漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 3/2006, s. 112-118
*Ewa Naga艅ska
Objawy neurologiczne guz贸w m贸zgu
Neurological symptoms of brain tumours
z Kliniki Neurologii i Epileptologii Centrum Medycznego Kszta艂cenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik: prof. nadzw. dr hab. med. Urszula Fiszer
Streszczenie
Guzy m贸zgu stanowi膮 niezwykle istotn膮 przyczyn臋 zaburze艅 funkcji o艣rodkowego uk艂adu nerwowego. Dane epidemiologiczne 艣wiadcz膮 o ogromnym znaczeniu tego zagadnienia. Objawy neurologiczne w przebiegu guz贸w m贸zgu wynikaj膮 z obecno艣ci nieprawid艂owej masy w m贸zgu. Stanowi膮 nast臋pstwa wzmo偶onego ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego, b臋d膮cego wynikiem ograniczonych mo偶liwo艣ci wzrostu nieprawid艂owej masy w obr臋bie czaszki, oraz tworz膮 zesp贸艂 objaw贸w wynikaj膮cych bezpo艣rednio z uszkodzenia okre艣lonych struktur w m贸zgu. Znajomo艣膰 specyficznych cech warunkuj膮cych wyst臋powanie objaw贸w klinicznych zwi膮zanych z obecno艣ci膮 zmiany guzowej w m贸zgu jak r贸wnie偶 objaw贸w klinicznych w przebiegu r贸偶nych zespo艂贸w uwarunkowanych genetycznie pozwala na wczesne postawienie diagnozy oraz wdro偶enie leczenia przyczynowego lub objawowego, co w znacznym stopniu zwi臋ksza szans臋 wyzdrowienia.
Summary
Brain tumours play an important role in pathology of central nervous system. Epidemiological data confirm the real importance of the problem. Neurological symptoms of the disease follow the intracranial hypertension, as a final step of loss of wide spread of tumour mass in the scull, and they contain several symptoms being the result of direct damage of brain structures. Knowledge of specific patterns causing the clinical symptoms as a result of mass lesion presence as well as the possibility of coexistence of brain tumors in genetic syndromes course make the early diagnosis, right treatment and prognosis much more possible.
WST臉P
Guzy m贸zgu stanowi膮 niezwykle istotn膮 przyczyn臋 zaburze艅 funkcji o艣rodkowego uk艂adu nerwowego. Liczne aspekty dotycz膮ce patologii guz贸w m贸zgu, takie jak dane epidemiologiczne, objawy kliniczne wynikaj膮ce ze szczeg贸lnej lokalizacji oraz ograniczenia dotycz膮ce metod terapeutycznych, a tym samym powa偶ne rokowanie decyduj膮 o ogromnej z艂o偶ono艣ci tego zagadnienia. Schorzenia te rozwijaj膮 si臋 cz臋sto przez d艂u偶szy czas niepostrze偶enie, a ubytkowe objawy neurologiczne bywaj膮 w pocz膮tkowej fazie choroby trudne do stwierdzenia.
W ci膮gu ostatnich lat obserwuje si臋 intensywny rozw贸j bada艅 nad patogenez膮 guz贸w m贸zgu, zw艂aszcza zmian o charakterze nowotworowym. Ich wyniki pozwalaj膮ce w coraz pe艂niejszym stopniu zrozumie膰 istot臋 guz贸w m贸zgu, przyczyniaj膮 si臋 do opracowywania znacznie skuteczniejszych metod leczenia jak r贸wnie偶 oceny mo偶liwo艣ci zapobiegania rozwojowi nowotwor贸w m贸zgu. Niekwestionowane znaczenie ma rozwijaj膮ca si臋 intensywnie dziedzina bada艅 molekularnych pozwalaj膮ca rozpowszechnia膰 poradnictwo genetyczne dotycz膮ce guz贸w m贸zgu (1, 2, 3). Metody te jednak nadal maj膮 ograniczony zakres, dlatego wci膮偶 aktualnymi i najbardziej znacz膮cymi metodami diagnostycznymi pozwalaj膮cymi na postawienie podejrzenia wyst臋powania guza m贸zgu pozostaj膮 wywiad i badanie neurologiczne. Znajomo艣膰 podstawowych objaw贸w oraz okoliczno艣ci ich wyst臋powania mo偶e ukierunkowa膰 my艣lenie lekarza na mo偶liwo艣膰 rozpoznania zmiany o charakterze rozrostowym w obr臋bie m贸zgu
EPIDEMIOLOGIA
Wska藕niki epidemiologiczne zwi膮zane z wyst臋powaniem nowotwor贸w m贸zgu wskazuj膮 na ich istotne miejsce w grupie patologii o艣rodkowego uk艂adu nerwowego. Zapadalno艣膰 na nowotworowe guzy m贸zgu okre艣la si臋 na oko艂o 20/100000/rok. Guzy m贸zgu stanowi膮 9% nowotwor贸w u doros艂ych i a偶 20% nowotwor贸w u dzieci. Stanowi膮 przyczyn臋 2,6% zgon贸w. 90% z nich jest zlokalizowana wewn膮trzczaszkowo, a tylko 10% w kanale kr臋gowym. W odniesieniu do wczesnej diagnostyki guz贸w m贸zgu w oparciu o objawy kliniczne, istotne znacznie ma fakt, 偶e podnamiotowa lokalizacja dotyczy 70% guz贸w u dzieci i 30% u doros艂ych. Cz臋sto艣膰 wyst臋powania pierwotnych guz贸w m贸zgu jest wi臋ksza u m臋偶czyzn ni偶 u kobiet (4, 5).
Niezale偶nie od tego, 偶e typ histologiczny guza m贸zgu nie jest zwi膮zany z okre艣lonymi objawami klinicznymi, czyli 偶e na podstawie objaw贸w klinicznych nie mo偶na bezpo艣rednio wnioskowa膰 o typie nowotworu jak r贸wnie偶 o sposobie leczenia i rokowaniu, warto pami臋ta膰, 偶e najcz臋艣ciej wyst臋puj膮c膮 grup臋 guz贸w m贸zgu stanowi膮 glejaki (wszystkie typy histologiczne) 50-60%. Kolejno w swoich rozwa偶aniach nale偶y uwzgl臋dni膰 grup臋 oponiak贸w (wszystkie typy histologiczne) 13-19% oraz przerzuty, kt贸re wed艂ug r贸偶nych danych stanowi膮 od 4,5 do 37% wszystkich guz贸w m贸zgu. Znajomo艣膰 danych epidemiologicznych ma istotne znaczenie dla wst臋pnej oceny ryzyka rozwoju choroby.
OBJAWY NEUROLOGICZNE
Przy ocenie objaw贸w towarzysz膮cych rozwojowi guza m贸zgu nale偶y uwzgl臋dni膰 specyficzne warunki anatomiczne wyst臋puj膮ce wewn膮trz jamy czaszki. Zaburzenia r贸wnowagi uk艂adu trzech podstawowych element贸w stanowi膮cych zawarto艣膰 jamy czaszki: m贸zgu, naczy艅 krwiono艣nych oraz p艂ynu m贸zgowo-rdzeniowego b臋d膮ce nast臋pstwem obecno艣ci guza m贸zgu warunkuj膮 wyst臋powanie objaw贸w klinicznych zar贸wno og贸lnych jak ogniskowych.
Objawy neurologiczne w przebiegu guz贸w m贸zgu wynikaj膮 z obecno艣ci nieprawid艂owej masy w m贸zgu. Mo偶na je podzieli膰 na dwie zasadnicze grupy: pierwsz膮 stanowi膮 nast臋pstwa wzmo偶onego ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego, b臋d膮cego wynikiem ograniczonych mo偶liwo艣ci wzrostu nieprawid艂owej masy w obr臋bie puszki kostnej, jak膮 jest czaszka, a druga grupa jest zespo艂em objaw贸w wynikaj膮cych bezpo艣rednio z uszkodzenia okre艣lonych struktur w m贸zgu. Wyr贸偶nia si臋 wi臋c objawy zale偶ne i niezale偶ne od lokalizacji guza. Taki „sztywny” podzia艂 objaw贸w klinicznych mo偶na przyj膮膰 dla wi臋kszo艣ci guz贸w o charakterze nienowotworowym. Natomiast w przypadku nowotwor贸w m贸zgu konieczne jest r贸wnie偶 uwzgl臋dnienie typu histologicznego guza oraz jego stopnia z艂o艣liwo艣ci, w oparciu o klasyfikacj臋 WHO (6, 7, 8, 9, 10), jak r贸wnie偶 charakteru wzrostu guza, przede wszystkim w aspekcie wyst臋powania kom贸rek nowotworowych nie tylko w ognisku nowotworowym, ale tak偶e w znacznej od niego odleg艂o艣ci. Nale偶y tak偶e wzi膮膰 pod uwag臋 okoliczno艣ci warunkuj膮ce cz臋stsze wyst臋powanie pewnych typ贸w histologicznych nowotwor贸w w okre艣lonych obszarach m贸zgu, w zwi膮zku z tym, 偶e kom贸rki, z kt贸rych si臋 wywodz膮 znajduj膮 si臋 pierwotnie w tych a nie innych miejscach. Dotyczy to na przyk艂ad wy艣ci贸艂czak贸w, wywodz膮cych si臋 z kom贸rek gleju wy艣ci贸艂kowego, jak r贸wnie偶 podwy艣ci贸艂czak贸w. Uwzgl臋dniaj膮c zwykle 艂agodny charakter tych guz贸w nale偶y pami臋ta膰, 偶e rosn膮c do 艣wiat艂a kom贸r m贸zgu wp艂ywaj膮 one na zaburzenia kr膮偶enia p艂ynu m贸zgowo-rdzeniowego. Warunkuje to najcz臋艣ciej wyst臋puj膮ce objawy kliniczne w postaci cech nadci艣nienia 艣r贸dczaszkowego b臋d膮cego wynikiem narastaj膮cego wodog艂owia.
Znajomo艣膰 objaw贸w klinicznych guz贸w m贸zgu jest pierwszym etapem diagnostyki w kierunku tych chor贸b. Niezwykle istotn膮 spraw膮 jest fakt, 偶e cz臋sto objawy bywaj膮 ma艂o swoiste, a wi臋c r贸wnie dobrze mog膮 sygnalizowa膰 chorob臋 nowotworow膮, jak i zupe艂nie banalne dolegliwo艣ci. W niekt贸rych przypadkach nawet niewielki guz wywo艂uje ci臋偶kie zaburzenia neurologiczne, ale cz臋艣ciej objawy pojawiaj膮 si臋 dopiero wtedy, gdy zmiana patologiczna jest ju偶 bardzo du偶a. Zale偶y to od umiejscowienia nowotworu. Je艣li rozwija si臋 na przyk艂ad w pniu m贸zgu, w kt贸rym znajduj膮 si臋 o艣rodki odpowiedzialne m.in. za oddychanie i kr膮偶enie, oczywi艣cie bardzo szybko pojawiaj膮 si臋 wyra藕ne nieprawid艂owo艣ci.
Poza niekt贸rymi wyj膮tkami, o czym wspomniano poprzednio, wi臋kszo艣膰 guz贸w w obr臋bie m贸zgu, niezale偶nie od rodzaju i pochodzenia, powoduje podobne objawy, kt贸re mo偶na podzieli膰 na dwie zasadnicze grupy: (1) objawy og贸lne i (2) objawy ogniskowe.
Objawy og贸lne
S膮 manifestacj膮 wzmo偶onego ci艣nienia wewn膮trzczaszkowego, wynikaj膮 z uwarunkowa艅 anatomicznych ograniczaj膮cych w spos贸b naturalny wzrost zmiany guzowej oraz mo偶liwo艣ci rozpr臋偶ania si臋 ewentualnych zmian obrz臋kowych towarzysz膮cych nowotworowi. Zesp贸艂 nadci艣nienia wewn膮trzczaszkowego obejmuje:
b贸le g艂owy – jako pierwszy objaw guza m贸zgu wyst臋puj膮 u oko艂o 50% chorych, natomiast w p贸藕niejszym okresie dotycz膮 nawet 90% chorych; maj膮 umiarkowanie nasilony charakter, zwykle wyst臋puj膮 nad ranem, w trakcie budzenia (przed uniesieniem g艂owy z poduszki) i najcz臋艣ciej, na pocz膮tku choroby, ust臋puj膮 po wstaniu i rozpocz臋ciu aktywno艣ci;
nudno艣ci i wymioty najbardziej nasilone rano, towarzysz膮ce b贸lom g艂owy, wynikaj膮 z podra偶nienia nerwu b艂臋dnego;
zaburzenia 艣wiadomo艣ci, senno艣膰, mog膮ce by膰 pierwszym objawem u blisko 40% chorych, zw艂aszcza w przypadku glejak贸w; zaburzenia wy偶szych czynno艣ci psychicznych, towarzysz膮ce najcz臋艣ciej guzom zlokalizowanym w obr臋bie p艂at贸w czo艂owych;
zaburzenia ostro艣ci wzroku zg艂aszane przez chorego mog膮 mie膰 charakter niespecyficzny i polega膰 na wra偶eniu „widzenia jak przez mg艂臋”; wykonane badanie dna oka wyka偶e obecno艣膰 cech tarczy zastoinowej, kt贸ra jest jednym z najpewniejszych objaw贸w wzmo偶onego ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego. Obrz臋k tarczy nerwu wzrokowego w przebiegu guz贸w m贸zgu jest z regu艂y obustronny i wyst臋puje w 90% przypadk贸w. Szczeg贸艂owe badanie okulistyczne wska偶e r贸wnie偶 na poszerzenie plamki 艣lepej i koncentryczne zaw臋偶enie pola widzenia dla barwy czerwonej;
uszkodzenie nerwu odwodz膮cego jest tak偶e objawem typowym, ogniskowym, ale zwykle wynikaj膮cym nie z lokalizacji guza na jego przebiegu, ale z ucisku poprzez narastaj膮cy obrz臋k wok贸艂 zmiany prowadz膮cy do wklinowa艅; klinicznie widoczna jest tendencja do zwracania g艂owy w kierunku niedow艂adnego mi臋艣nia. W oko艂o 20% przypadk贸w objaw ten wyst臋puje obustronnie.
Nieuk艂adowe zawroty g艂owy, poczucie niestabilno艣ci, zaburzenia r贸wnowagi, czasem sztywno艣膰 karku oraz objaw Cushinga b臋d膮cy wyrazem nasilonego zespo艂u wzmo偶onego ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego, wyra偶aj膮cy si臋 bradykardi膮 i wzrostem ci艣nienia t臋tniczego (stwierdzany w zaawansowanej postaci).
Objawy nadci艣nienia 艣r贸dczaszkowego w przebiegu guz贸w m贸zgu zwykle rozwijaj膮 si臋 stopniowo. Istniej膮 jednak sytuacje, w kt贸rych mog膮 one pojawi膰 si臋 gwa艂townie u pacjenta do tej pory bezobjawowego, lub ulec nag艂emu nasileniu u osoby z rozpoznanym wcze艣niej guzem m贸zgu. S膮 one najcz臋艣ciej wynikiem gwa艂townego obrz臋ku w wyniku krwawienia do guza, krwawienia z nowotworu do kom贸r, przestrzeni podpaj臋czyn贸wkowej lub tkanek otaczaj膮cych, ostrego wodog艂owia. Nag艂y wzrost ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego stanowi bezpo艣rednie zagro偶enie 偶ycia, wymaga wdro偶enia leczenia i szczeg贸艂owej obserwacji stanu klinicznego pod k膮tem ewentualnych powik艂a艅 w postaci wklinowa艅. Wed艂ug nasilenia objaw贸w klinicznych, a tym samym stopnia narastania ryzyka gro藕nych powik艂a艅 mo偶na wyr贸偶ni膰: wklinowanie pod sierp – cz臋sto nieme klinicznie, widoczne w obrazach radiologicznych (TK, MRI) jako przemieszczenie struktur m贸zgu na stron臋 przeciwn膮; wklinowanie we wci臋cie namiotu – dotyczy przemieszczenia przy艣rodkowej cz臋艣ci p艂ata skroniowego (haka), powoduj膮ce uci艣ni臋cie pocz膮tkowo to偶stronnego, a nast臋pnie obustronnie nerwu okoruchowego, klinicznie widocznego w postaci rozszerzenia 藕renicy po stronie uszkodzonego nerwu. Ucisk 艣r贸dm贸zgowia jako kolejny etap nasilenia obrz臋ku m贸zgu spowoduje wyst膮pienie niedow艂adu po艂owiczego po stronie przeciwnej, narastanie zaburze艅 艣wiadomo艣ci, a nawet sztywno艣ci odm贸偶d偶eniowej z pr臋偶eniami, zaburze艅 oddechowo-kr膮偶eniowych i czasem 艣mierci. Najwi臋ksze niebezpiecze艅stwo i bezpo艣rednie zagro偶enie 偶ycia jest zwi膮zane z wklinowaniem migda艂k贸w m贸偶d偶ku do otworu wielkiego, najcz臋艣ciej w wyniku du偶ych rozmiar贸w guza po艂o偶onego nadnamiotowo. W艣r贸d objaw贸w klinicznych stwierdza si臋 sztywno艣膰 karku, objawy dotycz膮ce uszkodzenia dolnej grupy nerw贸w czaszkowych oraz d艂ugich szlak贸w nerwowych. Charakterystycznym objawem jest utrata automatyzmu oddechowego, wyst臋powanie bezdechu przy zachowanej 艣wiadomo艣ci (11). Nale偶y pami臋ta膰, 偶e cz臋sto艣膰 oddech贸w poni偶ej 10/min mo偶e by膰 objawem zagra偶aj膮cego wg艂obienia do otworu wielkiego.
Objawy ogniskowe
Zwi膮zane z lokalizacj膮 guza mo偶na podzieli膰 na objawy ubytkowe, pod postaci膮 niedow艂ad贸w i zaburze艅 czucia (wyst臋puj膮 one najcz臋艣ciej w przebiegu guz贸w szybko rosn膮cych, np. z艂o艣liwych glejak贸w), oraz objawy podra偶nieniowe, przede wszystkim pod postaci膮 ogniskowych napad贸w padaczkowych (dotycz膮 najcz臋艣ciej guz贸w wolno rosn膮cych: oponiak贸w, niekt贸rych glejak贸w, przerzut贸w). W przypadku m艂odego doros艂ego pacjenta z pierwszym w 偶yciu napadem padaczkowym podejrzenie obecno艣ci guza m贸zgu powinno by膰 wzi臋te pod uwag臋 w pierwszej kolejno艣ci.
Guzy p艂ata czo艂owego
Guzy zlokalizowane w p艂acie czo艂owym mog膮 si臋 manifestowa膰 post臋puj膮cym ot臋pieniem, obni偶eniem nap臋du, brakiem krytycyzmu, niekiedy agresj膮 i niepohamowanym pop臋dem seksualnym. Mog膮 wyst臋powa膰 zaburzenia zachowania i stanu psychicznego, od niewielkich zaburze艅 osobowo艣ci, koncentracji uwagi, spowolnienia my艣lenia, braku inicjatywy, poprzez objawy apatii, abulii, albo wr臋cz odwrotnie objaw贸w nadpobudliwo艣ci o charakterze tzw. morii czo艂owej. Istotn膮 kwesti膮 poruszan膮 przez pacjent贸w, a w艂a艣ciwie osoby towarzysz膮ce z rodziny jest zmiana charakteru pacjenta, jego sposobu bycia w stosunku do typowego zachowania sprzed zachorowania. Mog膮 to by膰 jedyne zaburzenia zg艂aszane w gabinecie lekarskim podczas pierwszej wizyty. Inne objawy ubytkowe wynikaj膮 z uszkodzenia nerwu w臋chowego (najcz臋艣ciej w przebiegu oponiaka rynienki w臋chowej), przy czym zaburzenia w臋chu rzadko s膮 objawem zg艂aszanym przez pacjent贸w. Zdarza si臋 to przede wszystkim w przypadkach, gdy zmys艂 w臋chu jest intensywnie wykorzystywany na przyk艂ad w pracy zawodowej. Uszkodzenie nerwu wzrokowego mo偶e doprowadzi膰 do zespo艂u Kennedy´ego, polegaj膮cego na zaniku nerwu wzrokowego po stronie guza i objawie tarczy zastoinowej po stronie przeciwnej. Objawy zwi膮zane z uszkodzeniem zakr臋tu czo艂owego 艣rodkowego spowoduj膮 objawy przeciwstronnej ataksji ze wzgl臋du na zaburzenia drogi czo艂owo-mostowo-m贸偶d偶kowej, oraz zaburzenia w zakresie skojarzonego zwrotu ga艂ek ocznych. W przypadku uszkodzenia korowego o艣rodka skojarzonego spojrzenia wyst膮pi zwrot g艂owy i ga艂ek ocznych w stron臋 ogniska, natomiast w przypadku podra偶nienia mog膮 wyst臋powa膰 napady padaczkowe ze zwrotem w stron臋 przeciwn膮 do guza. Uszkodzenie o艣rodka Broca spowoduje objawy dysfazji ruchowej, a guzy okolicy przedruchowej mog膮 by膰 przyczyn膮 apraksji, zaburze艅 chodu (na szerokiej podstawie), astazji, abazji. Pojawiaj膮 si臋 patologiczne odruchy deliberacyjne: odruch chwytny, pochwytywania, ssania, Marinesco-Radovici, odruch Hermana. Rzadszym, ale charakterystycznym jest zesp贸艂 „obcej r臋ki” pod postaci膮 wykonywania z艂o偶onych ruch贸w r臋k膮 wbrew woli chorego. Zmiany w obr臋bie bocznej i przy艣rodkowej powierzchni zakr臋tu czo艂owego g贸rnego s膮 przyczyn膮 spastyczno艣ci, niedow艂ad贸w i zespo艂u odruchowego z dodatnim objawem Babi艅skiego po stronie przeciwnej.
Guzy p艂ata skroniowego
W obrazie klinicznym uszkodzenia p艂ata skroniowego, zw艂aszcza w p贸艂kuli dominuj膮cej przewa偶aj膮 zaburzenia mowy pod postaci膮 afazji czuciowej (mowa chorego jest p艂ynna, ale pe艂na b艂臋d贸w j臋zykowych i przez to niezrozumia艂a). Afazja akustyczno-gnostyczna jest wynikiem uszkodzenia o艣rodka Wernickego. Bardziej ograniczone zmiany daj膮 wybi贸rcze objawy, na przyk艂ad w postaci afazji nominalnej. Uszkodzenie p臋tli Meyera doprowadza do przeciwstronnego niedowidzenia kwadrantowego g贸rnego. Istotn膮 cz臋艣ci膮 p艂ata skroniowego jest zesp贸艂 hipopkampa, kt贸rego uszkodzenie objawia si臋 przede wszystkim zaburzeniami pami臋ci, g艂贸wnie zapami臋tywania. Pami臋膰 wzrokowa jest upo艣ledzona w przypadku uszkodzenia p贸艂kuli dominuj膮cej, a s艂uchowa jest zwi膮zana z p贸艂kul膮 niedominuj膮c膮. Z艂udzenia i omamy s艂uchowe jako napady padaczkowe, mog膮 by膰 nast臋pstwem podra偶nienia przez guz okolic zakr臋t贸w Heschla. Guzy p艂ata skroniowego mog膮 dawa膰 tak偶e objawy jak stany l臋kowe i depresyjne.
Guzy p艂ata ciemieniowego
W obrazie klinicznym guz贸w zlokalizowanych w p艂acie ciemieniowym dominuj膮 objawy r贸偶nego rodzaju zaburze艅 czucia po stronie przeciwnej do uszkodzenia. Podstawowe deficyty obejmuj膮 upo艣ledzenie czucia epikrytycznego, agrafestezj臋, astereognozj臋, zaburzenia schematu cia艂a (somatopoagnozja). Chory cz臋sto nie ma poczucia choroby (anozonozja). Towarzyszy jemu najcz臋艣ciej ignorowanie obiekt贸w znajduj膮cych si臋 w przeciwstronnym polu widzenia oraz apraksja konstrukcyjna. Objawy te wyst臋puj膮 przy uszkodzeniu spowodowanym przez guz tylnej cz臋艣ci p艂ata ciemieniowego p贸艂kuli niedominuj膮cej. Guz zlokalizowany na pograniczu p艂ata ciemieniowego i potylicznego spowoduje objawy prozopagnozji (niemo偶no艣膰 rozpoznawania twarzy) oraz agnozji przestrzennej (mylenie stron prawa-lewa). Charakterystycznym dla uszkodzenia p艂ata ciemieniowego jest r贸wnie偶 zesp贸艂 Gerstmanna, b臋d膮cy nast臋pstwem zmian w obr臋bie zakr臋tu k膮towego p贸艂kuli dominuj膮cej, kt贸rego objawy tworz膮: agrafia, akalkulia, agnozja palc贸w i apraksja konstrukcyjna. W obrazie objaw贸w klinicznych mo偶e te偶 znale藕膰 si臋 niedowidzenie kwadrantowe dolne po stronie przeciwnej, zwi膮zane z uszkodzeniem cz臋艣ci promienisto艣ci wzrokowej.
Guzy p艂ata potylicznego
Zasadniczymi objawami wynikaj膮cymi z uszkodzenia p艂at贸w potylicznych s膮 r贸偶nego rodzaju zaburzenia widzenia. Niedowidzenie po艂owicze przeciwstronne jest nast臋pstwem zniszczenia pola 17, natomiast jego obustronne uszkodzenie prowadzi do 艣lepoty korowej. Guzy o mniejszych rozmiarach mog膮 dawa膰 wybi贸rcze zaburzenia w postaci mroczka 艣rodkowego (biegun potyliczny), cz臋艣ciowych ogranicze艅 pola widzenia, achromatopsji. Zesp贸艂 Antona polegaj膮cy na nie艣wiadomo艣ci wyst臋powania 艣lepoty wi膮偶e si臋 z zaj臋ciem p贸l 17, 18 i 19. Z艂udzenia i omamy wzrokowe, zar贸wno proste (b艂yski, pulsuj膮ce 艣wiat艂a) jak i bardziej z艂o偶one (zmiany rozmiaru, kszta艂tu, koloru i liczby widzianych obraz贸w oraz wra偶enie widzenia przedmiotu usuni臋tego z pola widzenia) mog膮 stanowi膰 zasadniczy wyk艂adnik napad贸w padaczkowych z p艂ata potylicznego.
Guzy pnia m贸zgu
Nowotwory pnia m贸zgu stanowi膮 grup臋 zmian, w przypadku kt贸rych sama lokalizacja przes膮dza o niekorzystnym rokowaniu ze wzgl臋du na ograniczone mo偶liwo艣ci terapeutyczne, niezale偶nie od stopnia z艂o艣liwo艣ci guza. Ca艂e spektrum objaw贸w ubytkowych wynika z uszkodzenia dr贸g piramidowych (niedow艂ady, zaburzenia czucia), j膮der i nerw贸w czaszkowych, oraz objaw贸w m贸偶d偶kowych w nast臋pstwie uszkodzenia dr贸g rdzeniowo-m贸偶d偶kowych lub konar贸w m贸偶d偶ku. Guzy 艣r贸dm贸zgowia powoduj膮 dwojenie, nier贸wno艣膰 藕renic, opadni臋cie powiek, zesp贸艂 Parinauda, sztywno艣膰, dr偶enie, zaburzenia 艣wiadomo艣ci, a nawet mutyzm akinetyczny. Najcz臋艣ciej wyst臋puj膮 r贸wnie偶 objawy wynikaj膮ce z zaburze艅 kr膮偶enia p艂ynu m贸zgowo-rdzeniowego powoduj膮cych wodog艂owie.
Guzy m贸偶d偶ku
Zasadnicze objawy s膮 zwi膮zane ze wzmo偶onym ci艣nieniem 艣r贸dczaszkowym i najcz臋艣ciej wodog艂owiem. Uszkodzenie robaka skutkuje ataksj膮 tu艂owia z niepewnym chodem na szerokiej podstawie oraz obecno艣ci膮 oczopl膮su. Natomiast uszkodzenie p贸艂kuli m贸偶d偶ku prowadzi do os艂abienia napi臋cia mi臋艣niowego, dysmetrii, adiadochokinezy, ataksji, zaburze艅 mowy w postaci mowy skandowanej oraz tendencji do padania w stron臋 guza, stwierdzanej w pr贸bie Romberga.
Guzy nieme klinicznie
Mimo szeregu objaw贸w wynikaj膮cych z bezpo艣redniego lub po艣redniego uszkodzenia struktur m贸zgowych (w przebiegu obrz臋ku m贸zgu) istnieje grupa tzw. guz贸w niemych klinicznie, tzn. takich, kt贸re przez d艂ugi okres mog膮 nie powodowa膰 objaw贸w klinicznych i kt贸re czasem s膮 rozpoznawane podczas wykonywania bada艅 z powodu innych ni偶 neurologiczne dolegliwo艣ci. Sytuacja taka mo偶e mie膰 miejsce w przypadku mi臋dzy innymi: guza przedniej cz臋艣ci p艂ata czo艂owego, guza p艂ata skroniowego p贸艂kuli niedominuj膮cej, glejaka spoid艂a wielkiego, torbieli koloidowej trzeciej komory, a nawet licznych przerzut贸w czy rakowato艣ci opon.
Niezale偶nie od objaw贸w ogniskowych wskazuj膮cych na mo偶liw膮 lokalizacj臋 guza nale偶y bezwzgl臋dnie pami臋ta膰, 偶e na podstawie wy艂膮cznie objaw贸w klinicznych nie mo偶na ze stuprocentow膮 pewno艣ci膮 wnioskowa膰 o umiejscowieniu zmiany. Podejrzenie lokalizacji guza musi by膰 potwierdzone badaniami neuroobrazowymi.
Objawy nietypowe
B臋d膮ce przyczyn膮 rozszerzania diagnostyki w kierunku innych chor贸b, cz臋sto z pomini臋ciem bada艅 neuroobrazowych, to najcz臋艣ciej objawy z grupy zaburze艅 psychicznych, pod postaci膮 zaburze艅 osobowo艣ci, zachowania (agresji lub apatii), objaw贸w depresyjnych i l臋kowych, jak r贸wnie偶 szereg objaw贸w 艂膮cznie okre艣lanych jako „ot臋piennopodobne”. Odr臋bn膮 grup臋 stanowi膮 objawy guz贸w m贸zgu nie b臋d膮ce objawami czysto neurologicznymi. Do nich nale偶y mi臋dzy innymi ca艂a gama zaburze艅 endokrynologicznych w przebiegu guz贸w przysadki. Brak uwzgl臋dnienia w r贸偶nicowaniu mo偶liwo艣ci wyst臋powania guza m贸zgu jako przyczyny tych objaw贸w znacznie op贸藕nia postawienie w艂a艣ciwego rozpoznania i podj臋cie odpowiedniego leczenia.
OBJAWY KLINICZNE A PORADNICTWO GENETYCZNE
Wi臋kszo艣膰 guz贸w m贸zgu wyst臋puje sporadycznie, ale w procesie diagnostycznym nale偶y r贸wnie偶 wzi膮膰 pod uwag臋, 偶e guzy o艣rodkowego uk艂adu nerwowego mog膮 by膰 jednym z element贸w ca艂ego zespo艂u cech uwarunkowanych genetycznie. Zespo艂y genetycznie uwarunkowane stanowi膮 odr臋bn膮 grup臋 zespo艂u objaw贸w klinicznych rozwijaj膮cych si臋 w r贸偶nym czasie w ci膮gu ca艂ego 偶ycia (6, 12). Ich znajomo艣膰 pozwala na wcze艣niejsz膮, to znaczy jeszcze przed wyst膮pieniem objaw贸w, szczeg贸ln膮 obserwacj臋 pod k膮tem ewentualnych powik艂a艅. Mo偶liwe jest wtedy podj臋cie wczesnego leczenia. Guzy m贸zgu stanowi膮 cz臋艣膰 klinicznego obrazu m.in. takich zespo艂贸w jak: 1) stwardnienie guzowate – podwy艣ci贸艂kowe wielkokom贸rkowe gwia藕dziaki, glejaki nerwu wzrokowego; 2) zesp贸艂 Li-Fraumeni – gwia藕dziaki, wy艣ci贸艂czaki (13); 3) zesp贸艂 Westa, kt贸rego g艂贸wnymi objawami s膮 napady padaczkowe o r贸偶nej morfologii, ale tak偶e w艣r贸d zmian patologicznych cz臋sto stwierdza si臋 obecno艣膰 guz贸w m贸zgu o typie wy艣ci贸艂czak贸w, 4) nerwiakow艂贸kniakowato艣膰: a) typu I (NF-1, choroba Reclinghausena) – glejaki nerwu wzrokowego, znacznie rzadziej glejaki przysadki, p贸艂kul, rdzenia kr臋gowego, ale tak偶e wy艣ci贸lczaki), b) typu II (NF-2) – mnogie oponiaki, gwia藕dziaki wewn膮trzrdzeniowe, obustronne nerwiaki nerwu przedsionkowego; 5) choroba von Hippla – Lindaua – mnogie naczyniaki krwiono艣ne zarodkowe siatk贸wki i struktur osi cia艂a (14, 15); 6) zespo艂y rodzinnej polipowato艣ci: zesp贸艂 Turcota – gwia藕dziaki, rdzeniaki, glejak wielopostaciowy (16); zesp贸艂 Gardnera – kostniaki (17); 7) zespo艂y mnogich nowotwor贸w wewn膮trzwydzielnicznych (MEN) – guzy szyszynki (18).
Bior膮c pod uwag臋 osi膮gni臋cia bada艅 molekularnych dotycz膮cych guz贸w nowotworowych m贸zgu, zw艂aszcza w odniesieniu do grupy glejak贸w (1, 19), warto wspomnie膰 o podziale podgrupy glejak贸w wielopostaciowych na pierwotne i wt贸rne. Podzia艂 ten z uwzgl臋dnieniem tych poj臋膰, wprowadzony przez Scherera w 1940 r. zyska艂 dodatkowe uzasadnienie w oparciu o badania genetyczne z ostatnich lat (20). Wskazuj膮 one na istnienie okre艣lonych zaburze艅 genetycznych wp艂ywaj膮cych na ryzyko rozwoju jednej ze wspomnianych form glejaka. Niezale偶nie od pod艂o偶a genetycznego, w oparciu o cechy kliniczne mo偶na podj膮膰 pr贸b臋 okre艣lenia typu glejaka, co ma istotne znaczenie dla okre艣lenia rokowania w grupie nowotwor贸w najcz臋艣ciej wyst臋puj膮cych.
Na og贸艂 uwa偶a si臋, 偶e ryzyko wyst膮pienia choroby nowotworowej u krewnych jest ma艂e w przypadku, gdy powszechnie wyst臋puj膮cy nowotw贸r wyst膮pi艂 u pacjenta w p贸藕nym wieku, u kt贸rego wywiad rodzinny by艂 negatywny. Wyst臋powanie rodzinnej predyspozycji do chor贸b nowotworowych (o swoistej lub przypadkowej lokalizacji), nale偶y podejrzewa膰 wtedy, gdy wywiad rodzinny jest pozytywny oraz gdy nowotw贸r pojawi艂 si臋 w m艂odym wieku oraz wieloogniskowe z licznymi zmianami pierwotnymi. Podobnie wysokie ryzyko choroby jednogenowej powinno by膰 brane pod uwag臋, je艣li wsp贸艂istniej膮 inne objawy kliniczne.
R脫呕NICOWANIE
R贸偶nicowanie objaw贸w klinicznych nasuwaj膮cych podejrzenie wyst臋powania guza m贸zgu powinno uwzgl臋dni膰 zar贸wno objawy og贸lne, wynikaj膮ce ze wzmo偶onego ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego jak i objawy ogniskowe.
Objawy kliniczne charakterystyczne dla podwy偶szonego ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego wymagaj膮 r贸偶nicowania z idiopatycznym nadci艣nieniem 艣r贸dczaszkowym. Cz臋sto jest ono nazywane rzekomym guzem m贸zgu (21). Mimo tego, 偶e w jego przebiegu s膮 obserwowane samoistne wyleczenia istnieje ryzyko wyst膮pienia i w przypadku braku interwencji utrwalenia si臋 zaburze艅 widzenia. W艂a艣ciwe rozpoznanie i wczesne wdro偶enie leczenia zapobiega rozwojowi powik艂a艅. Zasadnicze grupy patologii predysponuj膮ce do wyst膮pienia samoistnego nadci艣nienia 艣r贸dczaszkowego obejmuj膮: zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne, zakrzepic臋 偶y艂 i zatok wewn膮trzczaszkowych, wp艂yw lek贸w i innych substancji, choroby krwi i tkanki 艂膮cznej, podwy偶szon膮 zawarto艣膰 bia艂ka w p艂ynie m贸zgowo-rdzeniowym w przebiegu r贸偶nych schorze艅, podra偶nienie opon m贸zgowo-rdzeniowych, a tak偶e inne schorzenia takie jak pl膮sawica Sydenhama, sk艂onno艣ci rodzinne czy szybki wzrost w dzieci艅stwie (18).
Neurologiczne objawy kliniczne mog膮 sprowadza膰 si臋 do b贸lu g艂owy z obecno艣ci膮 tarczy zastoinowej, ale cz臋sto obraz kliniczny obejmuje ca艂e spektrum objaw贸w charakteryzuj膮cych zesp贸艂 wzmo偶onego ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego. Wskaz贸wk膮 diagnostyczn膮 ukierunkowuj膮c膮 tok my艣lenia w kierunku poszukiwania przyczyny tych zaburze艅 mog膮 by膰 objawy kliniczne spoza uk艂adu nerwowego b臋d膮ce odzwierciedleniem patologi– w zakresie innych uk艂ad贸w organizmu. W celu potwierdzenia roz–oznania 艂agodnego nadci艣nienia a 艣r贸dcza–zkowego wykonuje s–臋 nak艂ucie l臋d藕wiowe, po–uprzedniej ocenie dna oka.
Ze wzgl臋du na to, 偶e jednym z najcz臋stszych pierwszych objaw贸w w przebiegu guz贸w m贸zgu s膮 b贸le g艂owy warto pami臋ta膰, 偶e u wi臋kszo艣ci pacjent贸w z porannymi b贸lami g艂owy wyst臋puj膮 b贸le o typie napi臋ciowym. Jednak偶e w mniejszej liczbie przypadk贸w objaw ten wskazuje na podwy偶szone ci艣nienie wewn膮trzczaszkowe. Cz臋sto wyst臋puj膮c膮 r贸偶nic膮 u pacjent贸w z podwy偶szonym ci艣nieniem wewn膮trzczaszkowym jest to, 偶e maj膮 oni umiarkowanie nasilony b贸l g艂owy w trakcie budzenia si臋 (przed uniesieniem g艂owy z poduszki), kt贸ry ust臋puje po wstaniu i rozpocz臋ciu aktywno艣ci. Pacjenci z napi臋ciowym b贸lem g艂owy m贸wi膮, 偶e b贸l nasila si臋 w trakcie dnia. Innym odr贸偶niaj膮cym te dwie jednostki objawem podmiotowym jest to, 偶e w przypadku b贸l贸w napi臋ciowych wyst臋puj膮 one jako objaw izolowany przez kilka miesi臋cy lub lat, podczas gdy u pacjent贸w z b贸lami g艂owy wywo艂anymi gro藕nymi przyczynami zwykle w ci膮gu tego okresu do艂膮czaj膮 si臋 tak偶e inne objawy. Najbardziej przydatnym objawem klinicznym wykluczaj膮cym podwy偶szone ci艣nienie 艣r贸dczaszkowe jest brak obrz臋ku tarczy nerwu wzrokowego, uzupe艂niony w miar臋 mo偶liwo艣ci uwidocznieniem t臋tnienia naczy艅 siatk贸wki. Przy czym obecno艣膰 tego drugiego objawu ma wi臋ksze znaczenie.
Proces r贸偶nicowania w oparciu zar贸wno o ogniskowe objawy kliniczne jak i czasami zmiany w badaniach neuroobrazowych powinien obejmowa膰 nast臋puj膮ce grupy schorze艅 (5):
1) procesy zapalne, zw艂aszcza przewlek艂e, przebiegaj膮ce z obecno艣ci膮 zmian ogniskowych w m贸zgu, takie jak sarkoidoza, stwardnienie rozsiane,
2) zaka偶enia (bakteryjne pod postaci膮 ropni m贸zgu, w膮grzyca, toksoplazmoza),
3) incydenty naczyniowe (objawy krwotoku do guza mog膮 by膰 identyczne z objawami krwotoku 艣r贸dmi膮偶szowego np. z malformacji naczyniowej). Krwotok do guza mo偶e by膰 pierwszym objawem nawet w oko艂o 10-15% guz贸w, rozwijaj膮cych si臋 podklinicznie. Najcz臋艣ciej s膮 to krwotoki 艣r贸dm贸zgowe, a krwotok podpaj臋czyn贸wkowy, czy krwiak podtward贸wkowy mog膮 wyst膮pi膰 w przypadku krwawienia do oponiak贸w. Krwotok jest stosunkowo cz臋stym objawem guza przysadki. Przyj臋to okre艣la膰 go udarem przysadkowym (22). Istotn膮 wskaz贸wk膮 diagnostyczn膮 jest nietypowy dla naczy艅 m贸zgowych obszar krwawienia. Mog膮 r贸wnie偶 wyst臋powa膰 przej艣ciowe ataki niedokrwienne b臋d膮ce nast臋pstwem okresowej niedro偶no艣ci naczy艅 przez powoli powi臋kszaj膮cy si臋 guz, najcz臋艣ciej oponiak, lub guz podstawy czaszki.
W przypadku w膮tpliwo艣ci dotycz膮cych charakteru zmian w badaniach neuroobrazowych zawsze konieczne jest szczeg贸艂owe monitorowanie stanu klinicznego i wykonywanie bada艅 kontrolnych. Do ujawnienia si臋 cech guza w badaniach neuroobrazowych mo偶e doj艣膰 z pewnym op贸藕nieniem.
P贸藕nymi, niespecyficznymi objawami guz贸w m贸zgu, stanowi膮cymi powik艂ania wyst臋puj膮ce w przebiegu tej choroby s膮 zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, pod postaci膮 zakrzepicy 偶y艂 g艂臋bokich, rzadziej zatorowo艣ci p艂ucnej. Dotycz膮 one najcz臋艣ciej glejak贸w wielopostaciowych (60%) oraz nieco rzadziej oponiak贸w (40%). Patogeneza tego zjawiska nie jest wyja艣niona, jednak wskazuje si臋 na mo偶liwo艣膰 wytwarzania przez nowotw贸r substancji trombogennych (18).
PODSUMOWANIE
Znajomo艣膰 wczesnych objaw贸w wynikaj膮cych ze wzrostu ci艣nienia 艣r贸dczaszkowego, jak r贸wnie偶 ogniskowych objaw贸w ubytkowych, cz臋sto zwiewnych, pozwalaj膮 na postawienie podejrzenia wyst臋powania guza m贸zgu. Przeprowadzenie kolejnych bada艅, przede wszystkim neuroobrazowych daje szans臋 rozpoznania guza we wczesnej fazie, a tym samym zwi臋ksza mo偶liwo艣ci terapeutyczne.
Wp艂yw na rokowanie w przypadku nowotworowych guz贸w m贸zgu ma nie tylko stopie艅 z艂o艣liwo艣ci guza (jak w przypadku nowotwor贸w zlokalizowanych w innych cz臋艣ciach organizmu), ale tak偶e jego umiejscowienie w okre艣lonych obszarach m贸zgu, ze wzgl臋du na lokalizacj臋 wa偶nych dla 偶ycia o艣rodk贸w m贸zgowych, j膮der nerw贸w czaszkowych i przebiegaj膮cych nerw贸w. Charakter wzrostu guza w aspekcie wyst臋powania kom贸rek nowotworowych nie tylko w g艂贸wnym ognisku choroby, ale r贸wnie偶 w okolicach od niego odleg艂ych mo偶e by膰 przyczyn膮 stwierdzania objaw贸w neurologicznych niezwi膮zanych z g艂贸wn膮 lokalizacj膮 zmiany i tym samym nieco zaciera膰 obraz kliniczny. Inne czynniki warunkuj膮ce rokowanie w przypadku guz贸w m贸zgu to wiek, w mniejszym stopniu p艂e膰 pacjenta (istotne zw艂aszcza w odniesieniu do glejak贸w pierwotnych i wt贸rnych).
Znajomo艣膰 specyficznych cech warunkuj膮cych wyst臋powanie objaw贸w klinicznych zwi膮zanych z obecno艣ci膮 zmiany guzowej w m贸zgu jak r贸wnie偶 objaw贸w klinicznych w przebiegu r贸偶nych zespo艂贸w uwarunkowanych genetycznie pozwala na wczesne postawienie diagnozy oraz wdro偶enie leczenia przyczynowego lub objawowego, co w znacznym stopniu zwi臋ksza szans臋 wyzdrowienia lub te偶 pozwala na zapewnienie komfortu 偶ycia pacjentowi poprzez zapobieganie rozwojowi powik艂a艅 w przebiegu tych chor贸b.
Pi艣miennictwo
1. Mossakowski MJ, Liberski PP. Guzy uk艂adu nerwowego. Ossolineum, Wroc艂aw 1997.
2. Ueki K, Nishikawa R, Nakazato Y. Correlation of histology and molecular genetic analysis of 1p, 19q, 10q, TP53, EGFR, CDK4, and CDKN2A in 91 astrocytic and oligodendroglial tumors. Clin Cancer Res 2002;8:196-201.
3. Boudreau CR, Yang I, Liau LM. Gliomas: advances in molecular analysis and characterization. Surg Neurol 2005;64:286-94; discussion 294.
4. Levin VA, Leibel S.A., Gutin PH. Neoplasms of the central nervous system. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 6th ed. Philadelphia, Pa: Lippincot Williams and Wilkins, 2001, pp 2100-60.
5. Hutter A, Schwetye KE, i wsp. Brain neoplasms: epidemiology, diagnosis, and prospects for cost-effective imaging. Neuroimaging Clin N Am 2003; 13:237-50.
6. Kleihues P, Cavenee W.K. (red.): WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of the nervous system. IARC Press, Lyon 2000.
7. Smits A. Low-grade gliomas: clinical and pathobiological aspects. Histol Histopathol 2002;17:253-60.
8. Bernhardtsen T, Laursen H, i wsp. Sub-classification of low-grade cerebellar astrocytoma: is it clinically meaningful. Childs Nerv Syst 2003;19:729-35.
9. Wessels PH, Weber WE, i wsp. Supratentorial grade II astrocytoma: biological features and clinical course. Lancet Neurol 2003;2:395-403.
10. Schramm J, Luyken C, i wsp. Evidence for a clinically distinct new subtype of grade II astrocytomas in patients with long-term epilepsy. Neurosurgery 2004;55:340-7; discussion 347-8.
11. Nannapaneni R, Behari S, i wsp. Retracing "Ondines curse". Neurosurgery 2005;57:354-63; discussion 354-63.
12. Behin A, Hoang-Xuan K, Carpentier AF. Primary brain tumours in adults. Lancet 2003;361:323-31.
13. Malmer B, Feychting M, i wsp. p53 Genotypes and risk of glioma and meningioma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:2220-3.
14. Glasker S, Sohn TS, i wsp. Second hit deletion size in von Hippel-Lindau disease. Ann Neurol 2005;59:105-10.
15. Vougioukas VI, Glasker S, i wsp. Surgical treatment of hemangioblastomas of the central nervous system in pediatric patients. Childs Nerv Syst 2005;21:1-5.
16. Munden PM, Sobol WM, i wsp. Ocular findings in Turcot syndrome (glioma-polyposis). Ophthalmology 1991;98:111-4.
17. Koot RW, Hulsebos TJ, van Overbeeke JJ. Polyposis coli, craniofacial exostosis and astrocytoma: the concomitant occurrence of the Gardner´s and Turcot syndromes. Surg Neurol 1996;45:213-8.
18. Casilda M. Balmaceda. 2004, Guzy. Lewis P. Rowland Merritt´s Neurology, wyd. I polskie Neurologia Merritta pod red. Kwieci艅ski H, Kami艅ska A, Urban & Partner, Wroc艂aw, 299-390.
19. Huang H, Okamoto Y, i wsp. Gene expression profiling and subgroup identification of oligodendrogliomas. Oncogene 2004;23:6012-22.
20. Lehnhardt FG, Bock C, i wsp. Metabolic differences between primary and recurrent human brain tumors: a 1H NMR spectroscopic investigation. NMR Biomed 2005;18:371-82.
21. Galvin JA, Van Stavern GP. Clinical characterization of idiopathic intracranial hypertension at the Detroit Medical Center. J Neurol Sci 2004;223:157-60.
22. Elsasser Imboden PN, De Tribolet N, i wsp. Apoplexy in pituitary macroadenoma: eight patients presenting in 12 months. Medicine (Baltimore) 2005;84:188-96.
otrzymano: 2006-04-10
zaakceptowano do druku: 2006-05-08

Adres do korespondencji:
*Ewa Naga艅ska
Klinika Neurologii i Epileptologii CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 584-11-28, tel./fax: (0-22) 584-13-06
e-mail: kl.neurologii@szpital-orlowskiego.pl

Post阷y Nauk Medycznych 3/2006
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych