Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Nowa Pediatria 4/2002, s. 243-246
Anna Bręborowicz
Diagnostyka i leczenie astmy oskrzelowej u dzieci w świetle stanowiska ekspertów NHLBI/WHO 2002
Diagnosis and treatment of childhood asthma – recommendation of experts NHLBI/WHO 2002
z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. med. Jerzy Alkiewicz
Streszczenie
According to the current report of National Heart, Lung and Blood Institute and WHO the strategy of asthma diagnosis and treatment is presented. The general rules of asthma diagnosis, relying on anamnesis, clinical examination and functional tests are described. It is worthy to complete the assessment with evaluation of atopic status and intensity of local inflammation. Description of therapy includes the characteristic of most important drugs (controllers and relievers) and proposed schedule.
Słowa kluczowe: childhood asthma, diagnosis, therapy.
Diagnostyka i leczenie astmy oskrzelowej stanowią niemal stałą pozycję w tematycznych zeszytach poświęconych pneumonologii i/lub alergologii dziecięcej (1, 2, 3, 4). Uzasadnieniem podjęcia tej problematyki także, w niniejszym opracowaniu, jest opublikowanie w lutym br. kolejnych wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia i Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi w Stanach Zjednoczonych na ten temat. Pierwszy dokument tej rangi został wydany w 1995 roku (5). W roku 1997 (6) i 1998 (7) publikowano uaktualnienia w formie skróconej. W rekordowym czasie dotarło do polskich lekarzy tłumaczenie najnowszego opracowania w postaci wydania specjalnego Medycyny Praktycznej (8). Podobnie jak w poprzednich wytycznych zaproponowano zasady postępowania w astmie u dzieci, podkreślając że powinny one wynikać z badań przeprowadzonych w tej grupie wieku, a nie jest właściwe przenoszenie spostrzeżeń poczynionych u dorosłych na dzieci.
UWAGI NA TEMAT ROZPOZNAWANIA ASTMY U DZIECI
Dzieci powyżej 5 roku życia
Rozpoznawanie astmy oskrzelowej u dzieci powyżej 5 roku życia oparte jest na takich samych zasadach jakie obowiązują u chorych dorosłych. Niezmiennie istotne znaczenie mają: szczegółowy wywiad, ocena chorego, zwłaszcza w okresie zaostrzenia oraz badania czynnościowe. W wywiadzie sugestywna dla astmy jest odpowiedź twierdząca na pytania dotyczące kaszlu i/lub świszczącego oddechu w nocy, po wysiłku, ekspozycji na nieswoiste czynniki drażniące. Zacytowano także określenie często używane przez chorych, a mianowicie tzw. schodzenie przeziębienia na płuca, co oznacza występowanie obturacji w przebiegu zakażeń układu oddechowego. Ważna jest ocena odpowiedzi na leczenie przeciwastmatyczne. W badaniach czynnościowych podstawowe znaczenie ma próba rozkurczowa, czyli badanie drożności oskrzeli przed i po podaniu krótko działającego beta-2-mimetyku. Wzrost wartości FEV1 o co najmniej 12%, a PEF o 15% wskazuje na charakterystyczną dla astmy odwracalność obturacji. Badanie nadreaktywności oskrzeli jest polecane w przypadku braku objawów klinicznych, z tym zastrzeżeniem, że stosowane testy charakteryzuje wysoka czułość, ale niska swoistość. Oznacza to, że w przypadku dodatniego wyniku należy bezwzględnie wykluczyć inne, poza astmą, przyczyny nadreaktywności.
Uwzględniając zapalne podłoże astmy należy dążyć do bezpośredniego monitorowania tego procesu – poprzez badanie plwociny lub składu powietrza wydechowego. Pozyskiwanie spontanicznej plwociny jest u dzieci trudne i dlatego podejmowane są próby oceny przydatności badania plwociny indukowanej, uzyskanej w czasie inhalacji hipertonicznego roztworu chlorku sodowego.
Diagnostyka alergii jest przydatna z punktu widzenia ustalenia czynników odpowiedzialnych za występowanie objawów, i następowej ich eliminacji. Jednak jej wynik nie przesądza o rozpoznaniu. Po raz kolejny podkreślono więc, że astmy nie rozpoznaje się w oparciu o wynik testów skórnych i/lub oznaczeń alergenowo swoistych IgE.
Niemowlęta i dzieci poniżej 5 roku życia
Pomimo prowadzenia w ciągu ostatnich kilku lat intensywnych badań zmierzających do uściślenia kryteriów rozpoznawania astmy w tej grupie wieku, dotychczasowe, raczej ogólnikowe, zalecenia nie uległy zmianie. Podobnie jak w poprzednich wytycznych podkreślono, że u dzieci prezentujących nawrotową obturację obowiązuje przeprowadzenie badań w kierunku rozpoznania takich chorób jak: wady wrodzone układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, mukowiscydoza, zespoły aspiracyjne, zaburzenia odporności, guzy klatki piersiowej, dyskineza rzęsek. Po ich wykluczeniu pozostaje grupa dzieci z objawami obturacji występującymi głównie w czasie zakażeń układu oddechowego. Grupa ta nie jest jednorodna i obejmuje dzieci bez żadnych obciążeń alergią z obturacją przemijającą, oraz dzieci, na ogół z predyspozycją atopową, dla których ta wczesna obturacja jest zwiastunem dalszych przewlekłych problemów oddechowych. Odróżnienie tych dwóch podgrup w czasie pierwszych zachorowań jest bardzo trudne. Z jednej strony autorzy sugerują konieczność zachowania powściągliwości w rozpoznawaniu astmy wczesnodziecięcej, z drugiej proponują zrezygnować z innych niż astma rozpoznań dla opisania świszczącego oddechu w przebiegu zakażeń. Brak rozpoznania przekreśla bowiem szansę na odpowiednie leczenie. Znane i często cytowane stwierdzenie: „Nie wszystko co świszcze to astma” proponuje się zastąpić stwierdzeniem, że: „Wszystko co świszcze to astma, chyba że ją wykluczono”.
Uwagi ogólne
Cennym uzupełnieniem jest klasyfikacja ciężkości astmy na podstawie stosowanego leczenia i jego skuteczności. U wielu chorych leczenie rozpoczyna lekarz rodzinny w zastępstwie lub w oczekiwaniu na konsultację specjalisty. Osiągnięcie pewnego stopnia kontroli objawów po leczeniu nie oznacza łagodniejszej postaci choroby, Brak kontroli objawów przy zastosowaniu leczenia jak w astmie lekkiej nakazuje rozpoznanie astmy umiarkowanej, a czasem nawet ciężkiej. Do lektury tej części wytycznych zachęcić należy osoby zajmujące się orzekaniem o stanie zdrowia i stopniu niepełnosprawności.
UWAGI NA TEMAT LECZENIA ASTMY U DZIECI
Ogólne zasady leczenia astmy nie uległy istotnym zmianom w porównaniu z tymi, które ustalono przed kilkoma laty. Nadal duże znaczenie przywiązuje się do edukacji chorego i jego otoczenia, co ułatwia monitorowanie objawów i stwarza nadzieję na wczesną adekwatną interwencję w przypadku zaostrzenia choroby. Bardzo polecane ograniczenie ekspozycji na czynniki wyzwalające zaostrzenia zmierza do zmniejszenia zapotrzebowania na leki.
Podstawowym kierunkiem terapii jest leczenie farmakologiczne. W leczeniu przewlekłym dominujące znaczenie mają leki przeciwzapalne, kojarzone doraźnie lub na stałe z bronchodilatatorami. Podtrzymanie preferencji wziewnej drogi podania leków, wynika z możliwości uzyskania wyższego stężenia leku w miejscu toczącego się procesu chorobowego przy minimalnych lub żadnych objawach niepożądanych. Wybór inhalatora zależy od wieku chorego, jego akceptacji, umiejętności posługiwania się sprzętem inhalacyjnym, kosztów sprzętu i leków oraz uzyskiwanych efektów. Nadal niewiele jest informacji na temat depozycji leków wziewnych u małych dzieci. Wobec wzrastającego zainteresowania nebulizacjami, podkreślono przydatność tej metody w leczeniu stanów ostrych. W leczeniu przewlekłym wskazania do jej stosowania są ograniczone ze względu na czasochłonność, niewygodę i trudności w ustaleniu dawki rzeczywiście zainhalowanej. U dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym należy dążyć do zastąpienia maski twarzowej ustnikiem.
O wyborze sposobu leczenia powinny decydować aktualne dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa, pochodzące z dobrze kontrolowanych badań klinicznych, doświadczenie lekarza i preferencje chorego. Wszystkie grupy leków zostały zakwalifikowane do jednej spośród czterech grup kategorii różniących się stopniem udokumentowania skuteczności (9). Najbardziej wiarygodne są badania, w których poddany ocenie lek był porównywany z placebo w ramach próby podwójnie ślepej (kategoria A). W przypadku braku odpowiednio wiarygodnych badań dopuszczono jako uzasadnione zalecenia oparte na opinii (doświadczeniu) ekspertów (kategoria D)
Leczenie przewlekłe – leki kontrolujące astmę
Spośród leków kontrolujących objawy astmy we wszystkich stopniach ciężkości zaleca się przede wszystkim glikokortykosteroidy wziewne ze względu na ich najlepiej udokumentowaną skuteczność (kategoria A). Leczenie należy prowadzić nie tylko do czasu zmniejszenia nasilenia objawów klinicznych i poprawy podstawowych parametrów wentylacyjnych, ale aż do zmniejszenia stopnia reaktywności oskrzeli, co na ogół wymaga wielomiesięcznej terapii. Następnie można redukować dawkę wyjściową aż do osiągnięcia minimalnej dawki skutecznej. Nadal przedmiotem dyskusji jest zasadność podawania steroidów wziewnych u niemowląt i małych dzieci w celu zapobiegania obturacji występującej tylko w czasie zakażeń układu oddechowego (co jest najczęstsze).
Zalecane dawki glikokokortykosteroidów podano dla budesonidu, który można zastąpić równoważną dawką innego leku.
Wiele uwagi poświęcono omówieniu aktualnego stanu wiedzy na temat bezpieczeństwa steroidoterapii wziewnej. Podkreślono, że w ocenie wpływu glikokortykosteroidów na metabolizm kostny i wzrastanie nie można pominąć wpływu szeregu czynników dodatkowych. Glikokortykosteroidy wziewne, w dawce dobowej do 400 mg, nie wpływają na metabolizm kostny i nie stwarzają ryzyka osteoporozy i złamań. Problem zahamowania wzrostu często poruszany przez pediatrów (10, 11) praktycznie nie istnieje w przypadku stosowania dawek niskich. Dzieci chore na astmę, skutecznie leczone bez konieczności podawania steroidów systemowych na ogół osiągają należny wzrost ostateczny, mimo że przejściowo może wystąpić zwolnienie tempa wzrastania pod koniec pierwszej dekady życia. Nadal nieliczne są badania nad przebiegiem wzrastania u niemowląt i małych dzieci. Badanie czynności osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej jest czułym wskaźnikiem biodostępności glikokortykosteroidów wziewnych, ale do dawki 400 mg nie stwierdzono istotnego zahamowania.
Nie wykazano wpływu tych leków na stan narządu wzroku. Kazuistyczne są doniesienia na temat wpływu na ośrodkowy układ nerwowy (12). Z powikłań miejscowych najczęstszym problemem jest chrypka, która może być spowodowana miopatią mięśni i w tych przypadkach ustępuje dopiero po odstawieniu leku.
Leki antyleukotreinowe są zalecane jako leczenie dodatkowe w astmie umiarkowanej i ciężkiej. Nie ma dotąd przekonywujących dowodów na ich skuteczność w monoterapii astmy lekkiej, chociaż w opinii ekspertów (kategoria D) dobre doświadczenia z tym typem leczenia w astmie ciężkiej w uzasadnionych sytuacjach usprawiedliwiają podawanie leków również w astmie lekkiej.
Dokonana w ostatnich latach weryfikacja przydatności kromonów w leczeniu astmy (na podstawie metaanalizy dotychczasowych badań) (13) znalazła odzwierciedlenie w omawianych wytycznych. Lekom tym przypisuje się aktualnie niewielkie znaczenie, zwłaszcza u dzieci przedszkolnych i u niemowląt. Nadal podtrzymano znaczenie tych leków w prewencji powysiłkowego skurczu oskrzeli.
W odniesieniu do metyloksantyn należy pamiętać o indywidualnych różnicach metabolizmu i wpływie wielu czynników dodatkowych, w tym diety, na wchłanianie i metabolizm leku. Zasadność podawania tej grupy leków u dzieci w wieku szkolnym jest poparta badaniami kontrolowanymi (kategoria A). Pewne obserwacje sugerują efekt terapeutyczny u dzieci w wieku przedszkolnym (kategoria C), natomiast brak wystarczającej liczby badań nad skutecznością leczenia niemowląt.
Długo działające beta-2-mimetyki, które w skojarzeniu ze steroidami wziewnym stanowią „złoty standard” leczenia astmy u dorosłych są również zalecane u dzieci, ale podkreślono, że w tej grupie wieku liczba badań jest niewystarczająca. Zwrócono także uwagę na to, że istnieją indywidualne różnice w czasie działania leku i wielkości odpowiedzi bronchodilatacyjnej. Salmeterol ze względu na powolny początek działania jest zalecany wyłącznie w leczeniu przewlekłym, a w zaostrzeniach należy podawać beta-2-mimietyk szybko działąjący. Początek działania formoterolu jest szybki, a maksymalny efekt osiągany w takim samym czasie jak po beta-2-mimetyku szybko działający, dlatego lek ten może być stosowany w leczeniu przewlekłym i jako lek interwencyjny.
Leki doraźnie stosowane
Niezmiennie, pierwszeństwo w leczeniu stanów ostrych mają krótko i jednocześnie szybko działające beta-2-mimetyki. Najbardziej skuteczna jest droga wziewna, chociaż w uzasadnionych sytuacjach dopuszcza się leczenie doustne lub dożylne. Kwestionowane w latach ubiegłych stosowanie tych leków u niemowląt i małych dzieci zostało zweryfikowane w badaniach kontrolowanych. Działanie bronchodilatacyjne potwierdzono w oparciu o badania czynnościowe i ocenę objawów klinicznych (14, 15). Nie ma podstaw do stwierdzenia, że małe dzieci mają mniej liczne lub mniej sprawne beta-receptory. Jednocześnie podkreślono, że ograniczona jest przydatność leków antycholinergicznych zarówno w astmie u dzieci przedszkolnych, jak i w leczeniu obturacji u niemowląt (16, 17). Leki te w tej grupie wieku były przez wielu lekarzy traktowane jako leki z wyboru.
Schematy postępowania
W aktualnej edycji znalazł się jeden schemat leczenia – dotyczący przede wszystkim dzieci w wieku szkolnym. Jak już wspomniano na wstępie, dotychczasowe zalecenia zostały ocenione w kategoriach od A do D w zależności od stopnia i metody oceny skuteczności.
– W astmie sporadycznej zaleca się wyłącznie interwencyjne podawanie beta-2-mimetyków (kategoria A).
– W astmie przewlekłej lekkiej zalecane są glikokortykosteroidy wziewne (kategoria A), a alternatywnie teofilina o przedłużonym działaniu (kategoria C), kromony (kategoria C), leki antyleukotrienowe (kategoria D).
– W astmie przewlekłej umiarkowanej obowiązuje podawanie steroidów wziewnych w dawce do 800 mg (kategoria A) w skojarzeniu z długo działającymi beta-2-mimetykami (kategoria B) lub teofiliną o przedłużonym działaniu (kategoria B) lub lekami antyleukotrienowymi (kategoria B). Można także wprowadzić wyższe dawki glikokortykosteroidów wziewnych (kategoria D).
– W astmie o ciężkim przebiegu stosuje się terapię kilkulekową. Wysokie dawki glikokortykosteroidów (> 800 mg) kojarzone są z długo działającymi beta-2-mimetykami (kategoria B), lekami antyleukotrienowymi (kategoria B) i teofiliną o przedłużonym działaniu (kategoria C).
Zmiana leczenia tj. jego złagodzenie jest dopuszczalne dopiero po 3 miesiącach bezobjawowych. Dawkę glikokortykosteroidów należy redukować stopniowo o 25%. Po osiągnięciu dawki 800 mg zaleca się odstawienie leku dodatkowego.
Brak odrębnego schematu postępowania u dzieci małych tłumaczy się brakiem odpowiedniej liczby badań na ten temat. Generalnie zasady postępowania są podobne. Leczenie przewlekłe wydaje się być jeszcze bardziej istotne, bowiem poza ciężkimi zaostrzeniami trudne jest ustalenie potrzeby postępowania doraźnego.
PODSUMOWANIE
Powyższe skrótowe omówienie dotyczy tylko pewnych wycinków startegii postępowania w astmie. Lekarze zajmujący się tą problematyką powinni zapoznać się z całością dokumentu, który stanowi kompendium aktualnej wiedzy na temat patogenezy, diagnostyki i leczenia astmy.
Piśmiennictwo
1. Bręborowicz A., Światły A.: Astma oskrzelowa u niemowląt i małych dzieci jako problem diagnostyczny i leczniczy. Nowa Ped.,1998, 2, 6:3-6. 2. Światły A., Bręborowicz A.: Zasady diagnostyki astmy oskrzelowej u dzieci. Nowa Ped., 1998, 2, 6:9-13. 3. Jędrys-Kłucjasz U.: Diagnostyka różnicowa obturacji oskrzeli u małych dzieci. Acta Pneumonol. Allergol. Pediatr., 2002, 5:33-36. 4. Bręborowicz A., Światły A.: Zasady postępowania w astmie oskrzelowej u dzieci. Pediatr. Prakt., 2001, 9, 3:19-22. 5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLBI/WHO Workshop Report. NHI. NHBLI Publication No 95-3659, 1995. 6. Expert Panel Report 2. Guideliness for the diagnosis and management of asthma. NIH Publication No 97-4051A, 1997. 7. Global for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. NIH Publication No 96-3659B, 1998. 8. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport NHLBI/WHO. Med. Prakt. Wyd. Specjalne 6/2002. 9. Jadad A.R. et al.: Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ, 2000, 320:537-540. 10. Ninan T.K., Russell G.: Asthma, inhaled corticosteroid treatment, and growth. Arch. Dis. Child., 1992, 67, 703-705. 11. Ethimiou J., Barnes P.J.: Effect of inhaled corticosteroids on bones and growth. Eur. Repsir. J., 1998, 11, 1167-1177. 12. Connett G., Lenny W.: Inhaled budesonide and behavioural disturbances. Lancet, 1991, 338:634-635. 13. Tasche M.J. et al.: Inhaled sodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic review. Thorax, 2000, 55:913-920. 14. Daugbjerg P. et al.: A comparison between nebulized terbutaine, nebulized corticosteroid, systemic corticosteroid for acute wheezing in children up to 18 months of age. Acta Paediatr., 1993, 82:547-551. 15. Kraemer R. et al.: Short-term effect of albuterol delivered via a new auxillary device in wheezy infants. Am. Rev. Respir. Dis., 1991, 144:347-351. 16. Duchame F.M., Davis G.M.: Randomized controlled trial of ipratropium bromide nad frequent low doses of salbutamol in the management of mild and moderate acute pediatric asthma. J. Pediatr., 1998, 133:479-485. 17. Everard M.L. et al.: Anti-cholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years. Cochrane Database Syst. Rev., 2000, 2.
Nowa Pediatria 4/2002
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria