Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 3/2004, s. 90-92
Zofia Rajtar-Leontiew1, Andrzej Koczyński2
Czy u płodu może wystąpić i rozwinąć się wewnątrzmacicznie bakteryjne ropne zapalenie kości i stawów?
May bacterial purulent osteomyelitis (osteitis and arthritis) develop during a foetal life?
1z Kliniki Patologii Noworodka Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Zofia Rajtar-Leontiew
2z Działu Radiologii i Ultrasonografii Szpitala Klinicznego im. Prof. Wł. Szenajcha Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Działu: dr med. Andrzej Koczyński
Streszczenie
The authors pose a question whether bacterial purulent osteomyelitis may originate during foetal life and develop later in a neonate. They present two cases with the disease and discuss this original and new problem and its practical implication.
Bakteryjne ropne zapalenie kości i stawów u noworodków jest chorobą ostrą krwiopochodną (1). Ma już od dawna ustalony i opisany obraz kliniczny, ultrasonograficzny i rentgenowski związany z odmiennym ukrwieniem i budową kości w tym okresie życia (2).
Wczesne rozpoznanie zapalenia kości i jego etiologia są bardzo ważne dla ustalenia prawidłowego leczenia i możliwości ograniczenia negatywnych skutków choroby, w tym nieraz nawet znacznego kalectwa. Zapalenie kości u noworodka mogą sugerować takie objawy jak: niepokój, nieprawidłowe układanie kończyny, krzyk przy ruchu (czynnym i biernym), reakcje bólowe, obrzęk chorego miejsca, jego zwiększone ucieplenie, czasem zaczerwienienie. Wykonane w tym czasie USG kości i stawu wykazuje obrzęk tkanek miękkich i wysięk do stawu – zwykle stopniowo narastające. W pierwszych dniach lokalizacji infekcji kości i chrząstki nie wykazują zmian destrukcyjnych, bo te według dotychczas ustalonych danych, pojawiają się dopiero po 7, a nawet 10 dniach trwania choroby (3, 4, 5). Zatem stwierdzenie zapalenia kości z jej destrukcją i/lub patologicznym zwichnięciem stawu już w pierwszych 3 dniach życia noworodka, jak to miało miejsce w 2 przypadkach, które obserwowaliśmy, musi budzić podejrzenie, że zmiany te powstały już u płodu jakiś czas przed urodzeniem się dziecka i dlatego mogły być w tak wczesnym okresie wykazane i opisane w obrazie rentgenowskim. Zakażenie bakteryjne od matki do płodu może przejść przez łożysko pokonując jego naczynia i kapilary płodu, lub drogą wstępującą szyjkową. Dotychczas opisane bakteryjne zakażenia wewnątrzłonowe dotyczyły posocznicy, zapaleń płuc, opon mózgowo-rdzeniowych, spojówek i chrząstek i kości w kile wrodzonej. Nie znalazłam, aby ktokolwiek opisał bakteryjne ropne wewnątrzmaciczne zapalenie kości i stawów, które ujawniłoby się znacznymi zmianami w obrazie rentgenowskim widocznymi już w drugim czy trzecim dniu po narodzinach.
Opisane przez nas 2 przypadki wewnątrzłonowego zapalenia kości i stawów są pierwszymi tego typu doniesieniami.
Przypadek 1. B.S., nr hist. chor. 1553/56/02. Noworodek z ciąży II, urodzony o czasie z masą ciała 3430 g, 52 cm, 10 p. Apgar. W drugiej dobie życia stwierdzono u niego obrzęk i zaczerwienienie okolicy stawu kolanowego prawego, ból przy ruchu tej kończyny i równolegle ropne zapalenie spojówek. Wyniki badań laboratoryjnych mogły wskazywać na istnienie u noworodka procesu zapalnego. CRP wynosiło 103 mg%, ASPAT 113 U/L, ALAT 70 U/L, leukocyty 15700, OB 5/h. W rozmazie krwinek białych formy młode 2, pałeczkowate 22, podzielone 50, kwasochłonne 1, monocyty 3, limfocyty 22. Badanie USG sugerowało proces zapalny kości i stawu, a rentgenowskie już w drugiej dobie życia noworodka wykazało obszar rozrzedzonej struktury kostnej w przynasadzie dalszej kości udowej prawej – czyli obraz charakterystyczny dla późniejszego okresu tej choroby. Etiologia procesu zapalnego została potwierdzona przez wyhodowanie bakterii Streptococcus agalactiae z krwi noworodka i z pochwy matki. Choroba u noworodka była powikłana zaburzeniami w układzie krzepnięcia. Leczenie dziecka prowadzono zgodnie z antybiogramem. Dalszy przebieg choroby i charakter zmian w obrazie rentgenowskim kości były zgodne z przewidywanymi dla tego typu lokalizacji zakażenia. W trzecim tygodniu trwania choroby (w 18 dniu życia noworodka) stwierdzono wyraźny odczyn okostnowy w przynasadzie dalszej kości udowej i przynasadach bliższych podudzia prawego. Po następnych 3 tygodniach leczenia opisano wyraźną regresję procesu zapalnego tak w obrazie USG, jak i RTG. Hospitalizacja i leczenie dziecka trwały od urodzenia do ukończenia przez nie 6 tygodni życia. Po wypisie do domu niemowlę zostało objęte opieką ambulatoryjną (ryc. 1-4).
Ryc. 1. Pogrubienie części miękkich górnego odcinka podudzia prawego.
Ryc. 2. Cechy dyskretnej lateralizacji prawej kości udowej z wydłużeniem linii szyjkowo-łonowej.
Ryc. 3. Destrukcja utkania kostnego przynasady dalszej prawej kości udowej.
Ryc. 4. Cechy przebudowy kostnej w przynasadzie dalszej kości udowej i przynasadzie bliższej kości piszczelowej, z wyraźnym blaszkowatym odczynem okostnowym w obrębie trzonu kości piszczelowej prawej kończyny dolnej.
Przypadek 2. K.S., nr hist. chor. 1726/84/01.F i 53529/01 Ch. Noworodek z ciąży V, urodzony cięciem cesarskim (poprzednie 3 porody także CC) z masą ciała 4100 g, 56 cm, 10. Apgar. Na początku trzeciej doby życia skierowany do Kliniki z rozpoznaniem zwichnięcia stawu łokciowego lewego (ryc. 5). Przy przyjęciu do Kliniki Patologii Noworodka stwierdzono u niego obrzęk i zasinienie okolicy stawu, ograniczoną jego ruchomość i ból przy próbie ruchu. Chirurg na podstawie badania fizycznego i oceny zdjęcia rentgenowskiego wykonanego w 3 dobie życia noworodka, dokonał repozycji kości i założył miękki opatrunek unieruchamiający staw. Po 2 dniach (w 5 dobie życia) kontrolne badanie rentgenowskie wykazało nieskuteczność repozycji, odszczepienie fragmentu przynasady dalszej kości lewej oraz asymetrię obszaru chrzęstnego stawu łokciowego. Wyniki laboratoryjne wskazywały na proces zapalny toczący się u noworodka. CRP wynosiło 309 mg%, leukocytoza 16 800, fosfataza alkaliczna 259 U/L, ASPAT 45, ALAT 51 U/L, OB 4/h.
Ryc. 5. Pogrubienie części miękkich lewego stawu łokciowego z cechami zwichnięcia tylnego. Zaznacza się odczyn okostnowy w tylnych odcinkach przynasady dalszej lewej kości ramiennej.
Rozpoznając zapalenie nasady dalszej kości ramiennej i stawu łokciowego lewego, powikłane patologicznym zwichnięciem wykrytym już w 3 dobie życia noworodka, do leczenia włączono antybiotyki. Posiew krwi i treści uzyskanej z punkcji stawu łokciowego były jałowe. Dalszy przebieg choroby charakteryzujący się opisywanymi od 24 dnia życia noworodka masywnymi odczynami okostnowymi i stopniową odbudową nasady dalszej kości ramiennej lewej ze znacznym pogrubieniem jej wzdłuż całej osi, był typowy dla zapalenia kości i stawu. Leczenie i hospitalizacja pacjenta trwały 9 tygodni. Zaburzenie modelowania się kości ramienia nie zaburzyły anatomicznego ustawienia w obrębie lewego stawu łokciowego (ryc. 6-8).
Ryc. 6. W obrębie przynasady dalszej lewej kości ramiennej obecność dużych odczynów z tworzeniem kostniny. Zaznacza się pogrubienie okolicznych części miękkich.
Ryc. 7. Obraz lewej kości ramiennej po dwóch tygodniach – zdjęcie porównawcze do ryciny 6.
Ryc. 8. Obraz porównawczy do zdjęcia numer 7 po 3 tygodniach: widoczne cechy dalszej przebudowy kostnej i remodelowania.
Równocześnie z opisanymi zmianami dotyczącymi kości ramienia i stawu łokciowego lewego u tego noworodka rozpoznano porażenie splotu ramiennego lewego, wrodzone zniekształcenie kości czaszki, a w 4 dobie życia obserwowano u niego krótkotrwałe drgawki. Posiew moczu wykazał znamienną bakteriurię E. coli 106. Badania immunologiczne w kierunku zakażeń TORCH wypadły ujemnie. Wypisując do domu w 10 tygodniu życia niemowlę przekazano pod opiekę rehabilitanta, chirurga i neurologa.
WNIOSKI
1. W 2 lub 3 dniu życia noworodka widoczne w obrazie rentgenowskim zmiany charakterystyczne dla późnego obrazu zapalenia kości, mogą świadczyć o tym, że proces ten rozpoczął się już kilka, a nawet kilkanaście dni wcześniej, czyli już u płodu w łonie matki.
2. Przedstawione dane są własnymi oryginalnymi obserwacjami i mogą mieć istotne znaczenie praktyczne.
3. Obserwacje te wymagają jeszcze potwierdzenia i dalszych ukierunkowanych badań na większej grupie noworodków z rozpoznanym w pierwszych dniach życia zapaleniem kości i stawów.
Piśmiennictwo
1. Dobrzańska A. i wsp.: Krwiopochodne zapalenie kości i stawów u noworodków na podstawie własnego materiału. Ped. Pol. 2000, 12:447-453. 2. Konarska Z. i wsp.: Septic coxitis during the neonatal period the diagnosis and therapy of early-stage osteitis and arthritis. New Medicine 2001, 4, 1:10-11. 3. Banhoeffer J. et al.: Diagnosis of acute haematogenous osteomyelitis and septic arthritis: 20 years experience at the University children´s Hospital Basel. Swiss Med. WKLY, 2001, 131:575-58. www.smw.ch. 4. Merino Arribas J. et al.: Acute osteomyelitis. Clinical, radiological and bacteriological features and outcome. An. Esp. Pediatr. 2001, 55(1):20-24. 5. Aroojis A.J. et al: Epiphyseal Separations after Neonatal Osteomyelitis and arthritis. J. Pediatr. Orthop. 2000, 20:544-549.
Nowa Pediatria 3/2004
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria