Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 3/2000 » Tętniak rzekomy jako powikłanie kaniulacji tętnicy udowej – diagnostyka i postępowanie

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Jolanta Wołkanin-Bartnik, Tomasz Zieliński

Tętniak rzekomy jako powikłanie kaniulacji tętnicy udowej – diagnostyka i postępowanie

Pseudoaneurysm as a complication of the catheterization of the femoral artery – diagnosis and treatment

II Klinika Wad Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy Korewicki

Streszczenie
Tętniak rzekomy tętnicy udowej jest istotnym powikłaniem diagnostycznych i terapeutycznych procedur stosowanych w kardiologii interwencyjnej. Występuje według różnych autorów z częstością 1,2 % do 9% kaniulacji.
W pracy przedstawiono współczesne poglądy na temat diagnostyki i leczenia, ze szczególnym uwzględnieniem znaczenia ultrasonografii w rozpoznawaniu i niechirurgicznym leczeniu tego powikłania.

Summary
Femoral arterial pseudoaneurysm is an important complication of interventional cardiology procedures occurring in 1.2 to 9% of patients.
We present current opinions concerning diagnosis and treatment, particularly the role of ultrasound methods in prognosis, and the possibilities of non-surgical treatment.

Słowa kluczowe: tętniak rzekomy.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Kalejdoskop sonograficzny

Obrazowanie ciała metodą rezonansu magnetycznego

Wywiad psychologiczny 2

Rosnąca liczba zabiegów cewnikowania serca i inwazyjnego leczenia choroby wieńcowej a także coraz szersze zastosowanie usg i metody kolorowego dopplera, spowodowały wzrost liczby rozpoznań miejscowych powikłań po kaniulacji.

Lepsza diagnostyka, precyzyjniejsza ocena, pozwalają z kolei na wybór optymalnej metody leczenia.

Wśród powikłań po nakłuciu tętnicy udowej wymienić należy: tętniaki rzekome, krwiaki, zakrzepicę tętnicy lub żyły udowej, krwawienie, zakażenie, niedokrwienie kończyny, uszkodzenie nerwu udowego.

Ryc. 1. Po prawej: obraz w prezentacji 2D tetniaka rzekomego tetnicy udowej. Po lewej: dwukierunkowy przeplyw w badaniu metoda dopplera miedzy tetnica udowa wspólna i tetniakiem rzekomym.

Spośród wymienionych powikłań aż 2/3 przypadków stanowi tętniak rzekomy. Tętniak rzekomy (TR) jest to przestrzeń wykazująca komunikację z naczyniem tętniczym poprzez kanał określany szyją tętniaka. Między światłem TR a tętnicą odbywa się stały przepływ krwi. W odróżnieniu od tętniaka prawdziwego, TR nie posiada w swojej ścianie żadnego z elementów ściany naczynia.

Klinicznie TR charakteryzuje się obecnością tętniącego bolesnego guza. Zwykle wysłuchuje się nad nim szmer, który jest skutkiem burzliwego przepływu przez wąski kanał łączący i/lub jest spowodowany uciskiem tętnicy przez TR albo też współistnieniem przetoki tętniczo-żylnej. Niekiedy występują objawy neuropatii związanej z uciskiem na nerw udowy (przeczulica i ból przednio-przyśrodkowej powierzchni uda) lub objawy niedokrwienia kończyny. Sekwestracja dużej objętości krwi lub towarzyszące duże wynaczynienie mogą być powodem anemizacji.

Ultrasonograficznie TR przedstawia obraz przestrzeni płynowej (hypoechogenicznej) z widocznym kanałem łączącym go z naczyniem. W badaniu metodą kolorowego dopplera widoczny jest przepływ między tętnicą a TR i krążenie krwi w jego obrębie. Spektrum dopplerowskie wykazuje typowy dwukierunkowy przepływ o charakterze „do i od” .W czasie skurczu strumień krwi wpływa do TR a w rozkurczu cofa się do tętnicy.

Częstość występowania TR jest różnie oceniana – od 1,2% kaniulacji (1) w pracach, gdzie rozpoznanie było oparte na ocenie klinicznej do 7,7% (2), gdy analizę opierano o badanie usg i kolorowego dopplera wszystkich cewnikowanych pacjentów. Podkreślić należy w tym miejscu dużą wartość diagnostyczną usg z prawie 100% czułością i specyficznością.

Na ryzyko powstania TR wpływają różne czynniki (3). Należą do nich: starszy wiek, płeć żeńska, otyłość, źle kontrolowane nadciśnienie, miażdżyca tętnic.

Ryzyko powstania TR zależy też od rodzaju wykonywanego zabiegu. W wielu pracach podkreśla się częstsze występowanie tego powikłania u pacjentów po założeniu stentu, niż po cewnikowaniu diagnostycznym, co tłumaczy się użyciem większych rozmiarów cewników i związaną z tym większą traumatyzacją naczynia. W materiale przedstawionym przez Katzenchlagera wśród 581 wykonanych cewnikowań, TR obserwowano w 14 % przypadków przezskórnej plastyki tętnicy i tylko w 1,2 % angiografii. W starszym opracowaniu Kresowika, częstość TR po przezskórnej plastyce tętnicy wieńcowej, wynosiła 9% .

W analizie 894 pacjentów poddanych inwazyjnym zabiegom wieńcowym, Waksman stwierdził występowanie różnych miejscowych powikłań naczyniowych aż w 20,5% przypadków implantacji stentów w porównaniu z 5,3% zabiegów plastyki wieńcowej.

Implantacja stentu jest uważana przez wielu autorów za niezależny czynnik powstania miejscowych powikłań naczyniowych, zwłaszcza dotyczy to przypadków ostrego zamknięcia tętnicy wieńcowej i jest dodatkowo uwarunkowany bardziej agresywnym leczeniem przeciwkrzepliwym z zastosowaniem dekstranu, aspiryny, przedłużonego wlewu heparyny i stosowaniem antykoagulantów (2, 3, 4, 5, 6).

Istotną rolę odgrywa też czas i technika ucisku naczynia po zabiegu – ręczny czy przy pomocy mechanicznych urządzeń uciskowych (1) lub ewentualne zastosowanie aplikacji kolagenu w miejsce nakłucia (18, 19).

Postępowanie, w przypadku rozpoznania TR, jest najczęściej zachowawcze. Wynika to z analizy historii naturalnej, która pokazuje, iż ok. 90% TR zamyka się spontanicznie w czasie od kilku dni do 2 miesięcy (2, 8), choć opisywano zamykanie się TR po 180 dniach. Prawdopodobieństwo samoistnego wyleczenia wybitnie spada u pacjentów z dużym TR pozostających na przewlekłym leczeniu przeciwkrzepliwym.

Na przyjęcie postępowania zachowawczego wpływa też stosunkowo rzadkie występowanie powikłań takich jak: zakażenie, zapalenie żył czy pęknięcie. To ostatnie groźne powikłanie wystąpiło w materiale 25 tys. cewnikowań w Duke University Medicine Center w 3 przypadkach (9).

Również nie bez znaczenia jest ryzyko samej operacji TR i związany z tym przedłużony pobyt w szpitalu.

Strategia postępowania zachowawczego polega na zastosowaniu w pierwszej kolejności ponownego opatrunku uciskowego na 24 godziny i unieruchomieniu pacjenta w łóżku a następnie kontrolne usg.

Badanie usg jest metodą z wyboru w rozpoznawaniu TR i prognozowaniu jego przebiegu. Są próby znalezienia ultrasonograficznych markerów samoistnego zamknięcia się TR (11). Należą do nich:

– wielkość poniżej 3 cm,

– długość szyi tętniaka przekraczająca 1 cm,

– duży stopień wypełnienia tętniaka skrzepliną,

– lokalizacja tętniaka (łatwiej zamykają się te w tętnicy udowej wspólnej niż powierzchownej lub głębokiej).

Ucisk pod kontrolą usg jest także metodą stosowaną w leczeniu TR. Od kiedy Fellmeth i współpracownicy w roku 1991 po raz pierwszy zastosowali tę metodę, wiele prac dokumentowało jej dużą skuteczność i bezpieczeństwo (4, 6, 11, 12, 13, 14, 20).

Polega ona na stopniowym ucisku szyi TR aż do zamknięcia przepływu krwi między tętniakiem a naczyniem i utrzymaniem tego ucisku przez różnie długi czas (w zależności od techniki zabiegu od 10-30 min) a następnie zwolnieniu ucisku i powtarzaniu go w interwałach 10-minutowych kilkakrotnie aż do uzyskania efektu wykrzepiania krwi i zamknięciu wrót TR. Przy braku efektu procedurę można powtarzać w następnych dniach.

W przypadku nieznalezienia kanału łączącego lub niemożności jego uciśnięcia, niektórzy autorzy proponują stosować bezpośredni ucisk na tętniak, co często wiąże się z zamknięciem przepływu w tętnicy. Schaub i współpracownicy przedstawili materiał 45 pacjentów z TR, u których ucisk tętniaka wiązał się z koniecznością całkowitego zamknięcia przepływu w tętnicy i żyle udowej i nie obserwowali żadnego przypadku związanego z tym powikłaniem (11). Inni autorzy uważają zamknięcie przepływu w tętnicy za przeciwwskazanie do stosowania tej metody, po opublikowaniu przez Fellmetha przypadku podostrej okluzji tętnicy udowej w tych warunkach. Przeciwwskazaniem do stosowania tej metody leczenia jest: niemożność ucisku (tętniaki powyżej więzadła pachwinowego), obecność sztucznych protez naczyniowych, tętniaki powikłane zakażeniem lub martwicą skóry. Skuteczność metody oceniana jest na 70-100%. Mniejsza jest w przypadku TR z krótkim kanałem łączącym i u pacjentów pozostających na przewlekłym leczeniu doustnymi lekami przeciwkrzepliwymi. Mniejsza jest także, według większości autorów, w przypadku TR „starych”, z powodu nowotworzenia się śródbłonka w kanale wkłucia (6,13,15). W serii 69 tętniaków obserwowanych przez Hooda, skuteczność ucisku zastosowanego w okresie do 3 dni od kaniulacji tętnicy wynosiła 74% a powyżej 3 dni – tylko 50%. Są jednak doniesienia o skuteczności ucisku również w przypadkach starszych niż 4 tygodnie (11).

Powikłania tej metody są rzadkie a należy do nich zakrzepica żylna lub tętnicza, pęknięcie tętniaka. Wadą metody jest to, iż bywa dyskomfortowa dla pacjenta prowokując ból i reakcje wazo-wagalne oraz wymaga długotrwałego zaangażowania personelu i sprzętu.

Z rzadziej stosowanych metod postępowania w przypadku TR wymienić należy:

– aplikację kolagenu w miejsce po wkłuciu (18, 19),

– założenie coila w miejsce uszkodzenia tętnicy z nakłucia tętnicy udowej przeciwnej strony (16),

– iniekcja trombiny do TR (17).

Aplikacja kolagenu jest stosowana głównie jako metoda szybkiego zamykania otworu po wkłuciu w momencie usuwania kaniuli z tętnicy i jest alternatywą dla ucisku mechanicznego. Zaletą metody jest krótszy czas do momentu uzyskania hemostazy – 4-8 min vs 10-20 min, a wadą – rzadkie wprawdzie, ale groźne ryzyko zamknięcia tętnicy przy niezamierzonym wstrzyknięciu kolagenu do jej światła (18, 19). Rzadziej metoda ta jest używana w celu okluzji szyi TR w przypadku niepowodzenia leczenia uciskiem (11).

Szczególnie obiecująca wydaje się metoda iniekcji trombiny do światła TR pod kontrolą usg. Kang i współpracownicy stosowali tę metodę w 21 przypadkach uzyskując efekt wykrzepiania w czasie poniżej 20 sek. W 15 przypadkach po jednym wstrzyknięciu a w kolejnych 5 – po jego powtórzeniu. Nie obserwowano przy tym żadnych powikłań, w szczególności systemowych zaburzeń krzepnięcia. W doświadczeniach na zwierzętach dożylna infuzja trombiny w dawce 5 U/kg/min. przez 15 minut była dobrze tolerowana. Dopiero ciągły wlew dożylny w czasie dłuższym niż 60 min. powodował hypotonię i zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania. U ludzi w obliteracji żylaków przepływu stosuje się dawkę 15 000 U. W cytowanej pracy stosowana była dawka 1000 U aplikowana do światła TR pod kontrolą usg, stąd wydaje się, że ryzyko systemowych zaburzeń jest niewielkie.

Konieczność interwencji chirurgicznej dotyczy 5-20% przypadków. Wskazaniem do operacji jest powiększanie się tętniaka, objawy ucisku na nerw lub naczynia udowe, zakażenie, zakrzepica tętnicy, towarzysząca duża przetoka tętniczo-żylna, znaczna bolesność przy braku efektu postępowania zachowawczego. Operacyjne zamknięcie można też rozważać u pacjentów kierowanych do innych zabiegów chirurgicznych, np. pomostów aortalno-wieńcowych.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Sekcja zwłok Podręcznik Shearera

Algorytmy interpretacji objawów klinicznych

Badanie podmiotowe i przedmiotowe w pediatrii

Piśmiennictwo

1. Pracyk J.B., Wall Th., Longabaugh J. i wsp.: A randomized trial of vascular hemostasis techniques to reduce femoral vascular complications after coronary intervention. Am. J. Cardiol. 1998; 981: 970-976.
2. Katzenschlager R., Ugurluoglu A., Ahmadi A. i wsp.: Incidens of pseudoaneurysm after angiography. Radiology 1995; 195: 463-466.
3. Waksman R., Spencer B.,Douglas J. i wsp.: Predictors of groin complications after ballon and new-device coronary intervention. Am. J. Cardiol 1995; 75: 886-889.
4. Hertz S., Brener B.: Ultrasound-guided pseudoaneurysm compression:efficacy after coronary stenting and angioplasty. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 913-918.
5. Muller D.W. i wsp.: Peripherial vascular complication after conventional and complex percutaneous coronary interventional procedures. Am. J. Cardiol. 1992; 69: 63-68.
6. Hood D., Mattos M., Douglas M. i wsp.: Determinants of succsess of color-flow duplex-guided compression repair of femoral pseudoaneurysms. Surgery 1996; 120: 585-590.
7. Kussmaul W., Buchbinder M., Whitlow P. i wsp.: Rapid arterial hemostasi and decrised acces site complications after cardiac catheterization and angioplasty: results of randomized trial of a novel hemostatic device. JACC 1995, vol. 25:.1685-92.
8. Tourkissian B., Brent T., Drazen P. i wsp.: Spontaneous closure of selected iatrogenic pseudoaneurysms and arteriovenous fistule. J. Vasc. Surg. 1997; 25: 803-809.
9. McCan M. I wsp.: Vascular complications od cardiac catheterization. J. Vasc. Surg. 1991; 14: 375.
10. Samuels D., Orron D., Kessler A. i wsp.: Femoral artery pseudoaneurysm:doppler sonographic features predictive for spontaneous thrombosis. J Clin Unltrasound 1997, 25: 497-500.
11. Schaub F., Theis W., Heinz M. i wsp.: New aspects in ultrasound-guided compression repair of postcatheterization femoral artery injuries. Circulation 1994; 90: 1861-65.
12. Chatterje T., Do D., Mahler F., Meier B. i wsp.: Pseudoaneurysm of femoral artery after catheterization: treatment by a mechanical compressiondevice guided by coloro Doppler ultrasound. Heart 1998; 79: 502-504.
13. Fellmeth M i wsp.: Repair of postcatheterization femoral pseudoaneurysm by color flow ultrasound guided compression. Am. J. Heart. J. 1992; 13: 328-35.
14. Schaub F., Theiss W., Busch R. i wsp.: Management of 219 consecutive cases of postcatheterization pseudoaneurysm. JACC. 1997; 30: 670-675.
15. Kresowik i wsp.: A prospective study of the incidens and the natural history of femoral vascular complications after PTCA. J. Vasc. Surg. 1991; 13: 328-35.
16. Pan M., Medina A., Suarez J. i wsp.: Obliteration of pseudoaneurysm complicating coronary artery intervention by direct puncture and permanent or removable coil insertion. Am. J. Cardiol. 1997; 80: 786-90.
17. Kang S. i wsp.: Percutaneus ultrasound guided thrombin injection: a new method of treating postcatheterization femoral pseudoaneurysms. J. Vasc. Surg. 1998; 27: 1032-8.
18. Sjef M.: Immediate sealing of arterial puncture sites after cardiac catheterization and coronary angioplasty using a biodegradable collagen plug: results of an International Registry. JACC. 1993, vol. 21, no 4: 851-5.
19. Camenzind E., Grossholz M., Urban Ph. i wsp.: Collagen application vs manual compression: a prospective randomized trial for arterial puncture site closure after coronary angioplasty. JACC. 1994, vol 124, no 3, 655-62.
20. Rocha-Singh K., Schwend R., Otis S. i wsp.: Frequency and nonsurgical therapy of femoral artery pseudoaneursm complicating interventional cardiology procedures. Am. J. Cardiol. 1994, 75: 1012-1014.

Postępy Nauk Medycznych 3/2000
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2000:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt