Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1-2/2000, s. 39-42
Agnieszka Laskus-Perendyk, Anna Grzegorczyk-Jaźwińska, Monika Borakowska
Zmiany w jamie ustnej pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób krwi i układu krwiotwórczego
Oral mucosa lesions in hematologic patients
z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Renata Górska
Choroby krwi oraz układu krwiotwórczego mogą być przyczyną występowania zmian w jamie ustnej pacjentów. Zmiany te obejmują zarówno błonę śluzową jamy ustnej, jak i tkanki przyzębia, często wyprzedzają objawy ogólne i wywołują dolegliwości skłaniające chorych do zwrócenia się do lekarza stomatologa.
Najczęstsze objawy chorób układu czerwonokrwinkowego dotyczą niedokrwistości i związane są zarówno z objawami podmiotowymi (ból, kłucie, pieczenie, przeczulica, zaburzenia smaku, połykania) jak i przedmiotowymi (zanikowe zapalenie jamy ustnej, język wygładzony, zapalenie kątów ust, złuszczanie nabłonka, czerwienienie warg, zmiany nadżerkowo-zanikowe) (4, 14).
W chorobach układu białokrwinkowego dodatkowo obecne są owrzodzenia, zmiany martwicze, zmiany rozrostowe, wrzodziejące zapalenie dziąseł i błony śluzowej jamy ustnej, krwawienia i wybroczyny (przy dodatkowo współistniejącej skazie krwotocznej).
U większości pacjentów występują również zmiany w obrębie tkanek przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej po zastosowaniu leczenia ogólnoustrojowego, które obejmują zwykle radioterapię i chemioterapię lekami z grupy cytostatyków (Methotrexate, Cyclophosphamid Adriamycine, Bleomycine), lub leczenie immunosupresyjne (Cyclosporyne A, Imuran). Prowadzone leczenie choroby ogólnej, może powodować zmiany kliniczne często trudne do odróżnienia od choroby podstawowej lub nakładające się na jej obraz(1, 2, 9, 15). Chemioterapia wywołuje owrzodzenia i ogniska martwicy, wrzodziejące zapalenie dziąseł i jest powodem wtórnych nadkażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych.
Jednocześnie, skutkiem chemioterapi cytostatykami jest limfopenia i neutropenia, które wywołują stan mielosupresji i immunosupresji. Oznacza to, że polekowa granulopenia lub agranulocytoza jest przyczyną ciężkich zaburzeń odporności i może prowadzić do zakażeń zagrażających życiu.
Trudności diagnostyczno-terapeutyczne zmian w jamie ustnej pacjentów wywołane są dodatkowo faktem zaostrzeń i remisji schorzenia zasadniczego (6).
Celem pracy była ocena stanu przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej oraz potrzeb leczniczych pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób krwi i układu krwiotwórczego.
Materiał i metody
Badania zostały przeprowadzone wśród pacjentów hospitalizowanych w Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych AM w Warszawie. Badaniem objęto 38 osób (21 kobiet i 17 mężczyzn) w wieku 15-73 lat, z rozpoznaniem ostrej białaczki szpikowej (12 osób), ostrej białaczki limfatycznej (6 osób), szpiczaka mnogiego (4 osoby), chłoniaka (6 osób), przewlekłej białaczki limfatycznej (3 osoby), MDS-RAEB (2 osoby), agranulocytozy (1 osoba), przewlekłej białaczki szpikowej (1 osoba), sferocytozy (1 osoba), ziarnicy złośliwej (1 osoba) oraz CMPD (1 osoba). Przeprowadzono badania podmiotowe i przedmiotowe, a wyniki rejestrowano w kartach opracowanych przez lekarzy z Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia IS AM w Warszawie. Badania przedmiotowe przeprowadzono za pomocą lusterka i sondy periodontologicznej. Rejestrowano choroby błony śluzowej jamy ustnej, kliniczny pomiar głębokości kieszonek i największy stopień utraty przyczepu nabłonkowego wyrażony w milimetrach. Stan higieny jamy ustnej określono procentowym wskaźnikiem płytki nazębnej (wg O´Leary), a stan dziąseł za pomocą procentowego wskaźnika krwawienia. Ruchomość zębów rejestrowano w trzystopniowej skali wg Entina. Ubytki próchnicowe i potrzeby leczenia protetycznego określano na podstawie badania klinicznego przy użyciu sondy diagnostycznej i lusterka stomatologicznego, zaś za zęby do ekstrakcji przyjęto korzenie ze zgorzelinowym rozpadem miazgi.
Wyniki
Przebadano 38 osób w tym 21 kobiet i 17 mężczyzn w wieku 15-73 lat (średnia wieku 47,3). W badanej grupie u 5 pacjentów stwierdzono bezzębie. Ocenę kliniczną stanu przyzębia przeprowadzono u 33, a wyniki przedstawiono w tabelach 1-3. Tabela 1 przedstawia rozkład procentowego wskaźnika płytki nazębnej i procentowego wskaźnika krwawienia. U 28 osób, co stanowi 85% badanych płytkę nazębną zidentyfikowano na 70-100% powierzchni zębowych, a tylko u 6% badanych wskaźnik ten wahał się w przedziale 0-40%. Podobnie, u większości badanych pacjentów tj. u 73% osób stwierdzono wysoki odsetek krwawiących jednostek dziąsłowych (70-100%).
W tabeli 2 zestawiono średnie wartości głębokości kieszonek przyzębnych i średni poziom utraty przyczepu nabłonkowego. Z danych tych wynika, że u 30% pacjentów zarejestrowano kieszonki przyzębne o głębokości > 4 mm, a poziom utraty przyczepu > 4 mm u 58% badanych osób.
Ruchomość zębów stwierdzono u 19 osób (57%), najczęściej rejestrowano rozchwianie II stopnia, które zaobserwowano u 30% badanych pacjentów (tab. 3).
Tabela 1. Procentowy wskaźnik płytki i wskaźnik krwawienia u 33 pacjentów.
Procentowy wskaźnik płytkiProcentowy wskaźnik krwawienia
0-40%40-70%70-100%0-40%40-70%70-100%
Liczba osóbOdsetkiLiczba osóbOdsetkiLiczba osóbOdsetkiLiczba osóbOdsetkiLiczba osóbOdsetkiLiczba osóbOdsetki
263928855154122473
Tabela 2. Średnia głębokość kieszonek i średni poziom utraty przyczepu u 33 pacjentów.
 Średnia głębokość kieszonkiŚredni poziom utraty przyczepu
Liczba osóbOdsetkiLiczba osóbOdsetki
< 4 mm23701442
> 4 mm10301958
Tabela 3. Ruchomość zębów u 33 pacjentów (wg Entina).
I stopniaII stopniaIII stopnia
Liczba osóbOdsetkiLiczba osóbOdsetkiLiczba osóbOdsetki
721103026
Stan błony śluzowej jamy ustnej oceniano u 38 osób, hospitalizowanych z powodu chorób krwi i układu krwiotwórczego. Tabela 4 przedstawia częstość występowania chorób błony śluzowej jamy ustnej w zależności od choroby podstawowej. Najczęściej obserwowano występowanie złuszczającego zapalenia warg (u 29 osób), zanikowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (29 osób), owrzodzenia (23 osoby) oraz wybroczyny na błonie śluzowej całej jamy ustnej (24 osób).
Tabela 4. Choroby błony śluzowej jamy ustnej w zależności od choroby podstawowej.
Choroba podstawowaLiczba
osób
Choroby błony śluzowej
Złusz-
czające zapal.
warg
Wybro-
czyny
Grzy-
bica
Leuko-
plakia
Język
włochaty
Zanikowe
zap. błony
śluzowej
Owrzo-
dzenie
Melano-
plakia
Wirusowe
zap. jamy
ustnej
Naczy-
niaki
AftyWrzo-
dziejące
zap.
dziąseł
Zap.
kątów ust
grzybicze
Język
geogra-
ficzny
Liszaj
Wilsona
Xero-
stomia
Złusz-
czające
zap.
