Utraty przytomności u młodzieży

Utraty przytomności są częstym problemem medycznym, z którym stykają się lekarze różnych specjalności. Występujące w wieku młodzieńczym różnią się co do częstości występowania, mechanizmów, obrazu klinicznego oraz rokowania od utrat przytomności u osób dorosłych. Najczęstszymi przyczynami utraty przytomności u młodzieży są: omdlenia wazowagalne, hipotonia ortostatyczna, zaburzenia rytmu serca, napady padaczkowe, hipoglikemia i inne.

Najczęściej nie zagrażają życiu, ale nawet stosunkowo niegroźne omdlenia z upadkiem mogą spowodować fatalne w skutkach obrażenia ciała.

Dlatego każdy incydent utraty przytomności, szczególnie epizody powtarzające się, należy diagnozować i jeżeli to możliwe leczyć przyczynowo. Celem pracy była ocena zjawiska utraty przytomności u licealistów i studentów bydgoskich.

Materiał badawczy stanowiło n=300 losowo wybranych uczniów klas licealnych oraz studentów w wieku od 16 do 20 lat (215 dziewcząt i 85 chłopców). Wiek był jedynym kryterium kwalifikacji do badania. Uczestnicy badania zapoznali się z informacją o badaniu i wyrazili na nie świadomą zgodę. Narzędziem badawczym była autorska ankieta. Badani wypełniali ją w obecności autora nie podając swoich personaliów. Pytania zawarte w ankiecie dotyczyły: płci, masy ciała, wzrostu, chorób przebytych i obecnych, przyjmowanych leków, stylu życia oraz zachowania ankietowanych w przypadku utraty przytomności u osób z otoczenia. Przebycie chociaż jednego incydentu utraty przytomności stanowiło kryterium do dalszego etapu badania. Badani odpowiadali na pytania drugiej części ankiety, które dotyczyły okoliczności utraty przytomności, jej objawów, czasu trwania, liczby epizodów, ewentualnych powikłań oraz dalszego postępowania po odzyskaniu przytomności i przebytej diagnostyki medycznej.

Analizę statystyczną przeprowadzono w oparciu o test t-Studenta oraz testy zgodności i niezależności chi kwadrat. Za poziom istotności statystycznej przyjęto p<0,05. Badanie uzyskało zgodę właściwej Komisji Bioetycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu.

W grupie 300 badanych utrata przytomności wystąpiła u 104 (34,7%). W grupie 215 dziewcząt biorących udział w badaniu utrata przytomności wystąpiła u 86 (40%), natomiast w grupie 85 chłopców u 18 (21,2%). Zależność między płcią ankietowanych, a występowaniem utraty przytomności była znamienna statystycznie (p=0,002). U 53 (51%) ankietowanych miał miejsce tylko 1 epizod utraty przytomności, u 46 (44%) osób wystąpiły 2-3 epizody. W grupie 5 osób (5%) epizody utraty przytomności pojawiły się co najmniej 4 razy. W całej grupie ankietowanych oraz w grupie dziewcząt pojedyncze incydenty utraty przytomności występowały równie często, jak powtarzające się, natomiast w grupie chłopców przeważały jednorazowe epizody (ryc. 1). Dowodzi to istotnej statystycznie zależności między płcią ankietowanych, a liczbą incydentów utraty przytomności (p=0,0002).

W grupie dziewcząt, u których nie było epizodu utraty przytomności (129 osób) średni wzrost wyniósł 167,71cm ± 6,34 (od 150 cm do 177cm), waga 54,3 kg ± 7,26 (od 41 kg do 69 kg). W grupie dziewcząt z epizodem utraty przytomności (86) odpowiednio 167,5 cm ± 5,9 (od 160 cm do 181 cm) i 53,9 kg ± 7,03 (od 43 kg do 70 kg). Nie było istotnych statystycznie różnic wzrostu i masy ciała pomiędzy obiema grupami dziewcząt. W grupie chłopców, u których nie było epizodu utraty przytomności (67 osób) średni wzrost wyniósł 179,77cm ± 6,31 (od 164 cm do 195 cm), a waga 70,15 kg ± 9,28 (od 55 kg do 104 kg). W grupie chłopców z epizodem utraty przytomności (18) odpowiednio 185,2 cm ± 9,25 (od 172 cm do 202 cm) i 77 kg ± 13,08 (od 55 kg do 95 kg). Różnice w zakresie średnich wartości wzrostu (p=0,028) i masy ciała (p=0,006) pomiędzy grupami chłopców były znamienne statystycznie.

U 196 ankietowanych bez epizodów utraty przytomności, incydenty utraty przytomności u członków rodziny wystąpiły w 40 przypadkach (20,4%), z czego w 18 przypadkach u matki, 16 u rodzeństwa, a w 6 u ojca. W grupie 104 badanych z epizodami utrat przytomności incydenty utraty przytomności w rodzinie wystąpiły w 52 przypadkach (50%), z czego w 24 przypadkach u rodzeństwa, 22 u matki, a w 6 u ojca. Związek między występowaniem utraty przytomności u ankietowanych i u członków ich rodzin był znamienny statystycznie (p<0,00001). W grupie 86 dziewcząt z epizodem utraty przytomności w 48 (56%) przypadkach wystąpiły podobne incydenty w rodzinie, natomiast w grupie 129 dziewcząt bez epizodu utraty przytomności tylko w 29 (22%) przypadkach. W grupie dziewcząt związek między występowaniem utraty przytomności a obciążeniem rodzinnym był również znamienny statystycznie (p<0,0001). Nie wykazano takiej zależności w grupie chłopców (p=0,16). Incydenty utraty przytomności wystąpiły u krewnych 22% chłopców z grupy 18 ankietowanych z epizodem utraty przytomności oraz u 11 na 67 (16,4%) ankietowanych bez incydentu utraty przytomności.

Nie analizowano przypadków, w których utrata przytomności była wtórna do urazu głowy.

W grupie 196 ankietowanych bez epizodu utraty przytomności najczęstszymi chorobami współistniejącymi były: alergia (n=14), częste infekcje (n=7), migrena (n=7), nadciśnienie tętnicze (n=4) i anemia (n=4). W grupie z epizodami utrat przytomności (n2=104): anemia (n=7), migrena (n=5), alergia (n=4), nadciśnienie tętnicze (n=3) i astma (n=3). Istotną statystycznie zależność stwierdzono tylko między występowaniem utrat przytomności a obecnością anemii (p= 0,04). W przypadku pozostałych chorób nie wykazano takiego związku. Najczęściej przyjmowanymi lekami w obu grupach ankietowanych były tabletki antykoncepcyjne, odpowiednio w grupie bez epizodów utraty przytomności w 12 przypadkach, a w grupie z takimi incydentami w 14.

Analiza statystyczna nie wykazała jednak zależności między stosowaniem doustnej antykoncepcji hormonalnej a częstością utrat przytomności (p= 0,18).

Porównanie stylu życia grupy ankietowanych z przebytym epizodem utraty przytomności oraz grupy bez takiego incydentu (ryc. 2), nie wykazało istotnych statystycznie różnic między nimi (p=0,23). 44,9% ankietowanych bez epizodu utraty przytomności określało swój tryb życia jako aktywny, natomiast 27% jako siedzący. W grupie z incydentami utrat przytomności 36,5% badanych prowadziło aktywny tryb życia, a 35,5% siedzący. Aktywny tryb życia znamiennie statystycznie częściej prowadzili ankietowani z grupy bez utrat przytomności (p=0,036).

Najczęściej utracie przytomności towarzyszyły: zmęczenie (n=43), długie stanie (n=32), przebywanie w tłumie ludzi (n=30), wysoka temperatura otoczenia (n=23). Utraty przytomności występowały najczęściej w kościele (n=24), autobusie (n=5), na apelu szkolnym (n=4) lub innych miejscach zatłoczonych (n=6). Innymi okolicznościami utraty przytomności zgłaszanymi przez ankietowanych były: długi czas bez jedzenia i picia (n=17) urazy głowy(n=16), utrata przytomności związana z pobieraniem krwi (n=13), nadmierny wysiłek fizycznym (n=13) miesiączka (n=13), silny ból (n=11), zmiana pozycji ciała z leżącej na stojącą (n=8), ciężka choroba z wysoką gorączką (n=6), szok emocjonalny związany ze strachem przed wizytą u dentysty, zastrzykiem, zabiegiem operacyjnym czy widokiem krwi (n=10), zatrucie alkoholem (n=3). 20 osób określiło utratę przytomności jako nagłą, bez określonych przyczyn.

Analiza statystyczna wykazała podobny rozkład przyczyn i okoliczności w populacji ogólnej i w grupie dziewcząt, natomiast znamiennie statystyczny różny rozkład w grupie dziewcząt i chłopców (p= 0,004) (ryc. 3).

Najczęstsze objawy, które pojawiły się przed i po epizodzie utraty przytomności przedstawiono w tabeli 1. Najczęściej epizod utraty przytomności trwał do 1 minuty u 64,5% ankietowanych, do 5 minut u 25%, natomiast powyżej 5 minut u 10,5%. W grupie ankietowanych, u których utrata przytomności nie była spowodowana urazem wtórnie doszło do obrażeń twarzy u 3 osób, innych okolic głowy u 2 osób, a łokcia u 1 osoby.

Z grupy 104 badanych z epizodem utraty przytomności, 58 osób (55,8%) po incydencie nie zgłosiło się do lekarza celem dalszej diagnostyki. 20 osób zgłosiło się do lekarza rodzinnego, do 10 wezwano pogotowie, 10 badanych udało się do kardiologa, 6 do neurologa, a 4 do pediatry. Konsultację lekarską uzyskało 55,6% chłopców oraz 42% dziewcząt. W grupie ankietowanych, u których utrata przytomności nie była spowodowana urazem 34,2% dziewcząt oraz 33% chłopców zgłosiło się do lekarza. Wśród osób z jednym epizodem utraty przytomności konsultację lekarską uzyskało 16 z 53 osób (30,2%). W grupie z 2 lub 3 epizodami odpowiednio 26 osób na 45 (57,7%), a w grupie z przynajmniej 4 epizodami konsultację uzyskało 4 na 6 badanych (66,7%). Zależność między liczbą incydentów utraty przytomności a wizytą u lekarza była znamienna statystycznie (p= 0,01).

Osoby, u których incydenty utraty przytomności powtarzały się, częściej zgłaszały się do lekarza. W grupie dziewcząt zależność była istotna (p= 0,0003), natomiast w grupie chłopców nieistotna statystycznie (p= 0,13). Badania wykonane u osób, które zgłosiły się do lekarza, zostały przedstawione na rycinie 4.

Większość ankietowanych 228 (76%) widząc osobę, która straciła przytomność deklarowała rozluźnienie ubrania oraz uniesienie kończyn dolnych ponad poziom serca, 63 osoby (21%) poklepywanie po policzkach lub polanie twarzy zimną wodą. Dodatkowo 12 osób zapewniłoby dostęp świeżego powietrza, a 11 osób deklarowało działanie wg schematu ABC. Tylko 9 ankietowanych (3%) nie wiedziałoby jak się zachować. Z epizodem utraty przytomności we własnym otoczeniu zetknęło się 38 ankietowanych (12,6 %).

Z piśmiennictwa wynika, że incydenty utraty przytomności występują u 15-50% młodzieży (1-4). W badanej przeze mnie grupie utrata przytomności wystąpiła u 34,7% ankietowanych, co pokrywa się z danymi innych autorów i jednocześnie potwierdza tezę, że utrata przytomności stanowi częsty problem medyczny wieku młodzieńczego. Epizody utraty przytomności występowały częściej w grupie dziewcząt. 40% ankietowanych płci żeńskiej doświadczyło utraty przytomności, natomiast w grupie chłopców tylko 21,2%. Powyższe dane sugerują, że w wieku młodzieńczym płeć żeńska jest bardziej predysponowana do utraty przytomności. Większość danych z piśmiennictwa odnosi się do chorych, którzy byli hospitalizowani z powodu utraty przytomności i przeważali wśród nich pacjenci z powtarzającymi się utratami przytomności (3, 5). Moje badania dotyczyły zarówno osób hospitalizowanych jak i nie hospitalizowanych. U większości z nich (51%) epizod utraty przytomności wystąpił jednorazowo, rzadziej dwa lub trzy razy (44%), a tylko 5% ankietowanych przebyło przynajmniej 4 epizody utraty przytomności. Warto zwrócić uwagę na fakt, że u dziewcząt liczba incydentów utraty przytomności jednorazowych jak i powtarzających się była podobna co mogło wynikać z nawracającego charakteru, najczęstszych w tej grupie, omdleń wazowagalnych. W grupie chłopców najczęstszą przyczyną utraty przytomności były urazy głowy, w związku z tym u większości ankietowanych płci męskiej (w sumie 66% wszystkich przypadków) incydent utraty przytomności wystąpił jeden raz. Zasługuje na podkreślenie fakt, że chłopcy, którzy przebyli incydent utraty przytomności byli średnio o 5,34 cm wyżsi i z większą średnio o 6,85 kg masą ciała w porównaniu do rówieśników, u których utrata przytomności nie wystąpiła. Zależności takiej nie stwierdzono w grupie dziewcząt.

Wyniki moich badań sugerują predyspozycje rodzinne do występowania utraty przytomności. Podobne obserwacje poczynili inni autorzy (2). W badanej przeze mnie grupie wpływ obciążenia rodzinnego był silniej wyrażony w grupie dziewcząt niż w grupie chłopców. U chłopców dodatni wywiad rodzinny nie stanowił czynnika ryzyka utraty przytomności. Ważnym spostrzeżeniem jest fakt, iż predyspozycje do utraty przytomności były większe w przypadku, gdy omdlenia występowały u matki.

Czynnikiem ryzyka utraty przytomności u dziewcząt była anemia. Inne wymieniane przez ankietowanych choroby oraz stosowane leki nie były związane z częstością występowania utraty przytomności.

Styl życia ankietowanych oceniany na podstawie takich czynników jak: poziom stresu, sytuacja rodzinna, ilość snu, palenie papierosów i inne, nie różnił się znacząco w grupie badanych z epizodem i bez epizodu utraty przytomności, z czego można wnioskować, że nie stanowiły one istotnych czynników predysponujących do utraty przytomności. Należy jednak podkreślić fakt, iż wśród badanych z epizodem utraty przytomności przeważały osoby prowadzące siedzący tryb życia. W grupie ankietowanych, u których nie wystąpiła utrata przytomności większość osób prowadziła aktywny tryb życia.

Dane z piśmiennictwa wskazują, że najczęstszą przyczyną utraty przytomności u młodzieży są omdlenia wazowagalne (neurokardiogenne), stanowiące od 30 do 60% wszystkich incydentów. W dalszej kolejności przyczyny kardiologiczne (10-28%), ortostatyczne (5-25%), idiopatyczne (11-24%), psychogenne (3-18%), neurologiczne (5-11%), metaboliczne (0,8 -3%) (1-5). W badanej przeze mnie grupie u ankietowanych, którzy w okolicznościach utraty przytomności podawali: długie stanie, zmęczenie, tłum ludzi, wysoką temperaturę otoczenia, szok emocjonalny, czy silny ból oraz odczuwali zawroty głowy i autonomiczne objawy prodromalne typu: nudności, zblednięcie, potliwość, można wnioskować o prawdopodobnej przyczynie wazowagalnej. Stanowiły one ok. 45% wszystkich przyczyn, co pokrywa się z doniesieniami innych autorów. U tych osób stymulacja układu współczulnego (w wyniku bólu, strachu czy też kompensacyjnego mechanizmu w przypadku długiego stania) wyzwala patologiczny odruch Bazolda-Jerischa z receptorów tylno-dolnej ściany lewej komory serca. Przesłanie sygnałów do ośrodków wazomotorycznych rdzenia przedłużonego pobudza układ przywspółczulny, prowadząc do bradykardii, spadku ciśnienia tętniczego, tym samym powodując spadek perfuzji tworu siatkowatego pnia mózgu i utratę przytomności.

U młodzieży do utraty przytomności o charakterze omdlenia wazowagalnego najczęściej dochodzi w kościele (aż u 23% wszystkich badanych), rzadziej w innych zatłoczonych miejscach jak w autobusie czy na apelu szkolnym.

Na drugim miejscu wśród przyczyn utraty przytomności w badanej przeze mnie grupie znalazły się urazy głowy, stanowiące 15,4% wszystkich przyczyn. Przeważają one w grupie chłopców, są najczęściej spowodowane wypadkami komunikacyjnymi, upadkami z wysokości, wypadkami w domu, napadami i bójkami. 12,5% wszystkich przyczyn stanowiły osoby, u których incydent utraty przytomności miał miejsce podczas pobierania krwi, u których również najbardziej prawdopodobną przyczyną wydaje się być mechanizm wazowagalny, związany ze strachem przed pobraniem krwi lub samym widokiem krwi.

7,7% stanowiły osoby, u których utrata przytomności nastąpiła po szybkiej zmianie pozycji ciała na stojącą, u których najbardziej prawdopodobnym mechanizmem utraty przytomności wydawały się być omdlenia ortostatyczne. U tych ankietowanych doszło do zaburzenia mechanizmów regulujących utrzymanie prawidłowego ciśnienia tętniczego oraz perfuzji mózgowej w przypadku przemieszczenia znacznej ilości krwi krążącej do kończyn dolnych z główną rolą baroreceptorów zatoki szyjnej i łuku aorty. U tych osób nie wystąpiły zaburzenia autonomiczne, charakterystyczne dla omdleń wazowagalnych.

Podobna liczba badanych (7,7%) doświadczyła utraty przytomności podczas intensywnego wysiłku fizycznego, która mogła być związana z przyczyną wazowagalną bądź patologicznymi zmianami w układzie krążenia (4). U 13,5% ankietowanych utrata przytomności towarzyszyła: ciężkiej chorobie z wysoką gorączką, zatruciu alkoholem, napadowi padaczki (1 osoba), chorobie serca (2 osoby) lub wystąpiła bez wyraźnych przyczyn.

Wyniki moich badań potwierdziły spostrzeżenia innych autorów odnośnie przyczyn i okoliczności utrat przytomności u młodzieży. Zaakcentowałem jednak dość istotną rolę urazów głowy jako przyczyny utraty przytomności u młodzieży, pomijanych w piśmiennictwie, w którym analizowano tylko przypadki omdleń.

Biorąc pod uwagę aspekt płci wykazano, iż w grupie dziewcząt, jako przeważającej w moim materiale, przyczyny i okoliczności przypominają całą populację i najczęściej do utraty przytomności dochodzi w mechanizmie omdlenia wazowagalnego. W grupie chłopców na pierwszej pozycji znalazły się urazy głowy, które częściej są wymieniane niż omdlenia wazowagalne i inne przyczyny. Warto nadmienić, że aż 13 dziewcząt podało w okolicznościach towarzyszących miesiączkę, co może sugerować, iż w tym okresie cyklu dziewczęta są częściej narażone na incydenty utraty przytomności.

Epizod utraty przytomności u młodzieży trwał najczęściej do 1minuty, co wynika z krótkiego okresu trwania, najczęstszych w tej grupie, omdleń wazowagalnych. Nieliczne incydenty trwające powyżej 5 minut związane były zwykle z urazem głowy bądź nieznanymi przyczynami.

Utrata przytomności, która nie została spowodowana urazem głowy, dość rzadko doprowadziła do wtórnych obrażeń ciała (6%), nie mniej jednak takie ryzyko potencjalnych powikłań istnieje i nie należy go lekceważyć.

Warto odnotować również fakt, że tylko 44% ankietowanych, u których wystąpiła utrata przytomności, zgłosiło się do lekarza. Częściej z pomocy lekarskiej korzystały dziewczęta niż chłopcy (w stosunku 34,2 % do 33%). Większość ankietowanych szukała pomocy, dopiero wtedy, gdy incydenty utraty przytomności powtórzyły się. Zależność ta dotyczyła dziewcząt, u których wielokrotne utraty przytomności występowały częściej niż w grupie chłopców. Chłopcy nawet z jednorazowymi incydentami utraty przytomności wskutek urazu głowy byli diagnozowani przez lekarzy. Większość osób, które zgłosiły się do lekarza poddanych było właściwej diagnostyce. Poza badaniem podmiotowym i przedmiotowym u większości wykonano badaniu EKG i pomiar ciśnienia tętniczego krwi. U nielicznych wykonano morfologię krwi, badanie EEG czy EKG metodą Holtera, a w przypadku urazów głowy – TK głowy. Mankamentem wydaje się być wciąż mała liczba wykonywanych testów pochyleniowych, które są uważane za złoty standard w rozpoznawaniu, najczęstszych przecież w grupie młodzieży, omdleń wazowagalnych.

Istotnym problemem wydaje się kwestia niskiego poziomu wiedzy młodzieży o przyczynie utraty przytomności, gdyż tylko 5 osób z grupy przyczyn nie urazowych potrafiło wskazać rozpoznaną przyczynę: u 2 osób choroba serca, a u pozostałych: napad padaczkowy, hipotonia ortostatyczna i jedna osoba użyła określenia omdlenia odruchowego – wazowagalnego.

Również poziom wiedzy młodych osób na temat zasad pierwszej pomocy w przypadku omdleń nie jest zadowalający. Ponad 75% osób wiedziało, że najistotniejsze jest uniesienie kończyn ponad poziom serca, celem centralizacji krążenia. 21% ankietowanych zastosowałoby nieprawidłowe działanie, związane z poklepywaniem po policzkach czy polewaniem twarzy zimną wodą. 3% ankietowanych nie wiedziało jak zachować w zaistniałej sytuacji. Pocieszające jest, że część osób zaproponowało schemat postępowania ABC również w przypadku omdleń.

Na podstawie przeprowadzonego badania ustalono następujące wnioski:

1. Utrata przytomności jest częstym problemem medycznym w wieku młodzieńczym, zwłaszcza u dziewcząt.

2. Czynnikami ryzyka utraty przytomności są: wysoki wzrost i duża masa ciała u chłopców, dodatni wywiad rodzinny w kierunku utraty przytomności w grupie dziewcząt, szczególnie gdy dziedziczenie odbywa się po linii żeńskiej, anemia oraz siedzący tryb życia.

3. Przyczyny utraty przytomności są różne u obu płci; w grupie dziewcząt przeważają omdlenia wazowagalne, a w grupie chłopców urazy głowy.

4. Diagnostyka i wiedza odnośnie przyczyn utraty przytomności są niewystarczające.

5. Znajomość zasad pierwszej pomocy w przypadku utraty przytomności wśród młodzieży wymaga upowszechnienia.