Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2009, s. 11-16
*Jerzy Głuszek
Zmiany otępienne w przebiegu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy
Dementia in the course of hypertension and diabetes
Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jerzy Głuszek
Streszczenie
W związku ze starzeniem się społeczeństwa należy spodziewać się coraz większej ilości osób dotkniętych upośledzeniem funkcji poznawczych lub cierpiących z powodu głębokich objawów otępiennych. Wyniki badań ostatnich lat wskazują, że czynnikami ryzyka upośledzenia czynności poznawczych jest między innymi wieloletnie nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Otępienie może pojawić się nie tylko po przebytym udarze mózgu, lecz także w wyniku zmian w małych naczyniach, prowadząc do uszkodzenia istoty białej (tzw. leukoarajozy). Wiele badań wskazuje, że nadciśnienie tętnicze, a być może również cukrzyca może także sprzyjać częstszemu rozwojowi choroby Alzheimera. Whimter i wsp. zaobserwowali, że otyłość centralna w wieku średnim sprzyja pojawieniu się zmian otępiennych u osób w podeszłym wieku, a szereg prospektywnych badań wykazało, że cukrzyca zwiększa prawdopodobieństwo tych zmian prawie dwukrotnie. Przypuszcza się, że zarówno długotrwała hiperglikemia, oporność na działanie insuliny jak i powtarzające się hipoglikemie sprzyjają rozwojowi otępienia. W kilku dużych badaniach prospektywnych oceniano, czy terapia hipotensyjna może zmniejszyć ryzyko rozwoju zmian otępiennych u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Poszczególne randomizowane badania wykazywały, że leki hipotensyjne obniżały nieznamienne statystycznie ryzyko rozwoju zmian otępiennych, jedynie nitrendypina zastosowana w badaniu Syst-Eur i indapamid w badaniu PROGRESS istotnie zmniejszały częstość upośledzenia funkcji poznawczych. Łączna ocena badań Syst-Eur, Hyvet i SHEP przekonuje jednak, że terapia hipotensyjna nieznacznie (o 16%) lecz istotnie statystycznie zmniejsza ryzyko rozwoju zmian otępiennych u chorych z nadciśnieniem tętniczym. Można przypuszczać, że dobra kontrola cukrzycy również zmniejszy zagrożenie rozwoju upośledzenia funkcji poznawczych, lecz dotychczas nie przeprowadzono jeszcze żadnych dużych badań poświęconych temu zagadnieniu.
Summary
Our populations grow old and therefore more and more people will suffer from mild cognitive impairment and deep dementia. Results of last studies show, that hypertension and diabetes type II increase the risk of dementia. Mild cognitive impairment and dementia occurs not only after stroke, but also as result of injure of small vessel and white matter lesions (leukoarajoza) Many studies show, that both hypertension and diabetes type II may promote development of Alzheimer disease. According to Whitmer at al central obesity is also a risk of dementia and this risk of dementia is almost twice higher in patients with diabetes type II. Some authors suggest, that long lasting hyperglicemia, insulin resistance and recurrent hypoglycemia may be factors responsible for development of cognitive impairment. In several big trials estimated the hypotensive treatment effect on prevent of dementia, but only niterendipina in Syst-Eur trial and indapamid in PROGRESS trial cause significant decrease of dementia risk. Estimation of combined Syst-Eur, HYVET and SHEP studies convince, that hypotensive therapy slight (about 16%) but significant decreases the risk of dementia in patients with hypertension. Probably adequate control of diabetes will decrease risk of dementia but till now lack of studies evaluating this problem.
Społeczeństwo krajów rozwiniętych szybko starzeje się. Już obecnie odsetek osób w wieku powyżej 65 lat w naszym kraju wynosi 13,4%, a powyżej 80 lat 1,9% (1). Przewiduje się, że ilość osób w tym wieku w kolejnych latach będzie się systematycznie zwiększać. Znaczny odsetek tych osób cierpi na upośledzenie czynności poznawczych, które prowadzą w końcu do głębokich i nieodwracalnych zmian otępiennych. Zmiany otępienne bowiem narastają wraz z wiekiem chorych i są na przykład czterokrotnie częstsze u osób w wieku 80 lat w stosunku do siedemdziesięciolatków. Etiologia choroby Alzheimera, będącej najczęstszą przyczyną zmian otępiennych, jest dotychczas nieznana. Kolejną przyczyną upośledzenia czynności poznawczych są zmiany naczyniowe centralnego układu nerwowego wywołane przez nadciśnienie tętnicze lub czynniki metaboliczne. Alkoholizm, nałóg palenia papierosów, cukrzyca, wysokie stężenie cholesterolu, czy migotanie przedsionków zwiększają ryzyko wystąpienia otępienia w wieku podeszłym. Patologie naczyniowe obejmują udary krwotoczne i niedokrwienne, zmiany zapalne naczyń, zmniejszoną perfuzję związaną z niektórymi zaburzeniami rytmu serca lub przedłużającym się spadkiem ciśnienia tętniczego. Coraz częściej opisuje się upośledzenie funkcji poznawczych w następstwie zabiegów operacyjnych serca lub tętnic szyjnych. Pierwotnie uważano, że zmiany otępienne w przebiegu patologii naczyniowych spowodowane są przede wszystkim przebytymi udarami mózgu. Obecnie wiadomo, że etiopatogeneza upośledzenia czynności poznawczych u chorych z nadciśnieniem tętniczym jest znacznie głębsza i nie zawsze zależy tylko od przebytego udaru centralnego układu nerwowego.
Przez długi okres czasu konkurowały sprzeczne opinie, czy nadciśnienie tętnicze (w sytuacji, kiedy nie prowadziło do udaru mózgu) może odpowiadać za postępujące upośledzenie czynności poznawczych. Pierwsze badania przekrojowe nie wykazywały zależności pomiędzy wartościami ciśnienia tętniczego, a częstością występowania zmian otępiennych. Dopiero wieloletnie, prospektywne badania Kilandera i wsp. (2) oraz Skooga i wsp (3) wykazały, że długoletnie nadciśnienie tętnicze poprzedza wystąpienie objawów upośledzenia czynności poznawczych, natomiast w okresie pojawienia się demencji wartości ciśnienia tętniczego obniżają się, co utrudnia uchwycenie zależności pomiędzy zdolnościami poznawczymi a wartościami ciśnienia. Obecnie dysponujemy już wieloma wynikami opartymi na dużych badaniach prospektywnych, które wykazują, że powikłaniami nadciśnienia tętniczego są nie tylko zawał serca, udar mózgu czy przewlekła niewydolność nerek lecz także upośledzenie czynności poznawczych, które może prowadzić do głębokiej demencji i zgonu (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8).
Każdy wieloletni wzrost ciśnienia skurczowego o 10 mm Hg powoduje 5-7% wzrost ryzyka rozwoju otępienia (8). Dwa długotrwałe badania prospektywne sugerują, że także młodsze osoby dorosłe z nadciśnieniem tętniczym są narażone na pogarszanie się czynności poznawczych w późniejszym okresie życia. W 2004 roku ukazały się wyniki badania Elias i wsp. (9), którzy przez 20 lat obserwowali 529 osób w dwóch grupach wiekowych pomiędzy 18. i 46. r.ż. i 47. a 83. r.ż. Czynności poznawcze oceniali na podstawie analizy skali inteligencji Wechslera, a do modelowania tych zmian posłużyli się dwuetapową metodą analizy krzywej wzrostu. Autorzy ci zaobserwowali, że wyższe ciśnienie skurczowe, rozkurczowe oraz średnie stwierdzane u chorych na początku badania wiązało się istotnie z pogorszeniem w skali inteligencji wizualnej/płynnej zarówno w młodszej jak i starszej grupie wiekowej. W wieloletniej obserwacji młodzi dorośli są tak samo jak osoby w podeszłym wieku podatni na pogarszanie czynności poznawczych na skutek podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego.
Również Suhr i wsp. (4) na podstawie amerykańskiego badania narodowego (NHANES III) stwierdzili niekorzystny wpływ nadciśnienia tętniczego na funkcje poznawcze u osób w wieku 20-59 lat. Co więcej ten niekorzystny wpływ zaznaczył się bardziej u osób poniżej 40 roku życia.
Prowadzone obecnie badania wykazały także, że nadciśnienie tętnicze prowadzić może nie tylko do upośledzenia zdolności poznawczych w przebiegu zmian naczyniowych lecz także nadciśnienie sprzyja wystąpieniu choroby Alzheimera (10, 11). W tym ostatnim schorzeniu coraz więcej autorów stwierdza zmiany naczyniowe charakterystyczne dla stanów wywołanych niedokrwieniem centralnego układu nerwowego.
W badaniach obrazowych głównie w rezonansie magnetycznym stwierdza się nie tylko ogniskowe zmiany niedokrwienne, lecz także rozlane uszkodzenie istoty białej. Określa się je jako leukoarajozę i wykazano, że również ta patologia istoty białej jest odpowiedzialna za postępujące objawy otępienne (11,12). Nadciśnienie tętnicze zwiększa również ryzyko atrofii rejonu hippocampa, która to zmiana jest typowa dla choroby Alzheimera, a także może prowadzić do zmniejszenia masy całego centralnego układu nerwowego (10).
Nie tylko nadciśnienie tętnicze, lecz także otyłość brzuszna i cukrzyca mogą być czynnikami zwiększonego ryzyka pojawienia się zmian otępiennych. W 2008 roku ukazała się praca Whimtera i wsp., w której autorzy udowadniają, że otyłość centralna stwierdzana w średnim wieku badanych sprzyja po wielu latach rozwojowi zmian otępiennych (13). Autorzy wymienionej pracy obserwowali przez ponad 30 lat 6583 osoby, którym w latach 1964-1973 zmierzono obwód brzucha. Diagnoza w kierunku zmian otępiennych przeprowadzona została średnio 36 lat później. Rozpoznano ją u 1049 osób (15,9%), trzykrotnie częściej u tych osób, których wielkość obwodu brzucha mieściła się w najwyższym kwintylu w porównaniu do osób z najmniejszym kwintylem obwodu brzucha. Wykazana powyżej zależność nie zmieniła się, gdy uwzględniono wiek, płeć, rasę badanych, stopień ich wykształcenia, obecność cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, hiperlipidemię, przebyty udar mózgu i chorobę niedokrwienna serca. Tkanka tłuszczowa syntetyzuje liczne związki jak adiponektynę, interlerukinę-6, leptynę, które mogą wpływać na centralny układ nerwowy. Wykazano, że leptyna przenika barierę krew-płyn mózgowo-rdzeniowy i może sprzyjać procesom neurodegeneracyjnym (14). Wykazano także, że leptyna ma istotne znaczenie w odkładaniu amyloidu beta, związku charakterystycznego dla choroby Alzheimera (14). Otyłość centralna w średnim wieku jest więc niezależnym, istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zmian otępiennych u osób w wieku podeszłym. Z uwagi na fakt, że 50% społeczeństwa charakteryzuje się otyłością powyższe obserwacje mają ważne znaczenie nie tylko medyczne, lecz wymagają potwierdzenia w kolejnych badaniach epidemiologicznych i klinicznych.
Pomimo bardzo częstego występowania cukrzycy dopiero w ostatnich latach zaczęto badać związek tego schorzenia z pojawieniem się upośledzenia czynności poznawczych, względnie wystąpieniem objawów otępiennych (15, 16). Steward R. oraz Liolitsa D. dokonali przeglądu wszystkich prac, które ukazały się w piśmiennictwie, dotyczących wpływu cukrzycy typu II na upośledzenie zdolności poznawczych i otępiennych (15). Badania przekrojowe, na które powołują się cytowani autorzy wskazują na związek cukrzycy i zwiększonego ryzyka rozwoju upośledzenia czynności poznawczych, jednak ich wyniki często oparte są na zbyt małej liczbie chorych. W prospektywnym badaniu Framingham obserwowano negatywny wpływ cukrzycy na pamięć słowną, nie wykazano natomiast wyraźnego upośledzenia funkcji psychomotorycznych. Podczas gdy w badaniach przekrojowych częstość upośledzenia czynności poznawczych jest u osób z cukrzycą dwukrotnie większa niż u osób bez cukrzycy, to w badaniach prospektywnych częstość upośledzenia funkcji poznawczych u osób z cukrzycą jest zwiększona od 20 do 50 procent (15). Steward i Liolitsa analizując dotychczasowe prace zaobserwowali także związek cukrzycy z głębszymi zmianami psychicznymi w postaci zmian otępiennych. Analizowane prace nie dawały jednak jednoznacznej odpowiedzi, czy otępienie w przebiegu cukrzycy wywołane jest częściej przez zmiany naczyniowe centralnego układu nerwowego, czy przez chorobę Alzheimera. Ryzyko rozwoju zmian otępiennych rośnie zarówno w zależności od długości trwania cukrzycy jak i wieku badanych osób. Wymienia się szereg etiopatogenetycznych czynników prowadzących od zmian otępiennych w przebiegu cukrzycy. Kilku autorów wskazywało na bardzo niekorzystną rolę powtarzających się stanów hipoglikemicznych w rozwoju objawów otępiennych. Gold i wsp. sugerowali wlewy glukozy w zapobieganiu i terapii upośledzenia funkcji poznawczych (17). W innych badaniach stany hipoglikemiczne w przebiegu intensywnej terapii cukrzycy nie prowadziły jednak do częstszego rozwoju zmian otępiennych, natomiast w źle kontrolowanej cukrzycy wysoki poziom glikowanej hemoglobiny korelował ze wzrostem ryzyka upośledzenia funkcji poznawczych (18). Nadciśnienie tętnicze częste u chorych z cukrzycą oraz współistniejącą depresją może znacznie utrudniać analizę badanych zależności. Z jednej strony współistniejąca depresja może prowadzić do błędnego rozpoznania upośledzenia czynności poznawczych, z drugiej strony depresja może pogorszyć terapię cukrzycy, a źle kontrolowana cukrzyca z kolei przyspieszyć rozwój zmian otępiennych. U chorych z cukrzycą wcześnie pojawiają się zmiany naczyniowe. Nie omijają one także centralnego układu nerwowego. Mogą one prowadzić do burzliwych objawów niedokrwiennego udaru, w następstwie którego pięciokrotnie częściej dochodzi do upośledzenia czynności poznawczych i demencji, a także do niemych początkowo klinicznie niewielkich ognisk niedokrwienia centralnego układu nerwowego, które, szczególnie jeśli są liczne, prowadzą do tzw. stanu lakunarnego i przyspieszonego rozwoju głębokiego otępienia (19). W ostatnich latach zainteresowania naukowców skoncentrowały się także na ocenie subtelnych zmian naczyniowych, jakie towarzyszą cukrzycy i sprzyjają pojawieniu się choroby Alzheimera. Wykazano między innymi zwiększone gromadzenie się złogów beta-amyloidu w ogniskach niedokrwienia centralnego układu nerwowego, podobnie jak w chorobie Alzheimera (20). Inna grupa badaczy zwróciła uwagę na zaburzenia gospodarki neurotransmiterów, jakie stwierdzono u chorych z cukrzycą. W badaniach doświadczalnych wykazano zmniejszony transport choliny, który nie ulegał normalizacji pomimo podawania insuliny (21). Od dawna natomiast wiadomo, że acetylocholina jest istotnym czynnikiem w patogenezie upośledzenia funkcji poznawczych u osób dotkniętych chorobą Alzheimera. Inni badacze zaobserwowali wpływ zaawansowanych produktów glikacji (advanced glycation end products) na rozwój zmian charakterystycznych dla choroby Alzheimera (22). W dwóch dużych badaniach wykazano związek pomiędzy insulinoopornością, a ryzykiem upośledzenia czynności poznawczych (23, 24). Związek ten pozostawał znamienny statystycznie po uwzględnieniu współistniejących chorób sercowo-naczyniowych.
W innym badaniu wykazano zwiększone stężenie insuliny w surowicy krwi u osób z chorobą Alzheimera (25). Chorzy z cukrzycą charakteryzują się hiperlipidemią, która także odgrywa rolę w patogenezie upośledzenia czynności poznawczych. Wreszcie szereg autorów podkreśla genetyczne podłoże wspólne dla chorych z cukrzycą i chorobą Alzheimera (15). Molekularne związki pomiędzy cukrzycą a zmianami otępiennymi zostały szeroko przedstawione w pracy A R Cole i wsp., która ukazała się w Neuroscience and Biobehavioral Reveiews w 2007 roku (26).
Kliniczne objawy upośledzenia funkcji poznawczych zależą od zaawansowania choroby.
Początkowo pojawiają się dyskretne zmiany funkcji poznawczych, określane w piśmiennictwie anglosaskim jako MCI (mild cognitive impairment) (27). Chorzy skarżą się na upośledzenie pamięci, lecz dają sobie radę w samodzielnej codziennej aktywności. W miarę rozwoju zmian otępiennych pogłębia się nie tylko upośledzenie pamięci, lecz także pojawiają się zaburzenia orientacji co do miejsca i czasu, niezrównoważenie emocjonalne, wreszcie brak logicznego kontaktu z otoczeniem. U wielu chorych, szczególnie w starszym wieku, pojawiają się objawy depresyjne, które wymagają różnicowania z upośledzeniem funkcji poznawczych. Rozwój objawów otępiennych pochodzenia naczyniowego i w przebiegu choroby Alzheimera jest odmienny. W tej ostatniej następuje stopniowe powolne narastanie objawów, natomiast w przebiegu nadciśnienia tętniczego i związanych z nim zmian naczyniowych rozwój upośledzenia funkcji poznawczych jest skokowy; zaczyna się nagle i po okresie znacznego pogorszenia następuje okres stabilizacji do następnego zaostrzenia dolegliwości. Wynika to z wystąpienia udarów mózgu, które nagle wywołują lub pogłębiają objawy kliniczne. Stwierdzenie wczesnych zaburzeń zwieraczy, zespołu rzekomoopuszkowego czy objawów piramidowych, również przemawia za rozpoznaniem tła naczyniowego zaburzeń.
Czy terapia nadciśnienia tętniczego może zapobiec wystąpieniu objawów otępiennych? Dotychczas przeprowadzono zaledwie kilka dużych, randomizwanych badań klinicznych, w których oceniano, czy terapia hipotensyjna zmniejsza także ryzyko pojawienia się upośledzenia czynności poznawczych. Pierwsze badanie, które między innymi analizowało to zagadnienie to próba kliniczna Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) (28, 29). W badaniu tym oceniano wpływ terapii diuretykiem (lub ewentualnie dodatkowo beta-blokerem) na prewencję rozwoju objawów otępiennych u chorych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Terapia ta spowodowała 16% lecz statystycznie niezamienny spadek ryzyka pojawienia się objawów demencji. Ocenę funkcji poznawczych prowadzono także w badaniu PROGRESS (30). Badanie to dotyczyło wtórnej prewencji udarów mózgu. Połowa chorych, która przebyła udar mózgu otrzymywała placebo, a pozostała otrzymywała indapamid i ewentualnie dodatkowo perindopril. Badanie to wykazało u 84% osób, które wyjściowo nie miały upośledzenia czynności poznawczych 31% redukcję ryzyka rozwoju otępienia. Natomiast u pozostałych 16% chorych z wyjściowymi zmianami w teście MMSE opisana terapia nie hamowała dalszego postępu zmian otępiennych.
Najbardziej spektakularne wyniki zaobserwowano w badaniu Systolic Hypertension in Europe (SYST – EUR), w którym chorym z nadciśnieniem tętniczym podawano nitrendypinę w dawce 2 x 10-20 przez okres 2 lat (31, 32). Terapia ta spowodowała 55% istotny statystycznie spadek ryzyka pojawienia się objawów otępiennych i to zarówno w przebiegu zmian naczyniowych, jak i w przebiegu choroby Alzheimera. Korzystne wyniki tego badania skłoniły badaczy do przedłużenia obserwacji chorych z nadciśnieniem, z tym że ze względów etycznych wszystkim (także chorym z grupy placebo) podano nitrendypinę. W kolejnych latach badania nadal utrzymywała się, a nawet zwiększyła, istotna różnica ryzyka rozwoju zmian otępiennych na korzyć osób od początku leczonych nitrendypiną.
Kolejnym badaniem oceniającym wpływ terapii hipotensyjnej na zapobieganie wystąpienia objawów demencji była duża próba kliniczna o akronimie SCOPE (Study on Cognigtion and Prognosis in the Elderly) (33, 34). Czynności poznawcze badano za pomocą testu MMSE (Mini-Mental State Examination). Połowa chorych w założeniu badania miała otrzymywać candesartan, pozostała połowa placebo. Nie zaobserwowano żadnej różnicy w teście MMSE pomiędzy porównywanymi grupami chorych. Niestety znaczna część chorych zakwalifikowana pierwotnie do grupy placebo rozpoczęła terapię lekami hipotensyjnymi, co znacznie utrudnia prawidłową ocenę tego badania. Ponadto dawka candesartanu była stosunkowo niewielka i wynosiła średnio 11,6 mg/dobę.
W 2005 roku ukazała się metanaliza Feigina i wsp. podsumowująca dotychczasowe wyniki terapii hipotensyjnej w zapobieganiu zmianom otępiennym (35). Autorzy wykazali 20% nieistotny statystycznie spadek ryzyka wystąpienia zmian otępiennych w wyniku terapii hipotensyjnej. W 2006 roku aż trzy zespoły autorów opracowało trzy różne meta-analizy oceniające wpływ leków hipotensyjnych na prewencję występowania zmian otępiennych. I tak McGuinness i wsp. obserwowali 11%, również nieistotny, spadek częstości występowania zmian otępiennych u chorych z nadciśnieniem tętniczym w wyniku terapii hipotensyjnej (36).
Bierkenhager i wsp. notowali 25% istotny spadek częstości zmian otępiennych w wyniku terapii hipotensyjnej, zwłaszcza podczas stosowania antagonistów wapnia (37). Wreszcie Birns i wsp. porównali wyniki terapii u 19501 chorych z 16 randomizowanych badań klinicznych i wykazali zmniejszenie ryzyka upośledzenia pamięci natychmiastowej i opóźnionej, natomiast terapia hipotensyjna pozostała bez wpływu na funkcje wykonawcze (38).
W ubiegłym roku ukazały się wyniki badania HYVET oceniające wpływ terapii hipotensyjnej na śmiertelność, częstość powikłań sercowo-naczyniowych i ryzyko rozwoju zmian otępiennych u chorych z nadciśnieniem tętniczym w wieku 80 i więcej lat (39). Badanie ukończono przed zaplanowanym czasem z uwagi na istotny spadek śmiertelności chorych leczonych indapamidem i w razie potrzeby dodatkowo perindoprilem. Terapia ta spowodowała także nieistotny 14% spadek ryzyka pojawienia się zmian otępiennych. Nie można wykluczyć, że dalsze prowadzenie badania zaowocowałoby bardziej widoczną redukcją częstości wystąpienia upośledzenia funkcji poznawczych. Autorzy badania HYVET dodali wyniki swojego badania do metaanlizy opartej na badaniach PROGRESS, Syst-Eur oraz SHEP i wówczas okazało się, że terapia hipotensyjna istotnie statystycznie zapobiega pogarszaniu się zdolności poznawczych i chroni przed rozwojem zmian otępiennych w przebiegu nadciśnienia tętniczego (39).
Nie umiemy jeszcze zapobiegać rozwojowi zmian otępiennych w przebiegu cukrzycy. Zmiana stylu życia promująca odpowiednią dietę i zapobiegająca nadmiernym wahaniom glukozy i insuliny w surowicy krwi prawdopodobnie ma znaczenie w prewencji upośledzenia czynności poznawczych. Z uwagi na istotną rolę zwiększonej oporności na insulinę w patogenezie zmian otępiennych próbuje się również stosować metforminę i rosiglitazon, leków o których wiadomo, że istotnie poprawiają insulinowrażliwość.
Ważne jest postępowanie niefarmakologiczne (40). Samodzielne prowadzenie gospodarstwa domowego, czytanie, posługiwanie się komputerem, gra na instrumentach muzycznych zmniejszają ryzyko rozwoju upośledzenia funkcji poznawczych. Flawoniody zawarte w ziarnach kakao istotnie zwiększają przepływ krwi przez centralny układ nerwowy i mogą tą drogą zapobiegać narastaniu upośledzenia funkcji poznawczych (41). Leczenie rozwiniętej postaci otępienia jest mało skuteczne. Należy zawczasu zdiagnozować wczesne postaci upośledzenia czynności poznawczych (mild cognite impairment) i wówczas stosowane obecnie leczenie może zahamować rozwój zmian otępiennych. Inhibitory cholinesterazy stosowane w otępieniu wywołanym chorobą Alzheimera stosowane są również w upośledzeniu funkcji poznawczych wywołanych zmianami naczyniowymi. Obecnie dostępne są preparaty donepezilu, riwastygminy i galantaniny.
Zgodnie z prognozą WHO w 2020 roku będzie na świecie prawie 30 milionów osób z objawami demencji. Zapobiegać temu schorzeniu należy już obecnie.
Piśmiennictwo
1. Mały Rocznik Statystyczny Polski 2008 www.stat. gov.pl
2. Kilander L et al.: Hypertension is related to cognitive impairment: a 20-year follow-up study of 999 men. Hypertension 1998; 31: 780-786.
3. Skoog I, Lernfelt B, Landahl S: 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lancet 1996; 347: 1141-1145.
4. Suhr JA, Stewart JC, France CR: The relationship between blood pressure and cognitive performance in the third national health and nutrition examination survery (NHANES III). Psychosomatic Medicine 2004; 66: 291-297.
5. Duron E, Hanon O: Hypertension, cognitive decline and dementia. Acardiovascular Diseases 2008; 101: 181-189.
6. Elias ME, Wolf PA, D,Agostino RB: Untreated blood pressure level is inversely related to cognitive functioning: the Framingham Study. Am J. Epidemiol. 1993; 138: 353-364.
7. Tzourio C et al.: Cognitive decline in individuals with high blood pressure. Neurology 1999; 53: 1948-1952.
8. Launer LJ et al.: The association between midlife blood pressure levels and late-life cognitive function. The Honolulu-Asia Aging Study. Jama 2004; 292: 2237-2242.
9. Elias PK et al.: Pogarszanie się czynności poznawczej związane z ciśnieniem tętniczym – czy wiek ma znaczenie? Hypertension 2004; 44: 631-636.
10. Korf ESC et al.: Midlife blood pressure and the risk of hippocampal atrophy. The Honolulu Asia Aging Study. Hypertension 2004; 44: 29-34.
11. Manolio TA, Olson J, Longstreth WT: Nadciśnienie tętnicze a funkcje poznawcze: patofizjologiczny wpływ nadciśnienia tętniczego na mózg. Medycyna po Dyplomie 2004; 13: 15,88-98.
12. Englund E: Neuropathology of white matter lesioons in vascular congnitive impairment. Cerebrovasc. Dis. 2002; 13 Suppl.11-15.
13. Whitner RA et al.: Central obesity and increased risk of dementia more than three decades later. Neurology 2008; 71: 1057-64.
14. Gustafson D: A life course of adiposity and dementia Europ. J Pharmacol 2008; 585: 163-178.
15. Stewart R, Liolitsa D: Tyoe 2 diabetes mellitus, cognitive impairment and dementia. Diabet. Med. 1999;16: 93-112.
16. Elias PK et al.: NIDDM and blood pressure as risk factors for poor cognitive performance. Diabetes Care 1997; 20: 1388-1395.
17. Gold AE, Deary IJ, Frier BM: Recurrent severe hypoglycaemia and cognitive function in type 1 diabetes. Diabetic Med 1993; 10: 499-505.
18. Perlmuter LC et al.: Decreased cognitive function in aging noninsulin-dependent diabetic patients. Am J Med. 1984; 77: 1043-1048.
19. Tatemichi YK et al.: Risk of dementia after stroke in a hospitalised cohort: results of a longitudinal study. Neurology 1994; 44: 1885-1891.
20. Hal ED et al.: Increased amyloid protein precursor and apolipoprotein E immunoreactivity in the selectively vulnerable hippocampus following transient forebrain ischemia in gerbils. Exp Neurol. 1995; 135: 17-27.
21. Mooradian AD: Blood-brain barrier choline transport is reduced in diabetic rats. Diabetes 1987; 36: 1094-1097.
22. Horie K et al.: Immunohistochemical localisation of advanced glycation end products, pentosidine, and carboxymethyllysine in lipofuscin pigments of Alzheimer´s disease and aged neurons. Biochem Biophys Res Commun 1997; 236: 327-332.
23. Stolk RP et al.: Insulin and cognitive function in an elderly population. Diabetes Care 1997; 20: 792-795.
24. Kalmijn S et al.: Glucose intolerance, hyperinsulinemia and cognitive function in a general population of elderly men. Diabetologia 1995; 38: 1096-1102.
25. Meneilly GS, Hill A: Alterations in glucose metabolism in patients with Alzheimer´s disease. J Am Geriatr Soc. 1993; 41: 710-714.
26. Cole AR et al.: Molecular connexions between dementia and diabetes. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2007; 31: 1046-1063.
27. Majeski EI, Widener CE, Basile J: Hypertension and dementia: does blood pressure control favorably affect cognition? Current Hypertension Reports 2004; 6: 357-362.
28. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-3264.
29. Di bari M, Pahor M, Franse LV: Dementia and disability outcomes in large hypertension trials: lessons learned from the systolic hypertension in the elderly program (SHEP) trial. Am J Epidemiol. 2001; 153: 72-78.
30. Tzourio C, Anderson C, Chapman N: PROGRESS Collaborative Group. Effects of blood pressure lowering with perindopril and indapamide therapy on dementia and cognitive decline in patients with cerebovascular disease. Arch.Intern Med. 2003; 163: 1069-1075.
31. Forette F, Seux ML. Staessen JA: Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Lancet 1998; 352: 1347-1351.
32. Forette F, Seux ML, Staessen JA: Systolic Hypertension in Europe Investigators. The prevention of dementia with antihypertensive treatment: new evidence from the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) study. Arch Intern Med. 2002; 162: 2046-2052.
33. Lithell H, Hansson L, Skoog I: SCOPE Study Group. The Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE): principal results of a randomized double-blind intervention trial. J Hypertens. 2003; 21: 875-886.
34. Skoog I, Lithell H, Hansson L: Effect of baseline cognitive function and antihypertensive treatment on cognitive and cardiovascular outcomes: Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE). Am J Hypertens. 2005; 18: 1052-1059.
35. Feigin V, Ratnasabapathy Y, Anderson C: Does blood pressure lowering treatment prevents dementia or cognitive decline in patients with cardiovascular and cerebrovascular disease? J Neurol Sci. 2005; 229-230,151-155.
36. McGuinness B, Todd S, Passmore P: The effects of blood pressure lowering on development of cognitive impairment and dementia in patients without apparent prior cerebrovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 2, CD004034.
37. Birkenhager WH, Staessen JA: Progress in cardiovascular diseases: cognitive function in essential hypertension. Prog Cardiovascular Dis 2006; 49: 1-10.
38. Birns J et al.: The Effects of blood pressure reduction on cognitive function: a review of effects based on pooled data from clinical trials. J Hypertens. 2006; 24: 1907-1914.
39. Rutz P et al.: Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol. 2008; 7: 683-689.
40. Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ: The effects of exercise training on elederly persons with congnitive impairment and dementia: a meta-analysis. Arch. Phys. Med.Rehabil 2004; 85(10): 1694-704.
otrzymano: 2008-11-17
zaakceptowano do druku: 2008-12-17

Adres do korespondencji:
*Jerzy Głuszek
Katedra i Klinika Nadciśnienia Tętniczego, Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
ul. Długa 1/2, 61-848 Poznań
tel.: (0-61) 854-90-90
e-mail: jerzygluszek@o2.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych