Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2010, s. 413-416
*Ada Sawicka, Ewa Marcinowska-Suchowierska
Astma oskrzelowa w ciąży
Bronchial asthma in pregnancy
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Astma oskrzelowa jest najczęstszą przewlekłą chorobą dróg oddechowych występującą u ciężarnych. Szacuje się, że dotyczy ona około 4% kobiet. U ciężarnych dochodzi do wielu zmian w układzie oddechowym, co może wpływać na przebieg choroby. U 1/3 chorych dochodzi do zaostrzenia objawów, u 1/3 do złagodzenia, u pozostałych objawy utrzymują się na stałym poziomie. Do zaostrzeń astmy dochodzi najczęściej między 24 a 36 tygodniem ciąży, częściej u pacjentek z ciężką postacią astmy. Rozpoznawanie i monitorowanie przebiegu choroby w ciąży nie różni się od postępowania w przypadku innych chorych. Również w leczeniu stosujemy te same preparaty i schematy terapeutyczne. Podając ciężarnym leki „przeciwastmatyczne”, należy pamiętać o kilku zasadach. Leki należy stosować w najmniejszych dawkach zapewniających kontrolę objawów choroby. Leki wziewne (kromony, leki antycholinergiczne, beta2-agoniści, steroidy) są bezpieczne, ponieważ zapewniają względnie małą ekspozycję płodu na ich działanie. Leki doustne i dożylne (beta2-agoniści, steroidy, pochodne metyloksantyn) należy stosować ostrożnie, gdyż mogą osiągać niebezpieczne stężenie we krwi płodu. Glikokortykosteroidy są lekami, które najskuteczniej kontrolują przebieg choroby i zapobiegają jej zaostrzeniom. Ze względu na bezpieczeństwo, zaleca się budezonid dla chorych rozpoczynających leczenie. β2-mimetyki szybko i krótko działające są lekami z wyboru w stanach nagłych, zaś długo działąjące w skojarzeniu z wziewnymi glikokortykosteroidami zapewniają skuteczną kontrolę astmy. Leki antycholinergiczne dopuszczono do stosowania w zaostrzeniach astmy. Metyloksantyny nie są lekami preferowanymi, można rozważyć ich dołączenie do glikokortykosteroidów. Leki antyleukotrienowe i kromony nie są przeciwwskazane, jeśli wykazano ich skuteczność w leczeniu astmy przed ciążą.
Niekontrolowana astma oskrzelowa może stwarzać poważne ryzyko dla matki i płodu.
Summary
Bronchial asthma is the most chronic illness of the respiratory tract in pregnant patients. Many changes of the respiratory system take place in pregnant women which can influence on the course of the disease. In one-third of the cases we observe exacerbation, alleviation in another one-third and no changes among the rest of the patients. Exacerbations take place most commonly between 24th and 36th week of the pregnancy in the group of patients with severe type of asthma. Diagnosis and monitoring of the disease are quite the same in pregnant and non-pregnant patients. The treatment procedures and drugs used in pregnant patients are the same like in the rest of the population. When we give "antiasthmatic” drugs to the pregnant women we have to remember about few rules. The medicines are to be used in the smallest possible doses controlling the symptoms. Inhaled drugs (eg. cromones, anticholinergic medicines, beta-agonists, methylxantines) are safe as offer quite small exposition on the fetus. We have to be careful with oral and intravenous medicines (beta-agonists, steroids, methylxantines) because they can achieve dangerous concentration in fetus' blood. Glucocorticosteroids are the drugs with the best effectiveness in disease controlling and exacerbations prevention. Budesonid is the safest for the patients in the beginning of the treatment. Short-acting beta-agonists are the drugs of choice in severe exacerbations, long-acting together with inhaled steroids offer very effective asthma control. Anticholinergic drugs can be used in aggravations of the disease. Methylxantines are not preferred for pregnant patients, but usage with steroids can be considered. Antileucotriens and cromones are not contraindicated as they were effective before pregnancy.
Poor controlled bronchial asthma can cause severe risk for both mother and fetus.
WPROWADZENIE
Astma oskrzelowa jest chorobą definiowaną opisowo na podstawie cech klinicznych, fizjologicznych i patologicznych. Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, w której bierze udział wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłemu zapaleniu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli, prowadząca do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem (1, 2). Szacuje się, że około 300 mln ludzi na świecie jest chorych na astmę. W Polsce częstość występowania objawów astmy ocenia się na około 11,8% wśród dorosłych.
WPŁYW ASTMY NA PRZEBIEG CIĄŻY
Współistnienie astmy i ciąży nie jest częstym zjawiskiem. Należy jednak pamiętać, że astma jest najczęściej występującą przewlekłą chorobą układu oddechowego u ciężarnych. Około 0,4-4% kobiet w ciąży jest chorych na astmę. Przebieg choroby może być różny i trudny do przewidzenia: u 1/3 ciężarnych objawy astmy ulegają zaostrzeniu, u 1/3 astma ulega poprawie, a u kolejnej 1/3 chorych nie zmienia się (3). Do zaostrzeń dochodzi najczęściej pomiędzy 24 a 36 tygodniem ciąży. Częściej zaostrzenia dotyczą ciężarnych z ciężką postacią astmy (4). W ciągu ostatnich 4 tygodni ciąży zwykle objawy ulegają zmniejszeniu. Podczas porodu rzadko dochodzi do wystąpienia duszności.
Zmiany czynnościowe układu oddechowego oraz zmiany hormonalne zachodzące w organizmie ciężarnej wpływają na dalszy przebieg astmy. „Poprawę” warunkują:
? zwiększenie wentylacji minutowej spowodowane wzrostem stężenia progesteronu, który uwrażliwia ośrodek oddechowy na zmiany prężności CO2;
? zmniejszenie oporu płucnego i wzrost podatności płuc;
? zmniejszenie objętości zalegającej i wzrost objętości oddechowej;
? nasilenie odpowiedzi β-adrenergicznej uwarunkowane wzmożoną syntezą progesteronu i kortyzolu.
Za „pogorszenie” odpowiedzialne są:
? obniżenie wartości czynnościowej pojemności zalegającej;
? zwiększenie stężenia prostaglandyny F2α w ostatnich tygodniach ciąży i w czasie porodu, która najsilniej kurczy mięśnie oskrzeli i macicy;
? zwiększenie oporności płucnej na działanie kortyzolu, spowodowane wiązaniem receptorów przez progesteron;
? skłonność do refluksu żołądkowo-przełykowego;
? skłonność do infekcji wirusowych i bakteryjnych (5).
WPŁYW ASTMY NA PŁÓD
Wzrost objętości oddechowej i wentylacji minutowej zaspokajają zwiększone zapotrzebowanie na tlen u kobiet w ciąży. Ale nawet niewielkie zmiany drożności dróg oddechowych u kobiet chorych na astmę, powodują znaczne zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji. Podczas skurczu oskrzeli ciężarna ma mniejszą rezerwę oddechową niż chora na astmę niebędąca w ciąży. Hiperwentylacja poprzez zmniejszenie powrotu żylnego zagraża niedotlenieniem płodu, gdyż fizjologiczna rezerwa oddechowa płodu jest mała (5).
Prawidłowa gazometria krwi ciężarnej przedstawia się następująco:
pH 7,4-7,45
pO2 100 mmHg
pCO2 25-32 mmHg
HCO3 18-21 mEq/l.
Zaburzenia utlenowania krwi matki mogą prowadzić do niedotlenienia płodu:
? pCO2> 35 mm Hg u kobiety w ciąży świadczy o retencji CO2 i wskazuje na zagrażającą niewydolność oddechową,
? pO2<70 mm Hg wskazuje na znaczną hipoksemię, która jest bardziej niebezpieczna dla płodu, niż dla samej matki,
? niskie wartości pCO2 i stężenia wodorowęglanów niosą ryzyko szybkiego rozwoju zarówno zasadowicy, jak i kwasicy (zmniejszona zdolność buforowania krwi!).
ZASADY LECZENIA ASTMY W CIĄŻY
Obowiązujący schemat leczenia astmy podkreśla konieczność stopniowej intensyfikacji leczenia w miarę narastania ciężkości astmy. Zasada ta odnosi się również do chorych na astmę ciężarnych. Celem postępowania terapeutycznego jest leczenie objawów choroby, zapobieganie zaostrzeniom astmy, zapewnienie optymalnego stanu zdrowia matki i płodu. Strategia leczenia powinna również uwzględniać unikanie i kontrolowanie czynników środowiskowych wywołujących objawy (alergeny, zanieczyszczenia), zaplanowanie przewlekłego leczenia i edukację chorych (1, 2, 3, 5, 6). Ciężarna powinna umieć prawidłowo inhalować leki i dokonywać pomiaru PEF, dokładnie wiedzieć, które leki stosować według schematu, a które „na żądanie”, jak postępować w sytuacji, gdy wartość PEF zmieni się i/lub objawy astmy ulegną zaostrzeniu.
Kobietom w ciąży można podawać wszystkie leki „przeciwastmatyczne”. Należy je stosować w najmniejszych dawkach zapewniających kontrolę objawów choroby. Leki wziewne (kromony, leki antycholinergiczne, beta2-agoniści, steroidy) są bezpieczne, ponieważ zapewniają względnie małą ekspozycję płodu na ich działanie. Powinny być inhalowane za pomocą przystawek objętościowych. Leki doustne i dożylne (beta2-agoniści, steroidy, pochodne metyloksantyn) należy stosować ostrożnie, gdyż mogą osiągać niebezpieczne stężenie we krwi płodu (1, 2, 3, 5, 6).
FARMAKOTERAPIA ASTMY
W farmakoterapii astmy, znajdują zastosowanie następujące grupy leków:
? β2-mimetyki. Są lekami bezpiecznymi, stosowanymi w celu doraźnego opanowania skurczu oskrzeli. Podawane w dużych dawkach mogą upośledzać ukrwienie macicy, wywoływać tachykardię, drżenia mięśniowe i hipoglikemię u płodu, podane parenteralnie mogą dawać hipokaliemię i powikłania sercowo-naczyniowe u matki. Należy ograniczyć ich stosowanie w okresie okołoporodowym; zalecanym lekiem jest terbutalina, ze względu na największą liczbę badań (5, 6).
? Teofilina. Jej stosowanie w 2 i 3 trymestrze ciąży jest uważane za bezpieczne. Niska albuminemia w 2 trymestrze ciąży pozwala na zwiększenie dawki leku. W 3 trymestrze, gdy klirens teofiliny spada, należy dawkę leku zmniejszyć. Może również powodować zaburzenia kurczliwości macicy i wydłużać poród poprzez hamowanie fosfodiesterazy. Nie jest lekiem pierwszego rzutu (5, 6). Do opanowywania objawów nocnych poleca się wolnodziałające preparaty teofiliny.
? Kromony. Kromoglikan jest całkowicie bezpieczny, stosowany w inhalacjach zapobiega stanom bronchospastycznym. Nie ma wystarczających danych co do stosowania nedokromilu (5, 6).
? Glikokortykosteroidy.Są „złotym standardem” kontrolowania objawów astmy przewlekłej. Najwięcej badań mają budezonid i beklometazon. Budezonid (kat. B) jest preferowany, gdy rozpoczynamy leczenie lub wtedy, gdy zachodzi potrzeba stosowania większych dawek steroidów. Nie należy odstawiać preparatów doustnych, należy wybierać preparaty źle przechodzące przez łożysko (prednizon, prednizolon) lub szybko inaktywowane przez enzym łożyskowy 11beta-OH-dehydrogenazę do nieaktywnych pochodnych (hydrokortyzon) (5, 6).
? Leki p/leukotrienowe. Mogą być kontynuowane, gdy dobrze kontrolowały przebieg astmy przed ciążą (5, 6).
? Leki p/cholinergiczne.Nie ma dowodów szkodliwego działania na płód bromku ipratropium (5, 6).
? Immunoterapia alergenowa.Nie należy rozpoczynać terapii w czasie ciąży, ze względu na zagrożenie wstrząsu anafilaktycznego. Jeśli początek terapii miał miejsce przed zajściem w ciążę można ją kontynuować, o ile chora dobrze znosi leczenie (5, 6).
? Mukolityki. Nie udowodniono szkodliwego wpływu na płód (5, 6).
? Antybiotyki.Można stosować pochodne penicylin (bez β-laktamów), makrolidy (z wyłączeniem erytromycyny), cefalosporyny (5, 6).
LECZENIE PRZEWLEKŁE
Uwzględniając podane informacje, w leczeniu przewlekłym astmy u kobiety w ciąży, posługujemy się następującymi schematami terapeutycznymi:
1. astma sporadyczna – β-mimetyk na żądanie (Albuterol), okresowa ocena stanu płodu (1, 2, 5, 6);
2. astma przewlekła lekka – mała dawka wziewnego kortykosteroidu (200-400 μg), alternatywnie: kromoglikan, leki antyleukotrienowe, teofilina o przedłużonym działaniu (5-12 μg/ml), okresowa ocena stanu płodu (1, 2, 5, 6);
3. astma przewlekła umiarkowana – preferowane wziewne kortykoidy w małej dawce + β-mimetyk długodziałający (Salmeterol) lub wziewne kortykoidy w średniej dawce (400-800 μg) z lub bez β-mimetyku długodziałającego, alternatywnie wziewne kortykoidy w małej dawce + teofilina, lub lek p/leukotrienowy. Zalecana jest ultrasonografia w 2. i 3. trymestrze ciąży, pomiar wysokości dna macicy i ocena ruchów płodu, monitorowanie akcji serca płodu za pomocą kardiotokografii (KTG) (1, 2, 5, 6);
4. astma przewlekła ciężka – preferowane wziewne kortykoidy w dużej dawce (800-1600 μg) + β-mimetyk długodziałający, albo doustne kortykoidy (maksymalnie 60 mg/d) z β-mimetykiem długodziałającym, alternatywnie wziewne kortykoidy w dużej dawce + teofilina, lub wGKS w średniej dawce + p/leukotrienowy. Konieczna ocena stanu płodu, ultrasonografia (w 3. trymestrze ciąży co tydzień lub częściej), ocena aktywności płodu (liczenie ruchów dziecka), ciągła kardiotokografia. (1, 2, 5, 6).
LECZENIE ZAOSTRZEŃ
Postępowanie lekarskie w przypadku zaostrzenia choroby uzależnione jest od stopnia ciężkości zaostrzenia i obejmuje:
? lekkie zaostrzenie: β2-mimetyk krótko działający – 2 wziewy parokrotnie w ciągu godziny; w przypadku dobrej odpowiedzi (PEF = 80% wartości należnej) należy kontynuować podawanie β2-mimetyku co 4-6 godzin przez 24 godziny. (1, 2, 5, 6);
? umiarkowane zaostrzenie: β2-mimetyk w nebulizacji (albuterol 2,5 mg w 2-3 ml roztworu), kortykoidy systemowe (prednizolon – Enkortolon, metyloprednizolon – Metypred) doustnie 25-30 mg dziennie w zmniejszających się dawkach w miarę uzyskiwania poprawy Solumedrol i.v. 80-125 mg (w powtarzających się dawkach) w zależności od potrzeby. (1, 2, 5, 6);
? ciężkie zaostrzenie: kortykosteroid doustnie (Enkortolon, Metypred) i/lub dożylnie (Solumedrol), tlenoterapia SaO2> 95%, co zapewni odpowiednie utlenowanie płodu, wyrównywanie hipokaliemii powodowanej przyjmowaniem β2-mimetyków i kortykosteroidów (siarczan magnezu i.v.), odpowiednie nawodnienie (ułatwia upłynnienie wydzieliny w oskrzelach), antybiotykoterapia w przypadku podejrzenia infekcji układu oddechowego (1, 2, 5, 6).
Jeśli mimo postępowania PEF <25-30% wartości należnej, pCO2> 35 mmHg i utrzymują się ciężkie objawy kliniczne astmy, zaleca się sztuczną wentylację.
LECZENIE ASTMY W CZASIE PORODU
W czasie porodu należy kontynuować dotychczasowe leczenie przewlekłe (wziewny beklometazon, kromoglikan i/lub teofilina). W razie potrzeby można stosować β2-mimetyk wziewny (Salbutamol, Berotec, Berodual) i kortykosteroid dożylny (metyloprednizolon – Solumedrol). Zaleca się również stałe monitorowanie wartości PEF, SaO2 oraz stanu płodu (ciągła KTG). Aby zapewnić SaO2> 95%, należy stosować tlenoterapię. Chorej powinno się zapewnić właściwe nawodnienie. U chorej stosującej kortykoterapię doustną w ciągu 4 tygodni poprzedzających poród należy zastosować hydrokortyzon dożylnie (100 mg co 8 godz. do 24 godz. po porodzie) (5, 6).
Ponadto można stosować: oksytocynę (do indukcji porodu), znieczulenie zewnątrzoponowe (zaletą takiego postępowania jest zmniejszenie zużycia tlenu i wentylacji minutowej). W przypadku konieczności znieczulenia ogólnego w premedykacji podać atropinę lub bromek glikopironium, w indukcji znieczulenia ketaminę. Nie należy stosować narkotycznych leków przeciwbólowych uwalniających histaminę (morfina, meperydyna). Do wywołania akcji porodowej nie należy stosować 15-metylo-PGF-a (niebezpieczeństwo wywołania skurczu oskrzeli) (5, 6).
Dla dziecka bardziej niebezpieczne niż stosowane leki są następstwa niekontrolowanych stanów bronchospastycznych u matki.
Ograniczanie skutecznej farmakoterapii u chorych na astmę w czasie ciąży postrzega się jako zaniechanie udzielenia koniecznej pomocy lekarskiej (6).
Piśmiennictwo
1. GINA – Światowa strategia zapobiegania, leczenia i prewencji astmy. Medycyna Praktyczna wydanie specjalne 2002; 2002/06.
2. Światowa strategia rozpoznawania, leczenia i prewencji astmy. Medycyna Praktyczna wydanie specjalne 2009; 2009/5: 23, 46-56, 93-94.
3. Leczenie astmy u dorosłych. Wytyczne Światowej Inicjatywy Zwalczania Astmy (GINA 2006). Medycyna Praktyczna 2007; 2007/01.
4. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R et al.: Asthma during pregnancy. Obstetrics & Gynecology 2004; 103: 5-12.
5. Rogala B: Astma w okresie ciąży. Medycyna Praktyczna.
6. Wytyczne Polskiego Towarzystwa Alergologicznego i Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące postępowania w astmie oskrzelowej. Wydanie II, Warszawa 2008; 165-170.
otrzymano: 2010-03-03
zaakceptowano do druku: 2010-04-12

Adres do korespondencji:
*Ada Sawicka
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych
SPSK im. Prof. W. Orłowskiego CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: +48 (50) 106-29-76
e-mail: asaw73@o2.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych