Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 1/2010 » Przepukliny brzuszne – co lekarz rodzinny wiedzieć powinien
- reklama -
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 1/2010, s. 10-13
*Wojciech Szczęsny, Adrian Reśliński, Stanisław Dąbrowiecki, Jakub Szmytkowski

Przepukliny brzuszne – co lekarz rodzinny wiedzieć powinien

Ventral hernias – What should the family practitioner be aware of
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Kierownik Katedry i Kliniki: dr hab. med. Stanisław Dąbrowiecki, prof. UMK
Summary
The authors present the problem of abdominal hernias with respect to their pathogenesis, epidemiology and contemporary treatment options. As many as 70 thousand hernia repairs are performed in Poland annually, and the number of people who do not undergo treatment is likely even greater. Hernia is so common that every family practitioner will encounter the problem of primary or recurrent hernia in their practice. They are often required to advise the patient about treatment options as well as the ways to prevent complications of an existing hernia. The patients also want to know how they should behave after hernia surgery. There have been many misconceptions as to the cause of this condition, compensation claims and hernia as an occupational hazard. The development of a hernia is unrelated to physical labor; it is, rather, a result of generalized alterations within the structure of the connective tissue, including both the synthesis and breakdown of the extracellular matrix. Therefore, hernia cannot be considered an occupational hazard and its discovery during work is not grounds for personal injury compensation. The diagnosis of a hernia, though obvious in most cases, may sometimes prove difficult, especially in differentiation with other pathologies. Surgery remains the only treatment option. Non-surgical methods (such as hernia belts) offer only a temporary protection against the development of complications. An untreated hernia may result in potentially life-threatening complications. Contemporary surgical techniques, using synthetic materials, have brought recurrence rates down to approximately 1%. The primary problems of modern herniology are chronic pain and infections. Currently, the most widespread technique of hernia repair is the Lichtenstein tension – free method, in which a flat mesh implant is used. Laparoscopic surgery, allowing for a shorter disability period, have been gaining in popularity. The above – listed problems have been discussed based on current publications and the authors' own experience.
Wstęp
Przepukliny brzuszne są jedną z częstszych chorób człowieka, a historia prób ich leczenia jest praktycznie tożsama z historią medycyny. Każdy lekarz spotyka się wielokrotnie z pacjentami z przepuklinami pierwotnymi, nawrotowymi lub pooperacyjnymi. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat w herniologii dokonał się olbrzymi postęp w zakresie lepszego poznania etiopatogenezy schorzenia oraz metod leczenia operacyjnego z zastosowaniem materiałów syntetycznych. Nadal jednak zarówno wskazania do zabiegu, a zwłaszcza postępowanie pooperacyjne budzi wiele kontrowersji. Poniższy artykuł jest próbą odpowiedzi na te problemy z punktu widzenia lekarza rodzinnego.
Epidemiologia
Ocenia się, że ryzyko powstania przepukliny w ciągu życia dla mężczyzny wynosi 27%, zaś dla kobiet 3%. Około 3% populacji dorosłych ma aktualnie przepuklinę (1). Liczba zabiegów z powodu przepuklin pachwinowych w USA wynosi ok. 800 tys., przy czym podobna liczba pacjentów nie jest leczona operacyjnie z różnych powodów (2). W Polsce dane są niepełne, jednakże szacunkowo ocenia się liczbę zabiegów na około 70 tys./rok. Liczba nie operowanych mimo wskazań w naszym kraju jest nieznana (3).
W powszechnej opinii przepuklina kojarzy się ze zmianą w okolicy pachwinowej. Istotnie przepukliny pachwinowe występują najczęściej i stanowią 60-70% tych zmian. Pojawiają się 3-4 razy częściej u mężczyzn, co związane jest z zawartością i funkcją kanału pachwinowego. Rozróżnienie przepukliny pachwinowej prostej i skośnej jest trudne przed zabiegiem, chyba że mamy do czynienia z przepukliną mosznową – zawsze skośną. Jej odpowiednikiem u kobiet jest przepuklina wargowa, jednak występuję ona wyjątkowo rzadko. Przepuklina udowa umiejscawia się poniżej więzadła pachwinowego. Jej częstość ocenia się na 12%, przy czym stanowi około 30% przepuklin okolicy pachwiny u kobiet, a tylko 2% u mężczyzn. Ze względu na budowę kanału udowego, który jest wąski, stosunkowo często ulega ona uwięźnięciu, co skutkuje niedrożnością. Z tego też powodu u pacjentek w podeszłym wieku oraz wieloródek z objawami niedrożności należy starannie zbadać okolicę pachwiny.
Przepukliny pępkowe stanowią około 5% przepuklin. Występują częściej u kobiet, zwłaszcza wieloródek, a także u pacjentów otyłych oraz z wodobrzuszem.
Przepukliny kresy białej (powyżej pępka) są dość rzadkie (1-10%). Nieco częściej występują u mężczyzn, zwłaszcza otyłych. Objawy mogą być przez pewien czas przypisywane innym schorzeniom (np. choroba wrzodowa), gdy nie wyczuwa się jeszcze wrót i zawartości przepukliny. Inne przepukliny jak np. Spiegla czy lędźwiowe są niezwykle rzadkie (4).
Blizna pooperacyjna jest potencjalnym miejscem powstania przepukliny u 2-20% pacjentów po laparotomii. Czynnikami sprzyjającymi są długie, podłużne cięcia po operacjach nagłych i pilnych u osób niedożywionych, z chorobami nowotworowymi oraz otyłych. Rozpoznanie jest oczywiste po palpacji okolicy blizny z próbą kaszlu i próbą Valsalvy (5).
Etiopatogeneza
Według współczesnych poglądów na powstanie przepukliny wpływa wiele czynników. Można je podzielić na wrodzone i nabyte. Do wrodzonych zalicza się zaburzenia genetyczne powodujące względne zwiększenie w tkance łącznej kolagenu typu III. Jest on uważany za typ niedojrzały w przeciwieństwie do typu I, którego gęstość przy przewadze typu III – maleje. Skutkuje to zmniejszeniem wytrzymałości tkanki łącznej na wzrosty ciśnienia wewnątrzbrzusznego i w efekcie powstaniem przepukliny. Zmiany te dotyczą całej tkanki łącznej pacjentów z przepuklinami (6, 7, 8). Nie tylko synteza kolagenu, ale również jego rozkład jest zaburzony. U pacjentów z przepukliną stwierdza się podwyższoną aktywność niektórych metaloproteineaz, enzymów rozkładających macierz zewnątrzkomórkową tkanki łącznej, w tym między innymi kolagen i elastynę. Z czynników nabytych wymienia się palenie tytoniu (aktywuje proteazy), niedożywienie, sterydy, choroby nowotworowe czy otyłość. Praca fizyczna, jako taka, nie jest powodem powstawania przepuklin, lecz jedynie poprzez zwiększanie ciśnienia wewnątrzbrzusznego może przyspieszyć ujawnienie się patologii tkanki łącznej. Podobnie w przypadkach wodobrzusza może ujawnić się przepuklina pępkowa.
W patogenezie przepuklin pooperacyjnych, oprócz wymienionych wyżej czynników bierze się pod uwagę błąd techniczny operatora. Wynika stąd jasno, że przepuklina nie może być w żadnym przypadku uznana za chorobę zawodową. Również pojawienie się przepukliny nawet po jednorazowym wysiłku fizycznym nie jest powodem do dochodzenia odszkodowania(9).
W procesie powstania przepuklin istotną rolę odgrywają uwarunkowania anatomiczne. Przepukliny pojawiają się w tzw. miejscach osłabionej oporności ( loci minoris resistentiae), to jest obszarach połączeń rozcięgien i naturalnych otworów przepuszczających poza obrąb jamy brzusznej struktury anatomiczne, jak przykładowo powrozek nasienny. Zmiany w budowie tkanki łącznej czynią niewydolnymi istniejące tam mechanizmy zabezpieczające.
Złożenie się opisanych wyżej patologii skutkuje powstaniem przepukliny.
Diagnostyka, leczenie zachowawcze i powikłania
Diagnostyka przepuklin w większości przypadków nie jest trudna. Często sami chorzy przychodzą z „gotowym” rozpoznaniem. Nie zawsze jednak tak jest; w początkowej fazie przepuklina nie daje klasycznych objawów miękkiego, możliwego do redukcji guza. Może wystąpić uczucie dyskomfortu i/lub bólu w okolicy pachwiny, nasilających się zwłaszcza po wysiłku fizycznym. Pomocne może być badanie palcem kanału pachwinowego (od strony worka mosznowego) w czasie kaszlu. Można niekiedy wyczuć „uderzający” w palce worek przepuklinowy. Pewne znaczenie ma też badanie USG tej okolicy (zwłaszcza w opisanej niżej diagnostyce różnicowej). Przypadki wątpliwe należy konsultować z chirurgiem.
Diagnostyka różnicowa dotyczy dwóch zagadnień: bólu pachwiny i guzów tej okolicy. Bóle związane są przeważnie z aparatem ruchu, zwłaszcza u osób uprawiających sport. Istnieje nawet pojęcie sportsmen hernia, oznaczające bóle pachwiny po wysiłkach bez klinicznych cech przepukliny (10). Różnicowanie bólów wymaga konsultacji neurologicznej i urologicznej, a często RTG kręgosłupa i miednicy (stawy biodrowe!) oraz USG.
Guzy pachwiny wymagają pełnej diagnostyki ze względu na możliwy ich nowotworowy charakter. Stosunkowo często mylona jest u starszych otyłych kobiet uwięźnięta przepuklina udowa z powiększonymi węzłami chłonnymi. Inne zmiany, jak przykładowo promienica czy przerzuty nowotworowe występują rzadziej. Badanie USG może wskazywać na charakter zmiany (lity lub z przestrzeniami płynowymi).
Przepuklina mosznowa wymaga różnicowania z wodniakiem jądra. Przydane jest tu zjawisko transluminacji, czyli przeświecanie światła latarki przez obszar wodniaka; brak takiego efektu w przypadku przepukliny. Problemem może być współistnienie obu patologii. Wskazana jest konsultacja chirurga i urologa. W przypadku bólów brzucha zawsze należy wykluczyć przepuklinę jako jego potencjalne źródło (11).
Nie istnieje zachowawcze leczenie przepuklin. Można jedynie stosować pewne metody zapobiegające wystąpieniu opisanych niżej powikłań. Należą do nich, m.in. unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego oraz zaparć. Z metod mechanicznych stosuje się pasy przepuklinowe, których zadaniem jest zapobieganie więźnięciu. Dłuższe stosowanie pasa powoduje jednak przewlekły odczyn zapalny, co może utrudnić późniejszy zabieg. Jedynym skutecznym sposobem leczenia jest zabieg chirurgiczny. Jest on możliwy do wykonania w znieczuleniu miejscowym, dzięki czemu leczeniu operacyjnemu mogą zostać poddani pacjenci w wieku podeszłym i z licznymi schorzeniami współistniejącymi.
Raz powstała przepuklina nie ulega nigdy inwolucji. W literaturze istnieje dyskusja, co do naturalnego rozwoju schorzenia i realnych zagrożeń (12). Każdy pacjent wymaga indywidualnego podejścia z uwzględnieniem takich czynników, jak wiek i schorzenia współistniejące. Pomijając względy estetyczne, przepuklina z odprowadzalnej (możliwa redukcja całej zawartości) na skutek powtarzających się zmian zapalnych w obrębie worka (pas przepuklinowy!) staje się nieodprowadzalną (brak możliwości nawet w znieczuleniu redukcji zawartości, co nie oznacza jednak obecności zaburzeń pasażu i unaczynienia jelita).
Uwięźnięcie przepukliny oznacza stan, w którym dochodzi zarówno do zaburzeń pasażu jelitowego oraz ukrwienia jelita. Powikłanie to jest potencjalnie śmiertelne, gdyż nie leczone doprowadza do pełnościennej martwicy jelita z perforacją i kałowym zapaleniem otrzewnej. Objawy kliniczne obejmują nagły, samoistny silny ból w obrębie przepukliny, żywą bolesność palpacyjną tej okolicy oraz obecność twardego guza, nierzadko z zaczerwienieniem i uciepleniem skóry ponad nim. Ten ostatni objaw może oznaczać zmiany martwicze zawartości worka uwięźniętej przepukliny. Wymagana jest tu operacja w trybie pilnym, często z koniecznością wykonania laparotomii i resekcji odcinkowej jelita. W przypadkach nagłego uwięźnięcia powstaje problem doraźnego postępowania.
Wielu pacjentów potrafi odprowadzić przepuklinę i zgłasza się dopiero, kiedy nie udaje się to (często po wielu próbach i godzinach). Po podaniu środków przeciwbólowych i rozkurczowych oraz ułożeniu chorego w pozycji Trendelenburga i delikatnym ucisku zazwyczaj można zredukować zawartość przepukliny. Pacjent musi jednak pozostać wtedy na obserwacji szpitalnej, gdyż istnieje możliwość uwięźnięcia ściennego (tylko przeciwkrezkowa część ściany uległa wgłębieniu we wrota i wtórnie dochodzi do martwicy) lub tzw. odprowadzenia en block, czyli wraz z pierścieniem przepuklinowym i martwą pętlą jelita. W obu przypadkach dochodzi do zapalenia otrzewnej. Jeśli nie powstaną wymienione powikłania pacjent powinien mieć wykonany planowy, ale przyspieszony zabieg.
Współczesne metody leczenia
Leczenie przepuklin pachwinowych do drugiej połowy XIX w. miało raczej charakter intuicyjno-eksperymentalny, mimo dość dobrego poznania anatomii tej okolicy. W roku 1884 włoski chirurg Edoardo Bassini wykonał zabieg rekonstrukcji tylnej ściany kanału pachwinowego, przyszywając tzw. rozcięgno łączące ( conjoint tendom; zespolone dolne krawędzie mięśni skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha oraz powięzi poprzecznej) do więzadła pachwinowego. Zabieg ten uważany za kamień milowy herniologii, na długie lata stał się również jej „złotym standardem”. Inne metody chirurgiczne wykorzystujące tyko własne tkanki ( pure tissue repair) są pochodnymi zabiegu Bassiniego. Wspomniane połączenia struktur rozcięgnowo-więzadłowych skutkuje często powstaniem napięcia tkankowego, a to w połączeniu z niewątpliwie istniejącą patologią tkanki łącznej grozi powstaniem – sięgającego nawet 30% odsetka – nawrotu (4).
Jakkolwiek materiały syntetyczne stosowane są w herniologii od kilkudziesięciu lat, dopiero operacja wprowadzona w latach 80. XX w. przez Irwinga Lichtensteina i nazwana jego imieniem zrewolucjonizowała ten dział chirurgii (13). Zabieg polega na wzmocnieniu tylnej ściany kanału pachwinowego za pomocą płaskiej, polipropylenowej siatki o kształcie „rakietowatym” i wytworzeniu nowego pierścienia pachwinowego głębokiego pomiędzy odnogami siatki. Nawrotowość w tej metodzie spada do poniżej 1%. Obecnie istnieje kilkadziesiąt metod zaopatrzenia przepuklin pachwinowych metodami klasycznymi, przy czym wspomniana metoda Lichtensteina uważana jest za wzorzec. Rocznie na świecie wykonuje się kilka milionów tych zabiegów (14).
Z początkiem lat 90. XX w. do herniologii wprowadzono operacje laparoskopowe. Istnieje kilka typów tych zabiegów (poprzez jamę brzuszną lub pozaotrzewnowo), a wymagają one zawsze znieczulenia ogólnego oraz użycia materiału syntetycznego w postaci siatki. Zabiegi te wydają się wskazane w przepuklinach wielonawrotowych, gdzie istotne jest wykorzystanie innej drogi i przestrzeni anatomicznych nie zniszczonych w czasie poprzednich zabiegów. Istnieje jednak grupa chirurgów stosujących laparoskopię, jako operacje z wyboru w przepuklinach pierwotnych, zwłaszcza u młodych, aktywnych sportowo osób (15).
Postępowanie okołooperacyjne
Do lekarza rodzinnego trafiają pacjenci po zabiegach herniologicznych celem kontroli i/lub usunięcia szwów. Może on więc zetknąć się z powikłaniami wczesnymi, definiowanymi jako powstające do 30 dni po zabiegu. Najczęściej są to zaburzenia gojenia się rany pod postacią krwiaków i surowiczaków, a także nadzianki krwawej w tkance podskórnej okolicy pachwinowej. W większości przypadków nie stosuje się innych działań poza obserwacją, jedynie zaleca się okłady rozgrzewające. W przypadkach wątpliwych zwłaszcza dotyczących zbiorników krwi i płynu surowiczego z objawami chełbotania, wskazana jest konsultacja chirurgiczna.
Objawy zakażenia pod postacią zaczerwienienia, obrzęku i wycieku treści surowiczo-ropnej lub ropnej wymagają zawsze pilnej konsultacji chirurgicznej i wczesnego, intensywnego leczenia. Obecność materiału syntetycznego nie jest czynnikiem sprzyjającym powstaniu zakażeniu, ale utrudnia wyleczenie – prowadząc do zakażenia o charakterze przewlekłym, co nierzadko wymusza rewizję rany i usunięcie wszczepu.
Współczesne metody chirurgiczne praktycznie zabezpieczają pacjenta przed nawrotem przepukliny. Niekiedy w okresie kilku miesiącu (do kilku lat) po zabiegu ujawnia się przepuklina po stronie przeciwnej, co wynika ze wspomnianej patologii tkanki łącznej.
Oddzielnym zagadnieniem jest przewlekły ból po herniotomii. Z definicji są to dolegliwości bólowe utrzymujące się powyżej 90 dni od zabiegu. Odczuwa go do 11% pacjentów, przy czym dominują tu chorzy w młodszym wieku oraz ci, którzy odczuwali dolegliwości przed zabiegiem. Ból ten zazwyczaj ma tło neurogenne (uszkodzenie lub zrost nerwu z siatką) (16). Leczenie początkowo obejmuje typowe środki przeciwbólowe, przeciwzapalne i fizykoterapię. Brak poprawy skłania do konsultacji chirurgicznej z możliwością rewizji rany (wycięcie odcinka uszkodzonego nerwu) i/lub przecięcia gałęzi nerwowych poza obszarem pachwiny (17). Nie jest to jednak postępowanie powszechnie uznane.
Wiele pytań pacjenta dotyczy powrotu do pełnej aktywności po zabiegu. Niestety istnieje tendencja do wydłużania okresu ochrony od pracy, z co najmniej dwu przyczyn. Pierwsza to bezzasadna obawa o wczesny nawrót. Liczne prace wykazały, że po prawidłowo przeprowadzonym zabiegu po 14 dniach (jeśli nie pojawią się powikłania) pacjent jest zdolny do każdego rodzaju pracy. Nie stwierdzono związku pomiędzy wystąpieniem nawrotów a okresem ochrony od pracy (18). Drugą przyczyną są dolegliwości bólowe, które omówiono powyżej. Tu wymagana jest dokładna diagnostyka, w tym neurologiczna i ocena gojenia rany.
Powrót do bezpiecznego prowadzenia pojazdów mechanicznych ocenia się na około 7-10 dni po zabiegu (19). Każde podejrzenie nawrotu jest oczywistym wskazaniem do konsultacji z chirurgiem i/lub reoperacji.
Podsumowując można stwierdzić, że występowanie przepuklin pachwiny jest nagminne i współcześnie nie ma sposobów, aby tę chorobę ograniczyć. Dobrą wiadomością jest to, że znane i dostępne są bezpieczne i skuteczne sposoby leczenia operacyjnego przepuklin. W ok. 95% przypadków leczenie to przebiega bez powikłań i daje trwały efekt. Przepukliny brzuszne po klasycznym otwarciu powłoki brzusznej też nie zmieniają swojej wysokiej częstości występowania. Ochroną w tym zakresie jest stosowanie technik laparoskopowych. Technika ta coraz częściej i w coraz szerszym zakresie jest stosowana w chirurgii polskiej (20).
Piśmiennictwo
1. Primatesta P, Goldacre MJ: Inguinal hernia repair: incidence of elective and emergency surgery, readmission and mortality. Int J Epidemiol 1996; 25: 835-9. 2. Ruhl CE, Everhart JE: Risk factors for inguinal hernia among adults in the US population. Am J Epidemiol 2007; 165: 1154-61. 3. Pierściński S et al.: Próba oceny częstości występowania i kosztów leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych w Polsce w latach 2001-2002. Przegl Epidemiologiczny 2005; 59: 981-86. 4. Mackiewicz Z (red.): Współczesne leczenie przepuklin brzusznych. PZWL. Warszawa. 2006 s; 43-112. 5. Nieuwenhuizen J et al.: Indications for incisional hernia repair: an international questionnaire among hernia surgeons. Hernia 2008; 12: 223-5. 6. Franz MG: The biology of hernia formation. Surg Clin North Am 2008; 88: 1-15. 7. Bendavid R: The unified theory of hernia formation. Hernia 2004; 8: 171-6. 8. Jansen PL et al.: The biology of hernia formation. Surgery 2004; 136: 1-4. 9. Hendry PO, Paterson-Brown S, de Beaux A: Work related aspects of inguinal hernia: a literature review. Surgeon 2008; 6: 361-5. 10. van Veen RN et al.: Successful endoscopic treatment of chronic groin pain in athletes Surg Endosc 2007; 21: 189-93. 11. Kurzeja-Mirosław A et al.: Podstawy diagnostyki różnicowej bólów brzucha. Med Rodz 2004; 27: 29-32. 12. Chung L, O'Dwyer PJ: Treatment of asymptomatic inguinal hernias. Surgeon 2007; 5: 95-100. 13. Lichtenstein IL et al.: The tension-free hernioplasty. Am J Surg 1989; 157: 188-93. 14. Amid PK: Groin hernia repair: open techniques. World J Surg 2005; 29: 1046-51. 15. Fujita T: Laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia. Ann Surg 2009; 250: 353-4. 16. Erhan Y et al.: Chronic pain after Lichtenstein and preperitoneal (posterior) hernia repair. Can J Surg 2008; 51: 383-7. 17. Vuilleumier H, Hübner M, Demartines N: Neuropathy after herniorrhaphy: indication for surgical treatment and outcome World J Surg 2009; 33: 841-5. 18. Szczęsny W, Dąbrowiecki S: Przebieg rekonwalescencji po operacji przepukliny pachwiny – opinie chorych i wiedza lekarzy. Zdrowie Publiczne 2007; 117: 186-190. 19. Colin J: Driving after hernia surgery. Patients should be advised not to drive for 10 days. BMJ 2001; 322: 735-6. 20. Murawa D et al.: Zaopatrzenie przepuklin brzusznych pooperacyjnych u pacjentów onkologicznych techniką laparoskopową z użyciem dootrzewnowej siatki Parietex composite – doniesienie wstępne. Współ Onkol 2009; 13: 134-138.
otrzymano: 2010-01-13
zaakceptowano do druku: 2010-01-19

Adres do korespondencji:
*Wojciech Szczęsny
Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej
Szpital Uniwersytecki im. Jurasza
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
tel.: (52) 585 40 16
e-mail: wojszcz@interia.pl

Medycyna Rodzinna 1/2010
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies