Aseptyczne przechowywanie materiałów pomocniczych w gabinecie stomatologicznym*

Aseptyka to stosowanie zespołu środków i czynności mających na celu niedopuszczenie do zakażenia lub zanieczyszczenia drobnoustrojami ludzi, powietrza, narzędzi, materiałów, leków i pomieszczeń.

Postępowanie aseptyczne ma na celu ochronę pacjenta przed wprowadzeniem zakażenia z zewnątrz poprzez:

– używanie sterylnych narzędzi,

– właściwą dezynfekcję i sterylizację,

– odpowiednie przechowywanie wyjałowionych instrumentów i materiałów,

– odpowiednie przechowywanie czystych materiałów pomocniczych (1, 2).

Specyfika zabiegów wykonywanych w gabinecie stomatologicznym wymaga szczególnie rygorystycznego przestrzegania zasad aseptyki ze względu na różnorodne instrumentarium, wieloraki charakter zabiegów oraz z uwagi na łatwość przenoszenia się drobnoustrojów z jamy ustnej pacjenta przez bezpośredni kontakt, powietrze, używane sprzęty, narzędzia i materiały.

W gabinecie stomatologicznym na skutek stykania się ze śliną, krwią, niekiedy ropą pacjenta istnieje duże prawdopodobieństwo zakażenia powszechnie występującymi bakteriami takimi jak paciorkowce a-hemolityczne, gronkowce oraz innymi patogenami chorobotwórczymi np.: prątkami gruźlicy, grzybami Candida albicans.Pacjent będący w okresie wylęgania lub będący bezobjawowym nosicielem WZW B, WZW C czy HIV jest potencjalnym źródłem zakażenia gdyż przeniesienie wirusa znajdującego się w ślinie i we krwi poprzez zanieczyszczone instrumentarium jest bardzo prawdopodobne. Przy czym ryzyko zakażenia wirusami zapalenia wątroby typu B i C jest wielokrotnie wyższe od ryzyka zakażenia wirusem HIV. Podobnie istnieje możliwość zakażenia wirusem opryszczki pospolitej i innymi wirusami ( m.in. grypy) szczególnie patogenami chorób zakaźnych u dzieci (1, 3, 4 ).

Kierunek przenoszenia się zakażeń od pacjentów, często pomijany w opracowaniach, to droga powietrzno-kropelkowa. Stąd stomatolog zobowiązany jest do przestrzegania zasad aseptyki by nie dopuścić do zakażenia zarówno na drodze lekarz-pacjent jak i, a może przede wszystkim, pacjent-otoczenie-pacjent. Wszyscy przyjmowani pacjenci powinni być traktowani jako potencjalnie zakażeni. Drogi rozprzestrzeniania się drobnoustrojów chorobotwórczych ilustruje rycina 1 a grubość strzałek obrazuje prawdopodobieństo zakażenia (3, 4).

Nieprawidłowe przechowywanie materiałów pomocniczych może być przyczyną przenoszenia zakażeń na drodze powietrzno-kropelkowej i wtórnie poprzez zanieczyszczenie materiałów osiadającymi drobnoustrojami bez względu na czystość pracy lekarza oraz obecność czynnej asysty pielęgniarskiej.

Zapobieganie rozsiewaniu patogennych drobnoustrojów jest szczególnie istotne w przypadku stosowania urządzeń rozpryskujących wodę, ślinę, krew pacjenta przez co zanieczyszczeniom mikrobiologicznym ulega sprzęt, narzędzia, materiały znajdujące się w najbliższym otoczeniu. W trakcie pracy w promieniu 2-3 metrów od unitu stomatologicznego zanieczyszczenie bakteriami zwiększa się pięciokrotnie (3).

Należy zatem zwrócić uwagę, że narzędzia i pomocnicze materiały medyczne powinny być przechowywane w warunkach wykluczających możliwość wtórnego zanieczyszczenia (4).

Zwracając uwagę na wymogi aseptyki, narzędzia i materiały pomocnicze używanie w praktyce stomatologicznej należy podzielić przyjmując jako kryterium:

? Zachowanie czystości:

– jałowe, sterylne – narzędzia (instrumenty, igły, wiertła itp.),

– czyste – materiały pomocnicze (ślinociągi, końcówki ssaka, klisze rtg, kubki, kalki, wałki, lignina itp.).

? Sposób pakowania fabrycznego:

– pojedynczo (igły, strzykawki),

– w opakowaniach zbiorczych (kubki, ślinociągi, klisze rtg).

Przedstawienie sposobów przechowywania narzędzi i materiałów pomocniczych w gabinecie stomatologicznym ograniczające możliwości rozprzestrzeniania się zakażeń.

Na podstawie wywiadu z personelem medycznym siedemnastu warszawskich gabinetów stomatologicznych oraz ankiety sporządzono zestawienie głównych sposobów przechowywania różnorodnych materiałów pomocniczych niezbędnych w codziennej pracy lekarza stomatologa.

Ankieta uwzględniała miejsce przechowywania (asystor, szafka, unit, szuflada, półka, blat), rodzaj używanych pojemników oraz fakt ich zamknięcia.

Sposób przechowywania narzędzi i materiałów posiadających fabryczne opakowania jednostkowe lub pakowanych w odrębne rękawy sterylizacyjne bezpośrednio w gabinecie stomatologicznym nie budzi zastrzeżeń.

Materiały czyste w zbiorczych opakowaniach fabrycznych narażone są na wtórne zabrudzenie i zanieczyszczenie mikrobiologiczne gdyż folia lub papier stanowi raczej opakowanie transportowe i nie powinno służyć po otwarciu jako opakowanie długoczasowego przechowywania wieloelementowego wsadu i spełniać roli podajnika.

Przechowywanie materiałów pomocniczych w zamkniętych przestrzeniach (szuflada, półka w szafce) zapobiega ich zanieczyszczeniu kurzem i znacznie zmniejsza możliwość zanieczyszczeń mikrobiologicznych poszczególnych elementów. W ten sposób przechowywana jest zdecydowana większość drobnych materiałów pomocniczych, takich jak paski ścierne, soflexy, ćwieki, formówki, paski formówek, kształtki, kalka, końcówki pędzelków oraz łyżki wyciskowe (tab. 1 – kolumna A i B). Używano pojemników w postaci płytek Petriego, pojemników plastikowych i plastikowych opakowań fabrycznych. Zamknięcie pojemników dodatkowo ułatwia utrzymanie porządku i czystości elementów. W szufladach i na półkach szafki przechowywano często ślinociągi i kubki używając pojemników-koszyczków. Należy zwrócić uwagę, że ten rodzaj pojemnika porządkuje elementy ale znacznie utrudnia dezynfekcję.

Za nieprawidłowe uznano przetrzymywanie materiałów luzem, w otwartych torebkach foliowych i otwartych pojemnikach na przestrzeni otwartej (na blatach szafek, asystorze, unicie). Taki sposób przechowywania stwierdzono w 18% stanowisk w przypadku kwadratów ligniny, w 21% wałków ligninowych, w 30% waty w kulkach, w 24% w przypadku wierteł i aż w 82% waty (tab. 1 – kolumna D). Wartości te wydają się wysokie ze względu na obecność na rynku dostosowanych pojemników, podajników umożliwiających aseptyczne przechowywanie tych elementów (tab. 2).

W uzyskanych wynikach szczególną uwagę zwróciły bardzo wysokie wartości procentowe nieodpowiedniego przechowywania podstawowych elementów higienicznych: ligniny, waty, kubków, ślinociągów i rękawiczek. W 53% stanowisk stomatologicznych rękawiczki, a w 65% ślinociągi były przechowywane w niezamkniętych opakowaniach papierowych lub foliowych albo luzem na przestrzeni otwartej blatów w gabinecie narażone na wszelkie zanieczyszczenia (ryc. 2). Niedopuszczalne jest umieszczenie odsłoniętych kubeczków i ślinociągów na unicie bezpośrednio przy misce spluwaczki mimo, że wydaje się wygodne przy sprzątaniu unitu i przygotowywaniu gabinetu przed przyjęciem kolejnego pacjenta.

Przyczyną zainfekowania materiału może być także napełnienie nim niewyjałowionego, niezdezynfekowanego pojemnika dlatego opakowanie do przechowywania materiałów pomocniczych musi podlegać sterylizacji lub dezynfekcji przed każdorazowym załadowaniem wsadu. Należy więc stosować odpowiednie pojemniki wykonane z materiału umożliwiającego przeprowadzanie tych czynności aseptycznych (ryc. 3) (4).

Odrębną grupę materiałów pomocniczych stanowią filmy rtg do zdjęć wewnątrzustnych. Planując miejsce ich przechowywania należy wziąć pod uwagę nie tylko ochronę przed kurzem, brudem, zanieczyszczeniami mikrobiologicznymi, ale także ochronę przed uszkodzeniami mechanicznymi oraz uszkodzeniami filmu przez promieniowanie rozproszone obecne w pomieszczeniu, gdzie wykonywana jest ekspozycja (5, 6). Przechowywanie nienaświetlonych filmów rtg w innym pomieszczeniu, gabinecie (poza gabinetem rtg) zapobiega wprawdzie szkodliwemu wpływowi promieniowania rozproszonego ale jest postępowaniem nieergonomicznym i nie chroni przed rozprzestrzenianiem się zakażeń. W przeprowadzonym badaniu filmy rtg przechowywane były w większości rozsypane w szufladzie szafki, a także w otwartym opakowaniu fabrycznym na blacie lub w szufladzie. Z kolei obecność filmów rtg w gabinecie, w którym odbywa się ekspozycja nawet w szufladzie nie chroni ani przed ich naświetleniem ani zanieczyszczeniami (tab. 3).

Rozwiązaniem tych problemów wydaje się użycie specjalnego podajnika-dozownika do wewnątrzustnych zdjęć rentgenowskich wykonanego z materiału chroniącego przed szkodliwym wpływem promieniowania rozproszonego.

Jednocześnie pojemnik dozujący pojedyncze filmy zapobiega zanieczyszczeniom wsadu i ogranicza możliwości rozprzestrzeniania się zakażeń mikrobiologicznych. Cechy te umożliwiają umieszczenie pojemnika w pomieszczeniu, gdzie wykonywana jest ekspozycja co ułatwia i przyspiesza pracę.

Z punktu widzenia pacjenta niezmiernie istotnym jest prawidłowe przechowywanie materiałów pomocniczych, czyste pobranie pojedynczego elementu i przygotowanie go do użycia. Daje mu to pewność bezpieczeństwa i profesjonalnego wykonania zabiegu.

Ze względu na różnorodność narzędzi i materiałów używanych w leczeniu stomatologicznym oraz łatwość przenoszenia zakażeń zwrócono uwagę i opracowano optymalne zasady przechowywania materiałów pomocniczych:

1. konieczność przechowywania materiałów w odpowiednich opakowaniach umożliwiających sterylizację lub dezynfekcję,

2. zalecane szczelne zamknięcie opakowania eliminujące potencjalne zanieczyszczenie,

3. istotna możliwość czystego pobrania pojedynczego egzemplarza wsadu bez kontaktu z pozostałymi elementami,

4. jednorazowe załadowanie pojemnika powinno obejmować całe opakowanie fabryczne, gdyż niewskazane jest przechowywanie części materiału w magazynie będącym obszarem o wątpliwej czystości.

W ocenie Państwowego Zakładu Higieny powyższe zasady zostały uznane za prawidłowe i zatwierdzone jako postępowanie standardowe.

Należy podkreślić, że w miarę uzyskiwania nowych informacji o sposobach rozprzestrzeniania zakażeń lekarz ma obowiązek aktualizacji swojej wiedzy, poznania odpowiednich zasad i przepisów oraz w miarę potrzeb do zmiany dotychczasowych nawyków (3).

Zasady postępowania aseptycznego powinny dotyczyć wszystkich narzędzi i materiałów pomocniczych i należy przyjąć je za standardowe.