Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2004, s. 66-69
Mirosława Chełstowska
Kwasochłonne zapalenie przewodu pokarmowego
Eosinophilic gastroenteritis
Poradnia Gastroenterologiczna dla Dzieci, Pracownia Endoskopowa Szpitala Specjalistycznego św. Wojciecha Adalberta w Gdańsku
Streszczenie
Eosinophilic gastroenteritis is a various and rare disease characterized by eosinophilic infiltrations in alimentary canal tissues. Location and depth of the infiltration determines
the variety of symptoms and is a basis to clasify it as mucous, muscle or serum form. Stomachache, vomiting, diarrhoea are immanent in circa 50% patients. Peripheral eosinophilic is visible in 2/ 3 of patients. In differentation one has to take into consideration parasitic infestation, connective tissue disease, inflammatory bowel disease, lymphoma. Gastroenteritis eosinophilic often coexists with alimentary allergy and atopic dermatitis. Family investigation for alimentary allergy is positive in about 70% of patients. The best way to recognise this disease is a biopsy thanks to which we can state whether there are eosinophilic infiltrations or not. This diagnosis can be restrained due to the segmental characteristics of the infiltration or the location in deeper layers /muscle and serum form/ which is inaccessible to the routine biopsy. In eosinophilic gastroenteritis treatment we usually employ corticosteroids, although treatment with sodium chromoglycate, leukotriene receptor antagonist or elimnation diet has also been successful.
Kwasochłonne zapalenie przewodu pokarmowego (eosinophilic gastroenteritis – EG) jest rzadką chorobą występującą w każdym wieku z szczytem zachorowalności w 3 dekadzie życia,nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet w stosunku 1,4:1 (7) bez preferencji rasy, miejsca zamieszkania.
Pierwszy opis tej choroby pojawił się w 1937 roku autorstwa R. Kaijsera. Od tego czasu opisano około 300 jej przypadków.
ETIOLOGIA
Etiologia jest nieznana. Istnieje sporo dowodów sugerujących,iż kwasochłonne zapalenie przewodu pokarmowego współistnieje z alergią (7,19). Przemawia za tym;
– obwodowa eozynofilia w 70% przypadków,
– obecność schorzeń alergicznych w około 50-70% przypadków zarówno u danego pacjenta jak i jego najbliższej rodziny częściej układu oddechowego (astma, alergiczny nieżyt nosa), skóry (pokrzywka, atopowe zapalenie skóry, obrzęk Quinkego) niż układu pokarmowego,
– podwyższony stężenie IgE,
– ustąpienie objawów w wyniku sterydoterapii u około 90% pacjentów,
– zmniejszenie objawów w wyniku zastosowania diety eliminacyjnej.
Opisano również przypadek kwasochłonnego zapalenia przewodu pokarmowego wywołany zastosowaniem inhibitora konwertazy angiotensyny (Enalaprilu) (2). U kilkoro dzieci udowodniono, iż infekcja wirusowa (cytomegalia, HSV, Epstein-Bar) była czynnikiem stymulującym rozwój choroby. Jednakże w wielu przypadkach czynnik inicjujący jest nieznany. Jak na razie nie udowodniono uwarunkowania genetycznego, chociaż opisano rodzinne występowanie kwasochłonnego zapalenia przewodu pokarmowego (16). Może mieć charakter idiopatyczny lub rozwinąć się w powiązaniu z alergią pokarmową (14, 15), infekcją lub rzadziej nieswoistą chorobą zapalną jelit. W 1993r Levine i Saul zasugerowali, iż idiopatyczne kwasochłonne zapalenie przewodu pokarmowego powinno być brane pod uwagę u wszystkich pacjentów ze zwężeniem przełyku i ciężką przełykową eozynofilią zlokalizowaną przede wszystkim w części proksymalnej przełyku (1).
PATOGENEZA
Patogeneza kwasochłonego zapalenia przewodu pokarmowego jest nieznana. Z powodu podwyższonego stężenia IgE w postaci śluzówkowej wysunięto hipotezę, według której wyżej wymieniony stan spowodowany jest aktywacją komórek T poprzez specyficzny pokarmowy antygen taki jak białko mleka krowiego, jajek, pszenicy, orzeszków czy wieprzowiny (20).
W omawianej jednostce chorobowej dominującym zjawiskiem histologicznym jest naciek złożony głównie z eozynofili oraz innych komórek stanu zapalnego powodujący uszkodzenie ściany przewodu pokarmowego. Może on dotyczyć jednej lub kilku warstw ściany przewodu pokarmowego oraz każdego jego odcinka począwszy od przełyku a skończywszy na odbytnicy, co jest przyczyną różnorodności objawów klinicznych, laboratoryjnych i radiologicznych. Obecność eozynofili jest niezbędna do postawienia rozpoznania, mimo iż odgrywają one również ważną rolę w innych jednostkach chorobowych (choroby pasożytnicze, alergiczne, tkanki łącznej, nieswoiste choroby zapalne jelit, choroba Menetriera, trzewna, pierwotna amyloidoza, ziarniniak kwasochłonny, chłoniak). Działają również jako mediatory zapalenia, czynniki chemotaktyczne. Uszkodzenie tkanek być może jest rezultatem wzajemnego oddziaływania pomiędzy immunoglobulinami, dopełniaczem, eozynofilami i innymi komórkami zapalnymi. Być może kompleks przeciwciało – antygen jest odpowiedzialny za przyciąganie eozynofili do tkanek w skojarzeniu z uaktywnionym dopełniaczem, ich deponowaniu i selektywnym uwalnianiu MBP (major basic protein – główne białko zasadowe eozynofili) (18). Używając przeciwciał-monoklonalnych p-MBP wykazano ich depozyty zarówno wewnątrzkomórkowo jak i zewnątrzkomórkowo w uaktywnionych eozynofilach oraz brak ich w wyniku zastosowanego leczenia (13). Keshavarzian i współpracownicy (18) zaobserwowali, iż liczba zaaktywowanych i zdegranulowanych eozynofili w śluzówce przewodu pokarmowego koreluje z ciężkością kwasochłonnego zapalenia przewodu pokarmowego. Z kolei Desreymaux (18) postuluje, iż przewlekły naciek jest kontrolowany przez parakrynne lub autokrynne uwalnianie przez eozynofile cytokin takich jak; Il 3(Interleukina3), Il 5(Interleukina 5), GM-CSF(granulocyte-macrophage colony – stimulating factors – czynnik regulujący wzrost granulocytów i makrofagów) (19). Zaaktywowane eozynofile uwalniają LTD 4(leukotrieny) powodując uszkodzenie tkanek i przyciąganie następnych eozynofili. Aktywowanie (11) eozynofili odbywa się głównie w dwojaki sposób; poprzez uwalnianie białek kationowych zawartych w ziarnistościach (MBP – główne białko zasadowe, EPO- peroksydaza eozynofilowa, ECP- białko kationowe) lub jako efekt współdziałania komórek mezenchymalnych takich jak fibroblasty i komórek endotelium.
W reakcji zapalnej uczestniczą również komórki tuczne poprzez degranulację i i uwalnianie czynników wazoaktywnych, proteaz i czynników prozapalnych (czynnik chemotaktyczny eozynofili i anafilaktyczny) (11).
KLINIKA
Prawie 30 lat temu Klein (7, 10) i współautorzy dokonali klasyfikacji kwasochłonnego zapalenia przewodu pokarmowego na 3 typy; śluzówkowy, mięśniowy i surowicówkowy. Postać śluzówkowa jest najpowszechniejszą formą,charakteryzuje się naciekiem eozynofilowowym w błonie śluzowej, jej obrzękiem, często przekrwieniem, rozpulchnieniem, zmianami o charakterze nadżerek czy też owrzodzeń. Postać mięśniowa jest definiowana jako naciek eozynofilowy w błonie mięśniowej, współistnieje z stenozą, obstrukcją przewodu pokarmowego. Jest trudniejsza do diagnostyki, często rozpoznawana jest w trakcie zabiegu chirurgicznego. Najrzadziej występującą postacią jest postać surowicówkowa, charakteryzująca się puchliną brzuszną oraz naciekami eozynofili w surowicówce i płynie puchlinowym.
Objawy kliniczne często są niespecyficzne. Najpowszechniejsze to przewlekłe bóle brzucha, objawy dyspeptyczne (20) oraz wymioty. Według Naylora (4) głównym objawem jest epizodyczny ból brzucha. Według Goldmana w 67% występuje biegunka, w 51% wymioty, w 40% utrata masy ciała, 33% bóle brzucha a w 25% krwawienie z odbytnicy.
W postaci śluzówkowej dominują objawy zespołu złego wchłaniania tj.; brak przyrostu masy ciała, niedokrwistość, przewlekła biegunka (6,10). U małych dzieci do 2 roku życia częstym objawem jest krwista biegunka. W większości przypadków zmiany dotyczą części antralnej żołądka i jelita cienkiego. Istnieją również opisy kwasochłonnego zapalenia przełyku (1). Dominującymi wówczas objawami są zaburzenia połykania, ból zamostkowy, zgaga, nudności, wymioty. W 1978 Landres opisał przypadek achalazji współistniejącej z kwasochłonnym zapaleniem przewodu pokarmowego (1). W postaci mięśniowej w przypadku zajęcia części antralnej żołądka spora część objawów jest podobna do opisywanych w postaci śluzówkowej oraz dołączają się trudności w opróżnianiu żołądka czyli uczucie pełności, szybkie pojawianie się sytości po niewielkiej ilości pokarmu (21,22,23). W przypadku zajęcia jelita cienkiego lub okrężnicy pojawiają się cechy niedrożności (24). Pacjenci z postacią surowicówkową trafiają do szpitala z powodu puchliny brzusznej lub perforacji (25). Pacjenci z postacią śluzówkową kwasochłonnego zapalenia jelita grubego, odbytnicy bardzo często prezentują nadwrażliwość na białko mleka krowiego, soi. Opisano przypadki sugerujące pierwotne stwardniejące zapalenie dróg żółciowych, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie osierdzia.
DIAGNOSTYKA
Diagnostyka kwasochłonnego zapalenia przewodu pokarmowego jest trudna ze względu na odcinkowy, ogniskowy charakter nacieków eozynofilowych. Niejednokrotnie obraz histopatologiczny wycinków pobranych w trakcie biopsji nie koreluje z obrazem klinicznym i nie upoważnia do postawienia rozpoznania. Odwleka to w czasie postawienie prawidłowego rozpoznania i niejednokrotnie naraża pacjenta na kolejną endoskopię. Podstawą diagnostyki jest badanie histopatologiczne fragmentu tkanki pobranej w trakcie endoskopii, laparoskopii (27) czy zabiegu operacyjnego. Istotne są objawy z przewodu pokarmowego, nieobecność innych chorób, w których występują nacieki eozynofilowe. Natomiast obecność alergii pokarmowej, eozynofilii obwodowej nie jest konieczna do postawienia rozpoznania
Kwasochłonne zapalenie przewodu pokarmowego powinno być brane pod uwagę u pacjentów z przewlekłym bólem brzucha, wymiotami, biegunką, niedokrwistością. Dodatkowo może współistnieć obwodowa eozynofilia u 77% pacjentów, wywiad alergiczny u 50%pacjentów, podwyższony poziom IgE, obniżona aktywność dwusacharydaz, nieprawidłowa krzywa po obciążeniu D-ksylozą. W badaniu radiologicznym (7) cechą charakterystyczną są obrzęknięte, nieregularne fałdy śluzówki (żołądek – średnica 8mm i więcej lub jeśli fałdy antrum są większe niż fałdy trzonu: jelito – średnica 3mm i więcej lub jeśli światło nie jest zapadnięte), zmiany guzkowe, polipowate, nadżerki. W postaci mięśniowej nierzadko obserwujemy zwężenie wpustu imitujące achalazję, odźwiernika imitujące pylorostenozę lub obraz sugerujący proces nowotworowy. Endoskopowo można stwierdzić obrzęknięte, przekrwione fałdy śluzówki z grudkowaną powierzchnią, owrzodzenia.
Często jednakże nie ma żadnych nieprawidłowości. Do rozpoznania niezbędne jest badanie histopatologiczne. Jak wiadomo niewielka domieszka granulocytów kwasochłonnych znajdowana jest w bioptatach pacjentów z chorobami zapalnymi jelit, tkanki łącznej, chorobą wrzodową, pasożytniczą, amebiozą, rodzinną polipowatością, zapaleniem naczyń, układową mastocytozą. Jednakże eozynofilia w kwasochłonnym zapaleniu przewodu pokarmowego jest znaczna, wyróżniająca się ponad prezentowany stan zapalny. Obecność około 20 eozynofilów w dużym polu widzenia z tzw. eozynofilami śródnabłonkowymi, ogniskowym wnikaniem do krypt i komórek nabłonka upoważnia do postawienia rozpoznania kwasochłonnego zapalenia przewodu pokarmowego. W 1988r Whitington i współpracownicy (3) opracowali kryteria histologiczne ciężkości choroby aktualne do dnia dzisiejszego.
– Stopień zerowy; norma; czyli do 10 eozynofili w 400x.
– Stopień pierwszy; łagodne zmiany 10-20 eozynofili w 400x.
– Stopień drugi; 20-50 eozynofili lub skupiska powyżej 10 w 400x.
– Stopień trzeci; powyżej 50 eozynfili.
– Stopień czwarty; eozynofile występują wszędzie.
RÓŻNICOWANIE
Kiedy naciekowa, patologiczna zmiana widziana jest radiologicznie może być błędnie interpretowana jako proces rozrostowy czy budzić podejrzenie choroby Crohna. Jeśli przeważają obrzęknięte, przerośnięte fałdy myślimy o chorobie Menetriera, wewnątrzmięśniowym krwawieniu, jelitowej limfangiektazji. Gdy obserwujemy izolowane zajęcie zastawki krętniczo-kątniczej różnicujemy z jelitową gruźlicą, amebiozą czy chorobą Crohna. Ze względu na odcinkowy charakter choroby oraz możliwość zajęcia każdego odcinka przewodu pokarmowego często różnicujemy kwasochłonne zapalenie przewodu pokarmowego z refluksem żołądkowo-przełykowym, dyspepsją, wrzodem żołądka, dwunastnicy, nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit.
Często również zanim postawimy prawidłowe rozpoznanie musimy wykluczyć choroby pasożytnicze, stany chorobowe prowadzące do zespołu złego wchłaniania.
LECZENIE
Istnieją różne sposoby leczenia kwasochłonnego zapalenia przewodu pokarmowego. W 1995 r. Kelly (1) opisał grupę dzieci z kwasochłonnym zapaleniem przełyku, które nie odpowiedziały na terapię antyrefluksową ale na dietę elementarną. Uzyskał on ustąpienie objawów klinicznych i histologicznych. Jednak najczęściej stosowanym lekiem są kortykosterydy w dawce początkowej 20-40mg Prednisonu powodujące szybki,spektakularny efekt terapeutyczny. U niektórych pacjentów odstawienie sterydów powoduje nawrót objawów choroby. U części pacjentów, którzy nie wyrażają zgody na tradycyjną kortykoterapię lub mają silnie wyrażone objawy uboczne stosujemy sterydy działające miejscowo (Budesonid) w dawce początkowej 4 mg 1 x dziennie. U pacjentów z dodatnim wywiadem alergicznym lub znacznie podwyższonym stężeniem IgE łącznie z Prednisonem próbowano podawać kromoglikan disodowy w dawce 100mg przed posiłkiem uzyskując ustąpienie objawów klinicznych i zmian histologicznych. Również z powodzeniem zaczęto stosować antagonisty receptorów leukotrienowych.
Kwasochłonne zapalenie przewodu pokarmowego jest chorobą przebiegającą z zaostrzeniami i okresami remisji najczęściej odpowiadającą na leczenie steroidami, czasami występują samoistne remisje trwające dłużej niż rok. Niejednokrotnie obserwowano zaostrzenie po pokarmach, mimo braku dowodów na istnienie alergii. Część pacjentów jest poddawana laparotomii z powodu cech niedrożności, perforacji. Część pacjentów ma dodatni wywiad alergiczny. Jednakże kwasochłonne zapalenie przewodu pokarmowego jest osobną, wydzieloną jednostką chorobową, występującą zarówno w populacji dziecięcej jak i osób dorosłych poddającą się różnym metodom leczenia takim jak; dieta eliminacyjna, leki antyhistaminowe, kromoglikan disodowy, antagonisty receptorów leukotrienowych czy sterydy podawane ogólnie lub miejscowo.
ROKOWANIE
Kwasochłonne zapalenie przewodu pokarmowego jest chorobą przebiegającą z zaostrzeniami i okresami remisji najczęściej odpowiadającą na leczenie kortykosterydami.
Opisano kilka przypadków śmiertelnych u osób z rozsianą postacią kwasochłonnego zapalenia przewodu pokarmowego. Natomiast nie opisano transformacji w proces nowotworowy.
Wyrażam podziękowanie Panu prof. J. Socha za sprawdzenie pracy pod względem merytorycznym i udzielenie cennych uwag.
Piśmiennictwo
1. Liacouras Ch., Markowitz J.: Eosinophilic Esophagitis: A Subset of Eosinophilic Gastroenteritis. Pediatric Gastroenterology 1999; 1: 253-258. 2.Barak N.: Enalapril - induced Eosinophilic Gastroenteritis. J. Clin. Gastroenterol. 2001; 33 (2): 157-158. 3.Whitington P. and Whitington G.: Eosinophilic Gastroenteropathy in Childhood: Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 1988; Vol. 7, No. 3: 379-385. 4.Lee Ch.,Changchien Ch.: Eosinophilic Gastroenteritis: 10 Years Experience: The American Journal of Gastroenterology 1993; Vol. 88, No. 1: 70-73. 5.Schoonbroodt D., Horsmans Y.: Eosinophilic Gastroenteritis Presenting with Colitis and Cholangitis: Digestive Diseases and Sciences 1995; Vol. 40, No 2: 308-314. 6.Beishuizen A.: Eosinophilic gastroenteritis - a disease with a wide clinical spectrum: Netherlands Journal of medicine 1993; 42; 212-217. 7.Vitellas K., Bennett W.: Radiographic manifestations of eosinophilic gastroenteritis: Abdominal Imaging 1995; 20: 406-413. 8.Khan S.: Eosinophilic Gastroenteritis Masquerading as Pyloric Stenosis: Clin Pediatr. 2000; 39: 55-57. 9.Desreumaux P., Bloget F.: Interleukin 3, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor and interleukin 5 in eosinophilic gastroenteritis: Gastroenterology 1996; Vol. 110: 768-774. 10.Justinich C., Katz A.: Elemental Diet Improves Steroid-Dependent Eosinophilic Gastroenteritis and Reverses Growth Failure; Journal of Pediatrc gastroenterology and Nutrition 1996; 23: 81-85. 11.Sawaya S., Misk R.; Eosinophilic Gastroenterititis: Report of two cases and comment on the literature: Eur. J. Surg. 1992; 158: 439-441. 12.Smith T.: Nonmucosal predominantly serosal eosinophilic enteritis a case report: Clinical Imaging 1990; 14: 235-238. 13.Koga M., Fujiwara M.: MBP deposition in eosinophilic gastroenteritis: Allergy 2000; 55: 985-986. 14.Moon A., Kleinman R.: Allergic gastroneterophaty in children: Annals of Allergy, Asthma, Immunology 1995; Vol. 74. 15.Schwatrz D., Pardi D.: Use of Montelukast as steroid - Sparing Agent for Recurrent eosinophilic Gastroenteritis: Digestive Diseases and Sciences 2001; Vol. 46, No. 8: 1787-1790. 16.Keshavarzian A., Saverymuttu S.: Activated Eosinophils in Familial Eosinophilic Gastroenteritis: Gastroenterology 1985; 88: 1041-9. 17.Tan A., Kruimel J.: Eosinophilic gastroenteritis treated with non - enteric-coated budesonide tablets: Europan Journal of gastroenterology and Hepatology 2001; 13: 425-427. 18.Goldman H., Proujansky R.: Allergic Proctitis and Gastroenteritis in Children: A.J. of Surgical Pathology 1986; 10 (2): 75-86.1986. 19.Park H., Kim H.: Eosinophilic Gastroenteritis associated with Food Allergy and Bronchial Asthma: J. of Korean Medical Science 1995; Vol.10, No 3: 216-219. 20.Kalantar S.: Dyspepsia due to Eosinophilic gastroenteritis: Digestive Diseases and Science 1997; Vol. 42, No 11: 2327-2332. 21.Hummer-Ehret B.: Eosinophilic gastroenteritis mimicking idiopathic hypertrophic pyloric stenosis, Pediatr. Radiol. 1998; 28: 711-713. 22.Khan S.: Eosinophilic Gastroenteritis masquerading as Pyloric Stenosis: Clin Pediatr. 2000; 39: 55-57. 23.Olson A.: Eosinophilic Mucosal Infiltrate in Infants with Congenital Gastrointestinal Obstruction: The American J. of Gastroenterology 1994; Vol. 89, No 6: 934937.24. Wang CH.: Repeated Bowel Resections for Eosinophilic Gastroenteritis with obstruction and perforation: Acta Chir. Scand. 1990; 156: 333-336. 25.Geraghty J.: Eosinophilic Gastroenteritis presenting as ascites: Eur. J. Surg. 1992; 158: 63-64. 26.Rumans M.: Eosinophilic gastroenteritis Presenting with Biliary and Duodenal obstruction; The American J. of Gastroenterology 1987; Vol. 82, No 8: 775- 778. 27.Thorbeck C.; Eosinophilic gastroenteritis: Diagnostic Laparoscopy: Surgical Laparoscopy, Endoscopy 1997; Vol. 7, No. 1: 66-69.
Nowa Pediatria 2/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria