Czytelnia Medyczna » Postępy Nauk Medycznych » 1-2/2004 » Diagnostyka i leczenie zespołu chylomikronemii
- reklama -
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1-2/2004, s. 23-24
Barbara Cybulska
Diagnostyka i leczenie zespołu chylomikronemii
Diagnosis and treatment of chylomicron syndrome
Zakład Profilaktyki Chorób Cywilizacyjnych Instytutu Żywności i Żywienia, Warszawa
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Wiktor B. Szostak
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Wiktor B. Szostak
Streszczenie
Chylomikrony są największymi lipoproteinami osocza. Ich fizjologiczną rolą jest transport trójglicerydów pokarmowych w krążeniu. Przenoszą także cholesterol pokarmowy. W normalnych warunkach chylomikronów w osoczu na czczo nie ma, jeśli występują tzn., że pacjent ma bardzo rzadko spotykany zespół chylomikronemii. W zespole tym oprócz retencji samych chylomikronów (rzadko), może występować także retencja VLDL (częściej). U pacjenta stwierdza się duże stężenie trójglicerydów i cholesterolu. Należy jednak podkreślić, że nie pochodzi on z LDL. Osocze na czczo jest bardzo mętne lub nawet mleczne. Charakterystyczny dla rozpoznania jest dodatni test zimnej flotacji (warstwa tłuszczu na powierzchni osocza lub surowicy z krwi pobranej na czczo przechowywanych w lodówce w temperaturze +4°C przez 10-12 godzin). Zespół chylomikronemii może być przyczyną ostrego zapalenia trzustki. Podstawowe znaczenie w jego leczeniu ma dieta ubogotłuszczowa (dla zminimalizowania tworzenia się chylomikronów) i bezalkoholowa. Spośród leków zastosowanie mają fibraty i suplementy wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3.
Chylomikrony są największymi lipoproteinami osocza. Ich fizjologiczną rolą jest transport trójglicerydów pokarmowych w krążeniu. Przenoszą także cholesterol pokarmowy. W normalnych warunkach chylomikronów w osoczu na czczo nie ma, jeśli występują tzn., że pacjent ma bardzo rzadko spotykany zespół chylomikronemii. W zespole tym oprócz retencji samych chylomikronów (rzadko), może występować także retencja VLDL (częściej). U pacjenta stwierdza się duże stężenie trójglicerydów i cholesterolu. Należy jednak podkreślić, że nie pochodzi on z LDL. Osocze na czczo jest bardzo mętne lub nawet mleczne. Charakterystyczny dla rozpoznania jest dodatni test zimnej flotacji (warstwa tłuszczu na powierzchni osocza lub surowicy z krwi pobranej na czczo przechowywanych w lodówce w temperaturze +4°C przez 10-12 godzin). Zespół chylomikronemii może być przyczyną ostrego zapalenia trzustki. Podstawowe znaczenie w jego leczeniu ma dieta ubogotłuszczowa (dla zminimalizowania tworzenia się chylomikronów) i bezalkoholowa. Spośród leków zastosowanie mają fibraty i suplementy wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3.
Summary
Chylomicrons are the largest plasma lipoprotein particles. Their physiological role is to transport the dietary triglycerides. They carry out also dietary cholesterol. Chylomicrons are normally absent in fasting plasma. If they are present it means that patient suffers from very rare chylomicron syndrome. In this condition not only chylomicrons (exceptionally) but also VLDL retention (more often) can occur. As a consequence very high serum triglyceride and often cholesterol levels are found. However it should be stressed that this cholesterol is not of LDL origin. Fasting plasma is turbid or even milky. Positive flotation test is characteristic for the diagnosis of the syndrome (creamy upper layer, if plasma or serum is allowed to stand in refrigerator overnight). Chylomicron syndrome can cause the acute pancreatitis. The main line of treatment is to observe the very low fat diet (to minimize chylomicron formation) and to avoid alcohol consumption. Among hypolipemic drugs fibrates and polyunsaturated fatty acids n-3 should be used.
Chylomicrons are the largest plasma lipoprotein particles. Their physiological role is to transport the dietary triglycerides. They carry out also dietary cholesterol. Chylomicrons are normally absent in fasting plasma. If they are present it means that patient suffers from very rare chylomicron syndrome. In this condition not only chylomicrons (exceptionally) but also VLDL retention (more often) can occur. As a consequence very high serum triglyceride and often cholesterol levels are found. However it should be stressed that this cholesterol is not of LDL origin. Fasting plasma is turbid or even milky. Positive flotation test is characteristic for the diagnosis of the syndrome (creamy upper layer, if plasma or serum is allowed to stand in refrigerator overnight). Chylomicron syndrome can cause the acute pancreatitis. The main line of treatment is to observe the very low fat diet (to minimize chylomicron formation) and to avoid alcohol consumption. Among hypolipemic drugs fibrates and polyunsaturated fatty acids n-3 should be used.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Atlas tomografii komputerowej serca |
 Wielka Interna Gastroenterologia część 1 |
 Diagnostyka bakteriologiczna |
Chylomikrony są lipoproteinami transportującymi w osoczu trójglicerydy (TG) pokarmowe i cholesterol pokarmowy. Powstają w enterocytach jelita czczego i krętego. Stąd przenikają do naczyń limfatycznych, a następnie z limfą do przewodu piersiowego i wreszcie do krwioobiegu (1).
Szczyt chylomikronemii normalnie występuje pomiędzy 3 i 6 godziną od przyjęcia posiłku, w którym jest tłuszcz, następnie stężenie tych lipoprotein we krwi stopniowo zmniejsza się. Chylomikrony są szybko usuwane z krwi. Okres ich półtrwania wynosi bowiem mniej niż godzinę, a po 12 godzinach głodzenia nie powinny być wykrywalne (3).
Chylomikrony są największymi lipoproteinami w osoczu. Ich średnica wynosi od 100 do 1000 nm (3). Około 90% masy chylomikronów stanowią trójglicerydy, które wraz z estrami cholesterolu tworzą rdzeń cząsteczek. Powierzchnia ich składa się natomiast z wolnego cholesterolu, fosfolipidów i białka (apolipoproteiny) (2).
METABOLIZM CHYLOMIKRONÓW
W katabolizmie chylomikronów biorą udział dwie lipazy, tj. lipaza lipoproteinowa (LPL) i lipaza wątrobowa (HL) (1, 3). LPL znajduje się na śródbłonku naczyń włosowatych w mięśniach szkieletowych i w tkance tłuszczowej. Stykając się z chylomikronami hydrolizuje trójglicerydy zawarte w ich rdzeniu. Uwolnione z TG kwasy tłuszczowe są przyswajane przez wymienione tkanki.
W wyniku działania LPL na chylomikrony lipoproteiny te ubożejąc w trójglicerydy ulegają zmniejszeniu. W ten sposób z ich rdzenia tworzą się tzw. remnanty chylomikronów, natomiast elementy powierzchniowe dołączają do puli HDL. Dodać należy, że kofaktorem lipazy lipoproteinowej jest apolipoproteina CII (apo CII), obecna zarówno w chylomikronach, jak i w innych bogatych w TG lipoproteinach, jakimi są VLDL. Ekspresję enzymu nasila insulina.
Remnanty chylomikronów mają zróżnicowane rozmiary. Transportują zarówno estry cholesterolu, jak i pozostałości trójglicerydów z chylomikronów. W dalszym usuwaniu TG z remnantów uczestniczy lipaza wątrobowa. W wyniku jej działania powstają mniejsze remnanty chylomikronów, które są usuwane przez hepatocyty za pośrednictwem receptora rozpoznającego białko, zwane apolipoproteiną E.
PATOGENEZA ZESPOŁU CHYLOMIKRONEMII
Jak już wyżej powiedziano w osoczu człowieka pozostającego na czczo przez 12 godzin nie powinno być chylomikronów. Jeśli one są obecne tzn. że istnieje zespół chylomikronemii. Zaburzenie to wynika z retencji chylomikronów, na skutek ich upośledzonego katabolizmu. Przyczyny tego stanu mogą być genetyczne i/lub wtórne (3). Do przyczyn genetycznych należy niedobór LPL lub jej kofaktora apo CII. Stwierdza się wówczas chylomikronemię na czczo, bez zwiększonego stężenia VLDL (hiperlipoproteinemia typu I wg Fredricksona). Występuje ona bardzo rzadko i ujawnia się w dzieciństwie. Zespół chylomikronemii może towarzyszyć źle kontrolowanej cukrzycy typu 1 (niedobór insuliny), spożywaniu alkoholu lub otyłości. Stwierdza się wówczas nie tylko chylomikronemię na czczo, lecz także zwiększone stężenie VLDL (hiperlipoproteinemia typu V). To częściej spotykane zaburzenie ujawnia się zwykle w wieku dojrzałym. Nadprodukcja VLDL u tych pacjentów może powodować wysycenie lipazy lipoproteinowej i w konsekwencji upośledzenie katabolizmu chylomikronów.
Zespół chylomikronemii nie zwiększa zagrożenia miażdżycą, a więc w konsekwencji chorobą niedokrwienną serca. Chylomikrony bowiem z powodu dużych rozmiarów nie przenikają do ściany tętnicy. Nieprawidłowość ta jest natomiast przyczyną napadowych bólów brzucha i może być powodem ostrego zapalenia trzustki. Z tego względu bardzo ważne jest jej wczesne rozpoznanie i leczenie.
DIAGNOSTYKA
Zespół chylomikronemii rozpoznaje się przypadkowo, albo przy okazji wystąpienia ostrego zapalenia trzustki, albo w czasie rutynowych badań laboratoryjnych (mleczna surowica na czczo), albo wreszcie w związku z wykryciem dużego stężenia cholesterolu we krwi. Trzeba bowiem wiedzieć, że w zespole chylomikronemii stężenie cholesterolu całkowitego (TC) może być wysokie. Niejednokrotnie ukierunkowuje to lekarza na błędne rozpoznanie hipercholesterolemii. Tymczasem duże stężenie TC nie wynika z dużej zawartości cholesterolu LDL we krwi, tylko z retencji chylomikronów i/lub VLDL. Chylomikrony chociaż są przede wszystkim bardzo bogate w trójglicerydy, to zawierają również kilka procent cholesterolu. Jeśli tych lipoprotein będzie dużo we krwi, to cholesterol w nich obecny może być przyczyną wysokiego poziomu cholesterolu całkowitego. Fałszywe rozpoznanie hipercholesterolemii pociąga za sobą nieprawidłowe leczenie dietetyczne i farmakologiczne.
Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania zespołu chylomikronemii ma test zimnej flotacji. To proste badanie polega na pozostawieniu mętnej lub mlecznej surowicy w lodówce (+4°C) na noc. Jeśli zawiera ona chylomikrony to spłyną one na powierzchnię, tworząc mleczną warstwę różnej grubości (zależnie od ilości chylomikronów). Mówi się wówczas, że test zimnej flotacji jest dodatni (1).
Pod warstwą chylomikronów surowica może być klarowna (hiperlipoproteinemia I typu), lub mętna (hiperlipoproteinemia V typu). To zmętnienie zależy od retencji VLDL. Lipoproteiny te ze względu na większą gęstość niż chylomikrony nie pływają na powierzchni po okresie przechowywania.
Tak więc w każdym przypadku podejrzenia zespołu chylomikronemii trzeba wykonać test zimnej flotacji. Podejrzenie jest uzasadnione, gdy stężenie TG jest równe lub większe niż 11 mmol/l (1000 mg/dl). Surowica na czczo jest wówczas bardzo mętna lub mleczna.
U pacjenta z tym zaburzeniem lipidowym należy zebrać wywiad w kierunku ewentualnego nadużywania alkoholu i sprawdzić, czy nie choruje on na cukrzycę. Przy tak dużym stężeniu trójglicerydów istnieje zagrożenie zapaleniem trzustki. Aby temu zapobiec trzeba działać szybko, aby je obniżyć.
LECZENIE
Podstawą leczenia jest dieta o bardzo małej zawartości tłuszczu. Tłuszcz powinien dostarczać mniej niż 10% ogółu kalorii (1). To rygorystyczne ograniczenie dotyczy nie tylko tłuszczów nasyconych (głównie zwierzęce), lecz także nienasyconych (głównie roślinne). Wynika to z faktu, że chylomikrony tworzą się z każdego rodzaju tłuszczów. Tak więc dieta ta zasadniczo różni się od diety w hipercholesterolemii, gdzie tłuszcze nasycone można zastępować nienasyconymi.
Drugim ważnym zaleceniem jest unikanie alkoholu, gdyż alkohol u tych pacjentów wybitnie nasila hipertrójglicerydemię. Posiłek zawierający tłuszcz i alkohol może spowodować gwałtowny wzrost stężenia TG i ostre zapalenie trzustki.
Co się tyczy farmakoterapii to stosuje się fibraty (1), gdyż leki te zmniejszają syntezę VLDL i nasilają aktywność lipazy lipoproteinowej. W rezultacie nasila się usuwanie chylomikronów z krążenia. Statyny nie mają zastosowania w zespole chylomikronemii. Można także wspomagać fibraty suplementami wielonienasyconych kwasów tłuszczowych n-3 (oleje rybie), ponieważ one również hamują syntezę VLDL w wątrobie.
Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:
 Badania laboratoryjne |
 Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych |
 100 rozpoznań Jama brzuszna |
Piśmiennictwo
1. Feher M.D., Richmond W.: Lipidy i zaburzenia lipidowe. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk, 2002.
2. McIntyre N., Harry D.S.: Lipids and lipoproteins in clinical practice. Wolf Publishing Ltd, 1991.
3. Thompsson G.R.: A handbook of hyperlipidemia. Current Science, London, 1994.
- reklama -
Strona główna |
Reklama |
Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2012 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.