Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2002, s. 67-81
Marek Kośmicki
Choroba wieńcowa u kobiet
Coronary artery disease in women
Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Hanna Szwed
Streszczenie
Chorobowość choroby wieńcowej (CAD) u kobiet dramatycznie wzrasta wraz z wiekiem, a skoro społeczeństwo starzeje się i wzrasta przewidywana długość życia wśród kobiet, można przewidywać, że znaczenie tej choroby będzie rosło. W dalszym ciągu przeważa błędne przekonanie, podzielane zarówno przez pacjentów jak i lekarzy, że CAD nie jest chorobą kobiecą – że chakteryzuje się w pewnym stopniu łagodniejszym przebiegiem i jest mniej ważna u kobiet niż u mężczyzn. To nieprawidłowe podejście do zagadnienia jest stopniowo korygowane, ale nadal wywiera istotny wpływ na wszystkie aspekty zapobiegania, diagnostyki i leczenia. Przez długie lata uważało się, że obraz kliniczny CAD u mężczyzn i u kobiet jest podobny, ale obecnie dysponujemy danymi sugerującymi, że różnice pomiędzy płciami dotyczą manifestacji szeregu objawów choroby i powinny być brane pod uwagę przy ocenie chorego z bólem w klatce piersiowej. Praca przedstawia różnice zależne od płci, dotyczące epidemiologii, czynników ryzyka, wpływu układu hormonalnego, prezentacji klinicznej, postępowania diagnostycznego, leczenia, przebiegu po zastosowanych interwencjach wieńcowych, a także zagadnienia CAD u kobiet w ciąży.
Summary
The prevalence of female coronary artery disease (CAD) increases dramatically with age. As the population ages and women´s life expectancy increases the importance of this disease is also likely to increase. Both patients and doctors are still mistakenly convinced that CAD is not a women´s disease – that it is somehow more benign or less important in the case of female rather than male patients. This misconception is gradually being corrected but still has important influences on all aspects of prevention, diagnosis and treatment. For a long period of time it has been assumed that the clinical expression of CAD is similar for men and women although available information suggests that gender differences in symptoms occurrence should be considered when examining a patient with chest pain. This review presents gender differences in epidemiology, risk factors, hormonal influences, clinical presentation, diagnostic evaluation, treatment, the outcome of applied coronary interventions and also the problems of CAD among pregnant women.
Słowa kluczowe: choroba wieńcowa, kobieta.
WPROWADZENIE
Mężczyźni są w znacznie większym stopniu narażeni na występowanie choroby wieńcowej – którą można utożsamiać z objawowym okresem miażdżycy tętnic wieńcowych – niż kobiety (1, 2). Wiadomo, że płeć męska jest uznanym niezależnym czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej i zawału serca. Czy jednak kobiety są wolne od zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych? Czy w każdym przedziale wiekowym jest tak samo widoczna różnica pomiędzy kobietami i mężczyznami? Czy objawy dławicy piersiowej są takie same u kobiet jak u mężczyzn? Wreszcie, czy przebieg choroby i leczenie różni się u obu płci? A zatem, czy można mówić o odrębności choroby wieńcowej u kobiet? Prezentowana praca będzie próbą odpowiedzi na postawione pytania.
EPIDEMIOLOGIA CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA U KOBIET
Choroba niedokrwienna serca stanowi główną przyczynę przedwczesnej śmierci w naszym kraju. Uważa się, że powoduje ona około 40% zgonów mężczyzn w średnim wieku i stanowi drugą z najczęstszych przyczyn przedwczesnej śmierci u kobiet po nowotworach złośliwych (3). We wszystkich rozwiniętych krajach europejskich umieralność z powodu chorób układu krążenia zmniejsza się od połowy lat siedemdziesiątych dwudziestego wieku. W tym samym czasie w Polsce epidemia tych schorzeń i zagrożenie nimi życia narastało, ale trzeba stwierdzić, że dotyczyło przede wszystkim populacji mężczyzn. Ta niekorzystna tendencja pogłębiała się do 1991 roku, aby ustąpić miejsca w ostatnich latach długo oczekiwanemu trendowi malejącemu. Na początku lat dziewięćdziesiątych natężenie umieralności mężczyzn w Polsce z powodu chorób układu krążenia było wyższe o 60% od przeciętnego w Europie i o ponad 90% od średniego w krajach Unii Europejskiej. W przypadku kobiet nadwyżki te wynosiły odpowiednio 46% i 81%. W porównaniu z sytuacją w krajach Europy Środkowo-Wschodniej umieralność mężczyzn z tych przyczyn w naszym kraju jest zbliżona do przeciętnej, zaś umieralność kobiet jest niższa (4). Główną przyczyną wzrostu umieralności z powodu chorób układu krążenia był wzrost częstości chorób tętnic na tle miażdżycowym, a zwłaszcza choroby niedokrwiennej serca i chorób naczyniowych mózgu. Choroby układu krążenia są obecnie najważniejszą przyczyną hospitalizacji. W latach 1979-1994 udział tych chorób wśród przyczyn hospitalizacji zwiększył się u mężczyzn z 15% do 20%, a u kobiet z 11% do 16%. (4). Choroba niedokrwienna serca jest również w Polsce główną przyczyną charakterystycznego dla naszego kraju zjawiska nadumieralności mężczyzn w stosunku do kobiet – średnia różnica długości życia w Polsce mężczyzny i kobiety wynosiła w 1998 roku 8,5 lat. W niektórych krajach europejskich wielkość ta nie przekracza 5-6 lat. Przewaga długości życia kobiet w Polsce wynika z wysokiej umieralności mężczyzn we wszystkich grupach wieku, przede wszystkim w wieku aktywności zawodowej. W Polsce prawdopodobieństwa zgonu mężczyzn w wieku 40-60 lat są 2,5-3 razy wyższe niż kobiet, zaś w wieku 20-40 lat nawet 3-4 razy (5). Począwszy od lat 70. dwudziestego wieku niemal we wszystkich krajach rozwiniętych różnica pomiędzy przeciętnym trwaniem życia mężczyzn i kobiet (wszędzie kobiety żyją dłużej) zaczyna się zmniejszać, w Polsce redukcję tej różnicy zanotowano dopiero po 1990 roku (6).
Odzwierciedleniem zmian zachodzących w strukturze ludności według płci i wieku jest wskaźnik feminizacji, czyli liczba kobiet przypadających na 100 mężczyzn. W 1950 roku wynosił on 109, a w 1998 – 105. Wskaźnik ten w przypadku osób starszych jest znacznie wyższy i aczkolwiek w ostatnich latach maleje, w 1998 roku wynosił 150 (w miastach 154, a na wsi – 145). W subpopulacji osób starszych kobiety stanowią 60,0%, ale wraz z przechodzeniem do starszych grup wieku dysproporcje między mężczyznami i kobietami pogłębiają się. W przedziale wieku 80 lat i więcej kobiety stanowią 70,2%. Dane te ukazują, że nie tylko wieku starszego dożywa mniej mężczyzn niż kobiet, ale że we wszystkich grupach wieku odnotowuje się nadumieralność mężczyn. Jest ona najwyższa w wieku 20-39 lat, ale dotyczy również populacji osób starszych. Warto zaznaczyć, że nadumieralność mężczyzn jest znacznie wyższa na wsi niż w miastach. W latach 1992-1998, w porównaniu z latami osiemdziesiątymi dwudziestego wieku, nastąpiła pewna poprawa sytuacji w zakresie umieralności kobiet i w nieco mniejszym stopniu mężczyn, w wyniku zahamowania wzrostu, a następnie spadku umieralności w następstwie chorób układu krążenia, w tym choroby niedokrwiennej serca. Mimo to wciąż umieralność w Polsce kształtuje się na wysokim poziomie, w porównaniu z większością krajów Europy (5).
Wprawdzie całkowita umieralność z powodu chorób serca w Stanach Zjednoczonych zmalała w ciągu ostatnich dziesięcioleci, wskaźnik ten ulegał zmniejszeniu wolniej dla kobiet niż dla mężczyzn. W rzeczywistości liczba zgonów z powodu chorób serca wśród kobiet wzrastała. Kobiety mogą znajdować się w gorszym położeniu niż mężczyźni po pierwszym zawale mięśnia sercowego, ponieważ ryzyko zgonu u kobiet po pierwszym zawale jest większe niż u mężczyzn. Powodem większego o 70% niż u mężczyzn ryzyka śmierci w ciągu pierwszego miesiąca po pierwszym zawale serca może być cięższy przebieg i powikłania związane z zawałem u kobiet. Podobnie, ryzyko śmierci i prawdopodobieństwo ponownej hospitalizacji w ciągu sześciu miesięcy są większe w porównaniu do mężczyzn (7).
Światowa Organizacja Zdrowia w badaniu MONICA (8) przeprowadziła od wczesnych lat 80-tych, przez ponad 10 lat, monitorowanie tendencji w przeżywalności choroby wieńcowej 35 populacji w 21 krajach (w Polsce – w województwie tarnobrzeskim oraz w Warszawie). Wśród kobiet stwierdzono częściej występujący zły przebieg choroby zakończony zgonem, niż u mężczyn. Wiadomo, że choroba wieńcowa występuje rzadziej u kobiet niż u mężczyzn. Zatem wyciągnięto wniosek, że wydarzenia wieńcowe nie zakończone zgonem, są u kobiet rzadziej stwierdzane i rzadziej badane niż u mężczyn – prawdopodobieństwo, że choroba wieńcowa nie zostanie wykryta jest większe u kobiet niż u mężczyzn. Dlatego uważa się, że kobiety powinny pogłębiać swoją wiedzę dotyczącą chorób serca i sposobów zapobiegania im (9). Ponadto powinny być wnikliwiej niż dotychczas badane w kierunku choroby wieńcowej, a przede wszystkim lekarze powinni brać pod uwagę, że populacja kobiet nie jest wolna od choroby niedokrwiennej serca.
FIZJOLOGIA I PATOFIZJOLOGIA OKRESU OKOŁOMENOPAUZALNEGO
Menopauza oznacza ostatnią miesiączkę w życiu kobiety. Okres przed i po menopauzie jest związany ze złożonymi przemianami hormonalnymi zachodzącymi w organizmie kobiety. W wieku od 40 do 60 lat kobiety nie stanowią jednorodnej grupy pod względem stanu hormonalnego. Część z nich nadal regularnie miesiączkuje i ma owulacje, a ich organizm wytwarza prawidłową ilość estrogenów i progesteronu. Inne, z krwawieniami regularnymi i nieregularnymi, wykazują okresowy niedobór estrogenów i/lub progesteronu. Natomiast pozostałe nie miesiączkują i mają niedobór zarówno estrogenów, jak i progesteronu (10). Zmiany hormonalne mogą mieć wpływ na występowanie objawów naczynioruchowych, takich jak: uderzenia gorąca do głowy i nocne poty, a także suchość pochwy. W tym okresie pojawiają się zazwyczaj, ze zmiennym nasileniem, ogólne oznaki starzenia, do których należą: osłabienie i zmniejszenie wytrzymałości ogólnej, co często prowadzi do zmniejszenia aktywności fizycznej, zwiększenia masy ciała i obniżonego nastroju, mogącego prowadzić do depresji. Menopauza wiąże się również z innymi objawami z centralnego układu nerwowego – z drażliwością, bezsennością i trudnościami w koncentracji. Skrócenie czasu snu na skutek uderzenia gorąca i bezsenności daje uczucie braku wypoczynku po porannym wstaniu z łóżka i stanowi punkt wyjścia do zaburzeń nastroju w ciągu dnia. Jednak fakt, że kobiety w średnim wieku częściej donoszą o przeżywaniu obniżonego samopoczucia niż kobiety młodsze, nie jest w tym wieku związany tylko z samą menopauzą. Swój negatywny wpływ wywierają również: ogólny stan zdrowia, czynniki psychospołeczne i styl życia. Jak wiadomo, w okresie okołomenopauzalnym ujawniają się częściej niż we wcześniejszych okresach życia kobiety choroby układu sercowo-naczyniowego, szczególnie pierwotne nadciśnienie tętnicze i choroba niedokrwienna serca, a także osteoporoza.
Santoro i wsp. (11) oceniali zmiany hormonalne występujące u kobiet w ciągu kilku lat bezpośrednio poprzedzających menopauzę. Badacze stwierdzili, że stężenie estrogenów w surowicy krwi oraz ich wydalanie z moczem jest wyższe niż w okresie poprzedzającym lub bezpośrednio potem następującym. Natomiast obniżone jest stężenie w surowicy i wydalanie z moczem progesteronu. Opisane zmiany hormonalne mogą mieć wpływ na występowanie uderzeń gorąca i suchości pochwy, nieprawidłowych krwawień oraz występowanie i rozwój mięśniaków macicy, a także innych schorzeń ginekologicznych. Pozostaje pytaniem otwartym, ponieważ brak jest jednoznacznych dowodów, jakie jest powiązanie zmian hormonalnych z chorobami układu krążenia, szczególnie chorobą niedokrwienną serca, a także z osteoporozą (12).
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca stosowanie określenia „perimenopauza” w nazywaniu okresu bezpośrednio poprzedzającego menopauzę, kiedy rozpoczynają się endokrynologiczne, biologiczne i kliniczne objawy zbliżającej się ostatniej miesiączki oraz pierwszego roku po menopauzie. Według tej definicji okres premenopauzalny stanowi część perimenopauzy przed ostatnią miesiączką (12).
Należy jednak brać pod uwagę, że kobieta nie wie, czy dana miesiączka jest jej ostatnią miesiączką, aż do momentu, gdy pojawi się następna. Aby ostatecznie rozpoznać okres pomenopauzalny, musi upłynąć cały rok. Stąd ograniczoność praktycznego posługiwania się określeniami „perimenopauza”, a szczególnie „premenopauza”. Dlatego niektórzy klinicyści częściej używają określeń „wiek średni” lub „okres przejściowy, przekwitanie”, które stosują zamiennie i odnoszą je do lat bezpośrednio poprzedzających i następujących po menopauzie, co w większości przypadków odpowiada przedziałowi wiekowemu pomiędzy 40 a 60 rokiem życia kobiety (10).
CZYNNIKI RYZYKA CHOROBY WIEŃCOWEJ I ICH ZWALCZANIE U KOBIET
Choroba wieńcowa jest klinicznym okresem miażdżycy tętnic wieńcowych z występowaniem objawów niedokrwienia serca. Znane są czynniki przyspieszające rozwój miażdżycy naczyń wieńcowych. Występowanie jednego z trzech dużych czynników – palenia papierosów, podwyższonego poziomu cholesterolu, czy nadciśnienia tętniczego – blisko dwukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju choroby. Mniej obciążające są mała aktywność fizyczna, otyłość, cukrzyca, stres emocjonalny, płeć męska, stosowanie doustnej antykoncepcji u kobiet, zaawansowany wiek i obciążenia rodzinne (np. zawał serca u ojca lub matki do 55 roku życia) (tab. 1).
Tabela 1. Czynniki ryzyka choroby wieńcowej.
Ustalone (nie podlegające zmianie)
+ Wiek
+ Płeć męska
+ Uwarunkowania rodzinne
Potencjalnie poddające się zmianie pod wpływem leczenia
Silne powiązanie
* Podwyższony poziom cholesterolu
* Palenie papierosów
* Nadciśnienie
* Cukrzyca
Słabe powiązanie
? Osobowość 
? Status socjoekonomiczny
? Otyłość 
? Dna moczanowa (podwyższony poziom kwasu moczowego w surowicy krwi) 
? Miękka woda 
? Brak ruchu
? Pigułka antykoncepcyjna 
? Nadużywanie alkoholu
Nowe i pojawiajace się czynniki ryzyka o nie potwierdzonym w pełni znaczeniu 
? Zwiększone stężenie homocysteiny, fibrynogenu, białka C-reaktywnego 
? Czynniki zakaźne: Helicobacter pylori i Chlamydia pneumoniae
Udowodniono, że modyfikacja większości tych czynników (za wyjątkiem płci, wieku czy dziedziczenia po rodzicach), przez zmianę trybu życia czy odpowiednie leczenie, zmniejsza ryzyko choroby niedokrwiennej serca. W 1999 roku w Raportach Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom w USA (13) przypomniano, że w latach 1968-1975 stwierdzono istotny spadek umieralności z powodu choroby wieńcowej w USA. Zależał on w 60% od zmian stylu życia społeczeństwa amerykańskiego (ograniczenia palenia tytoniu, lepsza kontrola wartości ciśnienia tętniczego oraz obniżenie poziomu cholesterolu w surowicy krwi, w wyniku stosowania właściwej diety oraz zwiększenia aktywności fizycznej). Podkreślono jednak, że pomimo niewątpliwego postępu, choroby serca i udar mózgu nadal stanowią główną przyczynę niesprawności i zgonów w USA. W Raportach zauważa się, że w grupie osób o niższym statusie socjoekonomicznym umieralność i chorobowość oraz występowanie czynników ryzyka choroby wieńcowej są większe niż wśród osób o wyższym statusie. Okazuje się, że stopień zamożności danej populacji zaciera dotychczas występujące istotne różnice w poszczególnych grupach etnicznych i rasowych, a także w regionach geograficznych. W wyższych warstwach społecznych zmniejszenie liczby zgonów z powodu chorób serca zachodzi szybciej, natomiast w obszarach biedniejszych spadek zachorowalności na chorobę niedokrwienną serca pojawia się później (14). Dlatego przewiduje się, że różnice częstości zgonów z powodu chorób serca pomiędzy grupami społecznymi mogą się zwiększać, a główną linią podziału staje się bariera: biedni – bogaci (13). Podobnie w skali międzynarodowej zauważa się, że w krajach mniej rozwiniętych śmiertelność z powodu choroby wieńcowej wzrasta, a w społeczeństwach zamożniejszych – maleje (7). Status socjoekonomiczny wpływa również na zatarcie różnic w umieralności i chorobowości choroby wieńcowej pomiędzy kobietami i mężczyznami.
Uważa się, że siedzący tryb życia jest czynnikiem ryzyka choroby wieńcowej niezależnym od płci. Wiadomo, że okres przejściowy jest związany z ogólnym osłabieniem i ograniczeniem tolerancji wysiłku, co u wielu kobiet prowadzi do dalszego ograniczania wysiłków fizycznych i pogłębiania stałego poczucia zmęczenia. Wysiłek fizyczny, wraz z właściwą dietą, może zapobiec występowaniu wielu przykrych objawów związanych z menopauzą, albo znacznie je redukować (15, 16).
Wysiłek fizyczny może zmniejszać częstość występowania uderzeń gorąca i nocnych potów, chociaż nie jest to do chwili obecnej w pełni udowodnione. Slaven i Lee (17) wykazali, że uderzenia gorąca dwukrotnie częściej występują u kobiet nie uprawiających ćwiczeń fizycznych w porównaniu z regularnie ćwiczącymi. Niektórzy uważają, że efekt wysiłku fizycznego jest przede wszystkim doraźny – Hammer i wsp. (18) obserwowali przejściowy spadek częstości uderzeń gorąca bezpośrednio po 45-minutowej gimnastyce. Dlatego przeważa pogląd, że regularne uprawianie ćwiczeń fizycznych wpływa korzystnie na nastrój (u obu płci), łagodząc tym samym szereg przykrych dolegliwości, co u kobiet odnosi się szczególnie do objawów naczynioruchowych.
Zwiększona masa ciała należy również do uznanych czynników ryzyka choroby wieńcowej i podobnie jak siedzący tryb życia nie jest zależna od płci (19). Kobiety są bardziej wyczulone od mężczyzn na swój wygląd zewnętrzny i dlatego częściej od nich skarżą się na nadwagę, chociaż obiektywnie może się jej nie stwierdzać. Panotopoulos i wsp. (20) wykazali, że wzrost wskaźnika masy ciała (BMI) jest u kobiet równomierny od trzeciej do siódmej dekady życia i nie nasila się podczas menopauzy. Uważa się, że czynnikiem wpływającym na wzrost masy ciała w wieku średnim nie jest stan hormonalny, ale utrata masy mięśniowej i równoczesne zmniejszanie się metabolizmu o 1-2% w każdej dekadzie życia (21).
Panuje dość rozpowszechnione wśród kobiet przekonanie, utrwalane przez szereg pism kobiecych, że najważniejszy element redukcji masy ciała, stanowi ograniczenie kaloryczności diety. Stąd wynika poszukiwanie „diety – cud”. Jednak trzeba brać pod uwagę, że samo zmniejszenie kalorii w diecie, bez zwiększenia aktywności fizycznej, powoduje dalszą redukcję metabolizmu i może być przyczyną niepowodzenia w odchudzaniu i frustracji, u osoby już zazwyczaj obciążonej obniżonym nastrojem. Dozowany wysiłek fizyczny według indywidualnie dobranego programu, najlepiej uzgodnionego przez pacjentkę z lekarzem, jest szczególnie korzystnym sposobem utrzymania prawidłowej masy ciała u kobiet w wieku średnim (22). Zapobiega on zaburzeniom metabolizmu związanym ze stosowaniem źle dobranej diety niskokalorycznej oraz pomaga zwiększyć beztłuszczową masę ciała. Ponadto utrzymanie, dzięki ćwiczeniom fizycznym, odpowiedniej masy ciała może przeciwdziałać, występującej u kobiet w okresie menopauzalnym, utracie siły fizycznej.
Zaburzenia lipidowe u kobiet
Jak wspomniano wyżej, zagrożenie wystąpienia choroby wieńcowej u kobiet przed menopauzą jest znacznie niższe niż u mężczyzn i w praktyce dotyczy pacjentek o wysokiej podatności genetycznej (23). Po menopauzie te różnice zacierają się i u osób w podeszłym wieku nie obserwuje się istotnych różnic w ryzyku powstawania i rozwoju naczyniowych zmian miażdżycowych związanych z płcią.
Zaburzenia lipidowe obciążają wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca, zarówno mężczyzn jak i kobiety. U obu płci podwyższenie stężenia w surowicy krwi cholesterolu całkowitego, a szczególnie jego frakcji LDL, stanowi jeden z najważniejszych czynników ryzyka choroby wieńcowej i zawału serca. Podobnie obniżony poziom frakcji HDL-cholesterolu oraz wzrost trójglicerydemii stanowią ryzyko tych zmian. Jednak u kobiet większe znaczenie ma hipertrójglicerydemia i niskie stężenie cholesterolu HDL (24). Natomiast u mężczyn dominującą rolę odgrywa wysokie stężenie LDL cholesterolu w osoczu, które u kobiet nie jest uważane za tak samo ważne (25).
Podwyższone stężenie trójglicerydów w surowicy krwi zostało uznane za czynnik ryzyka choroby niedokrwiennej serca i wymaga leczenia (23). W jednoczynnikowej analizie statystycznej hipertrójglicerydemia stanowi czynnik ryzyka u obu płci; w analizie wieloczynnikowej zależność ta zmniejsza się z powodu istnienia innych czynników: nadciśnienia tętniczego, palenia tytoniu, otyłości, cukrzycy i innych (26). W metaanalizie opracowanej przez Hokansona i Austina (27), opartej na kilkunastu badaniach prospektywnych obejmujących łącznie ponad 46 000 mężczyzn i niemal 11 tysięcy kobiet przez 8 lat, wykazano, że hipertrójglicerydemia jest dodatkowym czynnikiem ryzyka. Z hipertrójglicerydemią powiązanych jest szereg czynników łączących się z zagrożeniem rozwoju zmian miażdżycowych, które wymieniono w tabeli 2.
Tabela 2. Czynniki powiązane z hipertrójglicerydemią, które łączą się z zagrożeniem rozwoju zmian miażdżycowych [wg Rekomendacji Komisji Profilaktyki PTK - 2000 r. (23)].
1. Dominacja w osoczu nieprawidłowych cząsteczek VLDL - małych, gęstych LDL, które są silniej miażdżycorodne niż normalne cząsteczki LDL, ponieważ łatwiej przenikają do ściany tętnicy i są bardziej podatne na oksydacyjną modyfikację
2. Obniżone stężenie HDL
3. Nasilona lipemia poposiłkowa, której towarzyszy retencja w osoczu częściowo skatabolizowanych lipoprotein poposiłkowych - tzw. remnantów chylomikronów, które są aterogenne o sile działania zbliżonej do LDL
4. Zwiększone stężenie fibrynogenu, czynnika VII i inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI-1), co oznacza nasilone ryzyko zakrzepu
Warto zaznaczyć, że hipertrójglicerydemia jest czynnikiem ryzyka niezależnym od wywołanego przez nią obniżenia stężenia cholesterolu HDL w surowicy. Przyjmuje się, że istnieje odwrotna zależność między stężeniem w surowicy cholesterolu HDL, a stężeniem trójglicerydów (26). Podwyższone stężenie trójglicerydów w surowicy na czczo jest najczęściej wynikiem wzmożonej syntezy i/lub retencji w osoczu cząsteczek VLDL, których wielkość jest zróżnicowana. Należy zwrócić uwagę na fakt, że silniejsze działanie aterogenne wykazują małe VLDL, ponieważ charakteryzują się one większą skłonnością do przenikania do ściany tętnicy. Przy stężeniach trójglicerydów nieznacznie i umiarkowanie podwyższonych (150-400 mg/dl; 1,7-4,5 mmol/l), właśnie te małe cząsteczki VLDL dominują. Przyjmuje się, że wymienione stężenia trójglicerydów zwiększają ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej (23). Natomiast, przy stężeniach wyższych i bardzo wysokich, które należy leczyć z powodu ryzyka wystąpienia ostrego zapalenia trzustki, dominują większe cząsteczki VLDL i/lub chylomikrony i ryzyko choroby niedokrwiennej serca jest mniej zaznaczone.
Nie tylko dieta obfita w tłuszcze, ale i alkohol, podwyższają poziom trójglicerydemii. Dlatego ścisłe przestrzeganie odpowiednio dobranej diety i unikanie alkoholu ma znaczenie szczególne u pacjentki z hipertrójglicerydemią. Za prawidłowe stężenia trójglicerydów przyjmuje się wartości poniżej 180 mg/dl (2,0 mmol/l), a u chorych na cukrzycę – poniżej 150 mg/dl (1,7 mmol/l) (23).
Stężenie frakcji HDL-cholesterolu odgrywa swoją niezależną rolę w ocenie ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Obecnie przyjmuje się, że mężczyźni ze stężeniem cholesterolu HDL równym i poniżej 35 mg/dl (0,9 mmol/l) i kobiety równym i poniżej 40 mg/dl (1,0 mmol/l) mają zwiększone zagrożenie tą chorobą (23). Lipoproteiny HDL mają właściwości przeciwmiażdżycowe. Wśród kilku mechanizmów takiego działania za najważniejsze można uznać: transport zwrotny cholesterolu (z makrofagów w ścianie tętnicy) do wątroby oraz właściwości przeciwutleniające, dzięki enzymowi – paraoksonazie, związanej z apolipoproteiną AI.
Zmiana stylu życia z modelu statycznego na bardziej aktywny fizycznie może odegrać pozytywną rolę w podwyższaniu poziomu HDL-cholesterolu, a także umiarkowane picie czerwonego wytrawnego wina ma dawać podobny efekt, jednak zalecanie regularnego spożywania alkoholu w jakiejkolwiek postaci jest związane z dobrze znanymi ograniczeniami (28). Zawsze trzeba pamiętać, że chorzy z hipertrójglicerydemią i hiperlipidemią mieszaną, niezależnie od płci, powinni całkowicie z niego zrezygnować.
Doceniając znaczenie hipertrójglicerydemii i obniżonego poziomu HDL-cholesterolu w surowicy krwi u kobiet, nie można jednak zapominać, że w ocenie lipidogramu zawsze należy oceniać na pierwszym miejscu stężenie całkowitego cholesterolu i jego frakcji LDL, zarówno u mężczyzn, jak u kobiet.
Dysponujemy obecnie dobrze udokumentownymi badaniami klinicznymi, które wykazały, że redukcja stężenia cholesterolu LDL z zastosowaniem statyn zmniejsza zagrożenie epizodem wieńcowym u kobiet z chorobą niedokrwienną serca – badanie 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) (29). W badaniu CARE (Cholesterol and Recurrent Events) kobiety skorzystały nawet więcej niż mężczyźni z leczenia prawastatyną (30).
Tak więc, w celu profilaktyki wtórnej choroby niedokrwiennej serca u kobiet po menopauzie, metodą o potwierdzonej skuteczności jest stosowanie diety, zwiększona aktywność fizyczna i zażywanie odpowiednich leków. Natomiast, podawanie statyn u kobiet w prewencji pierwotnej (bez choroby wieńcowej) jest bardziej kontrowersyjne i zasadniczo zaleca się je u osób z wysokim ryzykiem.
Warto wspomnieć o wpływie hormonalnej terapii zastępczej u kobiet na lipidogram. Można posłużyć się wynikami opublikowanego w 1998 roku badania HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) (31), obejmującego grupę 2 763 kobiety po menopauzie, z chorobą niedokrwienną serca. Średni wiek pacjentek wynosił 66,7 lat. Połowa badanych otrzymywała skoniugowane estrogeny końskie z medroksyprogesteronem (doustne estrogeny z progesteronem), a pozostałe pacjentki – placebo. Średni czas terapii wynosił 4,1 lat. U kobiet otrzymujących leczenie hormonalne stwierdzono korzystną redukcję stężenia frakcji LDL-cholesterolu średnio o 14% i pożądany wzrost stężenia HDL-cholesterolu średnio o 8%. Natomiast, stwierdzono również niekorzystny wzrost stężenia triglicerydów średnio o 10%. Co więcej, badanie HERS nie wykazało zmniejszenia ogólnej liczby zdarzeń sercowych (epizody wieńcowe, zgony wieńcowe, zawały serca bez zgonu, wykonanie ze wskazań klinicznych operacji tętnic wieńcowych lub angioplastyki wieńcowej) w okresie 4 lat obserwacji. Autorzy pracy wzięli pod uwagę, że być może działanie prozakrzepowe estrogenów przeważyło nad mechanizmami przeciwmiażdżycowymi tych hormonów (patrz niżej).
Doustna antykoncepcja hormonalna – jako specyficznie kobiecy czynnik ryzyka choroby wieńcowej
Od wczesnych lat 60-tych stosowanie doustnej antykoncepcji jest związane ze zwiększonym ryzykiem, przede wszystkim żylnej, ale również tętniczej zatorowości zakrzepowej. Po wprowadzenieu pigułek o niskiej dawce, zawierających 50 mg ethinyloestradiolu lub mniej, ryzyko zakrzepowe stopniowo zmniejszało się (32), stąd uważa się, że za zwiększone ryzyko żylnych procesów zatorowo-zakrzepowych jest odpowiedzialny komponent estrogenowy pigułki antykoncepcyjnej. Jednakże rodzaj progesteronu zastosowanego w doustnej antykoncepcji ma również znaczenie w powstawaniu tego zaburzenia. W 1995 i 1996 roku opublikowano wyniki kilku prac epidemiologicznych wykazujących, że kobiety, które stosowały doustną antykoncepcję trzeciej generacji, zawierającą gestoden lub desogestrel, miały ryzyko zakrzepowe dwa do trzech razy wyższe od kobiet stosujących doustną antykoncepcję drugiej generacji zawierającą levonorgestrel (33). Wyniki tych badań wzbudziły sporą kontrowersję i przez niektórych autorów były kwestionowane.
Dokładne wyjaśnienie mechanizmami biologicznymi działania prozakrzepowego doustnej antykoncepcji jest skomplikowane. Bierze się pod uwagę, że te preparaty wpływają na stężenie wielu białek zaangażowanych w krzepliwość krwi. Ponieważ zmiany te są niewielkie i stężenia czynników krzepnięcia zazwyczaj pozostają w granicach normy podczas stosowania doustnej antykoncepcji, wielu badaczy zgadza się, że zwiększone ryzyko zatorowości zakrzepowej nie może być tłumaczone jedynie wpływem tych preparatów na zmiany hemostatyczne. Rosing i wsp. (34) wyjaśniają, że stosowanie doustnej antykoncepcji jest związane z nabytą opornością na aktywowane białko C (activated protein C = APC) oraz, że plazma kobiet stosujących doustną antykoncepcję trzeciej generacji jest bardziej oporna na działanie antykoagulacyjne APC, niż stosujących doustną antykoncepcję drugiej generacji. Autorzy uważają, że oporność na aktywowane białko C może być u niektórych kobiet czynnikiem ryzyka zatorowości zakrzepowej.
Obecnie doustna antykoncepcja jest prawdopodobnie najszerzej przepisywaną hormononoterapią w skali światowej i zazwyczaj zawiera syntetyczny estrogen, taki jak: ethinyl estradiol oraz syntetyczny progesteron. Ryzyko zakrzepu tętniczego i żylnego jest co prawda niskie, w stosowanych obecnie preparatach z niskimi dawkami hormonów, ale gwałtownie wzrasta wraz z bardziej zaawansowanym wiekiem stosujących je kobiet, a szczególnie jest ono wysokie wśród palaczek papierosów. Ryzyko wystąpienia zawału serca istotnie wzrasta u kobiet stosujących doustną antykoncepcję i jednocześnie palących oraz jeżeli przekroczyły 35 rok życia. Zawał serca u tych kobiet powstaje przede wszystkim w mechanizmie zakrzepowym, a nie z powodu miażdżycy tętnic wieńcowych – u stosujących doustną antykoncepcję stwierdza się zazwyczaj niewielkie zmiany w koronarografii (35).
Wpływ doustnej antykoncepcji na lipidy różni się w zależności od składu preparatu. Jest on sumą wpływu estrogenowego: wyższy HDL-cholesterol (działanie korzystne) oraz wyższe triglicerydy (niekorzystne), niższy LDL-cholesterol (korzystne) i progesterogenowego: wyż-szy LDL-cholesterol i niższa frakcja HDL (oba działania niekorzystne) (36).
Pod koniec 2000 roku opublikowano w Kardiologii Polskiej szereg artykułów omawiających udział doustnych środków antykoncepcyjnych w ryzyku globalnym występowania choroby wieńcowej (37), udarów mózgu (38) i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (39). Wnioskiem z tej lektury może być przyjęcie zasady dokładnego omawiania z pacjentkami zagrożeń jakie są związane z przewlekłym stosowaniem tych preparatów. Natomiast u kobiet z wyraźnymi przeciwwskazaniami do doustnej antykoncepcji nie należy jej stosować. Dotyczy to przede wszystkim pacjentek w wieku powyżej 35 lat i palących tytoń, bądź nadużywających alkoholu, a także kobiet z nadciśnieniem tętniczym i innymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej i zawału serca oraz osób z przebytym incydentem zatorowości płucnej lub zakrzepicy żylnej.
BÓL DŁAWICOWY U KOBIETY I MĘŻCZYZNY
Wprawdzie największą wartość w diagnostyce choroby wieńcowej ma ocena kliniczna dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, ale według Standardów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2) dotyczy to znacznie bardziej mężczyzn niż kobiet. Występowanie typowych bólów wieńcowych u kobiet ma rzadziej tak wysoką wartość diagnostyczną jak u mężczyzn. U 80% chorych mężczyzn do 45 roku życia, z typowymi bólami, wykazano koronarograficzne potwierdzenie istotnych zwężeń tętnic (zwężenie>50% głównej lewej, bądź>70% innych gałęzi wieńcowych). Natomiast, takie same zwężenia stwierdzono tylko u 45% kobiet z typowymi bólami w tej samej grupie wiekowej. Ta różnica pomiędzy obu płciami zaciera się w późniejszych dekadach życia – typowe bóle wiązały się z istotnymi zmianami w koronarografii u 90-94% mężczyzn oraz u 67-94% kobiet. Przy bólach ocenianych jako nietypowe albo niewieńcowe potwierdzenie koronarograficzne występowało odpowiednio u 66 i 14% mężczyzn oraz u 36 i 6% kobiet (40). U kobiet bóle w klatce piersiowej występują częściej niż u mężczyzn nie w trakcie wysiłku, ale po jego zakończeniu. Częściej są przedłużone i mogą wykazywać wątpliwą reakcję na azotany. Odmienność objawów u kobiet niektórzy klinicyści wiążą ze zmienioną percepcją bólu, dysfunkcją śródbłonka, obniżonym poziomem estrogenów, zwłaszcza u kobiet po menopauzie, ale również zmianami poziomu estrogenów w zależności od cyklu miesiączkowego u kobiet w wieku rozrodczym, a także ze współistnieniem wypadania płatka zastawki mitralnej, który u kobiet występuje częściej (41). Zatem rozpoznanie choroby wieńcowej u kobiet, szczególnie w młodszych przedziałach wiekowych, na podstawie badania podmiotowego jest trudne – wywiady mają, w odróżnieniu od mężczyzn, ograniczoną wartość diagnostyczną.
DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA
Elektrokardiogram spoczynkowy
Wiadomo, że spoczynkowe badanie EKG ma ograniczoną wartość diagnostyczną w chorobie wieńcowej niezależnie od płci pacjenta, natomiast wyższą ma porównanie EKG w czasie bólu z badaniem spoczynkowym. Relatywnie niska wartość elektrokardiografii spoczynkowej w rozpoznawaniu choroby wieńcowej u kobiet jest jeszcze bardziej zaznaczona (42). U młodych kobiet często spotyka się zmienione spoczynkowe badanie EKG ze znacznymi, przekraczającymi 1 mm, obniżeniami odcinka ST, często zależnymi od pozycji ciała (nasilają się po spionizowaniu pacjentki) i od hiperwentylacji, z którymi nie wiążą się istotne zmiany w koronarografii. Opisane zmiany odcinka ST są bardziej lub mniej utrwalone i uważa się, że można je łączyć ze zmianami poziomu estrogenów w surowicy krwi, zależnymi od faz cyklu miesiączkowego.
Odrębności testu wysiłkowego u kobiet
Elektrokardiograficzne próby wysiłkowe wykazują niższą wartość diagnostyczną u kobiet. Przyczyny występowania tej prawidłowości nie są jeszcze do końca wyjaśnione. Na pierwszym miejscu wymienia się niższą częstość występowania (mniejsze rozpowszechnienie) choroby wieńcowej u kobiet. Według Staniloffa i wsp. (43) związek pomiędzy występowaniem i rodzajem bólów w klatce piersiowej a prawdopodobieństwem stwierdzenia w koronarografii zwężenia w tętnicy wieńcowej, nie różni się istotnie pomiędzy kobietami i mężczyznami w zaawansowanym wieku. Zupełnie inaczej przedstawia się ta zależność u osób młodych (u kobiet okres przed menopauzą).
U kobiet młodych, występowanie typowych bólów o charakterze dławicowym podczas wysiłku jest związane ze znacznie niższym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, potwierdzonej w koronarografii, niż u mężczyzn w tym samym wieku (patrz wyżej). Ból o nietypowej lokalizacji jest związany z bardzo niskim prawdopodobieństwem zmian w naczyniach wieńcowych u młodych kobiet, natomiast taki sam ból u mężczyzny w tym samym wieku wiąże się z wymagającym bacznej uwagi prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej. Ból pozawieńcowy lub brak objawów u młodej kobiety ma znikome powiązanie z chorobą wieńcową.
Z powodu znacznie niższej specyficzności próby wysiłkowej należy zwracać uwagę na charakter bólu, który wystąpił podczas wysiłku (typowy – nietypowy – brak bólu). Samo obniżenie o 1 mm odcinka ST podczas próby wysiłkowej, uważane zasadniczo za zmianę istotną, u młodej kobiety ma małe znaczenie kliniczne. Czułość i specyficzność obniżenia odcinka ST podczas wysiłku u kobiet waha się w piśmiennictwie w granicach odpowiednio: 30-77% oraz 52-95% (44). Można ustalić trójstopniową hierarchię malejącą wartości istotnego obniżenia ST, czyli odpowiadającego ważnym klinicznie zmianom w koronarografii, którą przedstawiono w tabeli 3.
Tabela 3. Trójstopniowa hierarchia malejąca przydatności obniżenia odcinka ST o 1 mm podczas próby wysiłkowej, w przewidywaniu stwierdzenia ważnych klinicznie zmian w koronarografii, czyli w ustalaniu rozpoznania choroby wieńcowej.
1° - Obniżenie ST + typowy ból
2° - Obniżenie ST + nietypowy ból
3° - Obniżenie ST bez bólu
Częste występowanie fałszywie dodatniego obniżenia ST w EKG spoczynkowym i wysiłkowym u kobiet, niektórzy tłumaczą podobieństwem struktury chemicznej estrogenów i naparstnicy, która w podobny sposób zmienia EKG. Twierdzi się również, że kobiety mają zazwyczaj niższy poziom hemoglobiny niż mężczyźni, a zatem ich krew jest mniej natleniona. Ponadto, jak wspomniano wyżej, u kobiet częściej występuje wypadanie płatka zastawki mitralnej, które często nie jest zdiagnozowane przed próbą wysiłkową. Warto więc wykonać echokardiografię, w celu oceny funkcji aparatu zastawki mitralnej, u młodej kobiety z dodatnią elektrokardiograficzną próbą wysiłkową (45).
Wydaje się, że przy ocenie próby wysiłkowej u kobiet istotną wartość mają kryteria świadczące o tolerancji wysiłku. W badaniu Pratt i wsp. (46) czas marszu krótszy niż 5 minut, normalizacja odcinka ST opóźniona powyżej 6 minut po zaprzestaniu wysiłku oraz niemożność osiągnięcia limitu tętna, pozwalały na rozpoznanie choroby wieńcowej z czułością 65% i specyficznością 88%. Natomiast, specyficzność samego obniżenia odcinka ST wynosiła w tym badaniu 69%. Podobnie Malczewska i wsp. (44) na podstawie własnych badań uważają, że kryteria upośledzonej tolerancji wysiłku w korelacji ze zmianami odcinka ST istotnie zwiększają specyficzność testu wysiłkowego u kobiet w wieku rozrodczym.
Wyższą wartość w ustalaniu rozpoznania choroby wieńcowej u młodej kobiety ma ujemny wynik elektrokardiograficznego testu wysiłkowego. Wynik dodatni wymaga często weryfikacji rozpoznania metodami obrazowymi – np. metodą echokardiografii obciążeniowej (patrz niżej). Natomiast, wynik ujemny, szczególnie jeżeli test wykazał również dobrą tolerancję wysiłku, pozwala ze znacznie większą precyzją zanegować postawionemu podejrzeniu choroby wieńcowej i nie kierować pacjentki na koronarografię.
Zupełnie innym zagadnieniem jest ocena przydatności testu wysiłkowego u kobiet w starszym wieku – w okresie pomenopauzalnym, a szczególnie jeżeli przebyły ostry incydent wieńcowy: zawał mięśnia sercowego lub niestabilną chorobę wieńcową. W tej grupie pacjentek, przydatność elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w diagnostyce choroby wieńcowej oraz w ustalaniu wskazań do leczenia interwencyjnego, a także jej wartość prognostyczna, nie odbiegają w sposób istotny od wartości tego samego badania wykonywanego u mężczyzn. Oczywiście, pod warunkiem, że ocenia się tę samą grupę wiekową i analogiczną grupę kliniczną (patrz rozdział o próbach wysiłkowych).
Echokardiografia obciążeniowa
Podstawowe znaczenie spoczynkowego badania echokardiograficznego w diagnostyce bólów w klatce piersiowej u kobiet ma wykazanie obecności wypadania płatka zastawki mitralnej, co może być przyczyną zespołu objawów przypominających symptomatologię dławicy piersiowej. W odróżnieniu od bólów wieńcowych, dolegliwości związane z wypadaniem płatka są mniej związane z wysiłkiem fizycznym, reakcja na azotany podane podjęzykowo jest nietypowa (może być nawet nasilenie bólu po podaniu nitrogliceryny), charakterystyczne jest występowanie napadowych zaburzeń rytmu nie zawsze związanych z bólem, objawy rzekomonerwicowe i inne. W wypadaniu płatka zastawki dwudzielnej często elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest dodatnia, mimo prawidłowych tętnic wieńcowych. Dlatego zawsze doradza się wykonanie spoczynkowego echokardiogramu u młodej kobiety z dodatnim testem wysiłkowym, przede wszystkim w celu oceny budowy i funkcji aparatu zastawki mitralnej (47). Echokardiografia spoczynkowa spełnia również ważną rolę w stwierdzeniu przebytego zawału serca, przez wykazanie odcinkowych zaburzeń kurczliwości lewej komory, natomiast specyficzność tego objawu w stosunku do innych przyczyn jest ograniczona (48).
Znacznie wyższą wartość w diagnostyce bólów w klatce piersiowej, szczególnie u kobiet, ma echokardiografia obciążeniowa, która polega na wykonywaniu serii badań echokardiograficznych w warunkach zmieniającego się obciążenia, którym może być wysiłek fizyczny (na cykloergometrze lub na bieżni ruchomej), stymulacja przedsionka, leki inotropowo dodatnie (najczęściej – dobutamina) i leki rozszerzające tętniczki wieńcowe (adenozyna lub dipirydamol) (49, 50). Echokardiografia wysiłkowa jest metodą najczulszą, a dipirydamolowa – najbardziej specyficzną (51).
Ograniczona wartość diagnostyczna elektrokardiograficznej próby wysiłkowej u kobiet młodszych, przed menopauzą, sprawiła, że poszukiwano innych metod pomocnych w ustalaniu rozpoznania choroby wieńcowej i właściwego kierowania chorych na koronarografię. Sawada i wsp.(52) porównywali u 57 kobiet echokardiografię wysiłkową z wysiłkową elektrokardiografią i wykazali znacznie wyższą specyficzność echokardiografii (86% vs 29%) i zbliżoną czułość obu badań (86% vs 83%). Szwed i wsp. (53) badali 68 kobiet bez przebytego zawału serca. Czułości echokardiografii wysiłkowej i dobutaminowej wynosiły odpowiednio: 93% i 85%, a specyficzności – 90% i 95%, czułość i specyficzność elektrokardiograficznej próby wysiłkowej wyniosły w tym badaniu odpowiednio: 67% i 41%.
Warto zaznaczyć, że wysoką wartość diagnostyczną wyłączającą ma ujemny wynik echokardiografii obciążeniowej. W grupie kobiet, bez rozpoznawanej wcześniej choroby wieńcowej, ujemny wynik echokardiografii dobutaminowej lub dipirydamolowej zmniejszał ryzyko zgonu, bądź zawału serca o ponad 20 razy w porównaniu z testem dodatnim (54). Implikacją kliniczną tego badania jest ustalenie, że wprawdzie ujemny wynik echokardiografii obciążeniowej nie wyklucza w 100% obecności choroby wieńcowej, to jednak pozwala odstąpić od koronarografii i zastosować leczenie zachowawcze w tej grupie chorych.
Obecnie przyjmuje się zasadę, że jeżeli u kobiety, ze współistniejącymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej i bólami w klatce piersiowej, wystąpiły podczas próby wysiłkowej przy niskim obciążeniu, obok typowego bólu dławicowego, obniżenia odcinka ST obejmujące > 5 odprowadzeń, a ich normalizacja po zaprzestaniu wysiłku wydłuża się – wówczas zwiększa to prawdodpodobieństwo zmian zwężeniowych w tętnicach wieńcowych i należy kierować pacjentkę na koronarografię bez dodatkowych badań. Natomiast, jeżeli obniżenie ST wystąpiło tylko w nielicznych odprowadzeniach, jedynie nad ścianą dolną i przy wysokim obciążeniu – wynik należy zweryfikować echokardiografią wysiłkową lub dobutaminową. Ujemny wynik echokardiografii wysiłkowej przy wysokim obciążeniu pozwala wykluczyć rozpoznanie choroby wieńcowej u kobiet.
Inne badania nieinwazyjne
Wśród innych nieinwazyjnych badań, przydatnych w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca u kobiet, można wymienić również: ambulatoryjną rejestrację EKG metodą Holtera oraz badania radioizotopowe. W porównaniu z omówionymi wyżej testami diagnostycznymi są one rzadziej wykonywane – z różnych powodów. Badanie holterowskie – z uwagi na ograniczoną wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu niewydolności wieńcowej, a badania izotopowe – z powodu wysokich kosztów.
Ambulatoryjna rejestracja EKG metodą Holtera
W badaniu holterowskim za kryterium niedokrwienia przyjmuje się wystąpienie trwającego co najmniej 60 sekund epizodu istotnego obniżenia odcinka ST, czyli wynoszącego co najmniej 1 mm (mierzonego 60 ms za punktem J) odcinka ST, o przebiegu poziomym lub skośnym w dół. Jeżeli pomiędzy epizodami istnieje co najmniej 60-sekundowy odcinek bez zmian ST, wówczas takie epizody uznaje się za odrębne (55).
Przy tak przyjętych kryteriach, w piśmiennictwie podaje się, niezależnie od płci badanych, czułość rejestracji EKG metodą Holtera w rozpoznawaniu choroby wieńcowej: od 58% do 81%, a swoistość: 61%-95% (56). Badania oceniające te same wskaźniki u kobiet nie są liczne. Piotrowicz (57), cytując różne prace, podaje wartości: 78%-87% (dla czułości) i od 80% do 82% (dla swoistości).
Uniesienie odcinka ST przekraczające 1 mm, mierzone 60 ms za punktem J, w odprowadzeniu CM-5 nie zawsze jest wyrazem patologii. Może odpowiadać skurczowi tętnicy wieńcowej (dławica typu Prinzmetala), ale może być również wyrazem wagotonicznego uniesienia ST czy zespołu przedwczesnej repolaryzacji, a zatem odmianą prawidłowego zapisu (56).
Badanie holterowskie w rozpoznawaniu choroby wieńcowej u kobiet nie jest stosowane jako jedyny nieinwazyjny test diagnostyczny i ma wartość jedynie pomocniczą. Nie warto go wykonywać u kobiet z bardzo wysokim, a także bardzo niskim, prawdopodobieństwem zmian w naczyniach wieńcowych, ponieważ nie wiele wniesie w ustaleniu rozpoznania.
Do pierwszej grupy należą kobiety w wieku powyżej 55 roku życia z typowymi bólami dławicowymi, ze współistnieniem dwóch lub więcej czynników ryzyka choroby wieńcowej (palenie papierosów, nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia lipidowe, nieprawidłowy elektrokardiogram spoczynkowy) lub po menopauzie. Przy kwalifikowaniu tych kobiet do koronarografii można zrezygnować z przeprowadzenia ambulatoryjnej rejestracji EKG metodą Holtera i kierować się innymi kryteriami: danymi klinicznymi, oceną tolerancji wysiłku i wynikiem próby wysiłkowej, a także rezultatami echokardiografii obciążeniowej.
Do przeciwstawnej – drugiej grupy zalicza się kobiety w wieku poniżej 35 lat, bez objawów klinicznych dławicy piersiowej lub z bólami pozawieńcowymi (nietypowa lokalizacja, brak związku z wysiłkiem fizycznym, ujemna reakcja na azotany podjęzykowe), a także kobiety poniżej 45 roku życia z bólami nietypowymi (np. nietypowa lokalizacja, ale potwierdzony związek z wysiłkiem i dodatnia reakcja na azotany), natomiast bez czynników ryzyka choroby wieńcowej i przed menopauzą. W tej grupie pacjentek również nie warto wykonywać rejestracji holterowskiej dla ujawnienia niewydolności wieńcowej. Wynik ujemny badania jedynie wzmacnia nasze przekonanie, że nie mają one choroby wieńcowej i nie mają wskazań do koronarografii, a dodatni stanowi zbyt słaby argument, żeby zweryfikować swoją decyzję.
Miejsce badania holterowskiego w procesie diagnostycznym u kobiet można zlokalizować jako etap pośredni, przed wykonaniem badań, które w danym ośrodku są mniej dostępne lub zbyt kosztowne (echokardiografia obciążeniowa, badania radioizotopowe). W tak ustalonym programie badawczym ambulatoryjna rejestracja EKG jest najbardziej przydatna u kobiet z pośrednim prawdopodobieństwem choroby wieńcowej. Do tej grupy należą: kobiety powyżej 55 roku życia, z nietypowymi bólami w klatce piersiowej, z mniej niż dwoma czynnikami ryzyka lub przed menopauzą, kobiety młodsze (35-55 lat) z bólami nietypowymi, a także starsze (powyżej 55 lat) z bólami pozawieńcowymi.
W tej grupie pacjentek dodatni wynik badania holterowskiego potwierdza potrzebę wykonania badania izotopowego lub echokardiografii obciążeniowej i jeżeli towarzyszy mu dodatni wynik innego testu, wzmacnia rozpoznanie choroby wieńcowej i może być przydatny w ustaleniu wskazań do koronarografii (np. powtarzające się epizody niemego niedokrwienia).
Do grupy kobiet o pośrednim prawdopobieństwie choroby wieńcowej należą również pacjentki w wieku powyżej 45 lat z nietypowymi bólami w klatce piersiowej oraz młodsze (35-45 rok życia) z typowymi bólami dławicowymi. Jeżeli u tych kobiet wynik badania holterowskiego jest ujemny i towarzyszy mu ujemny wynik innego testu, wówczas możemy łatwiej wykluczyć chorobę wieńcową i ustalić, że dana pacjentka nie ma wskazań do koronarografii (56).
Reasumując, badanie holterowskie w diagnostyce choroby wieńcowej u kobiet nie odgrywa pierwszoplanowej roli i stanowi uzupełnienie elektrokardiografii wysiłkowej lub może ją zastąpić, jeżeli to badanie jest z różnych powodów niedostępne. Najbardziej przydatne jest u pacjentek z ryzykiem choroby ocenionym na podstawie innych wskaźników jako pośrednie i po wykonaniu innych badań o wyższej wartości diagnostycznej pomaga rozpoznać lub wykluczyć chorobę wieńcową. Niewątpliwym wskazaniem do wykonania tego badania jest podejrzenie naczynioskurczowej choroby wieńcowej (angina Prinzmetala).
Badania radioizotopowe
Metoda badań radioizotopowych w diagnostyce i ocenie terapii choroby wieńcowej polega na rejestracji promieniowania gamma, odzwierciedlającego rozkład substancji promieniotwórczej w obszarze serca. Uprzywilejowane miejsce w kardiologii nuklearnej zajmuje scyntygrafia perfuzyjna, umożliwiająca uzyskiwanie obrazów regionalnego ukrwienia miokardium w spoczynku i podczas wysiłku (58). W tej metodzie wykorzystuje się obecnie związki znakowane technetem (Tc-99m, Tc-99m-MIBI [metoksy-izobutyl-izonitryl] i talem (Tl-201). Tc-99m-MIBI ma korzystniejszą energię fotonów, istotnie krótszy okres rozpadu i jest w Polsce łatwiej dostępny, między innymi z uwagi na niższe koszty niż tal-201. Scyntygrafię perfuzyjną z dożylnym podawaniem metoksyizobutylo-izonitrylu znakowanego technetem-99m (Tc-99m-MIBI) wykonuje się zazwyczaj przy zastosowaniu techniki tomograficznej SPECT. Rozkład radiofarmaceutyku w mięśniu sercowym jest proporcjonalny do regionalnego przepływu krwi w momencie podania; ponadto związek nie gromadzi się w martwych komórkach (o uszkodzonych błonach mitochondrialnych). Badania te dotyczą głównie choroby niedokrwiennej serca. Ocena mięśnia sercowego prowadzona jest pod kątem wykrycia i lokalizacji obszarów o upośledzonej perfuzji, a także zbadania rozległości, nasilenia i odwracalności niedokrwienia w tych obszarach. Jest to funkcjonalna ocena następstw zwężenia naczyń wieńcowych i wydolności krążenia obocznego oraz przybliżona ocena żywotności tkanki w obszarze objętym zawałem lub chronicznym niedokrwieniem. Podstawowe zastosowania scyntygrafii perfuzyjnej w chorobie wieńcowej, które prezentowała Teresińska na IV Światowym Kongresie Polonii Medycznej w 2000 roku (59), przedstawiono w tabeli 4.
Tabela 4. Podstawowe zastosowania scyntygrafii perfuzyjnej w chorobie wieńcowej [wg Teresińskiej (59)].
1. Pierwotna diagnostyka choroby wieńcowej (czułość i specyficzność na poziomie 90%)
2. Prognozowanie - oszacowanie stopnia zagrożenia kardiologicznego u poszczególnych chorych
3. Ocena żywotności mięśnia serca
4. Kwalifikowanie chorych do różnych form leczenia, na podstawie rozległości i stopnia niedokrwienia, a także żywotności mięśnia serca
5. Ocena skuteczności bezpośredniej i odległej leczenia choroby wieńcowej, szczególnie rewaskularyzacji chirurgicznej bądź metodą koronaroplastyki (PTCA)
Uważa się, że wartość diagnostyczna scyntygrafii perfuzyjnej u kobiet jest nieco niższa niż u mężczyzn i jest związana z niższą czułością i niższą swoistością badań (60). W interpretacji tych różnic podaje się czynniki uwzględnione w tabeli 5.
Tabela 5. Przyczyny nieco niższej wartości diagnostycznej scyntygrafii perfuzyjnej u kobiet niż u mężczyn wg (60).
1. Zawyżanie nasilenia zmian zwężeniowych w tętnicach wieńcowych w koronarografii z powodu mniejszego rozmiaru naczyń wieńcowych u kobiet
2. Uzyskiwanie wyników fałszywie ujemnych z powodu traktowania rzeczywistych ubytków promieniowania w sutku (niższe rozpowszechnienie choroby wieńcowej u kobiet powoduje, że są one rzadziej kierowane na badanie i stąd mniejsze doświadczenia lekarzy przy interpretacji scyntygramów u kobiet)
3. Zasadniczo niższa zdolność kobiet do pokonywania wysiłków fizycznych, co daje ograniczoną, w porównaniu z mężczyznami, tolerancję wysiłku podczas badania i w efekcie niższą wartość osiągniętego iloczynu ciśnienia skurczowego i tętna, który jest wyrazem wydatku energetycznego mięśnia serca i wiąże się z wielkością przepływu wieńcowego
Obecnie, podczas wykonywania badań radioizotopowych w celu oceny ukrwienia mięśnia sercowego u kobiet, bierze się pod uwagę wymienione wyżej ograniczenia i zastosowanie odpowiednich technik pozwala na niwelowanie różnic w wartości diagnostycznej i prognostycznej scyntygrafii perfuzyjnej u kobiet i mężczyzn (60).
Jednak pozostaje istotne ograniczenie badań radioizotopowych u kobiet, szczególnie młodych, w okresie rozrodczym, a zatem w tej grupie pacjentek, u których diagnostyka choroby wieńcowej jest trudniejsza niż w starszych grupach wiekowych. Jest nim narażenie pacjentek na promieniowanie jonizujące, które w odniesieniu do osób dorosłych nie jest duże i łatwo może być zaakceptowane, z uwagi na znikome prawdopodobieństwo bezpośrednich następstw i bardzo małe ryzyko wystąpienia zmian nowotworowych w ciągu następnych kilkudziesięciu lat. Jednak u kobiet w ciąży należy brać pod uwagę, że badania radioizotopowe wiążą się z napromieniowaniem matki i płodu. Ze względu na większą wrażliwość płodu na promieniowanie, u kobiet w ciąży lub szerzej – w wieku rozrodczym, należy unikać badań radioizotopowych. W okresie karmienia piersią, ze względu na dobro niemowlęcia, zaleca się zaprzestanie karmienia na okres zależny od techniki badania i zastosowanego radiofarmaceutyku (Tl-201 – nie krócej niż 3 tygodnie, Tc-99m-MIBI – co najmniej 12 godzin) (61).
KORONAROGRAFIA U KOBIET
Zazwyczaj serce kobiety jest mniejsze niż serce mężczyzny i daje mniejszy cień na zdjęciu klatki piersiowej, nawet przy jej porównywalnej wielkości. Podobnie tętnice wieńcowe u kobiet są węższe, mają zasadniczo cieńsze ściany i dość często charakteryzują się krętym przebiegiem. Natomiast, miażdżycowe zmiany zwężeniowe stwierdzane w koronarografii nie różnią się istotnie u obu płci (62). DeSanctis (63), a także inni autorzy (64) sugerują, że częstszym mechanizmem niewydolności wieńcowej u kobiet jest skurcz naczynia. Należy zaznaczyć, że u kobiet częściej niż u mężczyzn występują naczyniowe i nerkowe powikłania badania angiograficznego, prawdopodobnie z powodu bardziej zaawansowanego wieku i mniejszych wymiarów ciała (65), natomiast incydenty zawału serca, udaru mózgu i zgonu związane z koronarografią są podobne (66).
W 1987 roku opublikowano dane wykazujące, że mężczyźni z dodatnim testem radioizotopowym byli ponad 6-krotnie częściej kierowani na koronarografię niż kobiety (67). Dało to w efekcie przekonanie, podtrzymywane przez wyniki innych badań, że kobiety z bólami w klatce piersiowej, nie są wystarczająco badane, ani leczone. Niektórzy badacze sugerują, że różnice pomiędzy płciami w opiece kardiologicznej, mogą wynikać z tendencji do nadmiernego diagnozowania i leczenia mężczyzn z niskim ryzykiem choroby wieńcowej (68).
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA DŁAWICY PIERSIOWEJ
W diagnostyce bólów w klatce piersiowej u kobiet, poza różnicowaniem z dolegliwościami pozasercowymi (przepuklina rozworu przełykowego przepony, stany zapalne śluzówki przełyku, bóle opłucnowe, ze ściany klatki piersiowej i inne) oraz z osierdzia, które nie różnią się istotnie u obu płci, istotną rolę odgrywają objawy schorzeń występujących u kobiet częściej niż u mężczyzn. Należą do nich zespoły: wypadania płatka zastawki dwudzielnej, hipomagnezemii oraz zespół X.
Wypadaniu płatka zastawki mitralnej towarzyszą objawy mogące przypominać dławicę piersiową, która u kobiet, jak wspomniano wyżej, często przebiega nietypowo: niecharakterystyczne bóle w klatce piersiowej, napady kołatania serca i duszności, zawroty głowy, osłabienie, zasłabnięcia lub omdlenia, epizody utraty przytomności, stany lękowe oraz nadmierna pobudliwość emocjonalna. Osłuchowo stwierdza się klik śródskurczowy i/lub szmer skurczowy, najczęściej telesystoliczny. Rozpoznanie ustala się na podstawie spoczynkowej echokardiografii, a w EKG spoczynkowym stwierdza się niespecyficzne zmiany zespołu ST-T, które niekiedy mogą być interpretowane jako cechy niedokrwienia. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa często bywa dodatnia – klasyczna przyczyna fałszywie dodatniego testu wysiłkowego (47), w ambulatoryjnej rejestracji EKG metodą Holtera stwierdza się komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu – prostą ekstrasystolię oraz złożone formy arytmii (69).
Wypadanie płatka zastawki mitralnej często jest powiązane z niedoborem magnezu, który może być odpowiedzialny za szereg dolegliwości, takich jak: bóle w klatce piersiowej, kołatanie serca, duszności, zawroty głowy, zasłabnięcia, nadmierna pobudliwość emocjonalna, napady lęku, obniżenie energii życiowej, drętwienie kończyn, kurcze mięśniowe, bóle głowy, bóle kostno-stawowe oraz niespecyficzne zmiany zespołu ST-T w elektrokardiogramie (70).
Zespół X – charakteryzujący się bólami w klatce piersiowej i dodatnią próbą wysiłkową, przy braku zmian w koronarografii, natomiast z nieprawidłowościami dotyczącymi mikrokrążenia wieńcowego – dotyczy w znacznej części kobiet w piątej dekadzie życia, w okresie okołomenopauzalnym lub po usunięciu jajników. Charakteryzuje się bólami w klatce piersiowej, często o nietypowej lokalizacji i wątpliwym związku z wysiłkiem – dolegliwości występują po zaprzestaniu wysiłku albo w spoczynku w ciągu dnia lub w nocy, podczas gdy typowa wysiłkowa dławica piersiowa pojawia się podczas marszu czy wchodzenia po schodach. Bóle w zespole X wykazują również wątpliwą reakcję na azotany podane podjęzykowo i są często przedłużone do kilkunastu lub kilkudziesięciu minut (71, 72).
LECZENIE CHOROBY NIEDOKRWIENNEJ SERCA U KOBIET
Po ustaleniu rozpoznania dławicy piersiowej, a szczególnie po koronarograficznym potwierdzeniu zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych powino być podjęte odpowiednie leczenie, które jest zasadniczo niezależne od płci chorego. W piśmiennictwie można znaleźć jednak dane sugerujące pewne odrębności dotyczące farmakoterapii i leczenia zabiegowego u kobiet i u mężczyzn.
Odrębności farmakoterapii choroby wieńcowej u kobiet
Mało jest badań epidemiologicznych użytkowania leków w leczeniu choroby wieńcowej u obu płci, a dostępne prace podają niekiedy sprzeczne wyniki. Uważa się, że u kobiet częściej niż u mężczyzn stosuje się leki z grupy antagonistów wapnia i preparaty o działaniu sedatywnym, natomiast rzadziej kwas acetylosalicylowy, leki beta-adrenolityczne oraz azotany. Ostatnia z wymienionych grup leków ma być mniej chętnie stosowana przez pacjentki, z uwagi na częstsze występowanie bólów głowy, które u kobiet występują nieco częściej niż u mężczyzn, niezależnie od stosowanych preparatów (73, 74). Uważa się również, że w zawale serca kobiety rzadziej niż mężczyźni otrzymują leki trombolityczne, antyarytmiczne, przeciwpłytkowe i beta-adrenolityki. W odróżnieniu od informacji podanej wyżej Clarke i wsp. (75) zauważają, że kobiety częściej są leczone z powodu zawału serca azotanami, naparstnicą i lekami moczopędnymi.
Leczenie trombolityczne w zawale serca wpływa korzystnie w podobny sposób na redukcję śmiertelności u chorych obu płci, natomiast wydaje się, że powikłania w postaci krwawień i udarów krwotocznych, a także kolejnych zawałów są u kobiet częstsze (75). Może to tłumaczyć dlaczego u kobiet leki fibrynolityczne są nieco mniej chętnie stosowane i często z większym opóźnieniem. U pacjentek nie potwierdzono dotychczas takiej samej skuteczności kwasu acetylosalicylowego jak u mężczyzn w prewencji wtórnej. Należy również zauważyć, że w prewencji pierwotnej choroby niedokrwiennej serca, skuteczność kwasu acetylosalicylowego nie została w pełni udowodniona. W badaniu Nurse´s Health Study (76) wykazano niewielkie statystycznie istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca jedynie u kobiet powyżej 50 roku życia, natomiast w młodszych grupach wiekowych nie stwierdzono istotnych różnic. Z tego względu stosowanie kwasu acetylosalicylowego w niskich dawkach (75-150 mg na dobę) jest uzasadnione u kobiet z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej po przebytej menopauzie, ale nie u młodszych, regularnie miesiączkujących. Natomiast korzyści ze stosowania leków beta-adrenolitycznych po zawale serca i w chorobie wieńcowej bez zawału są takie same u obu płci, a zatem ich ograniczanie w leczeniu kobiet nie znajduje racjonalnego uzasadnienia (75). Skuteczność statyn w leczeniu hipolipemizującym jest podobna u kobiet i u mężczyn, a w badaniu CARE z prawastatyną, kobiety odniosły nawet większe korzyści w redukowaniu ponownych epizodów wieńcowych niż mężczyźni (30).
W opublikowanych w 2000 roku badaniach krajowych z kardiochirugicznego ośrodka szczecińskiego (77) podano, że wśród 253 kobiet poddanych wieńcowej rewaskularyzacji chirurgicznej, po operacji, jako stałe leczenie: 74,1% pacjentek otrzymywało azotany, 58,2% – beta-adrenolityki, 53,4% inhibitory konwertazy angiotensyny, a 19,1% – leki z grupy antagonistów wapnia. Leczenie hipolipenizujące w tej grupie chorych otrzymywało 49,1% pacjentek, a leczenie przeciwpłytkowe – 74,1% chorych. Rzuca to nieco inne światło na użytkowanie leków u kobiet z chorobą niedokrwienną serca w naszym kraju, w tym badaniu po operacjach naczyń wieńcowych. Autorzy nie podali porównania z mężczyznami w tej samej sytuacji klinicznej, natomiast zauważyli, że jedynie 9,9% pacjentek otrzymywało leczenie hormonalne. Broda (78), na podstawie badań Pol-MONICA, potwierdza, że hormonalna terapia zastępcza jest w Polsce stosowana rzadziej niż w innych krajach, jedynie 1,3% kobiet w okresie menopauzy naturalnej i 2% w okresie menopauzy sztucznej ją otrzymywało.
Hormonalna terapia zastępcza
Należy zawsze rozważać zastosowanie hormonalnej terapii zastępczej u kobiet, z chorobą niedokrwienną serca, szczególnie jeżeli objawy menopauzy są znacznie nasilone. Opinie co do celowości tej terapii nie są jednoznaczne. W 1998 roku opublikowano wyniki badania HERS (Heart and Estrogen/ progestin Replacement Study) (31), które wstępnie omówiono wcześniej w podrozdziale o zaburzeniach lipidowych u kobiet. Poza niejednoznacznym, z punktu widzenia korzyści, wpływem hormonalnej terapii zastępczej na lipidogram (np. niekorzystny wzrost stężenia triglicerydów średnio o 10%), badanie HERS nie wykazało zmniejszenia ogólnej liczby zdarzeń sercowych w okresie 4 lat obserwacji. Autorzy pracy biorą pod uwagę, że być może działanie estrogenów sprzyjające procesom zakrzepowym przeważyło nad mechanizmami przeciwmiażdżycowymi tych hormonów. Obecnie przyjmuje się zasadę, że w przypadku rozpoznania choroby wieńcowej u kobiety otrzymującej hormonalną terapię zastępczą, należy to leczenie kontynuować.
Natomiast, budzi wątpliwości celowość stosowania takiej terapii w prewencji wtórnej choroby wieńcowej. Zanim będzie można ustalić ostateczne zalecenia, należy poczekać na wyniki innych wieloośrodkowych badań będących w toku realizacji. Należy do nich The Women´s Health Initiative Randomized Trial (79), do którego włączono 27 000 młodszych niż w badaniu HERS kobiet po menopauzie bez choroby wieńcowej. Uważa się, że do czasu opublikowania wyników tych badań, powinno się stosować w profilaktyce wtórnej choroby niedokrwiennej serca u kobiet po menopauzie, metody o potwierdzonej skuteczności – zmiana stylu życia: rezygnacja z palenia papierosów, racjonalna dieta i właściwa aktywność fizyczna (25).
W opublikowanej w 2000 roku pracy Falk i wsp. (80) udowodnili dodatkowy korzystny wpływ na lipidogram dodania hormonalnej terapii zastępczej do leczenia statyną, którą otrzymywały kobiety po menopauzie z hipercholesterolemią. Czy skojarzona terapia statyny z hormonoterapią zastępczą przedostanie się do rutynowej praktyki klinicznej? Z odpowiedzią wypada poczekać na dalsze informacje, których spodziewamy się po opublikowaniu kontynuowanych obecnie badań, zwracając szczególną uwagę na ewentualną kumulację działań niepożądanych, a także na aspekty farmakoekonomiczne, ponieważ oba rodzaje terapii są oparte na stosowaniu dość kosztownych leków.
W połowie 2000 roku grupa badawcza HERS (81) opublikowała dodatkowe wyniki badania, wykazujące zwiększone ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet, po menopauzie z chorobą wieńcową, otrzymujących hormonalną terapię zastępczą. Dlatego autorzy konkludują, że klinicyści powinni brać pod uwagę zwiększone ryzyko żylnych procesów zakrzepowo-zatorowych, kiedy omawiają z pacjentkami korzyści i zagrożenia związane z pomenopauzalną terapią hormonalną, przy wspólnym podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu takiego leczenia. Natomiast kobiety z bardzo wysokim ryzykiem wystąpienia takich procesów, spowodowanym żylną chorobą zakrzepowo-zatorową w wywiadach, nowotworem, złamaniem kości w obrębie kończyn dolnych lub unieruchomieniem z innego powodu, powinny unikać pomenopauzalnej zastępczej terapii hormonalnej.
Niektóre problemy kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii u kobiet
Skuteczność rewaskularyzacji tętnic wieńcowych u kobiet w porównaniu z mężczyznami, jest lepiej poznana niż omawiane wyżej odmienności leczenia zachowawczego u obu płci.
Autorzy oceniający wczesne i odległe wyniki koronaroplastyki (PTCA) zwracają uwagę na częściej występujące dodatkowe obciążenia występujące u kobiet poddawanych PTCA: zaawansowany wiek, nadciśnienie tętnicze, zastoinowa niewydolność serca, cukrzyca, zaburzenia lipidowe oraz inne poważne schorzenia pozasercowe współistniejące z chorobą wieńcową (82). Kobiety częściej niż mężczyźni są poddawane rewaskularyzacji kardiologicznej w okresie niestabilnej choroby wieńcowej bądź w stabilnej, ale z częściej występującymi bólami dławicowymi, szczególnie emocjonalnymi, i z niższym dystansem chromania wieńcowego w dławicy wysiłkowej (83).
Wczesne wyniki angioplastyki wieńcowej są gorsze niż u mężczyn. Obecnie, nie ma trudności technicznych z rozszerzeniem zasadniczo węższych naczyń, bądź z założeniem odpowiedniego stentu u kobiet, jeżeli dysponuje się szerokim wyborem nowoczesnego sprzętu (83). Natomiast PTCA u kobiet jest obciążona częściej występującymi powikłaniami wczesnymi i wyższą śmiertelnością. Wśród takich powikłań wymienia się: lokalne niebezpieczne następstwa w miejscu wkłucia – w pachwinie, ostre zamknięcie naczynia i zgon. Natomiast rzadziej niż u mężczyzn występuje zawał serca i rzadziej jest wykonywana pilna rewaskularyzacja chirurgiczna bezpośrednio po powikłanej angioplastyce (84). Różnice w przebiegu wczesnym po PTCA u obu płci tłumaczy się: starszym wiekiem u kobiet, mniejszymi wymiarami ciała, bardziej zaawansowaną dławicą piersiową, drobniejszymi naczyniami wieńcowymi, a także liczniejszymi schorzeniami współistniejącymi (85).
Odległy przebieg po PTCA jest podobny u obu płci, podkreśla się jednak, że u kobiet częściej występują nawroty bólów dławicowych, natomiast u mężczyzn częściej występują poważne wydarzenia sercowe: zawał serca, konieczność ponownej rewaskularyzacji lub zgon (82, 83, 84).
Porównując wyniki chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej (pomosty żylne i tętnicze naczyń wieńcowych) u obu płci bierze się pod uwagę, że kobiety mają mniejsze wymiary tętnic wieńcowych, co wiąże się z trudnościami technicznymi zabiegu i większym prawdopodobieństwem niekompletnej rewaskularyzacji. U kobiet występują zazwyczaj bardziej nasilone objawy dławicy piersiowej przed operacją, mimo porównywalnego z mężczyznami stopnia zwężeń w naczyniach wieńcowych (86). Kobiety mają rzadziej wszczepiane pomosty z tętnicy piersiowej wewnętrznej, a częściej jedynie żylne i to w mniejszej, często niewystarczającej ilości. Śmiertelność okołooperacyjna jest wyższa u kobiet, prawdodpodobnie z powodu częstszych poważnych powikłań: niewydolności serca, zawału okołooperacyjnego i krwawień (87). Częstsza u kobiet późna niedrożność pomostów jest związana z większą ich podatnością na degenerację u płci żeńskiej.
U kobiet częściej nawracają bóle dławicowe po operacji. Kobiety rzadziej również odzyskują sprawność ogólną po zabiegu, są mniej aktywne, mają większą skłonność do depresji i rzadziej powracają do pracy. Natomiast odłegłe przeżycie, zawały i reoperacje są podobne u obu płci (88).
CHOROBA WIEŃCOWA U KOBIET W CIĄŻY
Ciąża i okres okołoporodowy prowadzą do szeregu zmian w układzie ukrążenia kobiety, które mogą pogarszać stan kliniczny u pacjentki ze schorzeniami serca i naczyń. Objętość krwi wzrasta, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży, natomiast masa krwinek czerwonych nie nadąża za objętością osocza, co daje spadek stężenia hemoglobiny i redukcję hematokrytu – tzw. fizjologiczną niedokrwistość w ciąży, która może być korygowana suplementacją preparatami żelaza (89). Wzrost objętości krwi krążącej prowadzi do wzrostu rzutu serca, który w trzecim trymestrze dodatkowo powiększa się z powodu przyspieszonej częstości rytmu serca. Ciśnienie tętnicze krwi w ciąży fizjologicznej zasadniczo obniża się, a w okresie okołoporodowym powraca do wartości przed ciążą. Uważa się, że hipotonia, tachykardia i względna niedokrwistość są odpowiedzialne za częste objawy związane z prawidłową ciążą: osłabienie, zawroty i bóle głowy, nudności i wymioty. Dodatkowo, w zaawansowanej ciąży i w okresie okołoporodowym, ucisk powiększonej macicy na żyłę główną dolną, który ma miejsce w pozycji leżącej na wznak, może być przyczyną zasłabnięcia. Wiele z tych objawów ustępuje w ułożeniu pacjentki w pozycji lewobocznej, co zaleca się podczas porodu u kobiet z obciążeniami sercowo-naczyniowymi (90).
Choroba wieńcowa – której rozpowszechnienie u kobiet w okresie macierzyństwa, a zatem zasadniczo kobiet młodych, jest niskie – rzadko stanowi problem u ciężarnej. Do kazuistyki należy również świeży zawał serca u kobiety w ciąży i w okresie okołoporodowym. Jak wspominano wyżej, wśród czynników ryzyka choroby wieńcowej u kobiet poniżej 50 roku życia wymienia się: wysoki poziom stężenia cholesterolu całkowitego w surowicy krwi, niski poziom frakcji HDL-cholesterolu, palenie tytoniu, cukrzycę, nadciśnienie tętnicze, dodatnie wywiady rodzinne, zatrucie ciążowe oraz stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej. Croft i Hannaford (91) uważają, że połączenie doustnej antykoncepcji z paleniem papierosów stanowi istotne zagrożenie zawałem serca u młodych kobiet, a szczególnie narasta powyżej 35 roku życia i przy współistnieniu dodatkowych czynników ryzyka. Zawał serca u kobiet w okresie okołoporodowym przebiega zazwyczaj w mechanizmie skurczu naczynia lub zakrzepu i na ogół nie potwierdza się zmian miażdżycowych w koronarografii (92).
Diagnostyka bólów w klatce piersiowej u ciężarnej musi być oparta na oszacowaniu potencjalnych korzyści wynikających z ustalenia rozpoznania i potencjalnego ryzyka związanego z procedurą badawczą dla matki i dziecka. Do badań, które należą do bezpiecznych zalicza się: spoczynkowe EKG i echokardiografię spoczynkową, ambulatoryjną rejestrację EKG metodą Holtera oraz – z pewnymi ograniczeniami omówionymi niżej – elektrokardiograficzną i echokardiograficzną próbę wysiłkową. Natomiast, wśród badań ryzykownych, których u kobiety w ciąży należy unikać wymienia się: zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, badania radioizotopowe, rezonans meagnetyczny jądrowy oraz koronarografię, która jest zastrzeżona tylko do naglących sytuacji klinicznych, w których rozważa się jednoczasowe lub bezpośrednie po badaniu wykonanie rewaskularyzacji wieńcowej metodą PTCA lub operacyjnie.
W elektrokardiogramie spoczynkowym u ciężarnej, w porównaniu z zapisem przed ciążą, oś serca może być zmieniona, często obecny jest niewielki załamek Q w odprowadzeniu III, mogą być rejestrowane zmiany zespołu ST-T, zazwyczaj nad ścianą dolną, z niewielkim obniżeniem odcinka ST w tych odprowadzeniach, które w weryfikacji echokardiograficznej nie wiążą się z zaburzeniami kurczliwości w analogicznym obszarze i nie są wyrazem niedokrwienia. Często stwierdza się tachykardię zatokową oraz zazwyczaj prostą ekstrasystolię komorową i nadkomorową, które lepiej można ocenić w badaniu holterowskim.
Próba wysiłkowa na bieżni ruchomej, albo na cykloergometrze siedzącym lub leżącym (uwaga, pozycja leżąca na wznak, jeżeli trwa dłużej, może być niekorzystna dla pacjentki w zaawansowanej ciąży, patrz wyżej) może być wykonywana bezpiecznie przy małym i umiarkowanym obciążeniu. Carpenter i wsp. (93) opisali bradykardię u płodu, która występowała podczas testu maksymalnego badanej matki, natomiast nie stwierdzali tego przy wysiłku submaksymalnym. Dlatego, obecnie, unika się testów maksymalnych i rzadko przekracza się limit tętna 85%, a nawet 75%. Ponadto, w miarę możliwości warto monitorować częstość rytmu serca płodu. Te same uwagi dotyczą echokardiograficznych testów wysiłkowych. Farmakologicznej echokardiografii obciążeniowej (patrz wyżej) zasadniczo nie wykonuje się.
Leczenie ciężarnej z chorobą niedokrwienną serca, podobnie jak diagnostyka, powinno uwzględniać potencjalne korzyści i ryzyko dla matki i płodu. Beta-adrenolityki wydają się być w takiej sytuacji klinicznej lekami z wyboru. Azotany pozostawia się do doraźnego stosowania. Ich podawanie przewlekle w prewencji bólów, a także terapia antagonistami wapnia, zarówno w stabilnej chorobie wieńcowej, jak i w stanach ostrych, łącznie z zawałem serca, nie została wystarczająco przebadane u kobiet w ciąży. Z przesłanek teoretycznych wynika jednak, że mogą one powodować hiponię u matki i w efekcie niedotlenienie płodu. Nie poleca się ich zatem do szerokiego stosowania w ciąży. Niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (aspiryny), 75-100 mg na dobę, są bezpieczne w ciąży. Leczenie trombolityczne w ostrym zawale serca było dotyczas stosowane w ciąży w pojedynczych przypadkach, ale nie zanotowano groźnych powikłań zarówno u matki jak i dziecka, zatem uważa się, że – jeżeli są do tego wskazania – może być zastosowane (94).
Jak wspomniano wyżej, przy okazji omawiania koronarografii, leczenie inwazyjne choroby wieńcowej (PTCA) u kobiet w ciąży jest zastrzeżone tylko do sytuacji naglących, zasadniczo ratujących życie i nie jest przeprowadzane w trybie planowym, szczególnie w pierwszym trymestrze. Jeżeli jest bezwzględnie konieczne, należy ze szczególną uwagą dbać o ochronę radiologiczną zarówno matki jak i dziecka, stosując dodatkowe osłony na brzuch i ograniczając do niezbędnego minimum czas ekspozycji promieni rentgenowskich.
Podczas porodu preferuje się ułożenie rodzącej w pozycji leżącej na lewym boku. Należy dbać o skuteczne zwalczanie bólów porodowych i podawanie tlenu, a także zminimalizować wysiłek fizyczny położnicy przez skrócenie drugiego okresu porodu, a w razie bólów dławicowych lub dekompensacji hemodynamicznej – wykonać cięcie cesarskie (95).
Po porodzie i okresie połogu należy uzupełnić badania diagnostyczne i wdrożyć pełne leczenie, które ograniczano ze względu na ciążę. Pacjentki z bólami dławicowymi oraz po zawale serca nie powinny karmić piersią, ponieważ może to stanowić dla nich zbyt duże obciążenie, a ponadto część leków przechodzi do pokarmu. Z uwagi na konieczność unikania nadmiernych wysiłków fizycznych, pacjentki z chorobą niedokrwienną serca powinny mieć po porodzie zapewnioną pomoc w pielęgnacji niemowlęcia.
PODSUMOWANIE
Choroba wieńcowa dotyczy w znacznie większym stopniu mężczyzn niż kobiet, jednak kobiety nie są wolne od zmian miażdżycowych w naczyniach wieńcowych. W prezentowanej pracy przedstawiono odrębności choroby niedokrwiennej serca u kobiet.
Uważa się, że wydarzenia wieńcowe nie zakończone zgonem, są u kobiet rzadziej stwierdzane i rzadziej badane niż u mężczyzn. Również prawdopodobieństwo, że choroba wieńcowa nie zostanie wykryta jest większe u kobiet niż u mężczyzn. Dlatego uważa się, że kobiety ponadto powinny być wnikliwiej niż dotychczas badane w kierunku choroby wieńcowej, a przede wszystkim lekarze powinni brać pod uwagę, że populacja kobiet nie jest wolna od choroby niedokrwiennej serca.
Okres przed i po menopauzie jest związany ze złożonymi przemianami hormonalnymi zachodzacymi w organizmie kobiety. Zmiany hormonalne mogą mieć wpływ na występowanie objawów naczynioruchowych, takich jak: uderzenia gorąca do głowy i nocne poty, a także suchość pochwy. Znane są czynniki przyspieszające rozwój miażdżycy naczyń wieńcowych u kobiet. Występowanie jednego z trzech dużych czynników – palenia papierosów, podwyższonego poziomu cholesterolu, czy nadciśnienia tętniczego – blisko dwukrotnie zwiększa ryzyko rozwoju choroby. Mniej obciążające są mała aktywność fizyczna, otyłość, cukrzyca, stres emocjonalny, stosowanie doustnej antykoncepcji, zaawansowany wiek i obciążenia rodzinne (np. zawał serca u ojca lub matki do 55 roku życia). Zaburzenia lipidowe obciążają wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca zarówno mężczyzn jak i kobiety. U obu płci podwyższenie stężenia w surowicy krwi cholesterolu całkowitego, a szczególnie jego frakcji LDL, stanowi jeden z najważniejszych czynników ryzyka choroby wieńcowej i zawału serca. Podobnie, obniżony poziom frakcji HDL-cholesterolu oraz wzrost trójglicerydemii stanowią ryzyko tych zmian. Jednak u kobiet większe znaczenie ma hipertrójglicerydemia i niskie stężenie cholesterolu HDL. Obecnie doustna antykoncepcja jest prawdopodobnie najszerzej przepisywaną hormononoterapią w skali światowej i zazwyczaj zawiera syntetyczny estrogen, taki jak, ethinyl estradiol oraz syntetyczny progesteron. Ryzyko zakrzepu tętniczego i żylnego jest co prawda niskie w stosowanych obecnie preparatach z niskimi dawkami hormonów, ale gwałtownie wzrasta wraz z bardziej zaawansowanym wiekiem stosujących je kobiet, a szczególnie jest ono wysokie wsród palaczek papierosów. Ryzyko wystąpienia zawału serca istotnie wzrasta u kobiet stosujących doustną antykoncepcję i jednocześnie palących oraz jeżeli przekroczyły 35 rok życia. Zawał serca u tych kobiet powstaje przede wszystkim w mechanizmie zatorowości zakrzepowej, a nie z powodu miażdżycy tętnic wieńcowych. Z wymienionych powodów doustna antykoncepcja hormonalna jest uważana jako specyficznie kobiecy czynnik ryzyka choroby wieńcowej.
Diagnostyka choroby wieńcowej u kobiet jest trudniejsza w porównaniu z mężczyznami. Występowanie typowych bólów wieńcowych u kobiet ma rzadziej tak wysoką wartość diagnostyczną jak u mężczyzn. Niższą wartość diagnostyczną ma również spoczynkowy zapis EKG – u młodych kobiet często spotyka się znaczne, przekraczające 1 mm, obniżenia odcinka ST, często zależne od pozycji ciała (nasilają się po spionizowaniu pacjentki) i od hiperwentylacji, z którymi nie wiążą się istotne zmiany w koronarografii. Z powodu znacznie niższej specyficzności próby wysiłkowej należy zwracać uwagę na charakter bólu, który wystąpił podczas wysiłku (typowy – nietypowy – brak bólu). Samo obniżenie o 1 mm odcinka ST podczas próby wysiłkowej, uważane zasadniczo za zmianę istotną, u młodej kobiety ma małe znaczenie kliniczne. Ważną rolę w stwierdzeniu przebytego zawału serca spełnia echokardiografia spoczynkowa, przez wykazanie odcinkowych zaburzeń kurczliwości lewej komory, natomiast specyficzność tego objawu w stosunku do innych przyczyn jest ograniczona. Znacznie wyższą wartość w diagnostyce bólów w klatce piersiowej, szczególnie u kobiet, ma echokardiografia obciążeniowa, która polega na wykonywaniu serii badań echokardiograficznych w warunkach zmieniającego się obciążenia, którym może być wysiłek fizyczny (na cykloergometrze lub na bieżni ruchomej), stymulacja przedsionka, leki inotropowo dodatnie (najczęściej – dobutamina) i leki rozszerzające tętniczki wieńcowe (adenozyna lub dipirydamol). Echokardiografia wysiłkowa jest metodą najczulszą, a dipirydamolowa – najbardziej specyficzną. Warto zaznaczyć, że wysoką wartość diagnostyczną wyłączającą ma ujemny wynik echokardiografii obciążeniowej. Wśród innych nieinwazyjnych badań, przydatnych w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca u kobiet, można wymienić również: ambulatoryjną rejestrację EKG metodą Holtera oraz badania radioizotopowe, wśród których uprzywilejowane miejsce w kardiologii nuklearnej zajmuje scyntygrafia perfuzyjna, umożliwiająca uzyskiwanie obrazów regionalnego ukrwienia miokardium w spoczynku i podczas wysiłku. W porównaniu z wymienionymi wyżej testami diagnostycznymi, zarówno badanie holterowskie jak i scyntygrafia, są rzadziej wykonywane. Badanie holterowskie – z uwagi na ograniczoną wartość diagnostyczną w rozpoznawaniu niewydolności wieńcowej, a badania izotopowe – z powodu narażania pacjentek, szczególnie młodych, w okresie rozrodczym, na promieniowanie jonizujące, a także z powodu wysokich kosztów, chociaż w niektórych ośrodkach badania radioizotopowe mogą być bardziej dostępne niż echokardiografia obciążeniowa. W koronarografii stwierdza się, że tętnice wieńcowe u kobiet są węższe, mają zasadniczo cieńsze ściany i dość często charakteryzują się krętym przebiegiem. Natomiast miażdżycowe zmiany zwężeniowe stwierdzane w koronarografii nie różnią się istotnie u obu płci. Ponadto, częstszym mechanizmem niewydolności wieńcowej u kobiet jest skurcz naczynia. Należy zaznaczyć, że u kobiet częściej niż u mężczyzn występują naczyniowe i nerkowe powikłania badania angiograficznego, prawdopodobnie z powodu bardziej zaawansowanego wieku i mniejszych wymiarów ciała. W diagnostyce różnicowej bólów w klatce piersiowej u kobiet, poza braniem pod uwagę dolegliwości pozasercowych (przepuklina rozworu przełykowego przepony, stany zapalne śluzówki przełyku, bóle opłucnowe, ze ściany klatki piersiowej i inne) oraz z osierdzia, które nie różnią się istotnie u obu płci, istotną rolę odgrywają objawy schorzeń występujących u kobiet częściej niż u mężczyzn. Należą do nich zespoły: wypadania płatka zastawki dwudzielnej, hipomagnezemii oraz zespół X.
Po ustaleniu rozpoznania choroby wieńcowej powinno być podjęte odpowiednie leczenie, które jest zasadniczo niezależne od płci chorego. Istnieją jednak pewne odrębności dotyczące farmakoterapii i leczenia zabiegowego u kobiet i u mężczyzn – u kobiet częściej niż u mężczyzn stosuje się leki z grupy antagonistów wapnia i preparaty o działaniu sedatywnym, natomiast rzadziej kwas acetylosalicylowy, leki beta-adrenolityczne oraz azotany. W zawale serca kobiety rzadziej niż mężczyźni otrzymują leki trombolityczne, antyarytmiczne, przeciwpłytkowe i beta-adrenolityki. Korzyści ze stosowania leków beta-adrenolitycznych po zawale serca i w chorobie wieńcowej bez zawału są takie same u obu płci, a zatem ich ograniczanie w leczeniu kobiet nie znajduje racjonalnego uzasadnienia. Podobnie, skuteczność statyn w leczeniu hipolipemizującym jest podobna u kobiet i u mężczyn. Przydatność stosowania innych grup leków u kobiet, w porównaniu z mężczyznami, wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach. Szczególne miejsce w leczeniu kobiet z chorobą niedokrwienną serca zajmuje hormonalna terapia zastępcza. Opinie co do celowości tej terapii nie są jednoznaczne. Badanie HERS nie wykazało zmniejszenia ogólnej liczby zdarzeń sercowych w okresie 4 lat obserwacji. Dlatego obecnie przyjmuje się zasadę, że w przypadku rozpoznania choroby wieńcowej u kobiety otrzymującej hormonalną terapię zastępczą, należy to leczenie kontynuować. Natomiast, budzi wątpliwości celowość stosowania takiej terapii w prewencji wtórnej choroby wieńcowej. Wczesne wyniki angioplastyki wieńcowej są gorsze niż u mężczyn, ale odległy przebieg po PTCA jest podobny u obu płci. Porównując wyniki chirurgicznej rewaskularyzacji wieńcowej (pomosty żylne i tętnicze naczyń wieńcowych) u obu płci bierze się pod uwagę, że kobiety mają mniejsze wymiary tętnic wieńcowych, co wiąże się z trudnościami technicznymi zabiegu i większym prawdopodobieństwem niekompletnej rewaskularyzacji. U kobiet częściej nawracją bóle dławicowe po operacji. Kobiety rzadziej również odzyskują sprawność ogólną po zabiegu, są mniej aktywne, mają większą skłonność do depresji i rzadziej powracają do pracy. Natomiast odłegłe przeżycie, zawały i reoperacje są podobne u obu płci.
Ciąża i okres okołoporodowy prowadzą do szeregu zmian w układzie krążenia kobiety, które mogą pogarszać stan kliniczny u pacjentki ze schorzeniami serca i naczyń. Diagnostyka bólów w klatce piersiowej, a także leczenie ciężarnej z chorobą niedokrwienną serca muszą być oparte na oszacowaniu potencjalnych korzyści wynikających z ustalenia rozpoznania i wprowadzonej terapii, a także potencjalnego ryzyka związanego z procedurą badawczą i terapeutyczną, dla matki i dziecka. Beta-adrenolityki wydają się być tutaj lekami z wyboru. Koronarografię i rewaskularyzację wieńcową wykonuje się u ciężarnych w zupełnie wyjątkowych sytuacjach. Podczas porodu, w razie bólów dławicowych lub dekompensacji hemodynamicznej, należy wykonać cięcie cesarskie. Po porodzie i okresie połogu celowe jest uzupełnienie badań diagnostycznych i wdrożenie pełnego leczenia, które ograniczano ze względu na ciążę. Pacjentki z bólami dławicowymi oraz po zawale serca nie powinny karmić piersią, a także powinny mieć po porodzie zapewnioną pomoc w pielęgnacji niemowlęcia.
Piśmiennictwo
Piśmiennictwo (95 pozycji) – lista na życzenie u autora; adres Warszawa ul. Spartańska 1, Instytut Kardiologii.
Postępy Nauk Medycznych 1/2002
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych