漏 Borgis - Post阷y Nauk Medycznych 2/2000, s. 8-14
Krystyna Ksi臋偶opolska-Pietrzak, Katarzyna Pazdur-Zi臋cina, Mariusz Strzy偶ewski, Halina Miller
Post臋powanie z chorym po totalnej alloplastyce stawu biodrowego
Apptoch to the patient after total hip arthroplasty
Oddzia艂 Dzienny Usprawniania Narz膮du Ruchu Instytutu Reumatologicznego w Warszawie
Kierownik Oddzia艂u Dziennego: dr n. med. Krystyna Ksi臋偶opolska-Pietrzak
Summary
Total hip arthroplasty allows patient to return not only to their normal activities but also to their jobs. It is very important to begin rehabilitation during the first 24 th after surgery and to educate the patient about how to use the hip through all the patient´s life. Even the best constructed total endoprothesis can not replace a natural joint. The aim of rehabilitation is to save the endoprothesis from luxation and loosening and to ensure normal mechanical functioning of the prothesis for a long time. Explaining the possible dangers (sudden movements of adduction, flexion and rotation) to the patient and instructing him of how to cope with everyday activities and haw to adatpat the patient´s environment to his capabilities, will allow for the proper protection of the implanted total endothrothesis of the hip.
Za艂o偶enie endoprotezy stawu biodrowego umo偶liwi艂o wielu ludziom normalne funkcjonowanie w spo艂ecze艅stwie, kontynuacj臋 pracy zawodowej, a u os贸b starszych samodzielne 偶ycie (4, 8, 12, 15). U偶ycie nowoczesnych technik znieczulania, zmniejszy艂o liczb臋 przeciwwskaza艅 do tej formy leczenia operacyjnego.
Wskazaniem do implantacji endoprotezy, w przebiegu przewlek艂ych chor贸b obejmuj膮cych staw biodrowy s膮 zaawansowane zmiany destrukcyjnie w obrazie radiologicznym, b贸l i ustawienie stawu cz臋sto w przykurczu. Endoprotezy najcz臋艣ciej zak艂ada si臋 w chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego, chorobach uk艂adowych tkanki 艂膮cznej takich jak reumatoidalne zapalenie staw贸w, zesztywniaj膮ce zapalenie staw贸w kr臋gos艂upa, tocze艅 rumieniowaty uk艂adowy. W zwi膮zku z przed艂u偶eniem 艣redniej wieku prze偶ycia, wzrasta liczba os贸b z osteoporoz膮, kt贸rej konsekwencj膮 s膮 z艂amania w obr臋bie nasady bli偶szej ko艣ci udowej. Jedynym rozwi膮zaniem w tych przypadkach, cz臋sto ratuj膮cym 偶ycie, jest endoprotezoplastyka biodra (6, 7, 11, 12, 13, 15).
Nawet najlepiej skonstruowana osteoproteza, odpowiednio dobrana i za艂o偶ona przez ortoped臋, nie jest w stanie zast膮pi膰 naturalnego stawu biodrowego. Du偶膮 rol臋 w procesie leczenia odgrywa post臋powanie usprawniaj膮ce od pierwszej doby po operacji. Niemniej wa偶ne s膮 wskaz贸wki co do prawid艂owej i oszcz臋dnej eksploatacji endoprotezy przez ca艂e 偶ycie (5, 8, 9, 15).
Przed zabiegiem operacyjnym, je艣li jest to mo偶liwe, wskazane s膮 (2, 15):
– 膰wiczenia: oddechowe, wzmacniaj膮ce obr臋cz barkow膮,
– nauczenie pacjenta: prawid艂owych napi臋膰 mi臋艣ni, szczeg贸lnie po艣ladkowych i brzucha oraz chodzenia z pomoc膮 kul 艂okciowych,
– zmniejszenie przykurczu stawu biodrowego za pomoc膮 r贸偶nych technik wyci膮g贸w i redresji.
Po zabiegu operacyjnym celem rehabilitacji jest ochrona endoprotezy przed zwichni臋ciem i obluzowaniem, jak r贸wnie偶 zapewnienie d艂ugotrwa艂ej 偶ywotno艣ci mechanicznej. Zagro偶eniem dla endoprotezy, szczeg贸lnie w pierwszych tygodniach po operacji jest niepe艂ny zakres ruch贸w, zmniejszona si艂a mi臋艣ni, nieprawid艂owy stereotyp ruchu i dysfunkcja obwodowych staw贸w: staw skokowy, kolanowy i kr臋gos艂up (1, 8, 9, 10, 16).
W post臋powaniu usprawniaj膮cym d膮偶ymy do uzyskania pe艂nego zakresu ruch贸w operowanego stawu. Nale偶y jednak unika膰, szczeg贸lnie w okresie pooperacyjnym przywiedzenia, nadmiernego zgi臋cia i nadmiernych ruch贸w rotacyjnych, kt贸re to zagra偶aj膮 zwichni臋ciem g艂owy endoprotezy biodra. Brak odwiedzenia w stawie lub niewielki jego zakres mo偶e sprzyja膰 obluzowaniu panewki endoprotezy. Podobnie brak rotacji wewn臋trznej sprzyja obluzowaniu trzpienia endoprotezy w trzonie ko艣ci udowej (3, 4, 7, 12, 13, 14, 16).
Obok uzyskania optymalnego dla chorego zakresu ruch贸w w obr臋bie operowanego stawu, du偶e znaczenie ma wzmocnienie mi臋艣ni, szczeg贸lnie po艣ladkowych (ma艂ego i 艣redniego) oraz rotator贸w wewn臋trznych biodra. Os艂abienie mi臋艣ni po艣ladkowych b臋dzie powodowa艂o przeci膮偶enie 艂uku Adamsa, co w konsekwencji mo偶e spowodowa膰 penetracj臋 trzpienia endoprotezy poprzez trzon ko艣ci udowej.
Nieprawid艂owy stereotyp ruchu, wyst臋puj膮cy cz臋sto u os贸b, u kt贸rych za艂o偶ono endoprotez臋 stawu biodrowego, jest konsekwencj膮 przykurczu mi臋艣ni kulszowo-goleniowych, biodrowo-l臋d藕wiowych, os艂abienia mi臋艣ni brzucha i skr贸cenia mi臋艣ni prostownik贸w grzbietu. W post臋powaniu usprawniaj膮cym nale偶y uwzgl臋dni膰 膰wiczenia rozlu藕niaj膮ce mi臋艣nie b臋d膮ce w przykurczu oraz wzmacniaj膮ce os艂abione mi臋艣nie.
U chorych z endoprotez膮 biodra cz臋sto spotykamy si臋 z nieprawid艂owym stereotypem chodu, polegaj膮cym na unoszeniu miednicy wraz z kolanem w fazie wykroku. W nauce chodu polecamy wysokie unoszenie kolana.
Dok艂adna ocena stanu pacjenta przez rehabilitanta przed zabiegiem operacyjnym oraz wskaz贸wki ortopedy po operacji, b臋d膮 stanowi艂y o odst臋pstwach od modelu rehabilitacji po za艂o偶eniu endoprotezy biodra.
Model post臋powania z chorym po operacji:
1 doba – 膰wiczenia: oddechowe, czynne st贸p, napi臋cia izometryczne mi臋艣ni po艣ladkowych i czworog艂owego. Operowana ko艅czyna u艂o偶ona jest w zgi臋ciu biodra oko艂o 20 stopni i zgi臋ciu kolana oko艂o 20 stopni.
2 doba – 膰wiczenia oddechowe, czynne st贸p i napi臋cia izometryczne mi臋艣ni jak w pierwszej dobie. W艂膮czamy 膰wiczenia bierne operowanego biodra w osi ko艅czyny, pozycji po艣redniej i odwiedzeniu. Ko艅czyna u艂o偶ona jest w bucie derotacyjnym. Pacjent siada w 艂贸偶ku.
3 doba – 膰wiczenia i u艂o偶enie ko艅czyny jak w drugiej dobie. Pacjenta pionizujemy w balkoniku, z pe艂nym odci膮偶eniem operowanej ko艅czyny.
4 doba – 膰wiczenia i u艂o偶enie ko艅czyny jak w drugiej dobie. Pacjent chodzi z pomoc膮 balkonika i pe艂nym odci膮偶eniem ko艅czyny. Wyr贸wnanie obcasem ewentualnej r贸偶nicy w d艂ugo艣ci ko艅czyn.
5-14 doba – 膰wiczenia czynno-bierne, samowspomagane i czynne przy艂贸偶kowe, w pozycji siedz膮cej i le偶膮cej. Nauka chodzenia z pomoc膮 2 kul 艂okciowych.
Od 14 doby – doskonalenie chodu, zwi臋kszanie dystansu. Pacjent wykonuje napi臋cie izometryczne mi臋艣ni po艣ladkowych i brzucha wielokrotnie w ci膮gu dnia. Rozpoczynamy 膰wiczenia w systemie bloczkowo-ci臋偶arkowym: na plecach, w p艂aszczy藕nie czo艂owej – odwiedzenie, nie przekraczaj膮c linii po艣rodkowej cia艂a, oraz na boku nieoperowanym, w p艂aszczy藕nie strza艂kowej – zginanie i prostowanie.
Po operacji implantacji endoprotezy stawu biodrowego pacjent mo偶e przyjmowa膰 nast臋puj膮ce pozycje w 艂贸偶ku:
– le偶enie na plecach – ko艅czyna operowana w odwiedzeniu i pozycji po艣redniej (bez rotacji),
– le偶enie na boku nieoperowanym – jest mo偶liwe po usuni臋ciu dren贸w, a ko艅czyna operowana musi by膰 w odwiedzeniu na wysoko艣ci uda i goleni,
– le偶enie na boku operowanym – po 2 miesi膮cach po operacji, jedynie za zgod膮 operatora.
Pacjent po za艂o偶eniu endoprotezy biodra rozpoczyna chodzenie z pomoc膮 2 kul 艂okciowych i pe艂nym odci膮偶eniu operowanej ko艅czyny. Stopniowo, od 4 tygodnia po operacji, mo偶e obci膮偶a膰 ko艅czyn臋 w贸wczas, gdy uzyskali艣my dobry ruch w stawie i nie wyst臋puje b贸l.
Dwie kule 艂okciowe u偶ywane s膮 przez pacjenta do 1,5 miesi膮ca po za艂o偶eniu endoprotezy cementowej, a do 3 miesi臋cy po za艂o偶eniu endoprotezy bezcementowe. Jedn膮 kul臋 艂okciow膮, po stronie nieoperowanej, pacjent u偶ywa od 1,5 do 3 miesi臋cy po za艂o偶eniu endoprotezy cementowej, od 3 do 6 miesi臋cy po za艂o偶eniu endoprotezy bezcementowej.
Chory mo偶e chodzi膰 bez kuli w贸wczas, gdy nie wyst臋puje b贸l przy obci膮偶aniu operowanej ko艅czyny, si艂a mi臋艣ni jest dobra (nie ma objawu Trendelenburga), oraz ma prawid艂owy stereotyp ruchu.
Nieod艂膮cznym elementem w rehabilitacji, po za艂o偶eniu endoprotezy biodra, jest nauka chodzenia po schodach, kt贸r膮 rozpoczynamy w贸wczas, gdy jest dobra si艂a mi臋艣nia czworog艂owego, kt贸ry stabilizuje od przodu kolano, a czynne zgi臋cie biodra wynosi co najmniej 90 stopni.
Chodzenie po schodach z pomoc膮 dw贸ch kul:
– wchodzenie: na stopniu wy偶ej postawi膰 ko艅czyn臋 nieoperowan膮 i prostuj膮c j膮 w kolanie dostawi膰 ko艅czyn臋 nieoperowan膮 wraz z kulami,
– schodzenie: na stopniu ni偶ej postawi膰 ko艅czyn臋 operowan膮 wraz z kulami, dostawi膰 ko艅czyn臋 nieoperowan膮.
Chodzenie po schodach z pomoc膮 jednej kuli. Kula po stronie operowanej ko艅czyny, pacjent trzyma si臋 por臋czy po stronie nieoperowanej:
– wchodzenie: ko艅czyn臋 nieoperowan膮 postawi膰 na stopniu wy偶ej, prostuj膮c kolano dostawi膰 wraz z kul膮 ko艅czyn臋 operowan膮,
– schodzenie: na stopniu ni偶ej postawi膰 ko艅czyn臋 operowan膮 wraz z kul膮, dostawi膰 ko艅czyn臋 zdrow膮.
Pacjent po wypisie ze szpitala powinien wykonywa膰 膰wiczenia wyuczone w oddziale, kt贸rych celem jest utrzymanie prawid艂owego zakresu ruch贸w i si艂y mi臋艣niowej operowanego stawu. Przy zaburzeniach r贸wnowagi lub dysfunkcji innych staw贸w, u偶ywa膰 jednej lub dw贸ch kul 艂okciowych przy pokonywaniu dalszych dystans贸w. Wa偶ne jest zapobieganie nadwadze.
U艣wiadomienie choremu zagro偶e艅, oraz instrukta偶 dotycz膮cy zachowa艅 zwi膮zanych z czynno艣ciami 偶ycia codziennego, pozwoli na prawid艂ow膮 ochron臋 implantowanej totalnej endoprotezy biodra.
Pacjentowi z endoprotez膮 biodra nie wolno wykona膰 gwa艂townych ruch贸w pochylania na boki i do przodu, skr臋ca膰 st贸p na zewn膮trz i do wewn膮trz, d艂ugo sta膰 oraz zak艂ada膰 nogi na nog臋 w pozycji siedz膮cej. Wykonywanie zaj臋膰 zwi膮zanych z ryzykiem upadku takich jak jazda na rowerze, wchodzenie po drabinie, praca z wyci膮gni臋tymi r臋kami jest szczeg贸lnie przeciwwskazana u os贸b zaawansowanych wiekiem.
W domu chorego powinny by膰 udogodnienia takie jak:
– 艂贸偶ko do spania, ze spr臋偶ystym materacem, dopasowane do wzrostu chorego,
– w 艣ciany 艂azienki i toalety nale偶y wmontowa膰 uchwyty u艂atwiaj膮ce zmian臋 pozycji,
– prysznic, a nie k膮piel w wannie, b臋dzie bezpieczny przy wchodzeniu i wychodzeniu,
– obuwie powinno by膰 stabilne, na mi臋kkiej podeszwie, z ewentualnym wyr贸wnaniem d艂ugo艣ci ko艅czyn, zar贸wno do chodzenia po domu jak i po ulicy,
– 艂y偶ka do but贸w powinna mie膰 wyd艂u偶on膮 r膮czk臋.
Przyk艂ady niekt贸rych zachowa艅 w 偶yciu codziennym, jakie powinien zna膰 pacjent:
– zmiana pozycji w 艂贸偶ku – nog臋 zdrow膮 pacjent uk艂ada pod operowan膮, kt贸r膮 przesuwa po pod艂o偶u do pozycji siedz膮cej (ryc. 1),
Ryc. 1. Zmiana pozycji w 艂贸偶ku.
– zmiana pozycji z siedz膮cej na stoj膮c膮 – pacjent opieraj膮c obie stopy o pod艂o偶e, podpiera si臋 oboma r臋koma o 艂贸偶ko i w贸wczas wstaje (ryc. 2),
Ryc. 2. Zmiana pozycji z siedz膮cej na stoj膮c膮.
– zak艂adanie skarpet – pacjent stoi na zdrowej ko艅czynie, operowan膮 opiera kolanem o krzes艂o, od ty艂u zak艂ada skarpet臋 (ryc. 3a – pozycja niew艂a艣ciwa, ryc. 3b – pozycja w艂a艣ciwa),
Ryc. 3. a. Pozycja niew艂a艣ciwa; b. pozycja w艂a艣ciwa – zak艂adanie skarpet.
– prace domowe w pozycji siedz膮cej – pacjent siedzi przy stole, ko艅czyny dolne odwiedzione, oparte o pod艂o偶e ca艂ymi stopami, kr臋gos艂up wyprostowany, oparty o siedzisko, blat sto艂u na wysoko艣ci przedramion (ryc. 4a – pozycja niew艂a艣ciwa, ryc. 4b – pozycja w艂a艣ciwa),
Ryc. 4. a. Pozycja niew艂a艣ciwa; b. pozycja w艂a艣ciwa – prace domowe w pozycji siedz膮cej.
– prace domowe na pod艂odze powinny by膰 wykonywane w kl臋ku podpartym, stawy biodrowe i kolanowe pod k膮tem 90 stopni (ryc. 5a – pozycja niew艂a艣ciwa, ryc. 5b – pozycja w艂a艣ciwa),
Ryc. 5. a. Pozycja niew艂a艣ciwa; b. pozycja w艂a艣ciwa – prace domowe na pod艂odze.
– schylanie po przedmioty – pacjent stoi na zdrowej nodze opieraj膮c si臋 o st贸艂 po stronie ko艅czyny operowanej, kt贸r膮 odchyla do ty艂u wyprostowan膮 w stawie biodrowym i kolanowym (ryc. 6a – pozycja niew艂a艣ciwa, ryc. 6b – pozycja w艂a艣ciwa),
Ryc. 6. a. Pozycja niew艂a艣ciwa; b. pozycja w艂a艣ciwa – schylanie po przedmioty.
– przy konieczno艣ci d艂ugiego stania chory powinien przenie艣膰 ci臋偶ar cia艂a na nog臋 zdrow膮, po stronie operowanej opiera si臋 r臋k膮 o blat sto艂u, uginaj膮c w stawie biodrowym i kolanowym ko艅czyn臋 z endoprotez膮 biodra (ryc. 7a – pozycja niew艂a艣ciwa, ryc. 7b – pozycja w艂a艣ciwa),
Ryc. 7. a. Pozycja niew艂a艣ciwa; b. pozycja w艂a艣ciwa – przy konieczno艣ci d艂ugiego stania.
– siedzenie – siedzisko powinno mie膰 d艂ugo艣膰 ud, ko艅czyny dolne odwiedzione, stopy oparte o pod艂o偶e, kr臋gos艂up podparty w odcinku l臋d藕wiowo-krzy偶owym, (ryc. 8a – pozycja niew艂a艣ciwa, ryc. 8b – pozycja w艂a艣ciwa),
Ryc. 8. a. Pozycja niew艂a艣ciwa; b. pozycja w艂a艣ciwa – siedzenie.
– wszystkie ci臋偶ary powinny by膰 przewo偶one w w贸zku na k贸艂kach (ryc. 9a – pozycja niew艂a艣ciwa, ryc. 9b – pozycja w艂a艣ciwa).
Ryc. 9. a. Pozycja niew艂a艣ciwa; b. pozycja w艂a艣ciwa – przenoszenie ci臋偶ar贸w.
Pi艣miennictwo
1. Bernakiewicz M. i wsp.: Biomechanika 95, 73, 7, AWF Krak贸w 1995.
2. Butler G. et al.: Educ. Cons., 1996, 30, 2:209.
3. Czaba艅ski P. i wsp.: Fizjoterapia, 1997, 5:29.
4. Georgia P. et al.: Orthopedics, 1994, 20, 2: 145.
5. Greenfield S. et al.: Med. Care, 1993, 31, 2:141.
6. Kmieciak M., Panasiuk M.: Kwart. Ortop. I, 1993, 3:1.
7. Kmieciak M., Panasiuk M.: Kwart. Ortop. II, 1993, 4:14.
8. Kreczko R., 艢mi艂owicz M.: Post臋py Reumatologii, 234, CMKP, Warszawa, 1989.
9. Kreczko R., 艢mi艂owicz M.: Reumatologia, 1993, 31:339.
10. Kwa艣niewski R., Seyfried A.: Med. Sport. 1999, 97:6.
11. Plusiewicz W., Rogala E.: Osteoporoza, 艢l膮ska AM Katowice 1996.
12. Pozowski A, Uszy艅ski K.: Mam sztuczny staw, PZWL, Wroc艂aw, 1995.
13. Pozowski A., Skolimowski T.: Fizjoterapia, 1999, 7:32.
14. Pozowski A., Skolimowski T.: Fizjoterapia, 1999, 7:37.
15. Rissanen P. et al.: Qual. Life Res., 1996, 5, 1:56.
16. Wall A., Dragan S.: Biomechanika 94, 75, 312, Ofic. Wyd. Politech. Wroc艂awskiej. Wroc艂aw 1994.
Post阷y Nauk Medycznych 2/2000
Strona internetowa czasopisma Post阷y Nauk Medycznych