Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2000, s. 54-60
Wanda Parnowska
Znaczenie stosowania i badań skuteczności środków dezynfekcyjnych w profilaktyce zakażeń szpitalnych
Importance of application and evaluation of efficacy of disinfectants in prophylaxis of hospital infections
Instytut Leków w Warszawie
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. A.P. Mazurek
Streszczenie
Ważnym elementem profilaktyki zakażeń szpitalnych jest stosowanie środków dezynfekcyjnych. Skuteczność tego działania powinna być oceniana standardowymi metodami mikrobiologicznymi zalecanymi przez międzynarodowe autorytety. W metodach tych uwzględnia się badania ze szczepami testowymi (badania prospektywne) i ze szczepami obecnymi w środowisku szpitalnym (badania retrospektywne). Tylko połączone stosowanie środków dezynfekcyjnych z równoległym badaniem ich skuteczności metodami mikrobiologicznymi daje informacje o rzeczywistej efektywności w profilaktyce zakażeń szpitalnych.
Summary
Application of disinfectants is important element in prophylaxis of hospital infection. Efficacy of disinfectants activity ought to be evaluated by standard microbiological methods recommended by international authorities. In this methods the assays are made with reference strains of microorganism (prospective research) and with microbes present in environment (retrospective research). Only the application of disinfectants and parallel evaluation of their activity in microbiological research gives the information of real effectiveness in prophylaxis of hospital infections.
Słowa kluczowe: środki dezynfekcyjne.
Wstęp
Racjonalne zapobieganie rozwojowi drobnoustrojów w środowisku człowieka liczy około 150 lat i rozpoczęło się od odkrycia, że to właśnie drobnoustroje są czynnikami etiologicznymi różnych schorzeń. Pewne zabiegi profilaktyczne stosowane były jednak już wcześniej, a punktem wyjścia były doświadczenia i obserwacje kliniczne. Tak więc jeszcze przed odkryciem drobnoustrojów zastosowano do dezynfekcji w położnictwie chlor (Holmes 1830 i Semmelweis 1847), a w chirurgii fenol (Lister 1870). W drugiej połowie XIX wieku stworzono podstawy higieny szpitalnej (Florence Nightingale 1853-1856). Postępy i rozwój bakteriologii ostatnich stu lat sprawiły, że w zasadzie znikł obecnie na Ziemi problem wielkich epidemii, zlikwidowano bowiem większość groźnych chorób zakaźnych, jednak znakiem naszych czasów są zakażenia o bardzo różnej etiologii, które stały się groźne zwłaszcza dla ludzi o obniżonej odporności naturalnej.
Jedną z ważniejszych dróg zapobiegania szerzeniu się drobnoustrojów, a w następstwie zapobiegania zakażeniom jest przerywanie dróg przenoszenia drobnoustrojów i niszczenie ich źródeł. Drobnoustroje mogą być przenoszone przez powietrze, drogą kropelkową bądź rozprzestrzeniać się z cząstkami kurzu. Drobnoustroje Gram-dodatnie, które dobrze znoszą wysuszenie, mogą bytować na suchych powierzchniach i unosić się z cząsteczkami kurzu w powietrzu. Drobnoustroje Gram-ujemne są bardziej wrażliwe na wysuszenie, ale te, które przeżyją otoczone ochronną warstwą substancji organicznej, mogą istnieć w środowisku podobnie długo jak gronkowce. Bakterie Gram-ujemne bytują ponadto łatwo w środowiskach wilgotnych. Klasycznym przykładem może być pałeczka ropy błękitnej, Pseudomonas aeruginosa.
Poza powietrzem, rozprzestrzenianie się drobnoustrojów zachodzi w środowisku drogą kontaktową. Bakterie mogą być przenoszone na rękach, obuwiu, włosach oraz sprzętach i narzędziach. Podstawowa strategia zapobiegania szerzeniu się drobnoustrojów w środowisku, które skupia większą liczbę ludzi, to funkcjonalne budownictwo i zapewnienie higieny środowiska. W kompleksie zabiegów higienicznych istotną rolę odgrywa wyjałowienie, dezynfekcja, antyseptyka oraz sprzątanie. Niewątpliwe, zabiegi zmierzające do likwidacji lub zmniejszenia liczby drobnoustrojów w środowisku odgrywają największą rolę w dużych skupiskach ludzi chorych, często o obniżonej odporności naturalnej, czyli w szpitalach.
Ta obniżona odporność naturalna chorego człowieka powoduje, iż staje się on bezbronny również wobec drobnoustrojów, które dla człowieka zdrowego nie stanowią zagrożenia i bytują w jego środowisku niejednokrotnie żyjąc w symbiozie z człowiekiem.
W praktyce klinicznej zaobserwowano, że drobnoustroje te, nosząc nazwę oportunistycznych, stają się przyczyną ciężkich schorzeń w warunkach szpitalnych (5, 7, 13, 15-18). Zjawisko to znane jako zakażenia szpitalne, czasem nazywane chorobą zakaźną współczesności, jest bardzo trudne do zwalczenia. Przyczyną zakażeń może być flora bakteryjna żyjąca na skórze (np. tzw. niechorobotwórcze gronkowce), bytująca w przewodzie pokarmowym (rodzina Enterobacteriaceae, drobnoustroje beztlenowe). Są to przykłady zakażeń endogennych. Groźne są dla człowieka chorego drobnoustroje bytujące w powietrzu, wodzie (np. Pseudomonas aeruginosa), które mogą spowodować zakażenia pochodzenia egzogennego. Szerokie wrota zakażenia, tworzące się przy skomplikowanych zabiegach chirurgicznych i inwazyjnych badaniach diagnostycznych, sprzyjają dodatkowo wtargnięciu do organizmu człowieka obecnych w środowisku drobnoustrojów. Infekcje szpitalne mogą bardzo skomplikować leczenie schorzenia podstawowego, stają się drugą poważną chorobą. Są trudne do leczenia ze względu na częstą oporność tych drobnoustrojów na antybiotyki.
Można powiedzieć, że w sytuacji niekorzystnej dla człowieka, każdy drobnoustrój może stać się czynnikiem etiologicznym choroby i że tradycyjny podział na bakterie chorobotwórcze jest obecnie nieaktualny.
Jednym ze środków zapobiegających zakażeniom szpitalnym jest odpowiedni poziom higieny w szpitalu. Wśród wielu działań profilaktycznych należy wymienić stosowanie środków odkażających. Odkażanie redukuje liczby drobnoustrojów w środowisku i selektywnie eliminuje niektóre niepożądane mikroorganizmy. Ponadto odkażanie przeciwdziała rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów. Wybór metody odkażania oraz rodzaju środka jest uwarunkowany trzema zasadniczymi czynnikami. Pierwszy to cel, jakiemu ma służyć, a zwłaszcza jakie drogi szerzenia mają zostać wyeliminowane. Drugi ważny element to miejsce stosowania. Od tego uzależniony jest przede wszystkim wybór środka i możliwość jego użytku w środowisku nieożywionym i żywym. Trzeci ważny czynnik to zakres przewidywanego stosowania.
Odkażanie można przeprowadzić metodami fizycznymi (np. promienie nadfioletowe, filtracja) oraz chemicznymi, przy użyciu związków chemicznych o działaniu przeciwdrobnoustrojowym. Promienie nadfioletowe są stosowane do dezynfekcji powierzchni i powietrza oraz urządzeń filtrujących. Filtracja jest metodą stosowaną do środowisk płynnych i powietrza i znalazła duże zastosowanie w procesach wytwarzania leków. Jednak powszechne zastosowanie znalazły zabiegi odkażające metodami chemicznymi.
Związki chemiczne o działaniu przeciwdrobnoustrojowym są wykorzystywane do dezynfekcji powietrza, powierzchni, narzędzi, aparatów, a także odkażania żywych tkanek. Środki odkażające dobiera się w zależności od sposobu stosowania, uwzględniając wymagania, jakie powinny spełniać w danych warunkach, np. w środowisku nieożywionym i żywym. Środki odkażające, które znalazły zastosowanie w środowisku nieożywionym, noszą nazwę dezynfekcyjnych. Te, które stosuje się na żywe powierzchnie, to antyseptyki.
W dezynfekcji szpitalnej znalazło zastosowanie wiele związków o działaniu przeciwdrobnoustrojowym, należących do różnych grup chemicznych. Niektóre z nich znalazły zastosowanie w antyseptyce. Ograniczenia w możliwości zastosowania w antyseptyce wynikają głównie z faktu ich oddziaływania na żywą tkankę. W związku z tym bardzo ważną cechą jest nieszkodliwość środków antyseptycznych, w tym zwłaszcza brak toksyczności oraz działań drażniących i alergizujących. W wielu przypadkach tworzy się połączenia związków należących do różnych grup chemicznych w celu uzyskania efektu synergistycznego, a także dla stworzenia warunków opóźniających wystąpienie oporności drobnoustrojów. Główne grupy chemiczne środków dezynfekcyjnych i antyseptyków podano w tabelach 1 i 2.
Tabela 1. Glówne grupy chemiczne srodków dezynfekcyjnych.
Aldechydy
Alkohole
Zwiazki halogenowe
Jodofory
Fenole
Kwasy
Zwiazki powierzchniowo czynne
Tabela 2. Glówne grupy chemiczne antyseptyków.
Alkohole
Zwiazki jodu
Jodofory
Zwiazki powierzchniowo czynne
Czynniki wpływające na skuteczność działania
Czynniki zewnętrzne
Przebieg wymierania drobnoustrojów w populacji w czasie procesu odkażania zależny jest od bardzo wielu czynników. W modelu „czystym”, gdy bierze się pod uwagę wyłącznie reakcje komórki, ma on przebieg zbliżony do logarytmicznego. Generalnie przyjmuje się, że proces wymierania jest proporcjonalny w czasie do liczby drobnoustrojów, które przeżyły. W czasie każdej minuty zachodzi 90% redukcja liczby drobnoustrojów. Jednak u drobnoustrojów o mniejszej wrażliwości początkowej okres wymierania jest zwykle dłuższy.
W przypadku dużej populacji drobnoustrojów istnieje zawsze możliwość, że jej część przeżyje i dlatego skuteczność dezynfekcji zależy w dużym stopniu od stopnia skażenia środowiska i od tzw. współczynnika inaktywacji charakterystycznego dla danego procesu. Współczynnik inaktywacji jest to stosunek liczby drobnoustrojów przed zabiegiem do liczby tych, które przeżyły.
W praktyce procesy inaktywacji komórek pod wpływem środków dezynfekcyjnych rzadko przebiegają w układach czystych i prostych. Ta logarytmiczna zależność występuje tylko wtedy, gdy inne parametry procesu pozostają stałe. Generalnie można wprawdzie powiedzieć, że im mniejsze jest skażenie tym łatwiej uzyskać można właściwy poziom odkażenia, ale skuteczność zabiegu dezynfekcji zależy również od wielu innych czynników wpływających na ten proces. Wśród nich należy wymienić przede wszystkim stężenie środka, czas jego działania oraz temperaturę, w której przebiega odkażanie.
Siła działania środka dezynfekcyjnego zależy przede wszystkim od stężenia oraz czasu jego działania. Znajomość zależności czasu działania i stężenia związku ma duże znaczenie przy określaniu aktywności środków dezynfekcyjnych. O istotnej aktywności związku decyduje nie jego zawartość wagowa w środowisku, ale aktywność w sensie mikrobiologicznym. Wprowadza się pojęcie wykładnika stężenia związku. Jest to wynik zależności między logarytmem stężenia a logarytmem czasu (w minutach) potrzebnego do otrzymania określonej śmiertelności w populacji badanych bakterii (tak zwana stała szybkość śmierci). Wartość wykładnika stężenia jest realną miarą skuteczności związku. Może on ulegać znacznym odchyleniom zależnie od warunków oraz składu środowiska; tym samym zmienia się rzeczywista aktywność przeciwbakteryjna substancji niezależnie od jej zawartości wagowej.
Wiadomo, że temperatura wpływa również na wzrost drobnoustrojów, w tym w pewnych zakresach, zwłaszcza na jego intensywność. Jednak znaczne podwyższenie temperatury może działać niszcząco na komórkę, prowadząc do jej śmierci. Stwierdzono, że w ogromnej większości przypadków wzrost temperatury powoduje również wzrost efektu bakteriobójczego związków dezynfekcyjnych. Wynika to zarówno ze zwiększonej, wraz ze wzrostem temperatury, efektywności związków chemicznych, jak i bakteriobójczego działania samego ciepła na komórkę. Na aktywność związków dezynfekcyjnych ma także wpływ odczyn środowiska. Jest to uzależnione od dysocjacji związku bądź zmiany ładunku na powierzchni komórki.
Wśród innych czynników wykazano specyficzne działanie pewnych jonów w środowisku na drobnoustroje (np. jonów cynku i rtęci).
Wiadomo, że obecność w środowisku substancji organicznych z reguły obniża działanie przeciwbakteryjne związków dezynfekcyjnych. Mają one utrudnione przenikanie do komórki w przypadkach środowiska wykazującego lepkość. W efekcie stężenie środka dezynfekcyjnego w komórce jest znacznie niższe. Środki dezynfekcyjne mogą być również neutralizowane przez substancje organiczne. Ponadto związki organiczne mogą absorbować środek przeciwbakteryjny w środowisku, szczególnie gdy mają one zdolność obniżania napięcia powierzchniowego.
Istotną rolę w osłabianiu działania związków dezynfekcyjnych odgrywa fakt możliwej koagulacji związków organicznych. Tworzy to warstwę ochronną wokół komórki bakteryjnej i utrudnia wnikanie do niej związku.
Substancje organiczne same mogą również wchodzić w związki chemiczne ze środkami o działaniu przeciwbakteryjnym, neutralizując czasem ich działanie przez obniżenie stężenia oraz mechaniczne utrudnienie kontaktu z komórką bakteryjną.
Na adsorpcję związków dezynfekcyjnych na powierzchni komórki bakteryjnej ma także wpływ napięcie powierzchniowe. Stwierdzono, że związki powierzchniowo czynne mogą stymulować ich działanie przeciwbakteryjne. Zjawisko to znalazło zastosowanie w praktyce, gdyż obecność związków powierzchniowo czynnych w roztworach środków dezynfekcyjnych może ułatwić kontakt związku z komórką bakteryjną. Związki powierzchniowo czynne mają ponadto większą zdolność penetracji środowiska i dlatego mają możliwość dotarcia do trudno dostępnych miejsc. Z tego powodu dodaje się je do roztworów związków trudno rozpuszczalnych w wodzie w celu ich aktywacji i możliwości adsorpcji na powierzchni komórki bakteryjnej. Praktycznym efektem tych zjawisk jest często obserwowane lepsze działanie przeciwbakteryjne preparatów w postaci emulsji niż roztworów wodnych.
Właściwości drobnoustrojów
Podstawowe znaczenie dla efektywności środków odkażających mają właściwości biologiczne poszczególnych rodzajów drobnoustrojów. Ze względu na różną budowę, skład chemiczny ściany i błony komórkowej, bakterie wykazują różną wrażliwość na czynniki antybakteryjne. Dużą rolę odgrywa niejednakowa możliwość dyfuzji związków do wnętrza komórki, wynikająca z różnic przepuszczlności zewnętrznych warstw komórki. Stopień dyfuzji zmniejsza się na przykład również wraz ze wzrostem lepkości środowiska. Z tego powodu bakterie wytwarzające śluz łatwiej bronią się przed penetracją czynników przeciwbakteryjnych. Ze względu na znane różnice w budowie i składnikach ściany i błony komórkowej bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych obserwuje się różną ich wrażliwość na środki dezynfekcyjne. Bakterie Gram-dodatnie (np. gronkowce) są mniej wrażliwe na działanie fenoli, formaliny i związków chloru aniżeli bakterie Gram-ujemne, łatwiej natomiast ulegają działaniu chlorocheksydyny, jodoforów i czwartorzędowych zasad amoniowych. Z kolei bakterie Gram-ujemne (np. Pseudomonas, Klebsiella, Proteus) mniej są wrażliwe na chloroheksydynę i czwartorzędowe związki amoniowe. Aktywne w stosunku do nich są związki chlorowe, formalina i fenole.
Ponadto na efektywność związku bardzo znacznie wpływa wielkość skażenia środowiska. Ten sam związek dezynfekcyjny w danym stężeniu może być aktywny w przypadku niskiego stężenia i wykazuje brak działania przy wysokim poziomie skażenia bakteryjnego. O wszystkich tych problemach należy pamiętać przy ustalaniu zasad odkażania środowiska.
Tę złożoną sytuację dodatkowo komplikuje fakt możliwości adaptacji żywej komórki do warunków środowiska. Przejawia się to powstawaniem oporności na dany czynnik u szczepów dotychczas wrażliwych. Zjawisko to związane jest ze stosowaniem środków w niskich, subtelnych stężeniach i w tych przypadkach łatwiej jest o selekcję szczepów opornych. Oporność najczęściej dotyczy bakterii Gram-ujemnych z rodzajów Enterobacteriaceae i Pseudomonas. Ta ostatnia jest przykładem drobnoustroju, który umie przetrwać, a nawet rozmnażać się w najbardziej niesprzyjających okolicznościach, w obecności związków o przeciwbakteryjnym działaniu. Pseudomonas izolowano nawet z płynów dezynfekcyjnych do odkażania, np. roztworów związków fenolu, który wykorzystywała dla siebie jako źródło węgla. Pseudomonas aeruginosa, a także inne pałeczki Gram-ujemne, przeżywały także w roztworach do odkażania zawierających chloroheksydynę i czwartorzędowe związki amoniowe (tab. 3). Pseudomonas aeruginosa, jak żaden drobnoustrój, posiadając małe wymagania żywnościowe, potrafi równocześnie wytwarzać systemy enzymów adaptacyjnych, które ułatwiają jej przebywanie w najbardziej niekorzystnych warunkach. Częstszą niż u innych opornością charakteryzują się również niektóre rodzaje bakterii Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae np. Proteus, Klebsiella, Enterobacter. Potrafią one wytworzyć bariery strukturalne, które hamują przenikanie związku do komórki, a także mogą produkować enzymy inaktywujące związek przeciwbakteryjny. Oporność drobnoustrojów Gram-ujemnych ma związek również z bardziej złożoną, ochronną budową ściany i błony komórkowej, a zwłaszcza z obecnością lipidów.
Tabela 3. Zakazenie plynów dezynfekcyjnych stosowanych w szpitalach (cyt. wg 17).
SterinolPseudomonas aeruginosa
ChlorheksydynaPseudomonas cepaci Alcaligenes faecalis
Czwartorzedowe zwiazki amonioweEnterobacter cloacae
Powstawanie oporności u drobnoustrojów ma swoje uwarunkowania genetyczne i powstaje w wyniku mutacji. Jest to bardzo niebezpieczne, ponieważ cechy oporności powstałe na tej drodze mogą być przekazywane następnym pokoleniom, gdyż jest to zakodowane w genomie komórki. Dziedziczenie cechy oporności jest również możliwe na drodze cytoplazmatycznej przez plazmidy poza chromosomami.
Inną drogą do powstawania oporności jest adaptacja drobnoustrojów do szkodliwych warunków środowiska. Ten rodzaj oporności zwykle wynika po usunięciu ze środowiska czynnika szkodliwego. Uważa się, że ten typ oporności występuje zwłaszcza w obecności związków dezynfekcyjnych w środowisku i dotyczy wspomnianych już bakterii Gram-ujemnych. Przyczyny powstania oporności na środki dezynfekcyjne mogą być wielorakie. Jako najważniejsze wymienia się błędy w stosowaniu, polegające na: używaniu zbyt niskich stężeń, zbyt długim stosowaniu w danym środowisku tego samego środka oraz niewłaściwym jego wyborze, nie- uwzględniającym rodzaju i właściwości flory bakteryjnej, na którą ma on oddziaływać. W wielu przypadkach nieskuteczność dezynfekcji wynika z nieuwzględnienia obecności w środowisku czynników neutralizujących lub osłabiających ich działanie. Dotyczy to zwłaszcza obecności materii organicznej.
Metody i oceny skuteczności działania
Jak powiedziano wyżej działanie środka odkażającego jest, poza budową chemiczną, uzależnione od wielu czynników zewnętrznych. Ten sam związek może wykazywać w różnych środowiskach różną aktywność, gdyż składowe tego środowiska mogą wpływać na stopień działania przeciwdrobnoustrojowego. Dlatego identyfikacja związku chemicznego, stwierdzenie tożsamości związku, nie może być jedyną podstawą do oceny efektywności. Skuteczność stosowania środków odkażających wymaga przeprowadzenia badań oceniających ich aktywność przeciwdrobnoustrojową. Z oceny tej wynika stopień skuteczności badanego środka w stosunku do drobnoustrojów uznanych za testowe. Zazwyczaj ustala się to metodami in vitro, często odległymi w swoich parametrach od warunków praktycznego stosowania związków odkażających. Dlatego opracowano również wiele metod imitujących warunki stosowania w praktyce. Przy ich pomocy określa się tzw. skuteczne stężenie użytkowe. Opracowano ogromną liczbę metod, ale żadnej z nich nie można uznać za uniwersalną. Często dopiero zastosowanie zespołu metod wzajemnie się uzupełniających daje informację pozwalającą na skuteczne stosowanie procedury odkażania (1-4, 6, 8-11, 14, 18).
Wiadomo ponadto, że na wyniki badań in vitro, które prowadzą do oceny preparatu ma wpływ wiele czynników związanych z samą metodologią badań. Przy ocenie wyników, zwłaszcza w analizie porównawczej, bardzo istotne są ujednolicone warunki przebiegu analizy, bo tylko wtedy można mówić o powtarzalności wyników badań. Należy pamiętać, że w każdym przypadku podstawą do oceny efektywności środków odkażających powinny być badania mikrobiologiczne.
Według zaleceń Komisji Europejskiej (8-10), środki odkażające powinny być oceniane w kilku następujących po sobie fazach:
– faza I ocena działania bakteriobójczego. Faza ta bywa poprzedzona ogólnym określeniem działania przeciwdrobnoustrojowego (MIC) w przypadku badania nowych lub nieznanych substancji. Badanie w fazie I pozwala na ogólne stwierdzenie efektywności związku.
– faza II określenie stężenia użytkowego metodą imitującą warunki stosowane w praktyce.
– faza III badanie w środowisku praktycznego użytkowania.
Fazy te znajdują zastosowanie zarówno w badaniu środków dezynfekcyjnych jak i antyseptyków. Jednak ze względu na różne zastosowania tych dwóch grup środków odkażających formułowane są różne wymagania dla ich efektywności, a także inne są parametry zalecanych metod oceny.
Badania fazy I
Reprezentantem badań fazy I-szej jest określenie aktywności bakteriobójczej metodą zawiesinową. Jest to podstawowy prospektywny test in vitro obowiązujący zarówno w badaniach dezynfektantów jak i antyseptyków. Zasadą tej metody jest ocena stopnia redukcji drobnoustrojów testowych po określonym czasie kontaktu ich z badanym preparatem (zwykle wynosi on 5 minut). W przypadku używania wzorca przy porównywaniu wyników badań, interpretacja przewiduje określenie współczynnika aktywności bakteriobójczej. Wynik ostateczny jest oceniany jako procent zalecanej redukcji liczby komórek inoculum. Może on być obliczany z matematycznego wzoru. Badanie ilościowe z użyciem metody zawiesinowej może być poprzedzone badaniem jakościowym, które pozwala na określenie stężeń zastosowanych potem w badaniu ilościowym.
Badania in vitro metodą zawiesinową środków odkażających przewidują ocenę działania bakteriobójczego w stosunku do wybranych wskaźnikowych bakterii. Są to przedstawiciele bakterii Gram-dodatnich (np. Staphylococcus aureus). Gram-ujemnych (szczep najmniej wrażliwy na dany preparat np. Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa). Ponadto badania w przypadkach uzasadnionych stosowaniem preparatu obejmują analizę działania prątkobójczego (Mycobacterium terrae lub smegmatis). Zależnie od rodzaju preparatu i zakresu jego stosowania, te zestawy drobnoustrojów mogą ulegać pewnym modyfikacjom.
Środek odkażający powinien również działać grzybobójczo (np. na Candida albicans), a także sporobójczo (np. na przetrwalniki Bacillus subtilis lub Bacillus cereus). Przewidywane jest także działanie wirusobójcze.
W przypadku preparatów przeznaczonych do dezynfekcji powierzchni zanieczyszczonych substancjami organicznymi zaleca się wykonanie powyższych testów w środowisku pożywki z dodatkiem albuminy. Wiadomo, że materia organiczna obniża zazwyczaj działanie przeciwdrobnoustojowe i potrzebna jest w takiej sytuacji informacja o efektywności realnej związku. W niektórych uzasadnionych przypadkach wykonuje się również badanie łatwości wytwarzania form opornych oraz trwałości w czasie środków odkażających.
Związek odkażający oceniany pozytywnie powinien spowodować w warunkach przeprowadzanego doświadczenia metodą zawiesinową określoną redukcję inoculum drobnoustrojów po zaleconym czasie kontaktu.
Wymagania powyższe odnoszą się do środków odkażających środowisko martwe. Istnieją różnice w metodach oceny dla dezynfektantów i antyseptyków dotycze czasu kontaktu drobnoustrojów ze środowiskiem środka odkażającego. Dla antyseptyków, biorąc pod uwagę warunki stosowania w praktyce, w niektórych normach poleca się niższe czasy kontaktu. Inne są także przewidziane w ocenie antyseptyków wielkości redukcji inoculum drobnoustrojów po kontakcie z badanym preparatem. Parametry tych badań podano w tabelach 4 i 5.
Tabela 4. Parametry metody zawiesinowej w badaniu srodków dezynfekcyjnych.
DrobnoustrojeCzas kontaktuWymagana redukcja
bakterie5 minutlog 5
grzyby5 minutlog 4
przetrwalniki5 minutlog 4
Tabela 5. Parametry metody zawiesinowej w badaniu antyseptyków.
DzialanieMetoda myciaRekomendowany czas kontaktuCzas kontaktu w metodzieWymagana redukcja
higieniczna dezynfekcja hand rub*1 min
< 1 min
1 min
30 sek i 1 min
log 5
hand wash**1 min
<1 min
1 min
30 sek i 1 min
log 3
chirurgiczna dezynfekcjahand rub*5 min
<5 min
5 min
3 i 5 min
log 5
hand wash**5 min
<5 min
5 minlog 3
*hand rub - metoda mycia preparatem bez uzycia wody,
**hand wash - metoda mycia preparatem z uzyciem wody.
Przewiduje się, że stosowanie antyseptyków na ręce ma na celu ich dezynfekcję higieniczną lub chirurgiczną. W obrębie każdego z tych zabiegów można ręce dezynfekować dwiema metodami:
a) metodą „hand rub” – bez użycia wody,
b) metodą „hand wash” – z użyciem wody (sposoby mycia na ryc. 1).
W dezynfekcji higienicznej chodzi o usunięcie flory przejściowej skóry. Dezynfekcja chirurgiczna to przedoperacyjne odkażenie rąk zanieczyszczonych florą przejściową i stałą przy pomocy środka, który ma przeciwdziałać przenoszeniu flory bakteryjnej do rany chirurgicznej. Dla każdej z tych procedur normy przewidują różne wymogi dla stopnia redukcji szczepów testowych jak i czasu kontaktu drobnoustrojów z badanym parametrem (tab. 4).
Ryc. 1. Schemat procedury mycia rak.
Należy pamiętać, że jeżeli badany preparat spełnia wymogi testu odkażania higienicznego, można nie wykonywać testu odkażania chirurgicznego, który przewiduje dłuższy czas kontaktu drobnoustrojów z badanym środkiem. Wymagania dla chirurgicznej dezynfekcji odnoszą się do preparatów przeznaczonych wyłącznie do takiego stosowania.
Badania fazy II
Wiadomo, że stężenie bakteriobójcze określane metodą zawiesinową nie może być jednoznacznie traktowane jako stężenie użytkowe używane do odkażania. Do określenia stężenia użytkowego służą metody fazy II-giej. W badaniu środków dezynfekcyjnych znalazła zastosowanie metoda określania stężenia użytkowego.
Zasadą tej metody jest określenie stężenia bakteriobójczego preparatu w warunkach imitujących stosowanie go w praktyce. Drobnoustroje testowe naniesione są na powierzchni nośnika i po określonym czasie kontaktu ze środowiskiem dezynfekcyjnym bada się stopień redukcji komórek w inoculum. Zwykle czas kontaktu wynosi 15 minut, jednak czasem bada się redukcję również po czasie dłuższym, aż do 4 godzin. Wielkość oczekiwanej redukcji jest taka sama jak w metodzie zawiesinowej (10-5).
W przypadku preparatów przeznaczonych do stosowania w środowisku zanieczyszczonym materią organiczną, analogiczne badanie wykonuje się z dodatkiem albuminy. Przy preparatach powierzchniowo-czynnych, które stosuje się w czasie dłuższym niż 15 minut, należy wykonać dodatkowo badanie zmiany oporności bakterii na działanie chemicznych związków dezynfekcyjnych. Wiadomo bowiem, że drobnoustroje łatwo nabywają oporność na preparaty tej grupy chemicznej.
Metodę nośników o powyżej podanym przebiegu stosuje się w ocenie środków odkażających powierzchnie martwe (dezynfekanty). Nie znalazła ona zastosowania w badaniu antyseptyków, gdyż parametry jej są bardzo odległe od warunków stosowania w praktyce. Odpowiednikiem metody nośników jest w odniesieniu do antyseptyków test sztucznego skażenia. Znalazł on zastosowanie w ocenie skuteczności dezynfekcji higienicznej.
Zasadą testu jest stwierdzenie stopnia redukcji skażonych opuszków palców zawiesiną Escherichia coli poddanych działaniu antyseptyku. Środek uznaje się za skuteczny, jeżeli redukcja liczby drobnoustrojów jest wyższa i statystycznie znamienna w porównaniu z wynikami badania substancji referencyjnej, którą jest 60% propanol. Badanie powinno być przeprowadzone na rękach 12-15 osób.
Badanie fazy III
Badania te przeprowadza się dla antyseptyków w warunkach praktycznego stosowania. Są to tzw. metody retrospektywne, w których ocenia się skuteczność zastosowanej metody odkażania w stosunku do flory bakteryjnej analizowanego środowiska. W odniesieniu do antyseptyków przykładem takiej metody może być tzw. test rękawiczkowy.
Test stosuje się do oceny chirurgicznej dezynfekcji rąk. Zasadą metody jest określenie liczby drobnoustrojów w popłuczynach palców rąk dezynfekowanych badanym preparatem. Ręce po umyciu mydłem poddaje się działaniu antyseptyku, a następnie wkłada jałowe rękawiczki i pozostawia je na rękach w czasie 3 godzin. Redukcja liczby bakterii oznaczonych w popłuczynach z rękawiczek powinna być podobna do uzyskanej w równoległym badaniu 60% propanolu. Badanie powinno być przeprowadzone na rękach 15-20 osób (30-40 rąk). Ręce jednej osoby w tym badaniu mogą być dezynfekowane i badane tylko raz w tygodniu. Chodzi tu o odbudowę przejściowej flory bakteryjnej skóry, która jest w teście poddawana analizie.
Podsumowując te rozważania metodologiczne należy stwierdzić, że wybór i stosowanie zarówno środków dezynfekcyjnych jak i antyseptycznych w szpitalach powinny być zawsze poparte badaniami ich skuteczności w stosunku do drobnoustrojów. W badaniach prospektywnych są to drobnoustroje testowe polecane w określonych zaleceniach, normatywach. W badaniach retrospektywnych, imitujących w swych parametrach warunki praktycznego stosowania, analiza skuteczności odnosi się do mikroflory środowiskowej. Przeprowadzenie takiej analizy jest równie ważne, jak badanie prospektywne i powinno być wykonywane równolegle w regularnych, określonych odstępach czasu. Wyciąganie wniosków z tych badań stanowi równocześnie podstawę do oceny prawidłowości stosowanych w danym środowisku zabiegów odkażających przy pomocy wybranych środków dezynfekcyjnych i antyseptycznych. Tak przeprowadzona analiza stanowić będzie wartościowy element w profilaktyce i zwalczaniu zakażeń szpitalnych.
Piśmiennictwo
1. AFNOR – Antiseptic et désinfectantes. Recueil des norms francaises. Paris 1989.
2. Bruch M.K.: Methods of testing antiseptics. W: Disinfection, sterilization and preservation. Seymour S. Block. Lea and Febiiger Philadelphia, London 1991.
3. Chanal M., Clusel R.: Les modalites d?utilisation des antiseptiques. Rev. Pract., 1980, 30, 3485.
4. Christiansen B. et al.: Richtlinie für die Prüfung und Bewertung von Handdesinfectionsmitteln. Zbl. Hygiene, 1991, 192,99.
5. Cremieux A. et al.: Les antiseptiques. Editions Sarget 1982.
6. Cremieux A.: Methods of testing disinfectants. W: Disinfection, Sterilisation and Preservation. Seymour S. Block. Lea and Febiger Philadelphia, London 1991.
7. Dzierżanowska D., Jeljaszewicz J.: Zakażenia szpitalne, & Medica Press, Warszawa 1998.
8. European Standard. Surgical hand disinfectants. Test method and requirements. 1996, CEN/TC, 216/W 61 N 98.
9. European Standard. Hygienic hand rub. Test method an requirements. 1996, CEN/TC, 216, N 108.
10. European Standard. Chemical disinfectants and antiseptics. Bactericidal activity – Test method and requirements. 1995, CEN/TC, 216, WGI, 42.
11. Fleurette J.: Methode d?etude de l?activite in vivo des antiseptiques. Rev. Pract. 1980, 30, 3471.
12. Institut Pasteur de Lille: Controles microbiologiques en higiéne hospitaliére, 1995.
13. Jeljaszewisz J.: Zagrożenia biologiczne przyszłości. Mat. Symp. „Profilaktyka i zwalczanie zakażeń szpitalnych”, Warszawa 1996.
14. Kommission der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie. Testing and evaluation of chemical disinfection procedure. DGH, 1991.
15. Krzywicka H.: Dezynfekcja szpitalna – teoria i praktyka. PZWL, Warszawa 1979.
16. Lowbury E.J.L. i wsp.: Zakażenia szpitalne, PZWL, Warszawa 1997.
17. Parnowska W.: Mikrobiologia farmaceutyczna. PZWL, Warszawa 1998.
18. Parnowska W.: Antyseptyki. Wymagania i mikrobiologiczne metody badań. Instytut Leków, Warszawa 1999.
Postępy Nauk Medycznych 3/2000
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych