Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2010, s. 272-276
*Ewa Belniak, Zbigniew Stelmasiak
SM u osób starszych (SM o późnym początku)
Late-onset Multiple Sclerosis
Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny im. prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. Zbigniew Stelmasiak
Streszczenie
Mianem stwardnienia rozsianego o późnym początku określa się te przypadki choroby, które rozpoczynają się w wieku powyżej 50. roku życia. Z tego typu rozpoznaniem mamy do czynienia w 4-9,6% przypadków. SM o późnym początku ma zwykle przebieg pierwotnie postępujący, a pierwszymi objawami w 60-70% są objawy piramidowe lub móżdżkowe. Progresja choroby i postęp niepełnosprawności w SM rozpoczynającym się po 50. roku życia są zwykle szybsze, a rokowanie jest gorsze. SM o późnym początku bardzo często stanowi problem diagnostyczny, a w postawieniu właściwego rozpoznania niezbędne jest przeprowadzenie szczegółowego rozpoznania różnicowego uwzględniającego zespoły naczyniowe mózgu i rdzenia kręgowego, mielopatie uciskowe, schorzenia związane z nadciśnieniem tętniczym i chorobami metabolicznymi, zapalenia naczyń, zespoły zwyrodnieniowe i niedoborowe. W SM o późnym początku duże znaczenie diagnostyczne mają badania dodatkowe takie jak MRI, PW i badanie CSF, lecz należy pamiętać o ostrożnej i wnikliwej ich interpretacji uwzględniającej możliwość współistnienia wielu stanów chorobowych u osób w starszym wieku.
Summary
The term late-onset multiple sclerosis is defined as appearing of the first symptoms suggesting MS in the age over 50. This type of diagnosis is made in 4-9,6% cases. Late-onset MS has usually primary progressive course, and first symptoms are piramidal and cerebellar in 60-70% cases. The progression of disease and disability progression in the late-onset MS is usually quicker, and the prognosis is worse. The Late onset MS usually is the big diagnostic problem, and in process of establishing the proper diagnosis detailed differential diagnosis in necessarry, wchich take into account vascular pathology of the brain and spinal core, compressive mielopathies, pathologies connected with arterial hypertension, and the metabolic diseases, vasculitis, degenerative and deficiency syndromes. Additional investigations such as MRI, evoked potentials and CSF investigation have in the late-onset MS great diagnostic value, but we should remember to perform careful and clear-sighted interpretation of this tests taking into account the possibility of coexistence of many diseases in older persons.
Stwardnienie rozsiane, jest przewlekłą chorobą autoimmunologiczną narządowo swoistą, w przebiegu, której dochodzi do postępującego uszkodzenia osłonek mielinowych i aksonów. Mimo, że SM uważane jest zazwyczaj za chorobę ludzi młodych (najwięcej zachorowań pojawia się w wieku 20-40 lat, z przewagą kobiet) to schorzenie to może wystąpić w każdym wieku. W około 20% przypadków pierwsze objawy choroby pojawiają się po 40. roku życia (1, 2), jednak mianem późnego SM zazwyczaj określane są tylko te formy choroby, które rozpoczynają się po 50. roku życia. Początkowo kryteria diagnostyczne dla SM z lat 60 i 70 włączające kryterium wieku początku zachorowania do kryteriów rozpoznania choroby, wykluczały możliwość zachorowania na SM po 50. roku życia (3, 4). Późniejsze kryteria nie określały górnej granicy wieku początku zachorowania, jednakże ze względu na mniejsze doświadczenie z pacjentami w starszym wieku McDonald i wsp. podkreślali, że kryteria diagnostyczne najlepiej sprawdzają się u osób, u których pierwsze objawy choroby pojawią się wieku między 10 a 59 lat (5, 6).
Zachorowalność, objawy i przebieg kliniczny
SM o późnym początku występuje w 2,7-12% przypadków (1, 7-15). Bardzo rzadko (0,45-0,6%) choroba rozpoczyna się po 60. roku życia (9, 16). W literaturze można spotkać również pojedyncze opisy przypadków, w których choroba rozpoczęła się w 82. roku życia (17), a nawet w 87. roku życia (18). Liczba zachorowań wśród kobiet i mężczyzn wydaje się być podobna jak w przypadku SM rozpoczynającym się w młodszym wieku (7, 15, 19, 20). Obserwacja ta nie wyklucza wpływu układu hormonalnego na podatność na zachorowanie na SM (jeżeli weźmie się pod uwagę fakt, że prawdziwy początek choroby wystąpił na wiele lat przed początkiem objawowym, a więc przed zmianami hormonalnymi związanym z menopauzą) (8, 21), a może potwierdzać wpływ czynników genetycznych (20).
W większości przypadków (60-70% pacjentów) SM o późnym początku rozpoczyna się w sposób momosymptomatyczny jako zaburzenia czynności ruchowych (7, 8, 15, 16, 22, 23). Jest to zazwyczaj związane z często (47-90%) stwierdzanymi w tej grupie chorych zmianami ogniskowymi w rdzeniu kręgowym (24). Rzadziej występują zaburzenia móżdżkowe, pniowe czy objawy czuciowe. Bardzo rzadko SM u osób starszych rozpoczyna się objawami pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego (2, 23). Bardzo często (częściej niż w zgodnej wiekowo populacji ogólnej) w grupie chorych z SM o późnym początku występowały zaburzenia depresyjne poprzedzające rozpoznanie SM (7, 25).
W 32-83% przypadków SM o późnym początku ma przebieg pierwotnie postępujący (7, 8, 9, 11, 16, 23, 26, 27, 28) i tego typu przebieg choroby występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (12, 23). W przypadkach, gdy choroba ma przebieg z rzutami i remisjami, odstęp czasu między kolejnymi rzutami jest krótki, po rzutach zazwyczaj pozostają wyraźne objawy ubytkowe, szybko również dochodzi do przejścia choroby w fazę wtórnie postępującą (29). Wszystkie te obserwacje sugerują przewagę aksonalnego procesu zwyrodnieniowego nad mniej wyraźnym i agresywnym procesem zapalnym. Częstsze występowanie przebiegu pierwotnie postępującego u chorych z SM o późnym początku może mieć związek ze starzeniem się mózgu i układu immunologicznego połączonego ze zmianą ekspresji genów, zaburzeniami aktywności komórek T oraz z zaburzeniami rekrutacji prekursorów oligodendrocytów z następowym różnicowaniem do oligodendrocytów odpowiedzialnych za remielinizację, a co za tym idzie ograniczeniem procesów efektywnej remielinizacji (8, 30, 31, 32, 33, 34). Wyżej wymienione zaburzenia mogą być odpowiedzialne również za szybszą progresję niepełnosprawności u chorych z SM o późnym początku.
Rokowanie i czynniki prognostyczne
Wyniki badań epidemiologicznych oraz liczne opisy przypadków sugerują, że SM o późnym początku jest związany ze złym rokowaniem, co z kolei powiązane jest z szybszą progresją nieodwracalnej niesprawności, wyższymi współczynnikami progresji (zmiana EDSS w ciągu roku) i krótszym czasem między EDSS 4 i 6; rzadziej również występuje tzw. „łagodny” SM, niż obserwowane jest to u pacjentów, u których choroba rozpoczyna się w młodszym wieku (8, 9, 12, 19, 35, 36, 27, 15, 11, 37, 38). Tylko nieliczne badania opisują, że współczynniki deterioracji funkcji ruchowych u pacjentów z SM rozpoczynającym się po 60. roku życia są podobne do tego obserwowanego u pacjentów, u których choroba rozpoczęła się wcześniej (11, 16). Bauer i wsp. podkreślają natomiast wręcz stosunkowo łagodny przebieg choroby u większości chorych z SM o późnym początku (10).
Mimo że Tremlett i wsp. zaobserwowali dodatnią korelację pomiędzy progresją choroby a wiekiem zachorowania to rokowanie nie różniło się w sposób znaczący. Z lepszym rokowaniem związane było występowanie objawów czuciowych, natomiast gorsze rokowanie wykazano u pacjentów z pierwotnie postępującą postacią choroby (15).
Zaobserwowano związek między wiekiem zachorowania i średnim EDSS; wydaje się, że aktualny wiek chorego ma większy wpływ na stopień nasilenia choroby niż wiek zachorowania, w zakresie progresji niepełnosprawności nie stwierdzono jednak różnic w odniesieniu do płci (36).
Ostatnie badania MRI wykazały, że dynamika aktywności choroby wykazana na podstawie analizy obecności procesu zapalnego obserwowanego w MRI jest zależna od wieku (39). U pacjentów z SM o późnym początku wykazujących podobny poziom niepełnosprawności zaobserwowano, że mózgowie było zajęte przez proces patologiczny w różnym stopniu, co może wskazywać, że znaczącym czynnikiem rozwoju niepełnosprawności u tych pacjentów są nieodwracalne zmiany w rdzeniu kręgowym (24).
Analiza związku między czasem przeżycia i wiekiem początku choroby sugeruje, że u pacjentów z SM o późnym początku współczynniki śmiertelności są znacznie wyższe niż u chorych, u których choroba rozpoczyna się wcześniej (17,9 vs 8,2) (40). Powyższa sytuacja może być wynikiem różnych czynników związanych z szybką progresją choroby, jak również z istnieniem innych chorób towarzyszących związanych z wiekiem.
Postępowanie diagnostyczne
Rozpoznanie SM o późnym początku stanowi znacznego stopnia wyzwanie. Zaobserwowano, iż w 40% przypadków SM o późnym początku wstępnie postawione rozpoznanie było zupełnie inne, co spowodowało, że prawidłowa diagnoza uległa opóźnieniu średnio o 3-4,7 lata. (9, 22, 23, 41). Najczęściej pomyłkowo stawiane było rozpoznanie mielopatii, polineuropatii i udaru. Wydaje się, że w przypadku pacjentów, u których w wieku> 50. roku życia pojawią się objawy sugerujące proces demielinizacyjny w oparciu o obowiązujące aktualnie kryteria McDonalda nie mogą być jedyną podstawą do rozpoznania SM.
U wszystkich tego typu pacjentów oprócz badań dodatkowych typowo wykonywanych w SM (MRI, potencjały wywołane, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego) należy przeprowadzić rozległy panel badań laboratoryjnych takich jak: badania hematologiczne i biochemiczne krwi, poziom glukozy, hemoglobiny glukozylowanej, witaminy B12, kwasu foliowego, homocysteiny, HIV, przeciwciała ANA, czynnik reumatoidalny, przeciwciała antyfosfolipidowe, przeciwjadowe, elektroforezę białek, przeciwciała paranowotworowe. Mimo że badanie MRI jest uważane za najbardziej specyficzne i czułe narzędzie diagnostyczne w rozpoznawaniu SM (6) to wraz wiekiem jego wartość spada, a zmiany zachodzące w przebiegu procesu starzenia się organizmu są związane ze zwiększoną częstością występowania niemych klinicznie hiperintensywnych zmian w obrazach T2-zależnych (42).
W badaniu MRI zmiany tego typu występują u 20-60% osób po 50. roku życia w głębokich strukturach mózgu i obszarach podkorowych i w 15-94% przypadków w okolicach okołokomorowych (43, 44). Są to zazwyczaj niewielkie zmiany naczyniowe związane z przewlekłą hypoperfuzją mózgową w przebiegu nadciśnienia i miażdżycy naczyń; w badaniach patomorfologicznych w obszarach tych stwierdza się natomiast obecność aksonów o małej zawartości mieliny oraz obszary odcinkowej demielinizacji (45). Podobnie zaburzenia stwierdzane we wzrokowych potencjałach wywołanych (wydłużenie atencji, zaburzenia amplitudy i morfologii) mogą być związane zarówno z wiekiem, jak i obecnością innych schorzeń okulistycznych. Należy również pamiętać o tym, że wyniki badań potencjałów wywołanych i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego u osób starszych mogą być problematyczne. Mimo iż u większości pacjentów zarówno SM zarówno późnym początku występują nieprawidłowości w badaniach dodatkowych (typowe zmiany w MRI – 71% i VEP – 81%, prążki oligoklonalne w CSF – 76%) (9) to oceniając zarówno badanie MRI, jak i wzrokowe potencjały wywołane należy jednak wziąć pod uwagę możliwość występowania zmian związanych z wiekiem i innymi chorobami współistniejącymi u osób powyżej 50. roku życia.
Rozpoznanie SM o późnym początku powinno być brane pod uwagę u wszystkich pacjentów, u których pojawią się objawy sugerujące proces demielinizacyjny, u których występują typowe zmiany w MRI i, u których wykluczone zostaną wszystkie inne przyczyny patologiczne powyższego obrazu klinicznego.
Rozpoznanie różnicowe
Ze względu na to, iż u osób powyżej 50. roku życia mogą występować liczne schorzenia związane z wiekiem (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia gospodarki lipidowej, cukrzyca, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa szyjnego i lędźwiowo-krzyżowego z dyskopatią, zaburzenia widzenia na tle zmian w przednim odcinku oka, zaburzenia psychiczne) rozpoznanie różnicowe objawów sugerujących stwardnienie rozsiane powinno być szczególnie wnikliwe.
Choroby takie jak neuropatia niedokrwienna nerwu wzrokowego, neuropatie niedoborowe i toksyczne, choroby siatkówki, zator tętnicy środkowej siatkówki, jaskra, zaćma pojawiające się u osób w starszym wieku mogą powodować objawy sugerujące podejrzenie pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego oraz powodować dodatkowo zaburzenia we wzrokowych potencjałach wywołanych. Objawy pniowe, zawroty głowy mogą być wynikiem przemijających zaburzeń krążenia w obszarze podnamiotowym, czy związanych z wiekiem zaburzeń czynności błędnika. Zaburzenia chodu i zaburzenia funkcji ruchowych u osób powyżej 50. roku życia mogą być wynikiem zamian zwyrodnieniowych stawów, czy zaburzeń krążenia nadnamiotowego.
Ze względu na to, iż wymienione wyżej schorzenia i stany chorobowe mogą powodować wystąpienie objawów i zespołów podobnych do tych obserwowanych w SM, rozpoznanie SM u osób starszych może być postawione dopiero po wykluczeniu wszystkich chorób, które związane są z podobnym obrazem klinicznym.
W rozpoznaniu różnicowym SM o późnym początku należy uwzględnić przede wszystkim następujące schorzenia:
Mielopatia szyjna najczęściej na tle zmian zwyrodnieniowych i dyskopatycznych jest schorzeniem często występującym u pacjentów po 50. roku życia. W przypadkach postępującej spastycznej paraparezy, często asymetrycznej, z towarzyszącymi parestezjami dłoni lub/i stóp, wyszczupleniem rąk z lub bez zaburzeń moczu należy przeprowadzić rozpoznanie różnicowe między procesem demielinizacyjnym a mielopatią związaną z uciskiem lub zmianami naczyniowymi. Rzadszymi przyczynami mieopatii, która może powodować ostre lub podostrz zaburzenia rdzeniowe są zmiany uciskowe i rozrostowe nadoponowe, podoponowe oraz śródrdzeniowe, infekcje wirusowe i bakteryjne, malformacje tętniczo-żylne, syryngomielia.
Ogniskowe zmiany niedokrwienne mózgowia i rdzenia kręgowego.U osób starszych, a szczególnie u tych, u których występują typowe czynniki ryzyka chorób naczyniowych poprzez wykonanie właściwego zestawu badań dodatkowych należy wykluczyć obecność zaburzeń krążenia w centralnym układzie nerwowym o ostrym lub podostrym początku, których objawy mogą przypominać objawy obserwowane w SM. Dodatkowym problemem diagnostycznym stają się sytuacje, gdy małe ogniska niedokrwienne zlokalizowane w istocie białej (szczególnie w badaniu MRI) mogą kształtem i lokalizacją przypominać zmiany opisywane w SM.
Zaburzenia błędnikowe związane z wiekiem są zjawiskiem częstym u ludzi powyżej 50. roku życia i są związane zazwyczaj z zajęciem struktur pnia mózgu lub obwodowej części układu przedsionkowego, z czego najczęstszym schorzeniem są napadowe położeniowe zawroty głowy.
Niedobór witaminy B12stosunkowo częsty u osób starszych zwiększa ryzyko rozwoju postępujących deficytów ruchowych i czuciowych związanych z objawami choroby sznurowej rdzenia, a mogącej maskować pierwotnie postępującą postać SM.
Idiopatyczna ataksja móżdżkowa o późnym początku może powodować powolne pogarszanie się funkcji móżdżkowych lub mieć przebieg z rzutami i remisjami. Często zajęte są również inne układy funkcjonalne, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie różnicowe. Objawy móżdżkowe z drżeniem zamiarowym i ataksją mogą wystąpić również w przebiegu malformacji Arnolda-Chiari, zatrucia fenytoiną czy litem oraz w przebiegu niedoboru witaminy E. W podobnych przypadkach należy również rozważyć możliwość procesu paraneoplazmatycznego czy zwyrodnieniowego.
Zapalenia naczyń ośrodkowego układu nerwowego,charakteryzujące się pierwotnym procesem zapalnym ściany naczyń, występujące często u osób po 50. roku życia należy rozważyć w ramach diagnostyki różnicowej u osób podejrzanych o SM o późnym początku szczególnie wówczas, gdy obraz MRI mózgowia jest nietypowy (liczne zmiany w obrazach T2 zależnych w obrębie istoty białej i szarej, zlokalizowane głównie podkorowo, w większości wzmacniające się pod wpływem gadoliny).
Sarkoidoza w 5-16% powoduje wystąpienie objawów neurologicznych (zajęcie nerwów wzrokowych, nerwów obwodowych, objawy mózgowe, czy bardzo rzadko rdzeniowe). W badaniu MRI mogą być obserwowane dyskretne zmiany okołokomorowe podobne do zmian obserwowanych w SM (palce Dawsona), często jednak stwierdza się wzmocnienie opon, wzmocnienie korzeni nerwów co m.in. pozwala zróżnicować te dwie jednostki chorobowe.
Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia i ostre poprzeczne zapalenie rdzenia.
Leczenie
Informacje na temat leczenia chorych z SM o późnym początku są szczątkowe. Ze względu na to, iż u chorych z SM o późnym początku w przeważającej większości przebieg choroby jest pierwotnie postępujący rzadko stosowane jest leczenie sterydowe, a jego skuteczność jest znacznie mniejsza niż u osób, które zachorowały na SM w młodszym wieku (23). Równie rzadko stosowane jest leczenie immunomodulacyjne. Do tej pory nie przeprowadzono żadnych dużych badań dotyczących oceny skuteczności preparatów interferonu beta czy octanu glatirameru u tego typu pacjentów. Brak jest również znaczących danych z dużych prób klinicznych oceniających skuteczność leków immunomodulacyjnych w SM, gdyż w tego typu badaniach rzadko za górną granicę przyjmuje się wiek 50-55 lat (46, 47, 48, 49). Nieliczne dane pochodzą jedynie z niewielkich badań, np. Kurne A. i wsp. w badaniu porównującym odpowiedź na leczenie preparatami interferonu beta stosowanym u osób, u których choroba rozpoczęła się przed 20. i po 40. roku życia nie wykazali istotnych różnic w odpowiedzi na leczenie (38).
Z wymienionych wyżej powodów leczenie powinno być planowane indywidualnie dla każdego pacjenta. Należy wówczas wziąć pod uwagę to, że w SM o późnym początku proces degeneracji aksonalnej prawdopodobnie dominuje nad procesem zapalnym oraz fakt, że SM tego typu jest zazwyczaj związany ze złym rokowaniem. Jeżeli u pacjenta stwierdza się w badaniu MRI obecność zmian aktywnych, wzmacniających się pod wpływem gadoliny, lub wystąpiły objawy ostrego uszkodzenia rdzenia należy prawdopodobnie włączyć agresywne leczenie przeciwzapalne i immunosupresyjne. Jeżeli u pacjenta brak jest wykładników aktywności procesu demielinizacyjnego a choroba ma powoli postępujący charakter należy wybrać raczej mniej agresywne leczenie immunosupresyjne, ewentualnie w połączeniu z lekami neuroprotekcyjnymi.
Podsumowanie
SM o poźnym początku nie jest schorzeniem wyjątkowo rzadkim, ale postawienie właściwego rozpoznania może sprawiać trudności i powinno uwzględnić nie tylko obecność typowych objawów klinicznych i zmian w badaniach dodatkowych (MRI, PW, CSF), ale również bardzo szczegółowe wykluczenie innych przyczyn, oraz częstokroć wnikliwą obserwację kliniczną.
Piśmiennictwo
1. Confavreux C, Vukusic S, Moreau T et al.: Relapses and progression of disability in multiple Sclerosis. N Eng J Med 2000; 343: 1430-8.
2. Gomez-Garcia AO et al.: Clinical-epidemiological characteristics of late onset multiple sclerosis. 1997; Rev Neurol 25 (148): 1863-6.
3. Schumacher GA et al.: Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis: report by the Panel on the Evaluation of Experimental Trials of Therapy in Multiple Sclerosis. 1965; Ann N Y Acad Sci 122: 552-568.
4. Rose AS, Ellison GW, Myers LW et al.: Criteria for the clinical diagnosis of multiple sclerosis. Neurology 1976; 26: 20-2.
5. Poser CM, Paty DW, Scheinberg L et al.: New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for reaserch protocols. Ann Neurol 1983; 13: 227-231.
6. McDonald WI, Composton A, Edan G et al.: Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol 2001; 50: 121-1275.
7. Polliack ML, Barak Y, Achiron A: Late-onset multiple sclerosis. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 168-171.
8. Noseworthy J, Paty D, Wonnacott T et al.: Multiple sclerosis after age 50. Neurology 1983; 33: 1537-1544.
9. Delalande S, de Seze J, Ferriby D et al.: Late onset MS. Rev Neurol (Paris) 2002; 158: 1082-1087.
10. Bauer HJ, Hanefeld F: Multiple sclerosis: its impact from childhood to old age. London: W.B. Saunders, 1993.
11. White AD, Swingler RJ, Compston DA: Features of multiple sclerosis in older patients in South Wales. Gerontology 1990; 36: 159-164.
12. Weinshenker BG et al.: The natural history of multiple sclerosis: a geographically based study. I. Clinical course and disability. Brain 1989; 112: 133-146.
13. Pittock SJ, Mayr WT, McClelland RL et al.: Change in MS-related disability in a population-based cohort: a 10-year follow-up study. Neurology 2004; 62: 51-59.
14. Phadke JG: Clinical aspects of multiple sclerosis in north-east Scotland with particular reference to its course and prognosis. Brain 1990; 113: 1597-1628.
15. Tremlett H, Devonshire V: Is late-onset multiple sclerosis associated with a worse outcome? Neurology 2006; 67: 954-959.
16. Hooge JP, Redekop WK: Multiple sclerosis with very late onset. Neurology 1992; 42: 1907-1910.
17. Abe M, Tsuchiya K, Kurosa Y et al.: Multiple sclerosis with very late onset: a report of a case with onset at age 82 years and review of the literature. J Spinal Disord 2002; 13 (6): 548-9.
18. Takeuchi T et al.: Late-onset tumefactive multiple sclerosis. Radiat Med 2008 Nov; 26 (9): 549-52.
19. Cazzullo CL et al.: Clinical picture of multiple sclerosis with late onset. Acta Neurol Scand 1978; 58: 190-196.
20. Achiron A, Gurevich M: Gender effects in relapsing-remitting multiple sclerosis: Correlation between clinical variables and gene expression molecular pathways; J Neurol Scienc 2009; 286: 47-53.
21. Wolfson C, Wolfson DB: The latent period of multiple sclerosis: a critical review. Epidemiology 1993; 4: 464-470.
22. Hawkins SA, McDonnell GV: Benign multiple sclerosis? Clinical course, long term follow up, and assessment of prognostic factors. J Neurol Neurosurg Psychiatry1999; 67: 148-152.
23. Kis B, Rumberg B, Berlit P: Clinical characteristics of patients with late-onset multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255: 697-702.
24. Tartaglino LM, Friedman DP, Flanders AE et al.: Multiple sclerosis in the spinal cord: MR appearance and correlation with clinical parameters. Radiology 1995; 195: 725-732.
25. Ohayon MMC, Priest RG, Guilleminault C et al.: The prevalence of depressive disorders in the United Kingdom. Biol Psychiatry 1999; 45: 300-307.
26. Paty DW, Boiko AN, Vorobeychi GK: Multiple Sclerosis with early and late disease onset. [In:] McDonald WI, Noseworthy JM (eds) Multiple Sclerosis 2. Butterworth Heinemann 2003; pp 285-302.
27. Azzimondi G, Stracciari A, Rinaldi A et al.: Multiple sclerosis with very late onset: report of six cases and review of the literature. Eur Neurol 1994; 34 (6): 332-6.
28. Marra TR: Multiple sclerosis with onset after age 60. J Am Geriatr Soc 1984; 32 (1): 16-8.
29. Debouverie M: Gender as a prognostic factor and its impact on the incidence of multiple sclerosis in Lorraine, France. J Neurol Sci. 2009 Nov 15; 286 (1-2): 14-7.
30. Gilson J, Blakemore WF: Failure of remyelination in areas of demyelination produced in the spinal cord of old rats. Neuropathol Appl Neurobiol 1993; 19: 173-181.
31. Musaro A, McCullagh K, Paul A et al.: Localized IGF-1 transgene expression sustains hypertrophy, rgeneration in senescent skeletal muscle. Nat Genet 2001; 27: 195-200.
32. Shields SA, Gilson JM, Blakemore W et al.: Remyelination occurs as extensively but more slowly in old rats compared to young rats following gliotoxin-induced CNS demyelination. Glia 1999; 28 (1): 77-83.
33. Sim FJ, Zhao Ch, Penderis J et al.: The agerelated decrease in CNS remyelination efficiency is attributable to an impairment of both oligodendrocyte progenitor recruitment and differentiation. J Neurosci 2002; 22 (7): 2451-9.
34. Lu T, Pan Y, Kao SY et al.: Gene regulation and DNA damage in the ageing human brain. Nature 2004; 429: 883-891.
35. Weinshenker BG: (1994) Natural history of multiple sclerosis. Ann Neurol 2002; 36: S6-S11.
36. Troiano M et al.: Age-related disability in multiple sclerosis. Ann Neurol 2002; 51: 475-480.
37. Bergamaschi R, Berzuini C, Romani A et al.: Predicting secondary progression in relapsing-remitting multiple sclerosis: a Bayesian analysis. J Neurol Sci 2001; 189: 13-2118.
38. Kurne A, Guc D, Sengelen M et al.: Interferon-β Theraphy in Multiple Sclerosis Patients: is Response Age Dependent? J Neurol Sci 2009; 26 (2) 19: 131-138.
39. Filippi M et al.: European/canadian glatiramer acetate study group. Enhancement frequency decreases with increasing age in relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology 2001; 56: 422-423.
40. Koch-Henriksen N, Bronnum-Hansen In: Survival in multiple sclerosis. [In:] Frontiers in Multiple Sclerosis 1999; Vol. 2: pp 75-84.
41. de Seze J, Stojkovic T, Ferriby D et al.: Devic's neuromyelitis optica: clinical, laboratory, MRI and outcome profile. J Neurol Sci 2002; 197: 57-61.
42. De Leeuw F, de Groot JC, Achten E et al.: Prevalence of cerebral white matter lesions in elderly people: a population based MRI study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001; 70: 9-1.
43. Fazekas F, Schmidt R, Kleinert R et al.: The spectrum of age-associated brain abnormalities: their measurement and histopathological correlates. J Neurol Transm 1998; 53 (Suppl): 31-39.
44. Matsubayashi K, Shimada K, Kauamoto A et al.: Incidental brain lesions on MRI and neurobehavioral functions in the apparently healthy elderly. Stroke 1992; 53: 175-180.
45. Fazekas F, Schmidt R, Scheltens P: Pathophysiologic mechanisms in the development of age-related white matter changes of the brain. Dement Geriatr Cogn Disord 1998; 9 (Suppl 1): 2-5.
46. Comi G, Filippi M, Wolinsky JS: the European and Canadian Glatiramer Acetate Study Group. European/Canadian multi-center doubleblind, randomized placebo controlled study of the effects of glatiramer acetate on magnetic resonance imaging measured disease activity and burden in patients with relapsing multiple sclerosis. Ann Neurol 2001; 49: 290-297.
47. Polman C, Barkhof F, Kappos L et al.: Oral interferon beta-1a in relapsing-remitting multiple sclerosis: a double-blind randomized study. Mult Scler 2003; 9: 342-348.
48. Jacobs LD, Cookfair DL, Rudick RA et al.: Intramuscular interferon beta-1a for disease progression in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG). Ann Neurol 1996; 39: 285-294.
49. Panitch H, Miller A, Paty D et al.: Interferon beta-1b in secondary progressive MS: results from a 3-year controlled study. Neurology 2004; 63: 1788-1795.
otrzymano: 2010-01-20
zaakceptowano do druku: 2010-03-03

Adres do korespondencji:
*Ewa Belniak
Katedra i Klinika Neurologii, Uniwersytet Medyczny
im. Prof. Feliksa Skubiszewskiego w Lublinie
ul. Jaczewskiego 8, 20-954 Lublin
tel.: +48 (81) 724-47-20, fax: +48 (81) 742-55-34
e-mail: ewbel@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych