Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2000, s. 35-39
Krzysztof Bielecki, Hubert Cabaj
Choroba hemoroidalna
Hemorrhoidal disease
Klinika Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki
Streszczenie
Autorzy prezentują aktualne poglądy na leczenie choroby hemoroidalnej. Praca zawiera anatomię, patofizjologię, objawy choroby, oraz zachowawcze, instrumentalne i operacyjne metody leczenia włączając technikę staplerową. W związku z niespecyficznymi objawami choroby podkreślono konieczność wykluczenia choroby nowotworowej jelita grubego i odbytu przed rozpoczęciem leczenia. Poruszono również problem zabiegów operacyjnych w przypadku pacjentów będących nosicielami wirusa HIV, bądź chorymi na AIDS.
Summary
The authors show actual view on the treatment of hemorrhoidal disease. This paper includes the anatomy, pathogenesis, signs, symptoms and invasive and non – invasive methods of treatment including stapled hemorrhoidectomy. The cancer of the large intestine and anus must be excluded before treatment. This paper also includes treatment of hemorrhoidal disease in HIV – positive patients.
Słowa kluczowe: choroba hemoroidalna.
Guzki krwawnicze popularnie nazywane hemoroidami, a niewłaściwie żylakami odbytu, to prawidłowe struktury anatomiczne, o budowie jamistej, znajdujące się w błonie podśluzowej w kanale odbytu powyżej linii zębatej. Biorą udział w uszczelnianiu kanału odbytu. Umocowane są do mięśnia zwieracza odbytu wewnętrznego przy pomocy więzadła Parksa, oraz więzadeł wieszadłowych guzka. Krew dopływa do guzków głównie przez tętnicę odbytniczą górną będącą gałęzią tętnicy krezkowej dolnej, lecz również przez tętnicę odbytniczą środkową – gałąź tętnicy biodrowej wewnętrznej i tętnicę odbytniczą dolną – gałąź tętnicy sromowej, odbierana jest przez żyłę odbytniczą górną – do układu żyły wrotnej, żyłę odbytniczą środkową i żyłę odbytniczą dolną – do układu żyły głównej dolnej. Najczęściej występują trzy guzki krwawnicze: prawy tylny, prawy przedni, lewy, położone odpowiednio na godzinie 7, 11, 3 (patrząc na chorego ułożonego w pozycji litotomijnej). Zdarzają się również jeden lub dwa guzki dodatkowe położone na godzinie 12 (3, 12).
O chorobie hemoroidalnej mówi się wówczas, gdy dochodzi do stanu zapalnego guzków, lub do ześlizgnięcia się do dołu. Nie udało się do chwili obecnej jednoznacznie ustalić patogenezy choroby. Proponuje się kilka mechanizmów mających wyjaśnić obecność zmian chorobowych:
Teoria mechaniczna – tkanki podporowe ulegają wraz z wiekiem zmianom wstecznym. Proces ten rozpoczyna się od trzeciej dekady życia. Prowadzi to do zwiotczenia tkanek i wzmożonej ruchomości guzków krwawniczych, które w momentach wzrostu ciśnienia w odbytnicy (zaparcia, utrudnienia w wypróżnieniach) mogą się przemieszczać. Wraz z postępem zmian zwyrodnieniowych i uporczywych zaparć może dojść do pęknięcia więzadła wieszadłowego i Parksa, co prowadzi do wypadnięcia hemoroidów splotu żylnego wewnętrznego poza odbyt (3, 12).
Teoria hemodynamiczna – choroba hemoroidalna może być konsekwencją wstecznego odpływu krwi żylnej, co ma miejsce wraz ze zwiększeniem ciśnienia śródbrzusznego (ciąża, parcie na stolec), lub zastoju krwi wtórnego do upośledzonego odpływu żylnego (zaleganie kału w bańce odbytnicy, utrudnione wypróżnianie – utrudnienie mechaniczne, brak relaksacji zwieracza wewnętrznego w czasie oddawania stolca – utrudnienie fizjologiczne). Przyczyną wystąpienia dolegliwości może być również zwiększenie przepływu w obszarze krążenia krezkowego obejmującego tętnicę krezkową dolną. Rozwojowi choroby hemoroidalnej sprzyja wzrost ciśnienia w kanale odbytu (wąski kanał, wzrost napięcia mięśnia zwieracza wewnętrznego ponad 100 cm słupa wody) (3, 12).
Teoria zapalna – u podłoża dolegliwości związanych z chorobą hemoroidalną leży proces zapalny, który dotyczyć może zarówno guzka krwawniczego, jak i kanału odbytu (3, 12).
W związku z faktem, że wyżej wymienione teorie nie wykluczają się wzajemnie, należy raczej przyjąć, że patofizjologia choroby hemoroidalnej jest wynikiem współwystępowania wszystkich tych czynników w różnym stopniu (3, 12).
Uważa się, że istnieje grupa czynników (3) mających znaczenie w rokowaniu i postępowaniu. Są to m.in.
– zaburzenia czynności jelit – biegunki, zaparcia,
– utrudnione opróżnianie odbytnicy,
– przedłużony czas defekacji,
– ciąża, poród,
– leki podawane miejscowo.
Choroba hemoroidalna to stan kliniczno-patologiczny w następstwie ześlizgnięcia się do dołu poduszeczek odbytowych, co manifestuje się głównie krwawieniem, bólem, świądem i nieprawidłową wydaliną z odbytu.
Krwawienie z odbytnicy (3, 11, 12) – jest objawem występującym u 10% dorosłej populacji. W 70-80% przyczyną są hemoroidy. Krwawienie występuje podczas defekacji. Krew jest jasnoczerwona, oddzielona od stolca, czasem tworzy pasemka na jego powierzchni. Natężenie krwawienia może być różne – od zauważalnego tylko na papierze toaletowym do zachlapania miski klozetowej. Poza hemoroidami przyczyną krwawienia może być:
– szczelina odbytu,
– guzy złośliwe odbytu i odbytnicy,
– polipy, guzy łagodne,
– kłykciny kończyste,
– wypadanie odbytnicy,
– choroba Leśniowskiego-Crohna,
– wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
– uraz jelita grubego,
– stany zapalne, choroba uchyłkowa jelita grubego,
– wrodzone zaburzenia naczyniowe (angiodysplazja).
Ból – (3, 11, 12) – hemoroidy są zazwyczaj niebolesne. Ból pojawia się w przypadku współistnienia:
– szczeliny odbytu,
– wypadnięcia i zakrzepicy hemoroidów,
– zakrzepicy splotu przyodbytowego.
Ważne jest ustalenie charakterystyki bólu (ostry/przewlekły, zmiana natężenia bólu w trakcie defekacji). W przypadku, gdy głównymi dolegliwościami pacjenta są bóle, należy wykluczyć inne jego przyczyny m.in.:
– ropień,
– przetokę,
– zakażenie gruczołów odbytowych.
Wypadanie hemoroidów (3) – chory może odczuwać zwiększoną ruchomość hemoroidów, oraz ich wypadanie na zewnątrz. Wypadnięcie może ustąpić samoistnie, bądź wymagać odprowadzenia ręcznego. Może również dochodzić do uwypuklania się guzków krwawniczych bez wypadania. Powoduje to uczucie dyskomfortu, pacjent zgłasza uczucie pełności w okolicy odbytu, chęć defekacji, uczucie parcia i „obrzmienia” w trakcie defekacji. Należy pamiętać również o innych chorobach powodujących pojawienie się guza w odbycie np.: ropień, kłykciny, rak, wypadanie odbytnicy.
Sączenie wydzieliny (3, 11) – w przypadku hemoroidów wydzielina jest wodnista, lub śluzowa. W zależności od nasilenia procesu może powodować brudzenie bielizny, lub też dawać tylko uczucie wilgoci. Podobne objawy mogą dawać: gruczolak kosmkowy, kłykciny kończyste, szczelina odbytu, rak, zespół jelita nadwrażliwego, niewłaściwa higiena.
Świąd odbytu (3, 11) – w chorobie hemoroidalnej współistnieje z wypadaniem hemoroidów oraz z sączeniem wydzieliny sprzyjającym reakcji alergiczno-zapalnej. Może również być wywołany inną chorobą np.: przetoką odbytu, wypadaniem odbytnicy, grzybicą, cukrzycą. Powszechnie przyjęta klasyfikacja (3, 11, 12) zaawansowania choroby hemoroidalnej opiera się na objawach klinicznych. Wg niej hemoroidy dzielimy na:
Stopień 1 – Hemoroidy są powiększone, widoczne w anoskopie, nie wypadają, jedynym objawem jest zazwyczaj krwawienie
Stopień 2 – Hemoroidy wypadają przy próbie parcia, ale cofają się samoistnie. Objawami są krwawienie, sączenie, świąd.
Stopień 3 – Hemoroidy wypadają poza odbyt i wymagają odprowadzenia ręcznego. Objawami są: krwawienie, sączenie, świąd, brudzenie bielizny.
Stopień 4 – Hemoroidy wypadają poza odbyt i nie dają się odprowadzić. Objawy to: krwawienie, sączenie, świąd, brudzenie bielizny, ból. Może dojść do niedokrwienia i zgorzeli guzków.
Rozpoznanie choroby hemoroidalnej, podobnie jak i wielu innych chorób proktologicznych jest rozpoznaniem czysto klinicznym (3, 12). Dlatego niezwykle ważne jest zarówno staranne zebranie wywiadu, jak i badanie przedmiotowe, a szczególnie pełne badanie proktologiczne. W związku z tym, że pierwszym objawem choroby hemoroidalnej jest bezbolesne krwawienie, i z tego powodu pacjenci zgłaszają się najczęściej, należy przeprowadzić każdorazowo diagnostykę (wlew doodbytniczy, kolonoskopia, fiberosigmoidoskopia) w celu wykluczenia innych przyczyn krwawienia, zwłaszcza nowotworów. Podobne objawy dają bowiem nowotwory dolnego odcinka przewodu pokarmowego (12).
Chorych z chorobą hemoroidalną dzielimy na dwie grupy. W pierwszej grupie są chorzy z wysokim ciśnieniem w kanale odbytu (powyżej 100 cm słupa wody). Są to zwykle młodzi mężczyźni, u których dominują takie objawy jak krwawienie, ból i świąd odbytu. Stwierdza się u nich zwiększone napięcie zwieracza wewnętrznego odbytu, powodujące znaczący ucisk na guzki krwawnicowe upośledzając w nich krążenie krwi. W leczeniu rekomenduje się: dietę wysokowłóknikową, ostrożne, stopniowe rozszerzanie odbytu, boczne przecięcie mięśnia zwieracza odbytu, skleroterapię guzków, zakładanie gumowych podwiązek (rubber band liga- tion – RBL).
Do drugiej grupy chorych zaliczamy pacjentów z niskim (poniżej 40 cm słupa wody) ciśnieniem w kanale odbytu. Są to zwykle starsze kobiety z obniżonym napięciem zwieraczy okołoodbytniczych, u których obserwuje się wypadanie guzków krwawnicowych na zewnątrz kanału odbytu. W leczeniu rekomenduje się takie metody jak: RBL, sklerotyzację guzków krwawnicowych, fotokoagulację (infrared coagulation – IRC), laseroterapię.
Po ustaleniu rozpoznania i ocenie stopnia zaawansowania choroby hemoroidalnej należy rozważyć sposób jej leczenia, które może być: zachowawcze, instrumentalne, operacyjne. Planując leczenie u chorego z chorobą hemoroidalną należy odpowiedzieć na kilka zasadniczych pytań, a mianowicie:
– Czy jakiekolwiek leczenie jest konieczne?
– Czy leczenie chirurgiczne jest konieczne?
– Jak zmieni się czynność jelita grubego po operacji?
– Jak uniknąć, bądź zmniejszyć prawdopodobieństwo powikłań pooperacyjnych?
Pacjent zgłaszając się do lekarza z objawową chorobą hemoroidalną jest zainteresowany: usunięciem objawów choroby, ryzykiem nawrotu choroby, powikłaniami okołooperacyjnymi, a szczególnie bólem, okresem niezdolności do pracy (2).
Leczenie zachowawcze może być leczeniem podstawowym w pierwszym i drugim stopniu zaawansowania choroby, w pozostałych ma sens jako leczenie uzupełniające (12). Głównym celem leczenia jest uregulowanie rytmu wypróżnień (good bowel function). Podstawowe znaczenie mają zalecenia dietetyczne. Zaleca się pacjentowi unikanie spożywania kawy, mocnej herbaty, ostrych przypraw, alkoholu, czynników zapierających jak np. czekolada, orzechy, tłuszcze zwierzęce, a wprowadzenie do diety pokarmów bogatych w błonnik np.: warzywa, owoce, ciemne pieczywo, otręby. Ważna jest również zmiana zachowań tj. krótkie przebywanie w toalecie, unikanie wzmożonego parcia. W przypadku, gdy zmiana diety okaże się niewystarczająca, można zastosować leki działające miejscowo w postaci czopków, maści, kremów. Są to zazwyczaj preparaty złożone, zawierające w swoim składzie środki ściągające, osłaniające, przeciwzapalne i znieczulające miejscowo (Anusol, Distreptaza, Detralex) (3, 12).
Leczenie instrumentalne – jest alternatywą dla leczenia operacyjnego w przypadku hemoroidów pierwszego (w przypadku, gdy leczenie zachowawcze nie odniesie skutku), drugiego, oraz trzeciego stopnia (13). Rozwój metod instrumentalnych wiąże się z jednej strony z obawami pacjentów przed leczeniem operacyjnym, z drugiej strony umożliwia leczenie choroby hemoroidalnej w warunkach ambulatoryjnych, co pozwala na znaczne obniżenie kosztów leczenia. Leczenie to jest w zasadzie niebolesne, ból świadczyć może o niewłaściwym wykonaniu zabiegu, lub też o powikłaniach. Wszystkie metody instrumentalne opierają się na wywołaniu ograniczonego włóknienia u podstawy guzka, co powoduje zmniejszoną jego ruchomość, oraz częściową obliterację naczyń, zmniejszając wielkość guzka i skłonność do krwawień.
Do instrumentalnych metod leczenia hemoroidów należą: skleroterapia, zakładanie gumowych podwiązek (RBL), krioterapia, fotokoagulacja podczerwienią (IRC).
Skleroterapia – polega na podaniu środka obliterującego u podstawy guzka. Podaje się zazwyczaj 2-5 ml substancji obliterującej np. 5% fenolu w olejku migdałowym, pod błonę śluzową. W anoskopie pojawia się uniesienie błony śluzowej. W celu uniknięcia wpływu substancji obliterującej należy kilkanaście sekund pozostawić igłę w miejscu wstrzyknięcia. Pojawienie się bólu w trakcie zabiegu świadczy o złym położeniu igły. Zabieg należy natychmiast przerwać. Metoda daje dobre rezultaty pod warunkiem prawidłowego jej wykonania. Zbyt płytkie podanie leku może spowodować martwicę błony śluzowej, zbyt głębokie może prowadzić do powstania ropnia międzyzwieraczowego. Jest to prosta i tania metoda, którą można z powodzeniem stosować u chorych z hemoroidami pierwszego stopnia, oraz pacjentów stosujących leki przeciwkrzepliwe (10, 11, 13).
Zakładanie gumowych podwiązek (m. Barrona, Rubber Band Ligation – RBL) – polega na założeniu gumowego pierścienia na podstawę guzka przy pomocy specjalnego przyrządu – ligatora – składającego się z cylindra na którym nałożone są podwiązki. Po wyborze miejsca podwiązania błonę śluzową wciąga się kleszczykami do cylindra, a następnie drugim zewnętrznym pierścieniem zsuwa się podwiązki na szypułę guzka. Pierwotnie zalecano wykonanie podwiązania tylko jednego guzka w czasie zabiegu, podwiązanie następnych zalecano wykonywać co trzy tygodnie. Obecnie wykonuje się podwiązanie trzech guzków w czasie jednego zabiegu (7). Podwiązka powoduje niedokrwienie i martwicę, co prowadzi do odczynu włóknistego, blizny i przyrośnięcia błony śluzowej do podłoża. Założenie podwiązki powinno być niebolesne. Pojawienie się bólu świadczy o zbyt niskim wybraniu miejsca podwiązania guzka w stosunku do linii zębatej. Jeśli ból pojawi się, gdy założono już podwiązki, należy je przeciąć. Do powikłań należą:
– krwawienie, wymagające obserwacji, a czasem interwencji w warunkach bloku operacyjnego, zdarzające się w 2-5% przypadków,
– zakażenie – manifestujące się bólem narastającym w 7-10 dni po zabiegu, z rosnącą temperaturą ciała, z zatrzymaniem moczu, wymagające antybiotykoterapii.
Metoda ta jest prawdopodobnie najpowszechniej stosowaną w leczeniu hemoroidów na świecie (10, 11, 13). Podanie Bupivakainy pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych bezpośrednio po zabiegu (4).
Krioterapia – metoda polegająca na zastosowaniu niskich temperatur, wykorzystuje ciekły azot (-180°C), lub podtlenek azotu (-90°C). Przy pomocy specjalnej sondy wytwarza się martwicę guzka. Do wad metody należy zaliczyć dłuższy, w porównaniu z wyżej wymienionymi metodami, czas gojenia, długi czas zabiegu, konieczność zastosowania znieczulenia. Nieprawidłowo wykonany zabieg grozi ponadto głęboką martwicą. Często mimo krioterapii pacjenci wymagają zarówno zastosowania gumowych podwiązek, jak i leczenia operacyjnego. Aktualnie nie poleca się tej metody (10, 11, 13).
Fotokoagulacja podczerwienią (Infrared Coagulation – IRC) – metoda opiera się na wykorzystaniu promieni podczerwonych. Zabieg polega na przyłożeniu głowicy do podstawy guzka. Emitowane promienie zamieniają się w miejscu przyłożenia w ciepło, wywołując odczyn zapalny i sklerotyzację. Zakres jednego zabiegu obejmuje jeden guzek (10, 13).
Do innych metod instrumentalnych można zaliczyć koagulację jedno- lub dwubiegunową, są one jednak wykonywane coraz rzadziej. Stosowanie lasera jest metodą skuteczną, niemniej drogą i obarczoną poważnymi powikłaniami. Wydaje się, że najlepsze metody w nieoperacyjnym leczeniu hemoroidów pierwszego, drugiego i trzeciego stopnia to skleroterapia, oraz zakładanie gumowych podwiązek.
Na podstawie literatury ustalono pewne rekomendacje w leczeniu powikłanej choroby hemoroidalnej. Jeśli dominuje krwawienie, to zaleca się wykonanie RBL i sklerotyzację krwawiących guzków (metody iniekcyjne, IRC). Jeśli głównym objawem jest wypadanie guzków krwawnicowych wraz z błoną śluzową kanału odbytu, to preferuje się RBL, a ostatnio metodę staplerową Longo. Metody iniekcyjne nie mają dużego korzystnego wpływu u chorych z wypadaniem śluzówki, hemoroidów i przerośniętymi brodawkami skórnymi (skin tags).
Leczenie operacyjne pozostaje postępowaniem z wyboru w hemoroidach czwartego stopnia, oraz w przypadkach niepowodzeń metod instrumentalnych w niższych stopniach zaawansowania choroby (1, 13). Celem hemoroidektomii jest wycięcie chorobowo zmienionych guzków krwawnicowych, wycięcie nadmiaru wypadającej błony śluzowej kanału odbytu, podwiązanie szypuły naczyniowej hemoroidów, odprowadzenie anodermy do obwodowej części kanału odbytu (jak w metodzie Fergussona, czy Parksa). Operacją może być zarówno hemoroidektomia otwarta sposobem Milligana-Morgana, jak też hemoroidektomia zamknięta sposobem Fergussona (1), czy też podśluzówkowe usunięcie hemoroidów sposobem Parksa. Można wykonać hemoroidektomię ograniczoną wyłącznie do jednego, lub też dwóch guzków (4). Do powikłań pooperacyjnych należą:
– ból,
– krwawienie wywołane albo spełznięciem podwiązek, albo przez niewielkie naczynia śluzówkowe (krwawienie wczesne), lub też przez wtórne zakażenie rany (krwawienie późne 7-10 doba po operacji). Częstość występowania krwawienia ocenia się na 0,5%,
– szczelina odbytu wywołana nieprawidłowym gojeniem się rany,
– pooperacyjne zwężenie odbytu (ok. 1% przypadków),
– nietrzymanie gazów i/lub stolca,
– zaparcie,
– zakażenia (ok. 2% przypadków),
– opóźnione gojenie się ran (szczególnie w chorobie Crohna i AIDS),
– zaburzenia oddawania moczu (13).
W celu zwalczania bólu pooperacyjnego, oraz aby zmniejszyć ilość powikłań zaleca się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (przed i 7 dni po operacji), metronidazolu (przez 7 dni), 0,2-0,5% maści nitroglicerynowej, oraz laktulozy (13). Metody Fergussona i Parksa (zeszycie błony śluzowej) charakteryzują się znacząco mniejszym procentem dolegliwości bólowych pooperacyjnych. Istnieje również możliwość wykonywania hemoroidektomii jako procedury chirurgii jednego dnia. Musi to być jednak uwarunkowane z jednej strony starannym doborem pacjentów, z drugiej poparciem ze strony lekarzy rodzinnych, którzy powinni zapewnić opiekę pooperacyjną w domu chorego (6). Nowością w leczeniu hemoroidów jest technika staplerowa metodą Longo, szczególnie zalecana w wypadaniu błony śluzowej kanału odbytu. Przeciwwskazaniem do stosowania tej metody jest choroba hemoroidalna czwartego stopnia i pełne, duże wypadanie odbytnicy. Metoda Longo jest obciążona potencjalnym ryzykiem powikłań, które już są opisywane m.in.: owrzodzenie i martwica błony śluzowej bańki odbytnicy, przetoka odbytniczo-pochwowa, przetoka do gruczołu krokowego (2, 8). Odrębnym problemem są zabiegi operacyjne u nosicieli wirusa HIV, czy też pacjentów z pełnoobjawowym AIDS. Zarówno nosiciele wirusa HIV, jak i chorzy na AIDS mają wydłużony czas gojenia ran pooperacyjnych. Ponadto wzrasta procent powikłań pooperacyjnych związanych głównie z zakażeniem ran. Właściwa ocena chorych ze względu na okres choroby (wg CDC – Centers for Disease Control), ilość limfocytów CD4, oraz stanu ogólnego pozwala jednak przewidzieć w pewnym stopniu powikłania, co umożliwia właściwe postępowanie (9).
W poniższym zestawieniu przedstawiono wyniki metaanalizy prac dotyczących wyników leczenia choroby hemoroidalnej różnymi metodami (tab. 1).
Tabela 1. Leczenie choroby hemoroidalnej.
Metoda leczeniaWynik leczeniaPowiklaniaBól zwiazany z metoda
HemoroidektomiaBardzo dobryCzasami (1-2% przyp.)Czesto
RBL (rubber banding)DobryRzadkoRzadko
SkleroterapiaDobryRzadkoNie ma
IRC (infrared coagulation)NiezadowalajacyRzadkoNie ma
Reczne porazenie zwieraczy okoloodbytowychNie rekomenduje sie
Kriochirurgia, przeciecie zwieracza wewnetrznego, leczenie farmakologiczneBrak obiektywnej oceny w dostepnym pismiennictwie
Piśmiennictwo
1. Carapeti E.A. et al.: Br. J. Surg. 1999, 86, 612.
2. European Council of Coloproctology, Abstracts book, Monachium, 30.10-02.11.1999.
3. Godeberge P.: Atlas chorób guzków krwawniczych . Servier Polska.
4. Hayssen T.K. et al.: Dis. Colon. Rectum. 1999, 42, 909.
5. Hooker G.D. et al.: Dis. Colon. Rectum. 1999, 42, 174.
6. Hunt L.I. et al.: Br. J. Surgery, 1999, 86, 255.
7. Law W. et al.: Dis. Colon. Rectum, 1999, 42, 363.
8. Michalik M. i wsp.: P.P. Chir., 1999, 71, 6, 601.
9. Morandi E. et al.: Dis. Colon. Rectum. 1999, 42, 1140.
10. Salvati E.P.: Dis. Colon. Rectum. 1999, 42, 989.-
11. Smith L.E.: Hemorrhoids. 1 Międzynarodowe Sympozjum Proktologiczne.
12. Sopyło R.: Medipress, Supp 5, 1999, 3.
13. Sopyło R.: Medipress, Supp 5. 1999, 10.
Postępy Nauk Medycznych 3/2000
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych