Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 4/2009, s. 108-111
*Konrad Walerzak, Michał Szałwiński, Piotr Piekarczyk, Dominik Tomasik, Janusz Piekarczyk
Ocena satysfakcji z leczenia przez pacjentów poddanych zabiegom ortognatycznym
Estimation of treatment outcomes by patients undergone orthognatic procedures
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Janusz Piekarczyk
Wstęp
Odbiór wrażenia ludzkiej twarzy jest niezmiernie ważnym elementem codziennych interakcji społecznych (1, 2, 3, 4, 5, 6). Deformacja twarzy wynikająca z wady twarzowo-szczękowo-zgryzowej w oczywisty sposób wpływa na zmniejszenie atrakcyjności, a przez to akceptacji w środowisku. Zależność ta może w bezpośredni sposób wpływać na samoocenę pacjenta. Preferencje dotyczące kanonu urody pozostają zmienne w zależności od rasy i kultury (7, 8, 9). Wady szczękowo-twarzowe wpływają niekorzystnie na proporcje twarzy oraz funkcję układu stomatognatycznego, upośledzając również funkcję mowy (9, 10, 11). Głównym powodem zgłaszania się pacjentów z wadami szczękowo-twarzowymi do leczenia w populacji amerykańskiej jest prośba o korektę niekorzystnych dysproporcji twarzy (9).
Leczenie skojarzone ortodontyczno-chirurgiczne wad narządu żucia dotyczy wad o charakterze morfologicznym, czyli wad gnatycznych, wynikających z anomalii budowy kośćca szczęki bądź żuchwy, jak również ich obu (2, 9, 12, 13, 14). Kluczową rolę w kwalifikacji pacjentów stanowi odpowiednia diagnostyka, na podstawie której zostaje postawione rozpoznanie, a następnie sporządzony racjonalny plan leczenia. Źródłem informacji na temat danego przypadku są: wywiad, badanie kliniczne oraz badania dodatkowe, jak analiza modeli, dokumentacji radiologicznej oraz badania czynnościowe (9, 10, 12).
Wywiad daje możliwość ustalenia głównych problemów, z powodu których pacjent jest zdecydowany podjąć leczenie ortodontyczne oraz jego motywację. Na podstawie oczekiwań pacjenta możemy zatem stworzyć listę priorytetów leczenia. Oczekiwania pacjenta możemy rozpatrzyć w trzech kategoriach: zmian w ustawieniu zębów, zmian w rysach twarzy oraz przywrócenie prawidłowych funkcji narządu żucia (9, 10, 12).
Wśród przeciwwskazań do kwalifikowania pacjentów do zabiegu operacyjnego są choroby ogólnoustrojowe, będące przeciwwskazaniem do znieczulenia ogólnego, choroby utrudniające proces gojenia, jak nieuregulowana cukrzyca, choroby nowotworowe, choroby wirusowe – zakażenie wirusem HIV, choroby psychiczne, choroby autoimmunologiczne oraz inne schorzenia zespołowe, mające wpływ na bezpieczeństwo przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. Pacjenci z wysokim poziomem kinazy kreatyninowej (CPK) są nadal problemem dyskusyjnym i należy stosować wobec nich zindywidualizowane podejście (9, 14).
Wady szkieletowe, zwłaszcza o dużym stopniu nasilenia, zwykle wymagają skojarzonego leczenia ortodontyczno-chirurgicznego, które umożliwi osiągnięcie idealnej okluzji, wyraźną poprawę rysów twarzy oraz przywrócenie prawidłowej funkcji narządu żucia (9, 10, 12, 14). Pacjenci zakwalifikowani do leczenia ortodontyczno-chirurgicznego, to pacjenci dorośli, u których nie można liczyć na ewentualne modyfikacje wzrostu, bowiem wszelkie procesy wzrostowe są już zakończone (9, 10, 14), a leczenie tak zwanym kamuflażem ortodontycznym sprowadza się zwykle do poprawy ustawienia zębów, kompensacji wady zgryzu bez korzystnego wpływu na rysy twarzy, z tendencją do ich pogorszenia.
Poziom satysfakcji z podjętego leczenia był przedmiotem badań przeprowadzonych Kiyaka (9) oraz Modiga (15). Porównali oni poziom satysfakcji z leczenia pomiędzy grupami pacjentów z wadami gnatycznymi: nieleczoną, leczoną komuflażem oraz leczoną zespołowo (ryc. 1).
Ryc. 1. Ocena wyników leczenia według Kiyaka.
Według tych autorów wśród pacjentów trzech ww. grup pacjenci poddający się leczeniu zespołowemu ortdontyczno-chirurgicznemu wykazują najniższy poziom satysfakcji, pacjenci nie zgadzajacy się na żadne leczenie utwierdzaja się w tym czasie co do „słuszności podjęcia decyzji” z powodu braku niedogodności związanych z leczeniem. Zmiana przebiegu krzywych wykresu następuje w 2 dniu od zabiegu chirurgicznego oraz w 6 tygodniu. Pacjenci nieleczeni konsekwentnie ulegają obniżeniu oceny; pacjenci leczeni zaczynają dobrze oceniać podjętą decyzję; w wynikach odległych pacjenci leczeni zespołowo oceniają najlepiej osiągnięte wyniki (poprawa rysów twarzy oraz warunków zgryzowych) w porównaniu z pacjentami leczenymi ortodontycznie – kamuflażem (9).
W diagnostyce ortodontycznej obserwuje się od kilku lat ewolucję od paradygmatu tkanek twardych do paradygmatu tkanek miękkich (10). Maksymalnie zadawalający efekt estetyczny powinien determinować plan leczenia ortodontycznego. Zadania, jakie stawia sobie współczesna ortodoncja, to nie tylko zgryzowo idealne ustawienie zębów, ale również harmonia i estetyka twarzy (10). W planowaniu leczenia niezmiernie istotne jest powiązanie pomiarów w obrębie tkanek miękkich i twardych oraz zrozumienie ich wzajemnych zależności (10, 12). W określeniu usytuowania warg dość dużą rolę odgrywa subiektywna ocena pacjenta, którą konfrontuje się z obiektywną oceną ortodonty, rodziców pacjenta, czy chirurga szczękowego.
Ważnym zagadnieniem jest możliwość przewidywania efektu leczenia chirurgicznego wad gnatycznych (5, 17, 18). Wizualizacja efektów leczenia (VTO), to w najprostszej postaci cefalometryczny szkic wykonany na kalce, przedstawiający zmiany pożądane podczas leczenia (12, 14). Do symulacji wyniku leczenia stosowaliśmy między innymi ręcznie wykonywane obrysy zdjęć bocznych czaszki posługując się normami cefalometrycznymi. Obecnie dostępne są programy komputerowe do analizy cefalometrycznej dysponujące modułem przewidywania zakresu zmian zarówno w tkankach twardych, jak i miękkich po zabiegu operacyjnym (17, 18). Zastosowanie nowoczesnej technologii pozwala połączyć rysunek cefalometryczny z cyfrowym zdjęciem fotograficznym, odpowiednio skalibrowanym. Symulacje komputerowe opierają się na algorytmach, które wiążą zmiany tkanek twardych powstałych po manipulacji obrysami cefalometrycznymi ze zmianami profilu tkanek miękkich i na odwrót – NEMO CEPH, OPAL, ONYKS, DOLPHIN (17). Przy zastosowaniu powyższych programów można przewidzieć pozycję bródki, względnie dobrze pozycję wargi górnej, największe trudności zaś sprawia określenie pozycji wargi dolnej, zwłaszcza przy zaburzeniach w kierunku pionowym względem płaszczyzny frankfurckiej. W chwili obecnej poprawnie udaje się przewidzieć pomiary liniowe, natomiast zdecydowanie więcej trudności sprawiają pomiary kątowe. Wynika to z faktu, iż kąty wyznaczane są przez trzy punkty, co zdecydowanie potęguje ilość wariacji. Efekt leczenia jest łatwiej przewidywalny w przypadku zabiegów jednoszczękowych w porównaniu do dwuszczękowych (5). Znamienną wydaje się być zależność, iż z jednej strony wizualizacja efektu leczenia pomaga pacjentowi w podjęciu decyzji o zabiegu, ale z drugiej strony może być źródłem zbyt wygórowanych oczekiwań pacjenta w odniesieniu do poprawy estetyki (5).
Cel
Ocena satysfakcji z leczenia przez pacjentów poddanych zabiegom z zakresu chirurgii ortognatycznej na kolejnych etapach leczenia zespołowego.
Materiał i metoda
Praca obejmuje analizę danych ze 100 ankiet zebranych wśród pacjentów poddanych chirurgicznej korekcie wady gnatycznej w Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii WUM w latach 2004-2009. W grupie badanej znajdowali się pacjenci z wadami II i III klasy szkieletowej, jako wadami wiodącymi, a także pacjenci ze zgryzem otwartym, laterogenią, asymetrią szczęki. W badanej grupie 79% stanowiły kobiety. Średni wiek pacjentów wynosił 28 lat, w przedziale od 16 do 65 roku życia. Wśród pacjentów znajdowały się dwa przypadki z próbą samobójczą w wywiadzie na tle obniżonej samooceny z powodu zniekształcenia twarzy. Ankieta (ryc. 2) zawierała następujące pytania:
Ryc. 2. Ankieta.
Punkty ankiety od 1 do 5 odpowiadały istotnym dla pacjenta etapom związanym kolejno z podjęciem złożonego leczenia, bezpośrednimi następstwami zabiegu chirurgicznego i ich akceptacją, w końcu ustępowaniem tych następstw i oceną wyników leczenia w postaci poprawy warunków zgryzowych, proporcji twarzy, ustępowaniu zaburzeń czucia w obrębie warg i policzków, i nosa. Punkt 1 w większości przypadków traktowany był jako dana z wywiadu, kolejne były bieżącymi danymi zbieranymi w czasie leczenia danego pacjenta.
Wyniki
Wyniki przeprowadzonej wśród pacjentów ankiety dotyczącej oceny satysfakcji z podjętego leczenia; w dniu rozpoczęcia leczenia zespołowego, w pierwszym dniu po zabiegu, pierwszym tygodniu, po 3 miesiącach oraz po pół roku wskazują na średnią ocenę leczenia w dniu rozpoczęcia leczenia (średnia 3,28), niską bezpośrednio po zabiegu operacyjnym (średnia 1,62) oraz systematycznie wzrastającą (odpowiednio 3,89) w pierwszym tygodniu, oraz 4,2 po 3 miesiącach i 4,8 po pół roku.
Poziom satysfakcji pacjenta ulegał systematycznemu wzrostowi do najwyższego poziomu w 6 miesiącu, gdzie 92% pacjentów było w pełni zadowolonych z przeprowadzonego zabiegu.
Dyskusja
W naszym materiale, w wywiadzie dotyczącym motywacji do leczenia pacjenci (głównie kobiety przed 30 rokiem życia), jako główny powód zgłoszenia podawali chęć korekty warunków zgryzowych w 46% przypadków. Dane te różnią się od tych podawanych przez Kiyaka (bazujących na populacji amerykańskiej), gdzie ponad 70% pacjentów jako podstawowy problem podaje zaburzenia proporcji twarzy (9, 15).
Zależność ta w warunkach naszego kraju z jednej strony może wynikać z narzucanego społeczeństwu przez media konkretnego kanonu urody i w najbliższej przyszłości może ulec zmianie, z drugiej strony wydaje się być efektem silnego wsparcia psychicznego w środowisku rodzinnym i wieloletniego świadomego, czy też nieświadomego wypierania problemu. Wady szkieletowe klasy III są znacznie lepiej tolerowane przez otoczenie w przypadku mężczyzn, niż kobiet (9). Kobiecy kanon urody bliższy jest znacznie charakterystyce II klasy szkieletowej (9). Doświadczenia własne w okresie ostatnich 5 lat wskazują na 80% udział zabiegów dwuszczękowych, 12% osteotomii żuchwy i 8% osteotomii szczęki w leczeniu przypadków III klasy szkieletowej. Widoczne wydają się więc podobieństwa z danymi przedstawionymi przez Johnstona i współprac. (16) oraz różnice w stosunku do materiału omawianego przez Proffita (9). Tak duży odsetek zabiegów dwuszczękowych w ośrodkach europejskich wynika prawdopodobnie z największych w tym przypadku możliwości korekcyjnych (9,14) z jednej strony, a preferencji estetycznych na obszarze amerykańskim z drugiej strony (9) – akceptacja dla bardziej prognatycznego profilu twarzy. Głębokie zakorzenienie zależności pomiędzy sferą emocjonalną, a wyglądem ludzkiej twarzy obrazuje w moim odczuciu nadawanie większości negatywnych postaci bajek dla dzieci właśnie cech III klasy szkieletowej. Powyższe zależności obok korekty warunków zgryzowych w niewątpliwy sposób leżą u podstaw decyzji o wyborze leczenia. Istotnym od strony psychologicznej wydaje się więc okres podejmowania decyzji oraz okres okołozabiegowy. Jego przebieg w naszej ocenie zależy od wcześniejszego zrozumienia przez pacjenta istoty tego rodzaju leczenia. Płaszczyzna psychologiczna, właściwe zrozumienie potrzeb leczniczych pacjenta, akceptacja sposobów i wyników leczenia mają więc podstawowe znaczenie w procesie leczenia wad gnatycznych. Dwa przypadki pacjentów z wadami gnatycznymi i z próbą samobójczą w wywiadzie, jako brakiem akceptacji wyglądu swojej twarzy, świadczą o ważkości problemu. Konsultacje psychiatryczne w tych przypadkach jednoznacznie potwierdziły deformację twarzy (efekt wady szkieletowej) jako ewidentną przyczynę podjecia próby samobójczej. Wyniki leczenia w tych przypadkach okazały się być kluczowe w ponownym osiągnięciu równowagi psychicznej przez pacjentów.
W podsumowaniu należy stwierdzić, że chirurgiczna korekta wad szkieletowych III klasy jest bezpieczną, efektywną i przewidywalną w odniesieniu do warunków zgryzowych metodą leczenia. Przewidywalny pozostaje kierunek zmian dotyczący tkanek miękkich. Efektywność leczenia znajduje u pacjentów potwierdzenie w znacznej akceptacji jego wyników.
Wnioski
1. Zniekształcenia będące pochodną wad szkieletowych wpływają w istotny sposób na psychikę pacjenta.
2. Paradygmat tkanek miękkich stanowi cel nadrzędny w stosunku do paradygmatu tkanek twardych.
3. Decyzja pacjenta co do metody leczenia stanowi istotny element planu leczenia.
4. Leczenie zespołowe wad szkieletowo-zgryzowych daje możliwość korekty pochodnych niekorzystnych dysproporcji i zniekształceń twarzy.
5. Pacjenci leczeni zespołowo z powodu wad szlieletowo-zgryzowych wyrażają większy poziom satyfakcji z podjętego leczenia w porównaniu z innymi grupami.
6. Akceptacja planu leczenia wymaga rzetelnego poinformowania pacjenta o uwarunkowaniach każdego typu leczenia.
7. Uzyskiwane wyniki estetyczne w odniesieniu do wyglądu twarzy mają istotny wpływ na sferę psychiczną pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Soh J, Chew MT, Wongc HB: Professional assessment of facial profile attractiveness Am J Orthod Dentofacial Othop 2005; 128: 201-5. 2. Bailey LJ, Proffit WR, White R, Jr: Assessment of Patients for Orthognathic Surgery. Sem in Orthod 1999; 4: 209-222. 3. Coleman GG et al.: Influence of chin prominence on esthetic lip profile preferences. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 132: 36-42. 4. Dougherty HL: Science, art, and mysticism. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999; 08: 13-15. 5. Echardt Ch, Cunningham SJ: How predictable is orthognatic surgery? Eur J of Orthodontics 2004; 26: 3030-309. 6. Fishman LS: Individualzed evaluation of facial form. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 111: 510-17. 7. Sui J, Liu HC: Can beauty be ignored? Effect of facial attractivnes on convert attention Psychonomic Bulletin&Review 2009; 16(2): 267-281. 8. Nomura M et al.: Esthetic preferences of European American, Hispanic American, Japanese, and African judges for soft-tissue profiles. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009; 04: 220-224. 9. Proffit WR, Raymond P, Sarver DM: Contemporary Treatment of Dentofacial Deformity Mosby 1990. 10. Proffit W. R., Fields H. W, Sarver D. M.: Ortodoncja współczesna pod redakcją Anny Komorowskiej, Elsevier Urban&Partner Wrocław 2009. 11. Aouda K et al.: The effects of orthognathic surgery on the speech function in adult skeletal Class III patients – Analysis of the pattern of tongue contact, mandibular movement and quality of speech sounds. J Jpn Orthod Soc 1996; 55(5): 387-96. 12. Arnett WG, McLaughlin RP: Facial and Dental Planing for Orthodontists and Oral Surgeons Mosby London 2004. 13. Arslan SG, Kama DJ, Baran S: Correction of a severe Class III malocclusion Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126: 237-44. 14. Fonseca RJ, Turvey TA: Oral and Maxillofacial Surgery,volume 3, Saunders Elsevier 2009. 15. Modig M, Andersson L, Wardh I: Patients” perception of improvement after orthognatic surgery British J Oral Maxillofac Surg 2006; 44: 24-27. 16. Johnston C et al.: Class III surgical-orthodontic treatment: A cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 300-9. 17. Smith DJ, Thomas PM, Proffit WR: A comparison of current prediction imaging programs Am J Orthod Dentofacial Othop 2004; 125: 527-536. 18. Zinser MJ et al.: Computerization and sophisticated Computer-Assisted Orthognatic Surgery Based on 3D Cephalometry: A New Approach With 3D J Oral Maxillfac Surg 2002; 31: 349-357.
otrzymano: 2009-11-10
zaakceptowano do druku: 2009-11-21

Adres do korespondencji:
*Konrad Walerzak
Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej,
Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii IS WUM, Szpital Kliniczny Dzieciątka Jezus
ul. Lindley´a 1, 02-005 Warszawa
tel.: (22) 502 17 97,
e-mail: cst2@tlen.pl

Nowa Stomatologia 4/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia