Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 3/2006 » Objawy neurologiczne guzów mózgu
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2006, s. 112-118
*Ewa Nagańska

Objawy neurologiczne guzów mózgu

Neurological symptoms of brain tumours
z Kliniki Neurologii i Epileptologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. med. Urszula Fiszer
Streszczenie
Guzy mózgu stanowią niezwykle istotną przyczynę zaburzeń funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Dane epidemiologiczne świadczą o ogromnym znaczeniu tego zagadnienia. Objawy neurologiczne w przebiegu guzów mózgu wynikają z obecności nieprawidłowej masy w mózgu. Stanowią następstwa wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, będącego wynikiem ograniczonych możliwości wzrostu nieprawidłowej masy w obrębie czaszki, oraz tworzą zespół objawów wynikających bezpośrednio z uszkodzenia określonych struktur w mózgu. Znajomość specyficznych cech warunkujących występowanie objawów klinicznych związanych z obecnością zmiany guzowej w mózgu jak również objawów klinicznych w przebiegu różnych zespołów uwarunkowanych genetycznie pozwala na wczesne postawienie diagnozy oraz wdrożenie leczenia przyczynowego lub objawowego, co w znacznym stopniu zwiększa szansę wyzdrowienia.
Summary
Brain tumours play an important role in pathology of central nervous system. Epidemiological data confirm the real importance of the problem. Neurological symptoms of the disease follow the intracranial hypertension, as a final step of loss of wide spread of tumour mass in the scull, and they contain several symptoms being the result of direct damage of brain structures. Knowledge of specific patterns causing the clinical symptoms as a result of mass lesion presence as well as the possibility of coexistence of brain tumors in genetic syndromes course make the early diagnosis, right treatment and prognosis much more possible.
WSTĘP
Guzy mózgu stanowią niezwykle istotną przyczynę zaburzeń funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Liczne aspekty dotyczące patologii guzów mózgu, takie jak dane epidemiologiczne, objawy kliniczne wynikające ze szczególnej lokalizacji oraz ograniczenia dotyczące metod terapeutycznych, a tym samym poważne rokowanie decydują o ogromnej złożoności tego zagadnienia. Schorzenia te rozwijają się często przez dłuższy czas niepostrzeżenie, a ubytkowe objawy neurologiczne bywają w początkowej fazie choroby trudne do stwierdzenia.
W ciągu ostatnich lat obserwuje się intensywny rozwój badań nad patogenezą guzów mózgu, zwłaszcza zmian o charakterze nowotworowym. Ich wyniki pozwalające w coraz pełniejszym stopniu zrozumieć istotę guzów mózgu, przyczyniają się do opracowywania znacznie skuteczniejszych metod leczenia jak również oceny możliwości zapobiegania rozwojowi nowotworów mózgu. Niekwestionowane znaczenie ma rozwijająca się intensywnie dziedzina badań molekularnych pozwalająca rozpowszechniać poradnictwo genetyczne dotyczące guzów mózgu (1, 2, 3). Metody te jednak nadal mają ograniczony zakres, dlatego wciąż aktualnymi i najbardziej znaczącymi metodami diagnostycznymi pozwalającymi na postawienie podejrzenia występowania guza mózgu pozostają wywiad i badanie neurologiczne. Znajomość podstawowych objawów oraz okoliczności ich występowania może ukierunkować myślenie lekarza na możliwość rozpoznania zmiany o charakterze rozrostowym w obrębie mózgu
EPIDEMIOLOGIA
Wskaźniki epidemiologiczne związane z występowaniem nowotworów mózgu wskazują na ich istotne miejsce w grupie patologii ośrodkowego układu nerwowego. Zapadalność na nowotworowe guzy mózgu określa się na około 20/100000/rok. Guzy mózgu stanowią 9% nowotworów u dorosłych i aż 20% nowotworów u dzieci. Stanowią przyczynę 2,6% zgonów. 90% z nich jest zlokalizowana wewnątrzczaszkowo, a tylko 10% w kanale kręgowym. W odniesieniu do wczesnej diagnostyki guzów mózgu w oparciu o objawy kliniczne, istotne znacznie ma fakt, że podnamiotowa lokalizacja dotyczy 70% guzów u dzieci i 30% u dorosłych. Częstość występowania pierwotnych guzów mózgu jest większa u mężczyzn niż u kobiet (4, 5).
Niezależnie od tego, że typ histologiczny guza mózgu nie jest związany z określonymi objawami klinicznymi, czyli że na podstawie objawów klinicznych nie można bezpośrednio wnioskować o typie nowotworu jak również o sposobie leczenia i rokowaniu, warto pamiętać, że najczęściej występującą grupę guzów mózgu stanowią glejaki (wszystkie typy histologiczne) 50-60%. Kolejno w swoich rozważaniach należy uwzględnić grupę oponiaków (wszystkie typy histologiczne) 13-19% oraz przerzuty, które według różnych danych stanowią od 4,5 do 37% wszystkich guzów mózgu. Znajomość danych epidemiologicznych ma istotne znaczenie dla wstępnej oceny ryzyka rozwoju choroby.
OBJAWY NEUROLOGICZNE
Przy ocenie objawów towarzyszących rozwojowi guza mózgu należy uwzględnić specyficzne warunki anatomiczne występujące wewnątrz jamy czaszki. Zaburzenia równowagi układu trzech podstawowych elementów stanowiących zawartość jamy czaszki: mózgu, naczyń krwionośnych oraz płynu mózgowo-rdzeniowego będące następstwem obecności guza mózgu warunkują występowanie objawów klinicznych zarówno ogólnych jak ogniskowych.
Objawy neurologiczne w przebiegu guzów mózgu wynikają z obecności nieprawidłowej masy w mózgu. Można je podzielić na dwie zasadnicze grupy: pierwszą stanowią następstwa wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, będącego wynikiem ograniczonych możliwości wzrostu nieprawidłowej masy w obrębie puszki kostnej, jaką jest czaszka, a druga grupa jest zespołem objawów wynikających bezpośrednio z uszkodzenia określonych struktur w mózgu. Wyróżnia się więc objawy zależne i niezależne od lokalizacji guza. Taki „sztywny” podział objawów klinicznych można przyjąć dla większości guzów o charakterze nienowotworowym. Natomiast w przypadku nowotworów mózgu konieczne jest również uwzględnienie typu histologicznego guza oraz jego stopnia złośliwości, w oparciu o klasyfikację WHO (6, 7, 8, 9, 10), jak również charakteru wzrostu guza, przede wszystkim w aspekcie występowania komórek nowotworowych nie tylko w ognisku nowotworowym, ale także w znacznej od niego odległości. Należy także wziąć pod uwagę okoliczności warunkujące częstsze występowanie pewnych typów histologicznych nowotworów w określonych obszarach mózgu, w związku z tym, że komórki, z których się wywodzą znajdują się pierwotnie w tych a nie innych miejscach. Dotyczy to na przykład wyściółczaków, wywodzących się z komórek gleju wyściółkowego, jak również podwyściółczaków. Uwzględniając zwykle łagodny charakter tych guzów należy pamiętać, że rosnąc do światła komór mózgu wpływają one na zaburzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. Warunkuje to najczęściej występujące objawy kliniczne w postaci cech nadciśnienia śródczaszkowego będącego wynikiem narastającego wodogłowia.
Znajomość objawów klinicznych guzów mózgu jest pierwszym etapem diagnostyki w kierunku tych chorób. Niezwykle istotną sprawą jest fakt, że często objawy bywają mało swoiste, a więc równie dobrze mogą sygnalizować chorobę nowotworową, jak i zupełnie banalne dolegliwości. W niektórych przypadkach nawet niewielki guz wywołuje ciężkie zaburzenia neurologiczne, ale częściej objawy pojawiają się dopiero wtedy, gdy zmiana patologiczna jest już bardzo duża. Zależy to od umiejscowienia nowotworu. Jeśli rozwija się na przykład w pniu mózgu, w którym znajdują się ośrodki odpowiedzialne m.in. za oddychanie i krążenie, oczywiście bardzo szybko pojawiają się wyraźne nieprawidłowości.
Poza niektórymi wyjątkami, o czym wspomniano poprzednio, większość guzów w obrębie mózgu, niezależnie od rodzaju i pochodzenia, powoduje podobne objawy, które można podzielić na dwie zasadnicze grupy: (1) objawy ogólne i (2) objawy ogniskowe.
Objawy ogólne
Są manifestacją wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, wynikają z uwarunkowań anatomicznych ograniczających w sposób naturalny wzrost zmiany guzowej oraz możliwości rozprężania się ewentualnych zmian obrzękowych towarzyszących nowotworowi. Zespół nadciśnienia wewnątrzczaszkowego obejmuje:
bóle głowy – jako pierwszy objaw guza mózgu występują u około 50% chorych, natomiast w późniejszym okresie dotyczą nawet 90% chorych; mają umiarkowanie nasilony charakter, zwykle występują nad ranem, w trakcie budzenia (przed uniesieniem głowy z poduszki) i najczęściej, na początku choroby, ustępują po wstaniu i rozpoczęciu aktywności;
nudności i wymioty najbardziej nasilone rano, towarzyszące bólom głowy, wynikają z podrażnienia nerwu błędnego;
zaburzenia świadomości, senność, mogące być pierwszym objawem u blisko 40% chorych, zwłaszcza w przypadku glejaków; zaburzenia wyższych czynności psychicznych, towarzyszące najczęściej guzom zlokalizowanym w obrębie płatów czołowych;
zaburzenia ostrości wzroku zgłaszane przez chorego mogą mieć charakter niespecyficzny i polegać na wrażeniu „widzenia jak przez mgłę”; wykonane badanie dna oka wykaże obecność cech tarczy zastoinowej, która jest jednym z najpewniejszych objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego w przebiegu guzów mózgu jest z reguły obustronny i występuje w 90% przypadków. Szczegółowe badanie okulistyczne wskaże również na poszerzenie plamki ślepej i koncentryczne zawężenie pola widzenia dla barwy czerwonej;
uszkodzenie nerwu odwodzącego jest także objawem typowym, ogniskowym, ale zwykle wynikającym nie z lokalizacji guza na jego przebiegu, ale z ucisku poprzez narastający obrzęk wokół zmiany prowadzący do wklinowań; klinicznie widoczna jest tendencja do zwracania głowy w kierunku niedowładnego mięśnia. W około 20% przypadków objaw ten występuje obustronnie.
Nieukładowe zawroty głowy, poczucie niestabilności, zaburzenia równowagi, czasem sztywność karku oraz objaw Cushinga będący wyrazem nasilonego zespołu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, wyrażający się bradykardią i wzrostem ciśnienia tętniczego (stwierdzany w zaawansowanej postaci).
Objawy nadciśnienia śródczaszkowego w przebiegu guzów mózgu zwykle rozwijają się stopniowo. Istnieją jednak sytuacje, w których mogą one pojawić się gwałtownie u pacjenta do tej pory bezobjawowego, lub ulec nagłemu nasileniu u osoby z rozpoznanym wcześniej guzem mózgu. Są one najczęściej wynikiem gwałtownego obrzęku w wyniku krwawienia do guza, krwawienia z nowotworu do komór, przestrzeni podpajęczynówkowej lub tkanek otaczających, ostrego wodogłowia. Nagły wzrost ciśnienia śródczaszkowego stanowi bezpośrednie zagrożenie życia, wymaga wdrożenia leczenia i szczegółowej obserwacji stanu klinicznego pod kątem ewentualnych powikłań w postaci wklinowań. Według nasilenia objawów klinicznych, a tym samym stopnia narastania ryzyka groźnych powikłań można wyróżnić: wklinowanie pod sierp – często nieme klinicznie, widoczne w obrazach radiologicznych (TK, MRI) jako przemieszczenie struktur mózgu na stronę przeciwną; wklinowanie we wcięcie namiotu – dotyczy przemieszczenia przyśrodkowej części płata skroniowego (haka), powodujące uciśnięcie początkowo tożstronnego, a następnie obustronnie nerwu okoruchowego, klinicznie widocznego w postaci rozszerzenia źrenicy po stronie uszkodzonego nerwu. Ucisk śródmózgowia jako kolejny etap nasilenia obrzęku mózgu spowoduje wystąpienie niedowładu połowiczego po stronie przeciwnej, narastanie zaburzeń świadomości, a nawet sztywności odmóżdżeniowej z prężeniami, zaburzeń oddechowo-krążeniowych i czasem śmierci. Największe niebezpieczeństwo i bezpośrednie zagrożenie życia jest związane z wklinowaniem migdałków móżdżku do otworu wielkiego, najczęściej w wyniku dużych rozmiarów guza położonego nadnamiotowo. Wśród objawów klinicznych stwierdza się sztywność karku, objawy dotyczące uszkodzenia dolnej grupy nerwów czaszkowych oraz długich szlaków nerwowych. Charakterystycznym objawem jest utrata automatyzmu oddechowego, występowanie bezdechu przy zachowanej świadomości (11). Należy pamiętać, że częstość oddechów poniżej 10/min może być objawem zagrażającego wgłobienia do otworu wielkiego.
Objawy ogniskowe
Związane z lokalizacją guza można podzielić na objawy ubytkowe, pod postacią niedowładów i zaburzeń czucia (występują one najczęściej w przebiegu guzów szybko rosnących, np. złośliwych glejaków), oraz objawy podrażnieniowe, przede wszystkim pod postacią ogniskowych napadów padaczkowych (dotyczą najczęściej guzów wolno rosnących: oponiaków, niektórych glejaków, przerzutów). W przypadku młodego dorosłego pacjenta z pierwszym w życiu napadem padaczkowym podejrzenie obecności guza mózgu powinno być wzięte pod uwagę w pierwszej kolejności.
Guzy płata czołowego
Guzy zlokalizowane w płacie czołowym mogą się manifestować postępującym otępieniem, obniżeniem napędu, brakiem krytycyzmu, niekiedy agresją i niepohamowanym popędem seksualnym. Mogą występować zaburzenia zachowania i stanu psychicznego, od niewielkich zaburzeń osobowości, koncentracji uwagi, spowolnienia myślenia, braku inicjatywy, poprzez objawy apatii, abulii, albo wręcz odwrotnie objawów nadpobudliwości o charakterze tzw. morii czołowej. Istotną kwestią poruszaną przez pacjentów, a właściwie osoby towarzyszące z rodziny jest zmiana charakteru pacjenta, jego sposobu bycia w stosunku do typowego zachowania sprzed zachorowania. Mogą to być jedyne zaburzenia zgłaszane w gabinecie lekarskim podczas pierwszej wizyty. Inne objawy ubytkowe wynikają z uszkodzenia nerwu węchowego (najczęściej w przebiegu oponiaka rynienki węchowej), przy czym zaburzenia węchu rzadko są objawem zgłaszanym przez pacjentów. Zdarza się to przede wszystkim w przypadkach, gdy zmysł węchu jest intensywnie wykorzystywany na przykład w pracy zawodowej. Uszkodzenie nerwu wzrokowego może doprowadzić do zespołu Kennedy´ego, polegającego na zaniku nerwu wzrokowego po stronie guza i objawie tarczy zastoinowej po stronie przeciwnej. Objawy związane z uszkodzeniem zakrętu czołowego środkowego spowodują objawy przeciwstronnej ataksji ze względu na zaburzenia drogi czołowo-mostowo-móżdżkowej, oraz zaburzenia w zakresie skojarzonego zwrotu gałek ocznych. W przypadku uszkodzenia korowego ośrodka skojarzonego spojrzenia wystąpi zwrot głowy i gałek ocznych w stronę ogniska, natomiast w przypadku podrażnienia mogą występować napady padaczkowe ze zwrotem w stronę przeciwną do guza. Uszkodzenie ośrodka Broca spowoduje objawy dysfazji ruchowej, a guzy okolicy przedruchowej mogą być przyczyną apraksji, zaburzeń chodu (na szerokiej podstawie), astazji, abazji. Pojawiają się patologiczne odruchy deliberacyjne: odruch chwytny, pochwytywania, ssania, Marinesco-Radovici, odruch Hermana. Rzadszym, ale charakterystycznym jest zespół „obcej ręki” pod postacią wykonywania złożonych ruchów ręką wbrew woli chorego. Zmiany w obrębie bocznej i przyśrodkowej powierzchni zakrętu czołowego górnego są przyczyną spastyczności, niedowładów i zespołu odruchowego z dodatnim objawem Babińskiego po stronie przeciwnej.
Guzy płata skroniowego
W obrazie klinicznym uszkodzenia płata skroniowego, zwłaszcza w półkuli dominującej przeważają zaburzenia mowy pod postacią afazji czuciowej (mowa chorego jest płynna, ale pełna błędów językowych i przez to niezrozumiała). Afazja akustyczno-gnostyczna jest wynikiem uszkodzenia ośrodka Wernickego. Bardziej ograniczone zmiany dają wybiórcze objawy, na przykład w postaci afazji nominalnej. Uszkodzenie pętli Meyera doprowadza do przeciwstronnego niedowidzenia kwadrantowego górnego. Istotną częścią płata skroniowego jest zespół hipopkampa, którego uszkodzenie objawia się przede wszystkim zaburzeniami pamięci, głównie zapamiętywania. Pamięć wzrokowa jest upośledzona w przypadku uszkodzenia półkuli dominującej, a słuchowa jest związana z półkulą niedominującą. Złudzenia i omamy słuchowe jako napady padaczkowe, mogą być następstwem podrażnienia przez guz okolic zakrętów Heschla. Guzy płata skroniowego mogą dawać także objawy jak stany lękowe i depresyjne.
Guzy płata ciemieniowego
W obrazie klinicznym guzów zlokalizowanych w płacie ciemieniowym dominują objawy różnego rodzaju zaburzeń czucia po stronie przeciwnej do uszkodzenia. Podstawowe deficyty obejmują upośledzenie czucia epikrytycznego, agrafestezję, astereognozję, zaburzenia schematu ciała (somatopoagnozja). Chory często nie ma poczucia choroby (anozonozja). Towarzyszy jemu najczęściej ignorowanie obiektów znajdujących się w przeciwstronnym polu widzenia oraz apraksja konstrukcyjna. Objawy te występują przy uszkodzeniu spowodowanym przez guz tylnej części płata ciemieniowego półkuli niedominującej. Guz zlokalizowany na pograniczu płata ciemieniowego i potylicznego spowoduje objawy prozopagnozji (niemożność rozpoznawania twarzy) oraz agnozji przestrzennej (mylenie stron prawa-lewa). Charakterystycznym dla uszkodzenia płata ciemieniowego jest również zespół Gerstmanna, będący następstwem zmian w obrębie zakrętu kątowego półkuli dominującej, którego objawy tworzą: agrafia, akalkulia, agnozja palców i apraksja konstrukcyjna. W obrazie objawów klinicznych może też znaleźć się niedowidzenie kwadrantowe dolne po stronie przeciwnej, związane z uszkodzeniem części promienistości wzrokowej.
Guzy płata potylicznego
Zasadniczymi objawami wynikającymi z uszkodzenia płatów potylicznych są różnego rodzaju zaburzenia widzenia. Niedowidzenie połowicze przeciwstronne jest następstwem zniszczenia pola 17, natomiast jego obustronne uszkodzenie prowadzi do ślepoty korowej. Guzy o mniejszych rozmiarach mogą dawać wybiórcze zaburzenia w postaci mroczka środkowego (biegun potyliczny), częściowych ograniczeń pola widzenia, achromatopsji. Zespół Antona polegający na nieświadomości występowania ślepoty wiąże się z zajęciem pól 17, 18 i 19. Złudzenia i omamy wzrokowe, zarówno proste (błyski, pulsujące światła) jak i bardziej złożone (zmiany rozmiaru, kształtu, koloru i liczby widzianych obrazów oraz wrażenie widzenia przedmiotu usuniętego z pola widzenia) mogą stanowić zasadniczy wykładnik napadów padaczkowych z płata potylicznego.
Guzy pnia mózgu
Nowotwory pnia mózgu stanowią grupę zmian, w przypadku których sama lokalizacja przesądza o niekorzystnym rokowaniu ze względu na ograniczone możliwości terapeutyczne, niezależnie od stopnia złośliwości guza. Całe spektrum objawów ubytkowych wynika z uszkodzenia dróg piramidowych (niedowłady, zaburzenia czucia), jąder i nerwów czaszkowych, oraz objawów móżdżkowych w następstwie uszkodzenia dróg rdzeniowo-móżdżkowych lub konarów móżdżku. Guzy śródmózgowia powodują dwojenie, nierówność źrenic, opadnięcie powiek, zespół Parinauda, sztywność, drżenie, zaburzenia świadomości, a nawet mutyzm akinetyczny. Najczęściej występują również objawy wynikające z zaburzeń krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego powodujących wodogłowie.
Guzy móżdżku
Zasadnicze objawy są związane ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym i najczęściej wodogłowiem. Uszkodzenie robaka skutkuje ataksją tułowia z niepewnym chodem na szerokiej podstawie oraz obecnością oczopląsu. Natomiast uszkodzenie półkuli móżdżku prowadzi do osłabienia napięcia mięśniowego, dysmetrii, adiadochokinezy, ataksji, zaburzeń mowy w postaci mowy skandowanej oraz tendencji do padania w stronę guza, stwierdzanej w próbie Romberga.
Guzy nieme klinicznie
Mimo szeregu objawów wynikających z bezpośredniego lub pośredniego uszkodzenia struktur mózgowych (w przebiegu obrzęku mózgu) istnieje grupa tzw. guzów niemych klinicznie, tzn. takich, które przez długi okres mogą nie powodować objawów klinicznych i które czasem są rozpoznawane podczas wykonywania badań z powodu innych niż neurologiczne dolegliwości. Sytuacja taka może mieć miejsce w przypadku między innymi: guza przedniej części płata czołowego, guza płata skroniowego półkuli niedominującej, glejaka spoidła wielkiego, torbieli koloidowej trzeciej komory, a nawet licznych przerzutów czy rakowatości opon.
Niezależnie od objawów ogniskowych wskazujących na możliwą lokalizację guza należy bezwzględnie pamiętać, że na podstawie wyłącznie objawów klinicznych nie można ze stuprocentową pewnością wnioskować o umiejscowieniu zmiany. Podejrzenie lokalizacji guza musi być potwierdzone badaniami neuroobrazowymi.
Objawy nietypowe
Będące przyczyną rozszerzania diagnostyki w kierunku innych chorób, często z pominięciem badań neuroobrazowych, to najczęściej objawy z grupy zaburzeń psychicznych, pod postacią zaburzeń osobowości, zachowania (agresji lub apatii), objawów depresyjnych i lękowych, jak również szereg objawów łącznie określanych jako „otępiennopodobne”. Odrębną grupę stanowią objawy guzów mózgu nie będące objawami czysto neurologicznymi. Do nich należy między innymi cała gama zaburzeń endokrynologicznych w przebiegu guzów przysadki. Brak uwzględnienia w różnicowaniu możliwości występowania guza mózgu jako przyczyny tych objawów znacznie opóźnia postawienie właściwego rozpoznania i podjęcie odpowiedniego leczenia.
OBJAWY KLINICZNE A PORADNICTWO GENETYCZNE
Większość guzów mózgu występuje sporadycznie, ale w procesie diagnostycznym należy również wziąć pod uwagę, że guzy ośrodkowego układu nerwowego mogą być jednym z elementów całego zespołu cech uwarunkowanych genetycznie. Zespoły genetycznie uwarunkowane stanowią odrębną grupę zespołu objawów klinicznych rozwijających się w różnym czasie w ciągu całego życia (6, 12). Ich znajomość pozwala na wcześniejszą, to znaczy jeszcze przed wystąpieniem objawów, szczególną obserwację pod kątem ewentualnych powikłań. Możliwe jest wtedy podjęcie wczesnego leczenia. Guzy mózgu stanowią część klinicznego obrazu m.in. takich zespołów jak: 1) stwardnienie guzowate – podwyściółkowe wielkokomórkowe gwiaździaki, glejaki nerwu wzrokowego; 2) zespół Li-Fraumeni – gwiaździaki, wyściółczaki (13); 3) zespół Westa, którego głównymi objawami są napady padaczkowe o różnej morfologii, ale także wśród zmian patologicznych często stwierdza się obecność guzów mózgu o typie wyściółczaków, 4) nerwiakowłókniakowatość: a) typu I (NF-1, choroba Reclinghausena) – glejaki nerwu wzrokowego, znacznie rzadziej glejaki przysadki, półkul, rdzenia kręgowego, ale także wyściólczaki), b) typu II (NF-2) – mnogie oponiaki, gwiaździaki wewnątrzrdzeniowe, obustronne nerwiaki nerwu przedsionkowego; 5) choroba von Hippla – Lindaua – mnogie naczyniaki krwionośne zarodkowe siatkówki i struktur osi ciała (14, 15); 6) zespoły rodzinnej polipowatości: zespół Turcota – gwiaździaki, rdzeniaki, glejak wielopostaciowy (16); zespół Gardnera – kostniaki (17); 7) zespoły mnogich nowotworów wewnątrzwydzielnicznych (MEN) – guzy szyszynki (18).
Biorąc pod uwagę osiągnięcia badań molekularnych dotyczących guzów nowotworowych mózgu, zwłaszcza w odniesieniu do grupy glejaków (1, 19), warto wspomnieć o podziale podgrupy glejaków wielopostaciowych na pierwotne i wtórne. Podział ten z uwzględnieniem tych pojęć, wprowadzony przez Scherera w 1940 r. zyskał dodatkowe uzasadnienie w oparciu o badania genetyczne z ostatnich lat (20). Wskazują one na istnienie określonych zaburzeń genetycznych wpływających na ryzyko rozwoju jednej ze wspomnianych form glejaka. Niezależnie od podłoża genetycznego, w oparciu o cechy kliniczne można podjąć próbę określenia typu glejaka, co ma istotne znaczenie dla określenia rokowania w grupie nowotworów najczęściej występujących.
Na ogół uważa się, że ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej u krewnych jest małe w przypadku, gdy powszechnie występujący nowotwór wystąpił u pacjenta w późnym wieku, u którego wywiad rodzinny był negatywny. Występowanie rodzinnej predyspozycji do chorób nowotworowych (o swoistej lub przypadkowej lokalizacji), należy podejrzewać wtedy, gdy wywiad rodzinny jest pozytywny oraz gdy nowotwór pojawił się w młodym wieku oraz wieloogniskowe z licznymi zmianami pierwotnymi. Podobnie wysokie ryzyko choroby jednogenowej powinno być brane pod uwagę, jeśli współistnieją inne objawy kliniczne.
RÓŻNICOWANIE
Różnicowanie objawów klinicznych nasuwających podejrzenie występowania guza mózgu powinno uwzględnić zarówno objawy ogólne, wynikające ze wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego jak i objawy ogniskowe.
Objawy kliniczne charakterystyczne dla podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego wymagają różnicowania z idiopatycznym nadciśnieniem śródczaszkowym. Często jest ono nazywane rzekomym guzem mózgu (21). Mimo tego, że w jego przebiegu są obserwowane samoistne wyleczenia istnieje ryzyko wystąpienia i w przypadku braku interwencji utrwalenia się zaburzeń widzenia. Właściwe rozpoznanie i wczesne wdrożenie leczenia zapobiega rozwojowi powikłań. Zasadnicze grupy patologii predysponujące do wystąpienia samoistnego nadciśnienia śródczaszkowego obejmują: zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne, zakrzepicę żył i zatok wewnątrzczaszkowych, wpływ leków i innych substancji, choroby krwi i tkanki łącznej, podwyższoną zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym w przebiegu różnych schorzeń, podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych, a także inne schorzenia takie jak pląsawica Sydenhama, skłonności rodzinne czy szybki wzrost w dzieciństwie (18).
Neurologiczne objawy kliniczne mogą sprowadzać się do bólu głowy z obecnością tarczy zastoinowej, ale często obraz kliniczny obejmuje całe spektrum objawów charakteryzujących zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. Wskazówką diagnostyczną ukierunkowującą tok myślenia w kierunku poszukiwania przyczyny tych zaburzeń mogą być objawy kliniczne spoza układu nerwowego będące odzwierciedleniem patologi– w zakresie innych układów organizmu. W celu potwierdzenia roz–oznania łagodnego nadciśnienia a śródcza–zkowego wykonuje s–ę nakłucie lędźwiowe, po–uprzedniej ocenie dna oka.
Ze względu na to, że jednym z najczęstszych pierwszych objawów w przebiegu guzów mózgu są bóle głowy warto pamiętać, że u większości pacjentów z porannymi bólami głowy występują bóle o typie napięciowym. Jednakże w mniejszej liczbie przypadków objaw ten wskazuje na podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Często występującą różnicą u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym jest to, że mają oni umiarkowanie nasilony ból głowy w trakcie budzenia się (przed uniesieniem głowy z poduszki), który ustępuje po wstaniu i rozpoczęciu aktywności. Pacjenci z napięciowym bólem głowy mówią, że ból nasila się w trakcie dnia. Innym odróżniającym te dwie jednostki objawem podmiotowym jest to, że w przypadku bólów napięciowych występują one jako objaw izolowany przez kilka miesięcy lub lat, podczas gdy u pacjentów z bólami głowy wywołanymi groźnymi przyczynami zwykle w ciągu tego okresu dołączają się także inne objawy. Najbardziej przydatnym objawem klinicznym wykluczającym podwyższone ciśnienie śródczaszkowe jest brak obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, uzupełniony w miarę możliwości uwidocznieniem tętnienia naczyń siatkówki. Przy czym obecność tego drugiego objawu ma większe znaczenie.
Proces różnicowania w oparciu zarówno o ogniskowe objawy kliniczne jak i czasami zmiany w badaniach neuroobrazowych powinien obejmować następujące grupy schorzeń (5):
1) procesy zapalne, zwłaszcza przewlekłe, przebiegające z obecnością zmian ogniskowych w mózgu, takie jak sarkoidoza, stwardnienie rozsiane,
2) zakażenia (bakteryjne pod postacią ropni mózgu, wągrzyca, toksoplazmoza),
3) incydenty naczyniowe (objawy krwotoku do guza mogą być identyczne z objawami krwotoku śródmiąższowego np. z malformacji naczyniowej). Krwotok do guza może być pierwszym objawem nawet w około 10-15% guzów, rozwijających się podklinicznie. Najczęściej są to krwotoki śródmózgowe, a krwotok podpajęczynówkowy, czy krwiak podtwardówkowy mogą wystąpić w przypadku krwawienia do oponiaków. Krwotok jest stosunkowo częstym objawem guza przysadki. Przyjęto określać go udarem przysadkowym (22). Istotną wskazówką diagnostyczną jest nietypowy dla naczyń mózgowych obszar krwawienia. Mogą również występować przejściowe ataki niedokrwienne będące następstwem okresowej niedrożności naczyń przez powoli powiększający się guz, najczęściej oponiak, lub guz podstawy czaszki.
W przypadku wątpliwości dotyczących charakteru zmian w badaniach neuroobrazowych zawsze konieczne jest szczegółowe monitorowanie stanu klinicznego i wykonywanie badań kontrolnych. Do ujawnienia się cech guza w badaniach neuroobrazowych może dojść z pewnym opóźnieniem.
Późnymi, niespecyficznymi objawami guzów mózgu, stanowiącymi powikłania występujące w przebiegu tej choroby są zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, pod postacią zakrzepicy żył głębokich, rzadziej zatorowości płucnej. Dotyczą one najczęściej glejaków wielopostaciowych (60%) oraz nieco rzadziej oponiaków (40%). Patogeneza tego zjawiska nie jest wyjaśniona, jednak wskazuje się na możliwość wytwarzania przez nowotwór substancji trombogennych (18).
PODSUMOWANIE
Znajomość wczesnych objawów wynikających ze wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, jak również ogniskowych objawów ubytkowych, często zwiewnych, pozwalają na postawienie podejrzenia występowania guza mózgu. Przeprowadzenie kolejnych badań, przede wszystkim neuroobrazowych daje szansę rozpoznania guza we wczesnej fazie, a tym samym zwiększa możliwości terapeutyczne.
Wpływ na rokowanie w przypadku nowotworowych guzów mózgu ma nie tylko stopień złośliwości guza (jak w przypadku nowotworów zlokalizowanych w innych częściach organizmu), ale także jego umiejscowienie w określonych obszarach mózgu, ze względu na lokalizację ważnych dla życia ośrodków mózgowych, jąder nerwów czaszkowych i przebiegających nerwów. Charakter wzrostu guza w aspekcie występowania komórek nowotworowych nie tylko w głównym ognisku choroby, ale również w okolicach od niego odległych może być przyczyną stwierdzania objawów neurologicznych niezwiązanych z główną lokalizacją zmiany i tym samym nieco zacierać obraz kliniczny. Inne czynniki warunkujące rokowanie w przypadku guzów mózgu to wiek, w mniejszym stopniu płeć pacjenta (istotne zwłaszcza w odniesieniu do glejaków pierwotnych i wtórnych).
Znajomość specyficznych cech warunkujących występowanie objawów klinicznych związanych z obecnością zmiany guzowej w mózgu jak również objawów klinicznych w przebiegu różnych zespołów uwarunkowanych genetycznie pozwala na wczesne postawienie diagnozy oraz wdrożenie leczenia przyczynowego lub objawowego, co w znacznym stopniu zwiększa szansę wyzdrowienia lub też pozwala na zapewnienie komfortu życia pacjentowi poprzez zapobieganie rozwojowi powikłań w przebiegu tych chorób.
Piśmiennictwo
1. Mossakowski MJ, Liberski PP. Guzy układu nerwowego. Ossolineum, Wrocław 1997.
2. Ueki K, Nishikawa R, Nakazato Y. Correlation of histology and molecular genetic analysis of 1p, 19q, 10q, TP53, EGFR, CDK4, and CDKN2A in 91 astrocytic and oligodendroglial tumors. Clin Cancer Res 2002;8:196-201.
3. Boudreau CR, Yang I, Liau LM. Gliomas: advances in molecular analysis and characterization. Surg Neurol 2005;64:286-94; discussion 294.
4. Levin VA, Leibel S.A., Gutin PH. Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincot Williams and Wilkins, 2001, pp 2100-60.
5. Hutter A, Schwetye KE, i wsp. Brain neoplasms: epidemiology, diagnosis, and prospects for cost-effective imaging. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13:237-50.
6. Kleihues P, Cavenee W.K. (red.): WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of the nervous system. IARC Press, Lyon 2000.
7. Smits A. Low-grade gliomas: clinical and pathobiological aspects. Histol Histopathol 2002;17:253-60.
8. Bernhardtsen T, Laursen H, i wsp. Sub-classification of low-grade cerebellar astrocytoma: is it clinically meaningful. Childs Nerv Syst 2003;19:729-35.
9. Wessels PH, Weber WE, i wsp. Supratentorial grade II astrocytoma: biological features and clinical course. Lancet Neurol 2003;2:395-403.
10. Schramm J, Luyken C, i wsp. Evidence for a clinically distinct new subtype of grade II astrocytomas in patients with long-term epilepsy. Neurosurgery 2004;55:340-7; discussion 347-8.
11. Nannapaneni R, Behari S, i wsp. Retracing "Ondines curse". Neurosurgery 2005;57:354-63; discussion 354-63.
12. Behin A, Hoang-Xuan K, Carpentier AF. Primary brain tumours in adults. Lancet 2003;361:323-31.
13. Malmer B, Feychting M, i wsp. p53 Genotypes and risk of glioma and meningioma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:2220-3.
14. Glasker S, Sohn TS, i wsp. Second hit deletion size in von Hippel-Lindau disease. Ann Neurol 2005;59:105-10.
15. Vougioukas VI, Glasker S, i wsp. Surgical treatment of hemangioblastomas of the central nervous system in pediatric patients. Childs Nerv Syst 2005;21:1-5.
16. Munden PM, Sobol WM, i wsp. Ocular findings in Turcot syndrome (glioma-polyposis). Ophthalmology 1991;98:111-4.
17. Koot RW, Hulsebos TJ, van Overbeeke JJ. Polyposis coli, craniofacial exostosis and astrocytoma: the concomitant occurrence of the Gardner´s and Turcot syndromes. Surg Neurol 1996;45:213-8.
18. Casilda M. Balmaceda. 2004, Guzy. Lewis P. Rowland Merritt´s Neurology, wyd. I polskie Neurologia Merritta pod red. Kwieciński H, Kamińska A, Urban & Partner, Wrocław, 299-390.
19. Huang H, Okamoto Y, i wsp. Gene expression profiling and subgroup identification of oligodendrogliomas. Oncogene 2004;23:6012-22.
20. Lehnhardt FG, Bock C, i wsp. Metabolic differences between primary and recurrent human brain tumors: a 1H NMR spectroscopic investigation. NMR Biomed 2005;18:371-82.
21. Galvin JA, Van Stavern GP. Clinical characterization of idiopathic intracranial hypertension at the Detroit Medical Center. J Neurol Sci 2004;223:157-60.
22. Elsasser Imboden PN, De Tribolet N, i wsp. Apoplexy in pituitary macroadenoma: eight patients presenting in 12 months. Medicine (Baltimore) 2005;84:188-96.
otrzymano: 2006-04-10
zaakceptowano do druku: 2006-05-08

Adres do korespondencji:
*Ewa Nagańska
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 584-11-28, tel./fax: (0-22) 584-13-06
e-mail: kl.neurologii@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 3/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies