Ostre zapalenie trzustki jako powikłanie zakażenia wirusem Epstein-Barr u 5-letniego chłopca – opis przypadku

Mononukleoza zakaźna jest ostrą chorobą wirusową występującą najczęściej w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Czynnikiem etiologicznym jest wirus Epstein-Barr (EBV). Istotą choroby jest samoograniczający się proces limfoproliferacyjny, a głównymi objawami są kilkunastodniowa gorączka, powiększenie węzłów chłonnych, najczęściej szyjnych, ostry nieżyt gardła i migdałków lub angina z ropnym nalotem, hepatosplenomegalia, niekiedy wysypka plamisto-grudkowa na tułowiu i kończynach. Choroba ma kilkutygodniowy, najczęściej dość łagodny przebieg. Powikłania zdarzają się rzadko, jednakże mogą mieć ciężki przebieg. Należą do nich powikłania ze strony układu oddechowego, (obturacja górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli i płuc), powikłania neurologiczne (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, porażenia nerwów czaszkowych, zespół Guillaina-Barrego), hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, małopłytkowość, granulocytopenia) czy pęknięcie śledziony (1, 2). Wyjątkowo rzadko zdarza się zapalenie mięśnia sercowego, ostre zapalenie nerek, zapalenie jąder czy zapalenie trzustki (3-5).

W artykule prezentujemy przypadek 5-letniego chłopca, u którego w przebiegu zakażenia wirusem Epstein-Barr rozwinęło się ostre zapalenie trzustki.

Chłopiec w wieku 5 lat i 8 miesięcy został przyjęty do Oddziału Chorób Dziecięcych z powodu utrzymujących się od tygodnia objawów infekcji górnych dróg oddechowych z gorączką do 39°C oraz powiększeniem węzłów chłonnych szyi. Do czasu hospitalizacji był leczony objawowo preparatami witaminy C, wapna oraz lekami przeciwgorączkowymi. Trzy dni przed przyjęciem dołączyły się zmiany o charakterze pokrzywkowym na skórze całego ciała. Dotychczas chłopiec rozwijał się prawidłowo, oprócz kilku infekcji kataralnych górnych dróg oddechowych nie chorował. Wywiad w kierunku alergii nie obciążony.

Przy przyjęciu dziecko było w stanie ogólnym dość dobrym, temperatura ciała 38°C. Nie zgłaszało dolegliwości bólowych. Podczas badania przedmiotowego stwierdzono wykwity pokrzywkowe na tułowiu, kończynach oraz twarzy. Wyczuwalne były liczne, powiększone (największe wielkości ok. 25 mm x 20 mm), niebolesne, ruchome węzły chłonne podżuchwowe, szyjne, nadobojczykowe, pachowe oraz pachwinowe. Stwierdzono śluzowo-ropną wydzielinę w nosie oraz żywo czerwone gardło i łuki podniebienne. Nie zaobserwowano zamian w obrębie układu oddechowego i układu krążenia. W badaniu palpacyjnym brzuch pozostawał miękki, niebolesny, bez wyczuwalnych oporów patologicznych. Wątroba była wyczuwalna pod łukiem żebrowym, o gładkiej spoistej konsystencji, śledziona niewyczuwalna. Nie stwierdzono objawów otrzewnowych. Wykonane przy przyjęciu badania laboratoryjne w ocenie parametrów stanu zapalnego były podwyższone (CRP 49,7 mg/l, leukocytoza 17,3 tys./ml), z obecnością w rozmazie ręcznym krwi 16% limfomonocytów. Wykonane RTG klatki piersiowej wykazało obraz prawidłowy płuc i serca, nie uwidoczniono powiększonych węzłów chłonnych. Pobrany wymaz z gardła nie wykazał flory patologicznej.

W toku dalszej diagnostyki potwierdzono aktualne zakażenie wirusem Epstein-Barr stwierdzając obecność przeciwciał anty-EBV w klasie IgM. W badaniu USG węzłów chłonnych uwidoczniono powiększone, silnie unaczynione węzły chłonne wszystkich grup szyi. Ślinianki podżuchwowe i przyuszne w badaniu USG były prawidłowe. Badanie USG jamy brzusznej uwidoczniło powiększoną wątrobę normoechogeniczną, bez zmian ogniskowych, słabo wypełniony pęcherzyk żółciowy cienkościenny, bez złogów, drogi żółciowe wewnątrzwątrobowe i PŻW nieposzerzone, powiększoną śledzionę o długości 107 mm, bez zmian ogniskowych oraz powiększoną trzustkę o wym. głowa – 31 mm, trzon 15 mm, ogon 16 mm, normoechogeniczną, bez zmian ogniskowych. W nadbrzuszu wokół trzustki uwidoczniono liczne powiększone węzły chłonne, kolejne wzdłuż aorty oraz wzdłuż naczyń biodrowych. Pomiędzy prawym płatem wątroby stwierdzono płyn z hiperechogenicznymi echami (włóknik?), podobny, ale w mniejszej ilości przy pęcherzu.

Rozszerzono diagnostykę o oznaczenie stężenia amylazy całkowitej w surowicy krwi, które wynosiło 624 IU/I (norma ≤100 IU/I). W kolejnym badaniu wykonanym po 12 godzinach amylaza całkowita wynosiła 273 IU/I, w tym frakcja trzustkowa 246 IU/I. Poziom bilirubiny całkowitej, enzymów wątrobowych oraz glukozy pozostawał w granicach normy. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki rozpoznano ostre zapalenie trzustki u chłopca z mononukleozą zakaźną oraz ostrą pokrzywką.

Znając częste przyczyny ostrego zapalenia trzustki u dzieci wykluczono kamicę żółciową, zakażenie wirusem świnki, CMV oraz wirusami zapalenia wątroby typu B i C. Rodzice dziecka negowali możliwość urazu brzucha oraz spożycie leków mogących mieć toksyczny wpływ na trzustkę.

Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest procesem zapalnym prowadzącym do samostrawienia narządu i zmian zapalnych wokół trzustki. W 20-40% przypadków etiologia ostrego zapalenia trzustki u dzieci pozostaje nieznana (6). Zgodnie z doniesieniami amerykańskimi i australijskimi na pierwszym miejscu wśród znanych przyczyn OZT u dzieci wymienia się urazy i toksyczny wpływ leków (7, 8). Badania pochodzące z Meksyku wskazują natomiast na kamicę żółciową jako główną przyczynę OZT (9). Dane polskie sugerują, iż najczęstszymi przyczynami są urazy, zakażenia wirusem świnki, wady dróg żółciowych oraz działania uboczne stosowanych leków (1, 10, 11). Niewiele jest w literaturze informacji odnośnie związku pomiędzy zakażeniem wirusem Epstein-Barr a występowaniem zapalenia trzustki. Wydaje się, iż w przebiegu mononukleozy zakaźnej może rozwinąć się ostre zapalenie trzustki jako powikłanie (3, 4, 11), jednakże brak danych statystycznych odnośnie częstości występowania takiego powikłania. Na podstawie przeprowadzonej diagnostyki najbardziej prawdopodobną przyczyną ostrego zapalenia trzustki u naszego pacjenta wydaje się być infekcja wirusem Epstein-Barr.

Większość przypadków ostrego zapalenia trzustki u dzieci ma przebieg łagodny. Przeważa postać obrzękowa o lżejszym przebiegu w stosunku do postaci martwiczo-krwotocznej, która występuje w ok. 10% przypadków (1). W 1998 r. zaproponowano standaryzowane kryteria, które powinny być stosowane przy ustalaniu rozpoznania ostrego zapalenia trzustki (6). Rozpoznanie OZT powinno być ustalane w oparciu o:

– objawy kliniczne (nagły, ostry ból i napięcie powłok jamy brzusznej w nadbrzuszu, często z towarzyszącymi uporczywymi wymiotami),

– wyniki badań biochemicznych (wzrost poziomu enzymów trzustkowych w surowicy, moczu lub płynie otrzewnowym),

– obraz radiologiczny (stwierdzenie zmian charakterystycznych dla OZT w badaniu USG, tomografii komputerowej lub w klasycznym badaniu rentgenowskim jamy brzusznej) (12, 13).

Dla rozpoznania OZT konieczne jest spełnienie dwóch z trzech powyższych kryteriów oraz wykluczenie innych chorób trzustki lub ostrego brzucha spowodowanego innymi przyczynami (9). Wydaje się, że najtrudniejsze diagnostycznie są przypadki OZT przebiegające bezbólowo, które spotyka się w 5-20%. W takich przypadkach rozpoznanie oparte jest na wynikach badań dodatkowych. W prezentowanym przez nas opisie przypadku ze względu na brak objawów klinicznych, diagnoza opierała się na wyniku badania USG jamy brzusznej oraz stężeniach amylaz w surowicy krwi. Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki u 5-letniego chłopca wymagało poszerzenia diagnostyki w poszukiwaniu czynników etiologicznych choroby. Znając najczęstsze przyczyny OZT wykluczono kamicę żółciową, wady dróg żółciowych, zakażenie wirusem świnki, CMV oraz wirusem zapalenia wątroby typu B i C. Wykluczono u chłopca możliwość urazu jamy brzusznej oraz spożycia przez niego leków, mogących mieć toksyczny wpływ na trzustkę. W oparciu o przeprowadzoną diagnostykę stwierdzono, iż najbardziej prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym ostrego zapalenia trzustki było zakażenie wirusem Epstein-Barr.

Osobnym zagadnieniem u opisywanego dziecka jest etiologia ostrej reakcji pokrzywkowej. Zgodnie z zebranym od rodziców wywiadem wiadomo, iż zmiany pokrzywkowe wystąpiły na skórze całego ciała w czwartej dobie objawów infekcji górnych dróg oddechowych z towarzyszącym odczynem węzłowym i gorączką. Rodzice negowali występowanie podobnych epizodów w przeszłości, wywiad w kierunku alergii nie był obciążony. Możliwą przyczyną ostrej reakcji pokrzywkowej była reakcja po przyjmowanych przez chłopca lekach bądź samo zakażenie wirusem Epstein-Barr – podobne przypadki są opisywane w literaturze (14).

Podsumowując, zakażenie wirusem Epstein-Barr charakteryzuje się dużą różnorodnością manifestacji klinicznych. Pacjent z mononukleozą zakaźną wymaga bacznej obserwacji oraz zwrócenia szczególnej uwagi na możliwe komplikacje choroby. Opisywany w artykule przypadek 5-letniego chłopca pokazuje, iż do znanej listy możliwych powikłań zakażenia wirusem Epstein-Barr należy dopisać ostre zapalenie trzustki.