dziąseł
Erytro-
plakia
pęche-
rzowa
Ostra białaczka szpikowa12910785101211311211  1
Ostra białaczka limfatyczna66533 36 1 3 11  1 
Szpiczak mnogi43232 4      1     
Chłoniak63341262  1  3111  
Przewlekła białaczka limf.32111131  11 1     
MDS-RAEB2211211      1     
Agranulocytoza1 111  1     1     
Przewlekła białaczka szpikowa111   1            
Sferocytoza11  11       1     
Ziarnica złośliwa11    1            
CMPD11     1           
Ogółem3829242019102923125511132111
Stwierdzono również przewlekłe drożdżakowe zapalenie błony śluzowej jamy ustnej (20 osób) oraz kątów ust (11 osób). Zmiany drożdżakowe na błonie śluzowej były najczęściej umiejscowione na języku i podniebieniu twardym, często obejmowały też całą jamę ustną. Prawie równie często obserwowano występowanie leukoplakii (19 osób), która zwykle umiejscowiona była na policzkach, podniebieniu, zaś na bocznych powierzchniach języka obserwowano leukoplakię włochatą. Zarejestrowano również występowanie języka włochatego (10 osób).
Potrzeby leczenia zachowawczego, chirurgicznego oraz protetycznego przedstawiono w tabeli 5. Potrzeby leczenia zachowawczego, chirurgicznego i protetycznego stwierdzono u wszystkich badanych chorych.
Tabela 5. Potrzeby lecznicze u badanych osób w zależności od rodzaju leczenia.
Rodzaj leczeniaLeczenie zachowawczeLeczenie chirurgiczneLeczenie psrotetyczne
Liczba osób333338
Potrzeby lecznicze określone w procentach873682
Dyskusja
Badaniem zmian w jamie ustnej występujących u pacjentów leczonych chemioterapią z powodu chorób krwi i układu krwiotwórczego zajmowali się też inni autorzy (Toljanic i wsp.), postulują oni ograniczenia w postępowaniu stomatologicznym mającym na celu usunięcie ognisk infekcji w jamie ustnej poprzedzającym chemioterapię u tych pacjentów (16). Ograniczenia te polegają na likwidowaniu tylko ostrych stanów zapalnych a pozostawieniu postaci przewlekłych, jednak nie podzielamy wniosków wynikających z tych badań.
Badania własne wykazały, że higiena jamy ustnej i opieka stomatologiczna pacjentów z chorobami krwi i układu krwiotwórczego wymaga poprawy. Wydaje się niezwykle istotne zadbanie o poprawę higieny jamy ustnej, jak i zapobieganie i leczenie już występujących schorzeń przyzębia, które mogą stanowić ognisko infekcji u chorego.
Badania wielu autorów wykazały, że choroba przyzębia może wpływać na kilka odrębnych chorób systemowych. Złogi nazębne są nieprzerwanym źródłem bakterii chorobotwórczych, a uszkodzony nabłonek łączący stwarza dostęp do tkanki łącznej i naczyń krwionośnych. Poza miejscowym działaniem na tkanki przyzębia bakterie mogą wpływać bezpośrednio – transportowane przez naczynia krwionośne, lub pośrednio – uruchamiając kaskadę cytokinowo-zapalną, na schorzenia innych odległych układów i narządów (3, 8, 12). Badania wielu autorów wykazały wpływ choroby przyzębia na choroby układu sercowo-naczyniowego, udar mózgu i poród przedwczesny (3, 10, 11). Zbadano, że u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi obserwuje się podwyższone stężenia metaloproteinaz (enzymy proteolityczne) w osoczu krwi obwodowej, a cytokiny prozapalne (TNFα i IL-1β) stymulując komórki mięśniówki gładkiej naczyń powodują wzmożoną syntezę różnego typu enzymów proteolitycznych, które mają zasadniczy wpływ na niestabilność blaszki miażdżycowej, a tym samym na występowanie ostrych incydentów wieńcowych (3). Inne badania dowiodły, że poziomy IL-1β i PGE2 w płynie kieszonek dziąsłowych matki i występowanie bakterii jamy ustnej związane są z wywołaniem porodu przedwczesnego noworodków o niskiej wadze urodzeniowej (10, 11).
Ostre infekcje Gram-ujemną florą bakteryjną z patologicznych kieszonek przyzębnych wywołują również ogólnoustrojowe endokrynologiczne zaburzenia równowagi prowadzące do zaburzeń kontroli poziomu cukru, co znacznie może przyczynić się do pogorszenia stanu chorych na cukrzycę (13). W trakcie bakteriemii zmniejszeniu ulega zależne od insuliny pobieranie glukozy i w efekcie rozwija się ogólnoustrojowa odporność na insulinę spowodowana głównie endotoksemią i zwiększonym stężeniem cytokin zapalnych (5, 7). Niewykluczone, że kolejne badania wykażą, iż ogniska zakażenia znajdujące się w jamie ustnej wpływają również na powstanie i rozwój zmian w jamie ustnej w przebiegu innych chorób ogólnoustrojowych, takich jak choroby układu krwiotwórczego.
Dlatego wydaje się niezwykle ważne, z wielu punktów widzenia, wykonanie sanacji jamy ustnej u pacjentów hospitalizowanych z powodu chorób krwi i układu krwiotwórczego. Dotyczy to przede wszystkim chorych, którzy wymagają leczenia cytostatykami i/lub radioterapią. Bakterie kolonizujące kieszonki przyzębne, ubytki próchnicowe i korzenie ze zgorzelinowym rozpadem miazgi stanowią potencjalne źródło uogólnienia zakażenia. W konsekwencji, prawdopodobny jest rozwój posocznicy, która może doprowadzić do zgonu pacjenta szczególnie w okresie agranulocytozy.
Piśmiennictwo
1. Carroniza F.A.: Glickans Clinical Periodontology, W.B Sanders 1984. 2. Dreizen S.et al.: Quantitative analysis of the oral complications of antileukemia chemotherapy. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. 1986,62, 6:650-3. 3. Genco R.J. et al.: Overview of risk factor for periodontal disease and implications for diabetes and cardiovascular disease. Comp. Cont. Ed. Dent. 1998, 19, 1. 4. Jańczuk Z., Banach J.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995, 217-220. 5. Lang C.H.: Sepsis induced insulin resistance in rates in mediated by a beta-adrenergic mechanism. Am. J. Physiol. 1992, 263(suppl), E703-E711. 6. Langlais R., Miller C.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej. Wydawnictwo Medyczne Urban i Partner, Wrocław 1997, 28-30. 7. Ling P.R. et al.: Mendez B; Effects of systemic infusion of endotoxin, tumor necrosis factor and interleukin-1 on glucose metabolism the rat: relationshipe to endogenous glucose production and peripherialtissue glucose uptake. Metab. Clin. Exp. 1994, 43:279-284. 8. Moss M. et al.: Progressing periodontitis is associated with increased serum tumor necrosis factor alpha (TNFa). J Dent Res 1995, 74 (Spec. Issue), 153 (Abstr. 1172). 9. Nikoskelainen J.: Oral infections related to radiation and immunosuppresive therapy. J Clin Periodontol 1990, 17:7 (Pt 2),504-7. 10. Offenbacher S., Beck J.: Periodontitis: A potential risk factor for spontaneous preterm birth. Comp Periodontol 1998, 19:32-39. 11. Offenbacher S. et al.: Periodontal infection as possible risk factor for preterm low birth weight. J. Periodontol. 1996, 67:1103-1113. 12. Page R.C.: The role of inflammatory mediators in the pathogenesis of dental disease. J Periodont Res 1991, 26, 230-242. 13. Rayfeld E.J et al.: Infection and diabetes. The case for glucose control. Ann. J. Med. 1982, 72:439-450. 14. Smosarska H.: Choroby błony śluzowej jamy ustnej. PZWL 1980, 135-147. 15. Soanes I.V., Sontilam I.C.: Patologia jamy ustnej 1997, 115-119. 16. Toljanic J.A. et al.: A prospective pilot study to evaluate a new dentalassessment and treatment paradigm for patients scheduled to undergo intensive chemiotherapy for cancer. Cancer 1999, 85(8), 1843-48.
Nowa Stomatologia 1-2/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia