Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 1/2000
Marek Kulus, Anna Zawadzka-Krajewska, Jerzy Ziołkowski
Reaktywność oskrzeli w czasie immunoterapii swoistej u dzieci
Bronchial hyperresponsiveness in children during immunotherapy
z Kliniki Pneumonologii, Chorób Alergicznych i Hematologii I Katedry Pediatrii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Chmielewska-Szewczyk
Streszczenie
Immunotherapy (SIT) is one of methods used in the treatment of atopic asthma. The long-term effectiveness of this type of management has already been proven. Authors discuss the short-term influence of SIT on bronchial responsiveness.
W zaostrzeniu astmy oskrzelowej obturacja oskrzeli oraz ich nadreaktywność stanowią część obrazu choroby. Możliwość ich wykrycia i nasilenie zmian zależą od stopnia ciężkości choroby. Astma oskrzelowa o ciężkim a także średnim przebiegu ma zazwyczaj na tyle charakterystyczny wywiad, że wykonywanie badań czynnościowych w celach diagnostycznych nie jest konieczne. Pomaga natomiast w obiektywnej ocenie natężenia procesu chorobowego i kontroli metod leczenia. Trudniejszym zagadnieniem jest postępowanie z chorymi w bezobjawowym okresie choroby. Badanie fizyczne i badanie spirograficzne mogą nie wykazywać odchyleń od stanu prawidłowego. Pośród licznych badań czynnościowych układu oddechowego za najbardziej przydatne w astmie oskrzelowej uznano grupę badań służących ocenie stanu oskrzeli obwodowych. Ze względu na skomplikowaną technikę wykonania, drogą aparaturę lub obciążenie dla chorego tylko nieliczne z nich znalazły zastosowanie w codziennej praktyce.
Milanowski w swojej pracy pozytywnie ocenił przydatność testów drobnych oskrzeli w tym MEF50 i MEF25 w okresie międzynapadowym astmy oskrzelowej (5). Stwierdził cechy zwężenia centralnych oskrzeli u 26% dzieci chorych na astmę, podczas gdy zaburzenia drożności oskrzeli obwodowych miało 50% chorych z tej samej grupy. Przeprowadzenie jednocześnie kilku testów oceniających zwężenie drobnych oskrzeli pozwoliło na zwiększenie wykrywalności obturacji do 66%. Pozostaje jednakże pewna grupa dzieci chorych na astmę, u których w żadnym z badań oceniających drożność obwodowych oskrzeli nie obserwuje się zaburzeń. Nieswoiste testy prowokacyjne oskrzeli wydają się być tym narzędziem, które pozwala na wykrywanie zmian trudnych do wykrycia innymi metodami.
Jedną z metod stosowanych w leczeniu astmy atopowej i alergicznego zapalenia błony śluzowej nosa jest immunoterapia swoista (SIT). Po okresie dużej ostrożności w stosowaniu tej metody leczenia, obecnie coraz częściej podkreśla się jej efektywność po odpowiednio długo kontynuowanym leczeniu. Bezpieczeństwo stosowania SIT, będące polem długotrwałych sporów, również zostało potwierdzone z zastrzeżeniem zachowania zaleconych kanonów postępowania.
W piśmiennictwie dość liczne są doniesienia o długoterminowej skuteczności immunoterapii swoistej. Wskutek jej stosowania dochodzi na przykład do zmniejszenia nadreaktywności oskrzeli czy obniżenia się stężenia swoistych IgE. Jednak we wstępnym okresie można zaobserwować wzrost swoistych przeciwciał w klasie IgE. Celem pracy była ocena stopnia reaktywności oskrzeli przed i w czasie stosowania SIT.
MATERIAŁ I METODYKA
Badania przeprowadzono w grupie 22 dzieci (15 chłopców i 7 dziewcząt) w wieku od 7 do 14 lat, chorujących na astmę atopową. U dzieci tych z powodu uczulenia na pyłki traw od roku prowadzono immunoterapię swoistą. Do odczulania używano szczepionki Pollinex, podawanej przed sezonem pylenia w 4 dawkach, co 10-14 dni. Preparat ten w okresie przeprowadzania badań był jednym z najpopularniejszych na naszym rynku. W pierwszym roku odczulania u żadnego z dzieci nie obserwowano niepożądanych odczynów ogólnych. Preparat podawany był zgodnie z zaleceniami producenta oraz lekarza konsultującego w Przyklinicznej Poradni Alergologicznej. Dzieci przed podaniem szczepionki poddawane były badaniu lekarskiemu w celu wyłączenia ewentualnych przeciwwskazań do podania preparatu, lub modyfikacji przewidzianej dawki. Testy prowokacyjne oskrzeli z karbacholem oraz inne badania czynnościowe układu oddechowego przeprowadzano na tydzień przed rozpoczęciem immunoterapii swoistej oraz w dniu następującym po podaniu drugiej dawki Pollinexu. Ponieważ u żadnego z pacjentów nie obserwowano ogólnych objawów niepożądanych po podaniu leku, możliwe było dalsze prowadzenie badań w całej grupie. Nasilenie odczynu miejscowego nie miało wpływu na przeprowadzenie testów.
Porównywano wyniki rozszerzonego badania spirograficznego oraz nieswoistego testu prowokacyjnego oskrzeli z karbacholem przed i po podaniu preparatu. Oba badania przeprowadzono zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Pneumonologicznego (ERS) (8).
Wyniki badań porównano testem t-Studenta dla grup powiązanych. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p <0,05.
WYNIKI
W badanej grupie dzieci nie stwierdzano różnic pomiędzy wyjściowymi wynikami badania spirograficznego wykonywanego na tydzień przed rozpoczęciem odczulania oraz drugim badaniem przeprowadzanym w trakcie odczulania (tab. 1). Wartości średnie pojemności życiowej (VC), natężonej pojemności wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) oraz maksymalnych przepływów przy 50% i 25% pojemności życiowej (MEF50 i MEF25) w badanej grupie, zarówno przed jak i w trakcie immunoterapii, były niższe niż wartości należne, ale nie różniły się od nich znamiennie statystycznie.
Tabela 1. Wartości badań spirograficznych wyrażone jako średnie standaryzowane (SDS) i ich odchylenia standardowe (SD) przed i w czasie odczulania. N.s. – nie stwierdza się znamienności statystycznej.
 Przed odczulaniem (SDS ± SD)W czasie odczulania (SDS ± SD)Znamienność statystyczna
VC-0,691 ± 0,832-0,607 ± 0,960n.s.
FEV1-0,253 ± 1,029-0,136 ± 1,307n.s.
MEF50-1,017 ± 1,234-0,521 ± 1,161n.s.
MEF25-0,516 ± 1,344-0,428 ± 1,261n.s.
Zaobserwowano natomiast znamienne różnice w reaktywności oskrzeli pomiędzy oboma badaniami. Stężenia prowokujące karbacholu w dobę po podaniu szczepienia odczulającego (PC2oB = 6,082 ± 1,596) były znamiennie niższe (zwiększała się reaktywność oskrzeli) od stężenia poprzedzającego immunoterapię (PC2oA = 6,819 ± 1,476) (p <0,005) (ryc. 1).
Ryc. 1. Reaktywność oskrzeli (PC20 w mg/ml) przed i w czasie immunoterapii swoistej. Zaobserwowano znamiennie niższe stężenie prowokujące karbacholu w czasie immunoterapii (wyższa reaktywność oskrzeli) na poziomie p < 0,005 (test t-Studenta dla prób powiązanych). Przedstawiono wartości średnie, błąd standardowy i odchylenie standardowe.
OMÓWIENIE
Immunoterapia swoista (SIT) pozostaje stale jednym ze sposobów leczenia chorób alergicznych. Testy prowokacyjne oskrzeli wydają się być najczulszą metodą oceniającą stan czynnościowy oskrzeli. Oprócz szeregu prac oceniających skuteczność SIT na podstawie objawów klinicznych, istnieją prace potwierdzające obiektywne zmniejszenie się nadreaktywności w wyniku przewlekłej immunoterapii (6, 7). Nie wszystkie doniesienia potwierdzają jednakże jej skuteczność. Autorzy szwedzcy za pomocą nieswoistych testów prowokacyjnych wykazali skuteczność immunoterapii w przypadku odczulania pacjentów uczulonych na sierść kota, podczas gdy odczulanie na sierść psa dało gorsze rezultaty.
Zaobserwowali także niewielkie reakcje ogólne podczas odczulania u 15% pacjentów (4). Pomimo stosowania coraz nowocześniejszych preparatów w czasie immunoterapii swoistej, nadal zdarzają się reakcje ogólne i miejscowe. W obecnej pracy posługując się nieswoistym testem prowokacyjnym oskrzeli oceniono bezpośredni wpływ podania alergenu podczas odczulania na stan czynnościowy oskrzeli. Wcześniejsze prace potwierdzały korzystny efekt immunoterapii na drogi oddechowe. Podawanie preparatów odczulających ma za zadanie, przy zminimalizowaniu efektów niepożądanych, wywołać zjawisko tolerancji stosowanego alergenu i przywrócić zachwianą równowagę Th2/Th1. Podawany do ustroju antygen może wywoływać również reakcje ze strony układu oddechowego, jeżeli naturalna ekspozycja na niego takie reakcje dawała. Wykazano, że bezpośrednio po wykonaniu szczepienia podczas odczulania dochodzi do przejściowego, znamiennego zwiększenia reaktywności oskrzeli w grupie dzieci chorych na astmę oskrzelową przy braku wykrywalnych zmian podczas badania krzywej przepływ – objętość w oskrzelach centralnych i obwodowych. Jednocześnie nie obserwowano rozwoju reakcji ogólnych. Można podejrzewać, że stopień zmian był niewielki w porównaniu z naturalną ekspozycją na alergen. Potwierdza to znaczną czułość nieswoistego testu prowokacyjnego w wykrywaniu nawet niewielkich zmian. Prace eksperymentalne przy naturalnej lub wymuszonej ekspozycji na alergen, wykazują w takich przypadkach zwiększenie reaktywności oskrzeli znacznego stopnia trwające od kilku dni, nawet do ponad trzech miesięcy (1, 2, 3). Nasze wyniki potwierdzają możliwość przejściowego zwiększania się reaktywności oskrzeli u chorych na astmę atopową w czasie fazy wstępnej odczulania. Zjawisko to wydaje się być związane również z przejściowym wzrostem stężenia swoistych IgE w surowicy chorych podczas stosowania immunoterapii swoistej.
WNIOSEK
1. Swoista immunoterapia niezależnie od korzystnego efektu końcowego może powodować przejściowe zwiększenie reaktywności oskrzeli w fazie wstępnej leczenia.
Piśmiennictwo
1. Cockroft D.W. et al.: Allergen induced increase in non-allergic bronchial reactivity. Clin. Allergy 1977, 7:503-507. 2. Droszcz W.: Nadreaktywność oskrzeli. Pneum. Pol. 1985, 53:386. 3. Gold W.M.: Mechanisms of antigen-induced reactions in skin and lung. Respiration 1986, 50 suppl. 2, 42. 4. Hedlin G. Et al.: Immunotherapy with cat – and dog – dander ectracts. V. Effects of 3 years of treatment. J. Allergy Clin. Immunol., 1991, 87:955-64. 5. Milanowski A.: Znaczenie badań czynnościowych obwodowych dróg oddechowych w okresie międzynapadowym astmy oskrzelowej u dzieci i młodzieży. Praca habilitacyjna, Warszawa 1984. 6. Paul K. et al.: The combined influence of immunotherapy and mite allergen reduction on bronchial hyperresponsiveness in mite-sensitive asthmatic children. Eur. J. Pediatr 1998, 157:109-13. 7. Peroni D.G. et al.: Double-blind trial of house-dust mite immunotherapy in asthmatic children resident at high altitude. Allergy 1995, 50:925-30. 8. Quanjer Ph.H. et al.: Lung volumes and forced ventilatory flows. Report working party standarization of lung function test European Community for Steel and Coal. Official statement of the European Respiratory Society. Eur. Respir. J. 1993, 6, suppl. 16, 5-40. 9.
Nowa Pediatria 1/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria