarwień zębów martwych wymienić należy (1, 7, 8):

1. Metodę termokatalityczną – zabieg polega na wprowadzeniu do komory zęba i na jego powierzchnię wargową preparatu nadtlenku wodoru w stężeniu od 30 do 40% i pozostawieniu go tam na 2-15 minut. Preparat aktywujemy dodatkowo za pomocą lampy polimeryzacyjnej lub laserem małej mocy, dostarczając energii katalizującej procesy oksydoredukcyjne. Należy pamiętać, że nie wszystkie środki przeznaczone do wybielania zębów martwych w gabinecie stomatologicznym wymagają aktywacji światłem.

2. Metodę stopniowego wybielania (ang. walking bleach) – zabieg polega na umieszczeniu w komorze zęba wkładki z preparatem nadtlenku wodoru o stężeniu około 30% na okres 3-7 dni. W zależności od uzyskanego efektu zabieg można zakończyć wcześniej lub powtórzyć. W metodzie tej możemy również stosować preparaty/wkładki zawierające 10% nadtlenek mocznika.

3. Metodę kombinowaną – w celu zwiększenia efektywności środków utleniających aplikowanych do komory wybielanego zęba zalecamy pacjentowi wybielanie nakładkowe preparatami nadtlenku karbamidu o stężeniu 10-15%.

Najczęściej wymienianym powikłaniem wybielania zębów martwych jest resorbcja wewnętrzna korzenia w okolicy szyjki zęba. Etiologia procesu jest złożona i nie do końca wyjaśniona. Zwraca się uwagę na możliwość indukcji procesu zapalnego więzadeł ozębnej, znajdujących się poniżej przyczepu nabłonkowego dziąsła, spowodowanego przez agresywne środki utleniające penetrujące tkanki twarde zęba (1, 7, 8). Dyfuzja nadtlenku wodoru powoduje zmiany w strukturze cementu korzeniowego i zębiny, stąd wydaje się, że długotrwałe wybielanie termokatalityczne nie jest zabiegiem bezpiecznym (cyt. za Wagner). Przed aplikacją do komory zęba środka wybielającego, w celu oceny radiologicznej poprawności leczenia endodontycznego, zaleca się wykonanie kontrolnego zdjęcia RTG oraz zabezpieczenie dna komory, a tym samym okolicy przyszyjkowej, co najmniej dwumilimetrową warstwą cementu szkło-jonomerowego. Materiał podkładowy zabezpiecza część korzeniową zęba przed penetracją środka utleniającego, co powoduje obniżenie ryzyka wystąpienia powikłań w postaci resorpcji zewnętrznej.

Do Zakładu Stomatologii Zachowawczej IS AM w Warszawie zgłosiła się ogólnie zdrowa pacjentka w wieku 18 lat w celu leczenia przebarwionego zęba 11 (ząb sieczny centralny prawy szczęki) (ryc. 1). Z wywiadu uzyskano informacje na temat przebytego 2 lata wcześniej urazu i przeprowadzonego leczenia edodontycznego zęba 11. Stwierdzono, iż korona zęba 11 była ciemniejsza niż zęby sąsiednie o 2-3 odcienie, wg skali VITA. W kolorze korony zęba 11 wyraźnie dominowała barwa szara. Wykonano zdjęcie RTG, na podstawie którego stwierdzono, że przeprowadzone leczenie endodontyczne było prawidłowe i nie występowały procesy resorpcji korzenia zęba. Ze względu na młody wiek pacjentki, znaczne przebarwienie zęba 11 i małą inwazyjność metody zakwalifikowano ząb 11 do zabiegu wybielania.

W celu rozjaśnienia zęba 11 zastosowano metodę zbliżoną do wymienionej wcześniej metody termokatalitycznej.

Przed rozpoczęciem właściwego leczenia, przeprowadzono zabieg profesjonalnego oczyszczenia zębów pacjentki. Następnie, w celu oceny i porównania koloru obu siekaczy centralnych szczęki, wykonano ich fotografie za pomocą kamery cyfrowej ShadeAnalyzer (Ivoclar-Vivadent) przeznaczonej do oceny barwy zębów i uzupełnień protetycznych (ryc. 2). Z powierzchni podniebiennej leczonego zęba siecznego usunięto wypełnienie kompozytowe. W komorze stwierdzono obecność cementu fosforanowego zastosowanego jako materiał podkładowy. Cement usunięto, a dno komory zęba zabezpieczono warstwą cementu szkło-jonomerowego Vivaglass Liner (Ivoclar-Vivadent). Tkanki miękkie jamy ustnej odizolowano za pomocą koferdamu. Do komory wybielanego zęba wprowadzono preparat Ena White (Micerium) zawierający w swym składzie 35% nadtlenku wodoru (ryc. 3). Warstwę preparatu umieszczono również na powierzchni wargowej zęba siecznego. Preparat pozostawał w kontakcie ze szkliwem i zębiną przez 15 minut a następnie został usunięty. Po przepłukaniu jamy ustnej strumienie wody i osuszeniu wybielanego zęba siecznego założono do komory opatrunek czasowy (Cavit – ESPE). Następnego dnia wykonano zdjęcie wybielanego zęba za pomocą kamery ShadeAnalyzer. Ponieważ nie uzyskano zadowalającego efektu estetycznego po pierwszej aplikacji preparatu wybielającego, zabieg powtórzono trzykrotnie. Po każdej aplikacji (dzień następny) wykonywano fotografie cyfrowe leczonego zęba w celu monitorowania zmian kolorystycznych zachodzących pod wpływem środka wybielającego. Po czwartej aplikacji preparatu Ena White, uznano uzyskany efekt estetyczny za zadowalający. Czternaście dni po zakończeniu procedury wybielania zęba 11 wykonano jego fotografię cyfrową (ShadeAnalyzer) w celu ostatecznej oceny uzyskanego efektu rozjaśnienia. Na powierzchni podniebiennej zęba 11 założono wypełnienie kompozytowe (Amelogen – Ultradent) w kolorze C1. Wybrano jaśniejszy odcień materiału wypełniającego od barwy uzyskanej po rozjaśnieniu leczonego zęba w celu optycznego wzmocnienia efektu jego wybielenia.

Zmiany koloru zęba zachodzące podczas jego wybielania oceniano analizując fotografie cyfrowe za pomocą pakietu oprogramowania komputerowego ShadeAnalyzer i ShadePro dołączonego do kamery. Uzyskano wartości liczbowe układu CIE L*a*b*, w którym kolor badanego obiektu opisywany jest za pomocą składowych wyrażających ilościowo stopień jasności (L*, wartości od 0 do 100), nasycenie barwy zielonej (-a*, wartości od 0 do -100) oraz nasycenie barwy żółtej (+b*, wartości od 0 do 100).

Analiza kolorystyczna powierzchni wargowej zęba 11, przeprowadzona na podstawie wykonanej przed rozpoczęciem zabiegu wybielania fotografii cyfrowej wykazała, że jej jasność wynosiła 72,839 punktu, nasycenie barwy zielonej 0,371 punktu, a intensywność barwy żółtej 7,019 punktu. Najbardziej zbliżonymi wartościami kolorystycznymi charakteryzuje się próbka C4 wg klucza kolorów VITA.

Kolor powierzchni wargowej korony sąsiedniego zęba siecznego centralnego szczęki (21) różnił się od zabarwienia korony zęba 11. Przeprowadzona analiza fotografii cyfrowej wykazała, iż korona zęba 21 jest jaśniejsza i mniej żółta w porównaniu do korony zęba 11. Jej jasność wynosiła 80,135 punktu, stopień nasycenia zielenią 0,747 punktu, a natężenie barwy żółtej 6,534 punktu.

Po przeprowadzeniu kolejnych zabiegów wybielania korony zęba 11 jego jasność; L* (mierzona dzień po zabiegu), wzrastała od 77,524 (po pierwszej aplikacji preparatu), poprzez 77,687 i 79,534 (po drugiej i trzeciej aplikacji) aż do 80,240 (po czwartej aplikacji). Po dwóch tygodniach od zakończenia zabiegu wybielania wartość opisująca jasność powierzchni wargowej korony zęba 11 wynosiła 79,264 punktu.

W miarę przeprowadzania kolejnych zabiegów wybielania wzrastało również nasycenie koloru badanego zęba składową zieloną w porównaniu ze stanem wyjściowym. Wartości parametru (-a*) wynosiły odpowiednio: 0,763 (po pierwszej aplikacji preparatu), 0,748 (po drugiej aplikacji), 0,849 (po trzeciej aplikacji), 0,623 (po czwartej aplikacji) i 1,104 po dwóch tygodniach od zakończenia zabiegu wybielania.

Zabieg wybielania korony zęba 11 spowodował również spadek natężenia barwy żółtej obserwowany podczas analizy wykonanych fotografii cyfrowych. Wartości b* wynosiły odpowiednio: 6,808 (po pierwszej aplikacji), 6,835 (po drugiej aplikacji), 6,738 (po trzeciej aplikacji) i 6,202 (po czwartej aplikacji). Po 14 dniach od zakończenia zabiegu wybielania stopień nasycenia barwy żółtej ustabilizował się na poziomie 6,812 punktu.

Wartości kolorystyczne opisuje kolor wybielanej korony zęba 11 (w układzie CIE L*a*b*), które przedstawiono w tabeli 1.

Bezpośrednio po zakończeniu zabiegu wybielania, barwa korony zęba 11 zbliżona była do koloru C2 wg klucza VITA, a w dwa tygodnie od zakończenia zabiegu do koloru D3 (ryc. 4).

W opisanym w niniejszej pracy przypadku zabieg wybielania pojedynczego, przebarwionego zęba okazał się skuteczną metodą leczniczą, gdyż uzyskany efekt kosmetyczny można uznać za zadowalający, biorąc pod uwagę stosunkowo niewielki nakład czasu poświęcony na zabieg, prostotę procedury oraz stosunkowo niewielki koszt preparatu wybielającego. W opisywanym przypadku nie przeprowadzono kolejnych aplikacji preparatu wybielającego ze względu na ryzyko zainicjowania procesu resorpcji przyszyjkowej (1, 2) w przypadku przedłużonego stosowania preparatu wybielającego oraz możliwość wystąpienia destrukcyjnego działania nadtlenku wodoru (stosowanego w stężeniu 35%) na twarde tkanki zęba (9, 10). Pacjentka określiła uzyskany efekt estetyczny jako zadowalający. Jednocześnie została poinformowana o konieczności zgłaszania się na wizyty kontrolne mające na celu monitorowanie stopnia zmiany barwy wybielanego zęba (regresja uzyskanego efektu) oraz ocenę radiologiczną okolicy przyszyjkowej zęba 11.

Wybielanie zębów w gabinecie stomatologicznym pozwala zakwalifikować tę metodę leczenia jako efektywną i mało inwazyjną, a jednocześnie znacznie poprawiającą estetykę nie tylko pojedynczych przebarwionych zębów, ale także całych łuków zębowych.

Przed podjęciem decyzji o przeprowadzeniu zabiegu wybielania zębów z martwą miazgą za pomocą silnie stężonych preparatów wybielających winno się sprawdzić, czy nie istnieją przeciwwskazania, które uniemożliwiłyby bezpieczne przeprowadzenie takiego zabiegu. Należy więc przeprowadzić dokładne badanie kliniczne i radiologiczne. Ze względu na silnie utleniające działanie nadtlenku wodoru konieczne jest zabezpieczenie okolicy korzeniowej wybielanych zębów warstwą szczelnego podkładu, a tkanek miękkich koferdamem. Z doświadczeń własnych autorów wynika, iż dostarczane z preparatami żywice zabezpieczające dziąsła pacjenta okazują się niewystarczającą barierą ochronną i nie zapobiegają poparzeniom błony śluzowej. Przestrzeganie powyższych zaleceń pozwala bezpiecznie wykorzystać możliwości lecznicze, jakie daje nam zabieg wybielania martwych zębów w gabinecie stomatologicznym.