Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2009, s. 17-21
*Krystyna Widecka
Pierwotny hiperaldosteronizm – co nowego?
Primary aldosteronism – what is a new?
Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych Pomorskiej Akademii Medycznej
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Krystyna Widecka
Streszczenie
Pierwotny hiperaldosteronizm jest zespołem patogenetycznie niejednorodnym. Może być spowodowany: a) jedno-lub obustronnym przerostem mikro- lub makroguzkowym nadnerczy, b) pojedynczym lub mnogim gruczolakiem lub rakiem, c) genetycznym defektem sterydogenezy (rodzinny hiperaldosteronizm typ I lub II), d) pozanadnerczowym wydzielaniem aldosteronu. Klasyczne objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu (nadciśnienie, hipokalemia, zwiększone wydalanie potasu z moczem) występują zaledwie u 20-40% chorych, w tym najczęściej w gruczolaku kory nadnercza. Rutynowe oznaczanie aktywności reninowej osocza, aldosteronu i obliczanie wskaźnika aldosteronowo-reninowego zwiększają częstość rozpoznania pierwotnego hiperaldosteronizmu u normokalemicznych chorych z nadciśnieniem tętniczym. Diagnoza pierwotnego hiperaldosteronizmu powinna być potwierdzona przez wykazanie autonomicznego wydzielania aldosteronu za pomocą uznanych testów biochemicznych i badań lokalizacyjnych. Ze względu na udowodniony ochronny wpływ na układ sercowo-naczyniowy leków będących antagonistami aldosteronu powinny one być zalecane u wszystkich chorych z pierwotnym aldosteronizmem.
Summary
Primary hyperaldosteronism is a pathogenically heterogenous syndrome. It may be caused by: a) by unilateral or bilateral micro- or macromodular hyperplasia of this zone, b) solitary or multiple adenomata or carcinomata of the adrenal glomerular zone, c) by a genetic defect of steroidogenesis (famillial hyperaldosteronism type I and II, d) by extraadrenal aldosterone synthesis. The classical signs and symptoms of primary aldosteronism (arterial hypertension, hypokalemia, caused by incressive renal potassium excretion, hypokalemic alkalosis, clinical symptoms of potassium depletion) are found only in 20-40% of patients, predominantly in those with solitary adenoma of the adrenal glomerular zone. Routine estimation of plasma renin activity and of the aldosterone-renin ratio significantly increased the frequency of primary hyperaldosteronism diagnosis in normokalemic hypertensive patients. The diagnosis of primary aldosteronism must be confirmed by demonstrating autonomous aldosterone secretion with confirmatory testing. The subtype evaluation is based on biochemical and localizing methods. Because of the deleterious cardiovascular effects of excess of aldosterone receptor blockade should be part of the management plan for all patients with primary aldosteronism
W piśmiennictwie ostatnich lat ukazało się wiele prac zmieniających dotychczasowe poglądy na temat pierwotnego hiperaldosteronizmu. Ożywiona dyskusja dotyczy wielu zagadnień od definicji, częstości występowania i obrazu klinicznego po diagnostykę i metody leczenia tej wtórnej postaci nadciśnienia.
Definicja
Podstawowa definicja pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmuje występowanie podwyższonego stężenia aldosteronu i obniżonej aktywności reninowej osocza, czego następstwem są stwierdzane u chorych hipokalemia i alkaloza metaboliczna. Obecnie niektórzy badacze stosują inną definicję, w której pierwotny hiperaldosteronizm określa się jako hormonalnie uwarunkowaną postać nadciśnienia tętniczego, wywołaną autonomicznym wytwarzaniem aldosteronu. Stosując takie ujęcie definicji, pierwotny hiperaldosteronizm rozpoznaje się, wykazując brak wpływu na stężenie aldosteronu czynników wpływających na jego wytwarzanie w warunkach fizjologicznych (1-5).
Częstość występowania
Pierwotny hiperaldosteronizm jest prawdopodobnie o wiele częstszą przyczyną nadciśnienia tętniczego niż dotychczas sądzono. Przez wiele lat, od opisu tej patologii przez J. Conna uważany był za rzadką przyczynę nadciśnienia tętniczego i sądzono, że nie dotyczy on więcej niż 1-2% osób z nadciśnieniem tętniczym (6, 7). W tych badaniach diagnostyka w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu była ograniczona głównie do pacjentów z hipokalemią. Zgodnie z początkowym opisem tego zespołu uważano, że hipokalemia jest konieczną cechą charakterystyczną, a więc stwierdzenie prawidłowego stężenia potasu we krwi pozwala wiarygodnie wykluczyć pierwotny hiperaldosteronizm. Jak jednak później dowiedziono (8), hipokalemia jest prawdopodobnie późnym objawem nadmiaru aldosteronu. W niedawnych badaniach, w których oceniano kolejnych pacjentów niezależnie od stężenia potasu w surowicy, zgodnie stwierdzono, że hipokalemia występuje tylko u mniejszości pacjentów z biochemicznymi cechami pierwotnego hiperaldosteronizmu (9, 10). A zatem we wczesnych badaniach dotyczących pierwotnego hiperaldosteronizmu, w których oceniano tylko pacjentów z samoistną hipokalemią, bez wątpienia zaniżano rzeczywistą częstość występowania tego stanu. Wiele nowych badań wskazuje, że pierwotny hiperaldosteronizm jest wbrew pierwotnym sądom dość częsty.
W jednym z największych badań poświęconych temu zagadnieniu oceniano częstość hiperaldosteronizmu w zależności od stopnia nadciśnienia, ocenianego na podstawie kryteriów JNC 7 w grupie ponad 600 osób z pierwotnym nadciśnieniem, które odstawiły leczenie hipotensyjne. Hiperaldosteronizm pierwotny stwierdzono u 6% przebadanych i wykazano, że był on tym częstszy im wyższy był stopień nadciśnienia tętniczego. Częstość występowania hiperaldosteronizmu u pacjentów z łagodnym nadciśnieniem (stopień 1 wg JNC 7) nie różniła się od opisywanej u osób zdrowych (2%). U osób z umiarkowanym nadciśnieniem (stopień 2 wg JNC 7) częstość hiperaldosteronizmu wynosiła już 8%, a u pacjentów z ciężkim nadciśnieniem 13% (9).
Obserwacje te są zgodne z wynikami innych badań z całego świata, według których hiperaldosteronizm występuje u 5-10% ogólnej populacji chorych na nadciśnienie (11, 12) i u 20-30% pacjentów z opornym nadciśnieniem (13-15). Rozważając aktualny wzrost częstości rozpoznania pierwotnego hiperaldosteronizmu, trudno jest powiedzieć w jakim stopniu obecne szacunkowe dane liczbowe odzwierciedlają rzeczywisty wzrost częstości jego występowania, a w jakim stopniu różnice metodologiczne.
Zasadnicze pytanie, które pozostaje bez odpowiedzi, dotyczy przyczyny nieprawidłowego wydzielania aldosteronu. Gdybyśmy poznali bodźce leżące u podłoża nadmiaru aldosteronu, mogłoby to pozwolić na lepsze leczenie i skuteczną prewencję. Z niedawnych badań in vitro wynika, że adipocyty mogą uwalniać substancje powodujące wydzielanie aldosteronu niezależnie od osi renina-angiotensyna II. Jeżeli te doniesienia zostaną potwierdzone, wskazywałyby one na związek między rosnącym obciążeniem nadmiarem aldosteronu a ogólnoświatowym wzrostem częstości występowania otyłości (16, 17).
Postacie
Pierwotnie uważano, że pierwotny hiperaldosteronizm jest spowodowany autonomiczną hipersekrecją aldosteronu przez gruczolak wywodzący się z komórek warstwy kłębkowatej nadmerczy (5, 7). Aktualnie wiadomo, że nie stanowi on jednolitego zespołu pod względem patogenetycznym, a przyczyną zwiększonej sekrecji aldosteronu mogą być:
– obustronny przerost kory nadnerczy,
– gruczolak kory nadnerczy,
– rodzinny hiperaldosteronizm typu I,
– rodzinny hiperaldosteronizm typu II,
– rak kory nadnerczy wytwarzający aldosteron,
– ektopowe wytwarzanie aldosteronu w przebiegu nowotworów, m.in. nerek, jajników (18, 19).
Według najnowszych doniesień z piśmiennictwa, obustronny przerost kory nadnerczy należy do najczęstszych postaci pierwotnego hiperaldosteronizmu stwierdzanej u ponad połowy chorych. W ostatnich latach stwierdza się ponad 20-krotny wzrost częstości rozpoznania tej postaci pierwotnego hiperaldosteronizmu. W tej postaci wydzielanie aldosteronu stymulowane jest angiotensyną II i zależy od zmian stężenia jonów sodu w organizmie.
Gruczolak kory nadnerczy aktualnie uważany jest za drugą co do częstości przyczynę hiperaldosteronizmu i występuje u mniej niż połowy chorych. Najczęściej jest to niewielki (do 3 cm), łagodny, jednostronnie występujący guz. W tej grupie chorych wydzielanie aldosteronu jest niezależne od angiotensyny II, co stanowi podstawę różnicowania z przerostem kory nadnerczy. U chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem uwarunkowanym gruczolakiem występuje bardziej nasilona hipokalemia oraz większe stężenie aldosteronu w osoczu niż u chorych z obustronnym przerostem kory nadnerczy.
Rzadko występującą postacią pierwotnego hiperaldosteronizmu jest rak kory nadnerczy, w którym poza aldosteronem mogą być wytwarzane również androgeny oraz glikokortykosteroidy (5, 7, 18, 19).
Postęp w zakresie genetyki wyjaśnił powody wystąpienia rodzinnego hiperaldosteronizmu. Obecnie wiadomo, że rodzinny hiperaldosteronizm typu I, poddający się leczeniu glikokortykoidami (GRA, glucocorticoid remedial aldosteronism) jest to genetycznie uwarunkowany zespół, dziedziczony w sposób autosomalny dominujący, którego istotę stanowi mutacja dwóch genów: CYP11B1 – kodujacego synatazę aldosteronu oraz CYP11B2 – odpowiedzialnego za 11 – hydroksylazę, przekształcającą 11- deoksykortyzol w kortyzol. W mechanizmie crossing-over dochodzi do połączenia odcinka promotorowego CYP11B2 z odcinkiem kodującym CYP11B1. W ten sposób powstaje hybrydowa 11-hydroksylaza-syntaza, zdolna do syntezy aldosteronu, ale podlegająca wpływowi ACTH (2). Rodzinny hiperaldosteronizm typu I charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym pojawiającym się w dzieciństwie lub w młodym wieku, o ciężkim przebiegu z częstymi powikłaniami narządowymi. Tę postać choroby należy podejrzewać u osób, u których: pierwotny hiperaldosteronizm w 1-3 dekadzie życia, występuje rodzinnie, u członków rodziny w młodym wieku występowały incydenty naczyniowo-mózgowe.
Rodzinny hiperaldosteronizm typu II dziedziczony jest w sposób autosomalny dominujący. W takich przypadkach stwierdza się zmiany w obrębie sekwencji nukleotydowej chromosomu 7p22 (2). Rodzinny hiperaldosteronizm typu II charakteryzuje się podobnym obrazem klinicznym, biochemicznym, hormonalnym i morfologicznym nadnerczy do klasycznych postaci hiperaldosteronizmu. Warto zaznaczyć, że nie jest wrażliwy na supresyjne działanie glikokortykoidów, natomiast jest wrażliwy na podawanie spironolaktonu (20).
Obraz kliniczny
Heterogeniczność morfologiczna nadnerczy w przebiegu pierwotnego hiperaldosteronizmu powoduje, że obraz kliniczny jest zróżnicowany. Klasyczne objawy tego zespołu, takie jak: nadciśnienie tętnicze, hipokalemia, zasadowica hipokalemiczna występują najczęściej w postaci spowodowanej pojedynczym gruczolakiem (1). Chorzy z nadmierną autonomiczną sekrecją aldosteronu w przebiegu gruczolaka lub przerostu nadnerczy charakteryzują się często ciężkim, opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie tętnicze w przebiegu hiperaldosteronizmu związane jest z: wpływem aldosteronu na gospodarkę wodno-elektrolitową, uwrażliwieniem naczyń krwionośnych na hipertensyjne działanie angiotensyny II, działaniem mitogennym i prozapalnym hormonu, nasileniem przez aldosteron włóknienia oraz uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego. Następstwem wzmożonej syntezy aldosteronu jest zwiększenie wydalania potasu w moczu i w konsekwencji obniżenie stężenia tego jonu we krwi (7, 8).
Coraz częściej podkreśla się jednak, że pierwotny hiperaldosteronizm może przebiegać z prawidłowym stężeniem potasu we krwi. Hipokalemię stwierdza się u zaledwie 30-40% chorych. U pozostałych chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem hipokalemię stwierdza się z reguły dopiero po zastosowaniu leków moczopędnych lub po zastosowaniu diety bogatososdowej (21). Niskoreninowe nadciśnienie tętnicze z normokalemią, oporne na terapie hioptensyjną, często z prawidłowym stężeniem aldosteronu w warunkach podstawowych, nie wyklucza pierwotnego hiperaldosteronizmu jako jego przyczyny (8, 9, 21, 22). W ostatnich latach zwrócono uwagę na wpływ aldosteronu w narządach innych niż nerka. Badania doświadczalne wskazują na działanie stymulujące wzrost, proces włóknienia i efekt prozapalny aldosteronu, który może wynikać z mechanizmu związanego z pobudzeniem swoistego receptora. U pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem stwierdza się większą masę lewej komory i bardziej zaawansowane zmiany narządowe niż w odpowiednich grupach kontrolnych chorych z nadciśnieniem samoistnym. Częściej występują: dysfunkcja sródbłonka, zwiększona sztywność ściany naczynia, wzrost grubości kompleksu błony wewnętrznej i środkowej dużych tętnic, albuminuria i zaburzenia relaksacji lewej komory (22). Wyniki retrospektywnych badań epidemiologicznych sugerują większą częstość udarów, zawałów serca (23, 24). Inne badania wskazują na zwiększone występowanie zespołu metabolicznego oraz obecność torbieli w nerkach chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem (25).
Diagnostyka pierwotnego hiperaldosteronizmu
Przesiewowa diagnostyka w kierunku pierwotnego hiperaldosteronizmu jest uzasadniona u pacjentów z nadciśnieniem opornym na leczenie. Wprowadzenie ilorazu aldosteronowo-reninowego (ARR, aldosterone-to-renin ratio) jako metody przesiewowej w istotnym stopniu przyczyniło się do zwiększenia częstości rozpoznania pierwotnego hiperaldosteronizmu. Uważa się, że oznaczanie ARR jest najbardziej przydatne w rozpoznaniu przypadków z prawidłowym stężeniem potasu i często jeszcze prawidłowym stężeniem aldosteronu wykazujących małą lub śladową aktywność reninową osocza, pozostającą bez reakcji na bodźce stymulujące. Wartość diagnostyczną tego wskaźnika podnosi fakt, że większość leków przeciwnadciśnieniowych oprócz antagonistów aldosteronu i beta blokerów ma tylko niewielki wpływ na jego wartość.
Niektórzy autorzy uważają, że pierwotny hiperaldosteronizm można wiarygodnie wykluczyć na podstawie małego ARR (zwykle poniżej 20-30). Ryzyko uzyskania fałszywie dużych wartości tego wskaźnika ze wzgledu na bardzo małą ARO można zminimalizować przyjmując, że ARO musi wynosić co najmniej 0,5 ng/ml/h. Podczas interpretowania wyniku należy pamiętać, że niskoreninowe nadciśnienie może być uwarunkowane genetycznie, ale wówczas zwykle przebiega z niskim stężeniem aldosteronu. Sposobem zmniejszenia wyników fałszywie dodatnich jest wprowadzenie warunku, że stężenie aldosteronu musi wynosić ł12-15 ng/ml (26, 27).
Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu potwierdza stwierdzenie braku wpływu czynników zmniejszających stężenie aldosteronu w osoczu lub jego dobowe wydalanie z moczem. Do najczęściej stosowanych testów hamowania należą: test hamowania 0,9% roztworem NaCl, test z fludrokortyzonem oraz test z kaptoprylem. Niestety istnieje wiele dowodów, że wszystkie testy potwierdzające pierwotny hiperaldosteronizm mogą być zawodne. Najbardziej przydatnymi badaniami obrazowymi umożliwiającymi rozpoznanie są tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Nadal uznaną, ale coraz częściej wypieraną przez TK i MR, jest scyntygrafia nadnerczy. W razie stwierdzenia różnic wielkości nadnerczy należy wykonać cewnikowanie żył nadnerczowych. Jest to metoda bardzo trudna technicznie i może być wykonana tylko w nielicznych ośrodkach (28).
Leczenie
Dobre zróżnicowanie przyczyny pierwotnego hiperaldosteronizmu pozwala na wybór właściwej drogi postępowania. Rozpoznanie gruczolaka lub raka kory nadnerczy wymaga leczenia chirurgicznego. Adrenalektomia może być wykonana metodą klasyczną, choć coraz częściej, z uwagi na mniejsze obciążenie pacjenta jest wykonywana laparoskopowo (29). W przeroście kory nadnerczy leczeniem z wyboru jest farmakoterapia. Podstawowym lekiem jest antagonista aldosteronu, spironolakton.
Trwają ożywione dyskusje odnoście dawki tego leku. Przeważa pogląd, że spironolakton początkowo powinien być stosowany w dawce 100-400 mg na dobę a następnie dawkę można zredukować do 50 mg/dobę. Po dłuższym stosowaniu spironolaktonu problemem są niepożądane objawy, takie jak impotencja, ginekomastia u mężczyzn czy zaburzenia miesiączkowania u kobiet (1, 5, 9). Nowym lekiem z grupy kompetycyjnych antagonistów aldosteronu jest eplerenon. Dotychczas w badaniach nad tym lekiem wykazano jego porównywalny efekt ze spironolaktonem w leczeniu chorych z łagodnym i umiarkowanym pierwotnym nadciśnieniem tętniczym. Obecnie trwają badania z użyciem eplerenonu w leczeniu chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem (30).
Ważne pytanie kliniczne, które wymaga odpowiedzi, dotyczy tego, czy antagoniści receptora mineralokortykoidowego przynoszą unikatową korzyść hipotensyjną w leczeniu nadciśnienia opornego, czy też jest to nieswoista korzyść, którą można uzyskać poprzez dołączenie innych klas leków. Wielkość obserwowanego efektu hipotensyjnego (około 20/10 mmHg) wydaje się większa od tego, czego można by oczekiwać po zwiększeniu dawki lub dołączeniu nowych grup leków. Problem ten wymaga dalszych badań w celu rozstrzygnięcia kwestii klinicznych, jak i potwierdzenia roli nadmiaru aldosteronu w wywoływaniu oporności na leczenie.
Piśmiennictwo
1. Stowasser M, Gordon RD: Primary aldosteronism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2003; 17:591-605.
2. Mulatero P et al.: Increased diagnosis of primary aldosteronism, including surgically correctable forms, in centres from five continents. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 1045-1050.
3. Padfield PL: Prevalence and role of a raised aldosterone to renin ratio in the diagnosis of primary aldosteronism: debate on the scientific logic of the use of the ratio in practice. Clin Endocrinol 2003; 59: 422-426.
4. Lim PO, MacDonald TM: Primary aldosteronism, diagnosed by the aldosterone to renin ratio is a common cause of hypertension. Clin Endocrinol 2003; 59: 427-430.
5. Blumenfeld JD et al.: Diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism. Ann Intern Med 1994; 121: 877-885.
6. Kaplan NM: Hypokalemia in the hypertensive patient: with observations on the incidence of primary aldosteronism. Ann Intern Med 1967; 66: 1079-1090.
7. Sincilair AM et al.: Secondary hypertension in a blood pressure clinic. Arch Intern Med 1987; 147: 1289-1293.
8. Conn JW et al.: Normokalemic primary aldosteronism: a detectable cause of curable "essential” hypertension. JAMA 1965; 193: 100-106.
9. Mosso L et al.: Primary aldosteronism and hypertensive disease. Hypertension 2003; 2: 161-165.
10. Schwartz GL, Turner ST: Screening for primary aldosteronism in essential hypertension: diagnostic accuracy of the ratio of plasma aldosterone concentration to plasma renin activity. Clin Chem 2005; 51: 386-394.
11. Gordon RD et al.: High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol 1994; 21: 315-318.
12. Lim PO et al.: High prevalence of primary aldosteronism in the Tayside hypertension clinic population. J Hum Hypertens 2000; 12 311-314.
13. Calhoun DA et al.: High prevalence of primary aldosteronism among black and white subjects with resistant hypertension. Hypertension 2002; 40: 892-896.
14. Galley BJ et al.: Screening for primary aldosteronism without discontinuing hypertensive medications: plasma aldosterone-renin ratio. Am J Kidney Dis 2001; 37: 699-705.
15. Eide IK et al.: Low-renin-status in therapy-resistant hypertension: a clue to efficient treatment. J. Hypertens 2004; 22: 2217-2226.
16. Goodfriend TL, Ball DL, Gardner HW: An oxidized derivative of linoleic acid affects aldosterone secretion by adrenal cells in vitro. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids 2002; 67: 163-167.
17. Ehrhart-Bornstein M et al.: Human adipocytes secrete mineralocorticoid-releasing factors. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 100: 14211-14216.
18. Kuska J i wsp.: Rodzaj patologii nadnerczowej a stan biochemiczny i kliniczny chorych z zespołem pierwotnego hiperaldosteronizmu. Endokrynol Pol 1981; 32: 403-413.
19. Schripenbach C, Reinke M: Primary aldosteronism: current konwledge and controversies in Conn´s syndrome. Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3: 220-227.
20. Garovic VD, Hilliard AA, Turner ST: Monogenic forms of low-renin hypertension. Nature Clinical Practice Nephrology 2006; 2: 624-630.
21. Rossi PG, Pessina CA, Heagerty MA: Primary aldosteronism: an update on screening, diagnosis and treatment. J Hypertens 2008; 26: 613-621.
22. Vasan RS et al.: Serum aldosterone and the incidence of hypertension in nonhypertensive persons. N Engl J Med 2004; 351: 33-41.
23. Rossi GP et al.: A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients. J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2293-2300.
24. Kozakova M et al.: Myocardial ultrasonic backscatter in hypertension. Relation to aldosterone and endothelin. Hypertension 2003; 41: 230-236.
25. Moneva MH, Gomez-Sanchez CE: Pathophysiology of adrenal hypertension. Semin Nephrol 2002; 22: 44-53.
26. Montori VM, Young WFJr: Use of plasma aldosterone concentration-to plasma renin activity ratio as a screning test for primary aldosteronism. A systematic review of the literature. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31: 619-632.
27. Mulatero P et al.: Drug effects on aldosterone/plasma renin activity ratio in primary aldosteronism. Hypertension 2002; 40: 897-902.
28. Tritos NA: Diagnosis of primary aldosteronism in patients with an incidentally found adrenal mass. Nature Clinical Practice Endocrinology and Metabolism 2007; 3: 547-551.
29. Rossi GP: Surgically correctable hypertension caused by primary aldosteronism. Best Parac Res Clin Endocrinol Metab 2006; 20: 385-400.
30. Weinberger MH et al.: Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in mild-to-moderate hypertension. Am J Hypertens 2002; 15: 709-716.
otrzymano: 2008-11-17
zaakceptowano do druku: 2008-12-17

Adres do korespondencji:
*Krystyna Widecka
Klinika Hipertensjologii i Chorób Wewnętrznych PAM SPSK-1
ul. Unii Lubelskiej 1, 71-252 Szczecin
tel.: (0-91) 425-35-50
e-mail: widecka@o2.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych