© Borgis - Nowa Pediatria 4/2002, s. 243-246
Anna Bręborowicz
Diagnostyka i leczenie astmy oskrzelowej u dzieci w świetle stanowiska ekspertów NHLBI/WHO 2002
Diagnosis and treatment of childhood asthma – recommendation of experts NHLBI/WHO 2002
z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Dziecięcej Instytutu Pediatrii Akademii Medycznej
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. zw. dr hab. med. Jerzy Alkiewicz
Streszczenie
According to the current report of National Heart, Lung and Blood Institute and WHO the strategy of asthma diagnosis and treatment is presented. The general rules of asthma diagnosis, relying on anamnesis, clinical examination and functional tests are described. It is worthy to complete the assessment with evaluation of atopic status and intensity of local inflammation. Description of therapy includes the characteristic of most important drugs (controllers and relievers) and proposed schedule.
Diagnostyka i leczenie astmy oskrzelowej stanowią niemal stałą pozycję w tematycznych zeszytach poświęconych pneumonologii i/lub alergologii dziecięcej (1, 2, 3, 4). Uzasadnieniem podjęcia tej problematyki także, w niniejszym opracowaniu, jest opublikowanie w lutym br. kolejnych wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia i Narodowego Instytutu Serca, Płuc i Krwi w Stanach Zjednoczonych na ten temat. Pierwszy dokument tej rangi został wydany w 1995 roku (5). W roku 1997 (6) i 1998 (7) publikowano uaktualnienia w formie skróconej. W rekordowym czasie dotarło do polskich lekarzy tłumaczenie najnowszego opracowania w postaci wydania specjalnego Medycyny Praktycznej (8). Podobnie jak w poprzednich wytycznych zaproponowano zasady postępowania w astmie u dzieci, podkreślając że powinny one wynikać z badań przeprowadzonych w tej grupie wieku, a nie jest właściwe przenoszenie spostrzeżeń poczynionych u dorosłych na dzieci.
UWAGI NA TEMAT ROZPOZNAWANIA ASTMY U DZIECI
Dzieci powyżej 5 roku życia
Rozpoznawanie astmy oskrzelowej u dzieci powyżej 5 roku życia oparte jest na takich samych zasadach jakie obowiązują u chorych dorosłych. Niezmiennie istotne znaczenie mają: szczegółowy wywiad, ocena chorego, zwłaszcza w okresie zaostrzenia oraz badania czynnościowe. W wywiadzie sugestywna dla astmy jest odpowiedź twierdząca na pytania dotyczące kaszlu i/lub świszczącego oddechu w nocy, po wysiłku, ekspozycji na nieswoiste czynniki drażniące. Zacytowano także określenie często używane przez chorych, a mianowicie tzw. schodzenie przeziębienia na płuca, co oznacza występowanie obturacji w przebiegu zakażeń układu oddechowego. Ważna jest ocena odpowiedzi na leczenie przeciwastmatyczne. W badaniach czynnościowych podstawowe znaczenie ma próba rozkurczowa, czyli badanie drożności oskrzeli przed i po podaniu krótko działającego beta-2-mimetyku. Wzrost wartości FEV1 o co najmniej 12%, a PEF o 15% wskazuje na charakterystyczną dla astmy odwracalność obturacji. Badanie nadreaktywności oskrzeli jest polecane w przypadku braku objawów klinicznych, z tym zastrzeżeniem, że stosowane testy charakteryzuje wysoka czułość, ale niska swoistość. Oznacza to, że w przypadku dodatniego wyniku należy bezwzględnie wykluczyć inne, poza astmą, przyczyny nadreaktywności.
Uwzględniając zapalne podłoże astmy należy dążyć do bezpośredniego monitorowania tego procesu – poprzez badanie plwociny lub składu powietrza wydechowego. Pozyskiwanie spontanicznej plwociny jest u dzieci trudne i dlatego podejmowane są próby oceny przydatności badania plwociny indukowanej, uzyskanej w czasie inhalacji hipertonicznego roztworu chlorku sodowego.
Diagnostyka alergii jest przydatna z punktu widzenia ustalenia czynników odpowiedzialnych za występowanie objawów, i następowej ich eliminacji. Jednak jej wynik nie przesądza o rozpoznaniu. Po raz kolejny podkreślono więc, że astmy nie rozpoznaje się w oparciu o wynik testów skórnych i/lub oznaczeń alergenowo swoistych IgE.
Niemowlęta i dzieci poniżej 5 roku życia
Pomimo prowadzenia w ciągu ostatnich kilku lat intensywnych badań zmierzających do uściślenia kryteriów rozpoznawania astmy w tej grupie wieku, dotychczasowe, raczej ogólnikowe, zalecenia nie uległy zmianie. Podobnie jak w poprzednich wytycznych podkreślono, że u dzieci prezentujących nawrotową obturację obowiązuje przeprowadzenie badań w kierunku rozpoznania takich chorób jak: wady wrodzone układu oddechowego i sercowo-naczyniowego, mukowiscydoza, zespoły aspiracyjne, zaburzenia odporności, guzy klatki piersiowej, dyskineza rzęsek. Po ich wykluczeniu pozostaje grupa dzieci z objawami obturacji występującymi głównie w czasie zakażeń układu oddechowego. Grupa ta nie jest jednorodna i obejmuje dzieci bez żadnych obciążeń alergią z obturacją przemijającą, oraz dzieci, na ogół z predyspozycją atopową, dla których ta wczesna obturacja jest zwiastunem dalszych przewlekłych problemów oddechowych. Odróżnienie tych dwóch podgrup w czasie pierwszych zachorowań jest bardzo trudne. Z jednej strony autorzy sugerują konieczność zachowania powściągliwości w rozpoznawaniu astmy wczesnodziecięcej, z drugiej proponują zrezygnować z innych niż astma rozpoznań dla opisania świszczącego oddechu w przebiegu zakażeń. Brak rozpoznania przekreśla bowiem szansę na odpowiednie leczenie. Znane i często cytowane stwierdzenie: „Nie wszystko co świszcze to astma” proponuje się zastąpić stwierdzeniem, że: „Wszystko co świszcze to astma, chyba że ją wykluczono”.
Uwagi ogólne
Cennym uzupełnieniem jest klasyfikacja ciężkości astmy na podstawie stosowanego leczenia i jego skuteczności. U wielu chorych leczenie rozpoczyna lekarz rodzinny w zastępstwie lub w oczekiwaniu na konsultację specjalisty. Osiągnięcie pewnego stopnia kontroli objawów po leczeniu nie oznacza łagodniejszej postaci choroby, Brak kontroli objawów przy zastosowaniu leczenia jak w astmie lekkiej nakazuje rozpoznanie astmy umiarkowanej, a czasem nawet ciężkiej. Do lektury tej części wytycznych zachęcić należy osoby zajmujące się orzekaniem o stanie zdrowia i stopniu niepełnosprawności.
UWAGI NA TEMAT LECZENIA ASTMY U DZIECI
Ogólne zasady leczenia astmy nie uległy istotnym zmianom w porównaniu z tymi, które ustalono przed kilkoma laty. Nadal duże znaczenie przywiązuje się do edukacji chorego i jego otoczenia, co ułatwia monitorowanie objawów i stwarza nadzieję na wczesną adekwatną interwencję w przypadku zaostrzenia choroby. Bardzo polecane ograniczenie ekspozycji na czynniki wyzwalające zaostrzenia zmierza do zmniejszenia zapotrzebowania na leki.
Podstawowym kierunkiem terapii jest leczenie farmakologiczne. W leczeniu przewlekłym dominujące znaczenie mają leki przeciwzapalne, kojarzone doraźnie lub na stałe z bronchodilatatorami. Podtrzymanie preferencji wziewnej drogi podania leków, wynika z możliwości uzyskania wyższego stężenia leku w miejscu toczącego się procesu chorobowego przy minimalnych lub żadnych objawach niepożądanych. Wybór inhalatora zależy od wieku chorego, jego akceptacji, umiejętności posługiwania się sprzętem inhalacyjnym, kosztów sprzętu i leków oraz uzyskiwanych efektów. Nadal niewiele jest informacji na temat depozycji leków wziewnych u małych dzieci. Wobec wzrastającego zainteresowania nebulizacjami, podkreślono przydatność tej metody w leczeniu stanów ostrych. W leczeniu przewlekłym wskazania do jej stosowania są ograniczone ze względu na czasochłonność, niewygodę i trudności w ustaleniu dawki rzeczywiście zainhalowanej. U dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym należy dążyć do zastąpienia maski twarzowej ustnikiem.
O wyborze sposobu leczenia powinny decydować aktualne dane na temat skuteczności i bezpieczeństwa, pochodzące z dobrze kontrolowanych badań klinicznych, doświadczenie lekarza i preferencje chorego. Wszystkie grupy leków zostały zakwalifikowane do jednej spośród czterech grup kategorii różniących się stopniem udokumentowania skuteczności (9). Najbardziej wiarygodne są badania, w których poddany ocenie lek był porównywany z placebo w ramach próby podwójnie ślepej (kategoria A). W przypadku braku odpowiednio wiarygodnych badań dopuszczono jako uzasadnione zalecenia oparte na opinii (doświadczeniu) ekspertów (kategoria D)
Leczenie przewlekłe – leki kontrolujące astmę
Spośród leków kontrolujących objawy astmy we wszystkich stopniach ciężkości zaleca się przede wszystkim glikokortykosteroidy wziewne ze względu na ich najlepiej udokumentowaną skuteczność (kategoria A). Leczenie należy prowadzić nie tylko do czasu zmniejszenia nasilenia objawów klinicznych i poprawy podstawowych parametrów wentylacyjnych, ale aż do zmniejszenia stopnia reaktywności oskrzeli, co na ogół wymaga wielomiesięcznej terapii. Następnie można redukować dawkę wyjściową aż do osiągnięcia minimalnej dawki skutecznej. Nadal przedmiotem dyskusji jest zasadność podawania steroidów wziewnych u niemowląt i małych dzieci w celu zapobiegania obturacji występującej tylko w czasie zakażeń układu oddechowego (co jest najczęstsze).
Zalecane dawki glikokokortykosteroidów podano dla budesonidu, który można zastąpić równoważną dawką innego leku.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Bręborowicz A., Światły A.: Astma oskrzelowa u niemowląt i małych dzieci jako problem diagnostyczny i leczniczy. Nowa Ped.,1998, 2, 6:3-6. 2. Światły A., Bręborowicz A.: Zasady diagnostyki astmy oskrzelowej u dzieci. Nowa Ped., 1998, 2, 6:9-13. 3. Jędrys-Kłucjasz U.: Diagnostyka różnicowa obturacji oskrzeli u małych dzieci. Acta Pneumonol. Allergol. Pediatr., 2002, 5:33-36. 4. Bręborowicz A., Światły A.: Zasady postępowania w astmie oskrzelowej u dzieci. Pediatr. Prakt., 2001, 9, 3:19-22. 5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLBI/WHO Workshop Report. NHI. NHBLI Publication No 95-3659, 1995. 6. Expert Panel Report 2. Guideliness for the diagnosis and management of asthma. NIH Publication No 97-4051A, 1997. 7. Global for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop Report. NIH Publication No 96-3659B, 1998. 8. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Raport NHLBI/WHO. Med. Prakt. Wyd. Specjalne 6/2002. 9. Jadad A.R. et al.: Systematic reviews and meta-analyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ, 2000, 320:537-540. 10. Ninan T.K., Russell G.: Asthma, inhaled corticosteroid treatment, and growth. Arch. Dis. Child., 1992, 67, 703-705. 11. Ethimiou J., Barnes P.J.: Effect of inhaled corticosteroids on bones and growth. Eur. Repsir. J., 1998, 11, 1167-1177. 12. Connett G., Lenny W.: Inhaled budesonide and behavioural disturbances. Lancet, 1991, 338:634-635. 13. Tasche M.J. et al.: Inhaled sodium cromoglycate (DSCG) as maintenance therapy in children with asthma: a systematic review. Thorax, 2000, 55:913-920. 14. Daugbjerg P. et al.: A comparison between nebulized terbutaine, nebulized corticosteroid, systemic corticosteroid for acute wheezing in children up to 18 months of age. Acta Paediatr., 1993, 82:547-551. 15. Kraemer R. et al.: Short-term effect of albuterol delivered via a new auxillary device in wheezy infants. Am. Rev. Respir. Dis., 1991, 144:347-351. 16. Duchame F.M., Davis G.M.: Randomized controlled trial of ipratropium bromide nad frequent low doses of salbutamol in the management of mild and moderate acute pediatric asthma. J. Pediatr., 1998, 133:479-485. 17. Everard M.L. et al.: Anti-cholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years. Cochrane Database Syst. Rev., 2000, 2.
