Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 5/2010, s. 417-421
*Michał Pirożyński
Zakażenia układu oddechowego u ciężarnych
Respiratory infection during pregnancy
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Jacek Jastrzębski
Streszczenie
Układ oddechowy ciężarnej podlega szeregowi zmian w trakcie rozwoju ciąży. Zakażenia układu oddechowego stanowią najczęstszą przyczynę porad ambulatoryjnych, stanowiąc ponad 50% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych. Zakażenia występują z różną częstością zależnie od wieku chorych, oraz obecności czynników ryzyka. Dlatego zakażenia układu oddechowego występują również często u ciężarnych. Choć ciąża nie jest uważana za czynnik ryzyka zakażeń układu oddechowe to należy pamiętać, że zakażenia stanowią same w sobie dość poważne zagrożenia zdrowia ciężarnej jak i płodu.
Racjonalna terapia zakażeń układu oddechowego została opracowana i przedstawiona w kilku, jeżeli nie kilkunastu dokumentach światowych towarzystw naukowych, jak i narodowych organizacji. Te zalecenia nieznacznie odbiegają od zasad leczenia zakażeń układu oddechowego obserwowanych u ciężarnych.
Najprostszy podział zakażeń układu oddechowego to podział anatomiczny na zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. W przypadku zakażeń górnych dróg oddechowych rozpoznanie może być postawione na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego bez wykonywania badań dodatkowych. W przypadku zakażeń dolnych dróg oddechowych o rozpoznaniu decyduje wywiad, badanie osłuchowe, badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie materiału biologicznego z dolnych dróg oddechowych.
Summary
The respiratory system undergoes several adaptations during pregnancy. Tidal volume increases although the respiratory rate remains unchanged which results in an increase in minute ventilation that up to 50% higher than in nonpregnant women. The respiratory infections vary in intensity relying mainly on the age of the subjects and presence of risk factors. This is the reason that infection of the respiratory system also occur during pregnancy. Pregnancy itself is not considered a risk factor by itself, but the infections by themselves can produced changes in the female that endanger the subjects and the fetus.
Rational therapy is the basis of treatment of respiratory infections, and has been discussed in various published documents. These recommendations do not differ in pregnant women.
Respiratory infections encompass those of the upper and lower respiratory tract. In the case of upper respiratory infections the diagnosis can be made basing on the history and physical examination of the patient. Whereas in lower tract respiratory infections additional examinations may be needed.
Układ oddechowy ciężarnej podlega szeregowi zmian w trakcie rozwoju ciąży. Niektóre parametry czynnościowe ulegają zwiększeniu, np. objętość oddechowa (TV), co prowadzi do zwiększenia wentylacji minutowej o ponad 50% w porównaniu z wartościami obserwowanymi u kobiet niebędących w ciąży (1). Nie ulegają natomiast zmianie pojemność życiowa, podatność płuc czy pojemność dyfuzyjna. Zmiany w czynności układu oddechowego mające na celu pokrycie większego zapotrzebowania na tlen nie wpływają na zwiększone ryzyko zakażenia układu oddechowego.
Zakażenia układu oddechowego stanowią najczęstszą przyczynę porad ambulatoryjnych, stanowiąc ponad 50% wszystkich zakażeń pozaszpitalnych. Zakażenia występują z różną częstością zależnie od wieku chorych, oraz obecności czynników ryzyka. Dlatego zakażenia układu oddechowego występują również często u ciężarnych. Choć ciąża nie jest uważana za czynnik ryzyka zakażeń układu oddechowego, to należy pamiętać, że zakażenia stanowią same w sobie dość poważne zagrożenia zdrowia ciężarnej jak i płodu.
Racjonalna terapia zakażeń układu oddechowego została opracowana i przedstawiona w kilku, jeżeli nie kilkunastu dokumentach światowych towarzystwa naukowych, jak i narodowych organizacji (2, 3, 4). Te zalecenia nieznacznie odbiegają od zasad leczenia zakażeń układu oddechowego obserwowanych u ciężarnych.
Najprostszy podział zakażeń układu oddechowego to podział anatomiczny na zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. W przypadku zakażeń górnych dróg oddechowych rozpoznanie może być postawione na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego bez wykonywania badań dodatkowych (tab. 1-3) (2). W przypadku zakażeń dolnych dróg oddechowych o rozpoznaniu decyduje wywiad, badanie osłuchowe, badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie materiału biologicznego z dolnych dróg oddechowych.
Tabela 1. Objawy i odchylenia na podstawie, których można postawić rozpoznanie zakażenia układu oddechowego (2).
ZakażenieObjawy w wywiadzie i odchylenia w badaniu przedmiotowymBadanie dodatkowe potrzebne do ustalenia rozpoznania
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowychBól, ucisk i obrzęk twarzy, niedrożność nosa, wyciek lub zaleganie ropnej wydzieliny w przewodach nosowych, upośledzenie węchy, gorączka.Rutynowo nie są potrzebne (w niektórych przypadkach badanie radiologiczne zatok przy zachowaniu wszelkiej ostrożności z uwagi na zagrożenie dla płodu).
Ostre zapalenie oskrzeliKaszel, zaczerwienie gardła, objawy kataralne. Ból przy oddychaniu, gorączka, objawy osłuchowe nad polami płucnymi.Rutynowo nie są potrzebne.
Zapalenie płucKaszel, gorączka, zmiany osłuchowe nad polami płucnymi.Badanie radiologiczne niezbędne (należy wykonać przy zachowaniu wszelkich zasad zabezpieczenia płodu przed działaniem promieni).
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeliNasilenie duszności i kaszlu, zwiększenie odkrztuszanej wydzieliny (przewlekłe zapalnie oskrzeli rozpoznajemy u chorych u kotnych produktywny kaszel utrzymuje się co najmniej przez 3 miesiące, w ciągu ostatnich 2 lat).Nie są potrzebne.
Tabela 2. Identyfikacje etiologii zakażenia układu oddechowego (2).
ZakażenieBadanie mikrobiologiczne
Ostre zapalenie gardłaMusi zawsze być wykonane gdy podejrzewana jest etiologia bakteryjna (paciorkowcowa).
Zalecane jest badanie bakteriologiczne wymazu z gardła (lub wykonanie szybkiego testu na antygen Strep A).
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowychNiezalecane jako badanie rutynowe.
Ostre zapalenie oskrzeliNie jest zalecane jako badanie rutynowe.
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeliBadanie plwociny jest zalecane, gdy pojawiają się wskazania do antybiotykoterapii.
Zapalenia płucNie jest zalecane rutynowo, wskazane gdy stan ciężki, lub wymagana hospitalizacja (posiew krwi, badanie plwociny, badania serologiczne).
Tabela 3. Diagnostyka różnicowa zakażeń wirusowych i bakteryjnych (2).
ZakażenieObjawy sugerujące etiologię wirusowąOdchylenia sugerujące etiologię bakteryjnąBadanie dodatkowe
Ostre zapalenie jam nosowych i zatok przynosowychCzas trwania objawów nieżytu < 7 dniNie ustępowanie objawów nieżytu ≥ 10 dni, pogorszenie objawów 5-7 dni, ból i obrzęk twarzyRutynowo nie są potrzebne
Ostre zapalenie oskrzeliObjawy < 10 dniUtrzymujący się nasilony kaszel po 10 dniach od początku objawówRutynowo nie są potrzebne
Zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeliMało prawdopodobne jeżeli występują objawy sugerujące etiologię bakteryjnąNasilenie duszności + zwiększenie objętości plwociny + zmiana charakteru plwociny na ropnąRutynowo nie są potrzebne
Zapalenia płucMało prawdopodobneNajczęstsza etiologiaZdjęcie radiologiczne klatki piersiowej
OSTRE ZAKAŻENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH
Ostre zakażenia zatok przynosowych to stan zapalny błony śluzowej jam nosowych i zatok przynosowych o nagłym początku i zazwyczaj trwający nie dłużej niż 12 tygodni. Jest najczęściej następstwem ostrego wirusowego zapalenia dróg oddechowych (5). Przyczyną powstania tego stanu zapalnego jest obrzęk błony śluzowej zwężający ujścia zatok nosowych oraz zaburzenia czynności układu śluzowo – rzęskowego (5). Bakteryjne zakażenia zatok przynosowych najczęściej powodowane są w większości przypadków przez Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Neiserria species, Streptococcus pyogenes, Moraxhella catrahalis, Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowcowe. Wśród czynników ryzyka sprzyjających rozwojowi ostrego zakażenia zatok przynosowych należy wymienić: choroby alergiczne, zakażenia zębów, zaburzenia rozwojowe twarzoczaszki, intubacja, drażniące czynniki środowiskowe, mukowiscydozę oraz zaburzenia immunologiczne.
Objawy najsilniej wskazujące na ostre zakażenie zatoki przynosowej to: jednostronny ból twarzy, ból zębów szczęki, jednostronna tkliwość punktów uciskowych zatoki oraz śluzowo – ropny wyciek z nosa (6).
Różnicowanie między bakteryjnym zakażeniem a wirusowym jest utrudnione (tab. 3), zmiana zabarwienia wycieku z nosa z bezbarwnego na żółto – zielony lub zielony może sugerować etiologię bakteryjną.
Leczenie wirusowego ostrego zakażenia zatok przynosowych polega na stosowaniu odpowiedniego nawadniania oraz leczenia objawowego. Natomiast przypadku etiologii bakteryjnej celem terapii jest szybka eradykacja patogennych bakterii w górnych dróg oddechowych. Leki pierwszego rzutu to amoksycylina, amoksycylina – kwas klawulinowy, cefalosporyny trzeciej generacji (2). Antybiotyk podawany jest przez 10 dni.
ZAPALENIE OSKRZELI
Ostre zapalenie tchawicy oraz oskrzeli jest bardzo częstym schorzeniem i stanowi jedną z liczniejszych przyczyn szukania przez chorych porady lekarskiej. Niestety brak jest jednoznacznych cech klinicznych pozwalających odróżnić to schorzenie od innych przebiegających z objawami zakażenia dróg oddechowych. Występuje ono znacznie częściej w okresie jesienno – zimowym.
Spośród przyczyn infekcyjnych należy wymienić zakażenia wirusowe, które stanowią najczęstszą przyczynę ostrych stanów zapalnych dolnych dróg oddechowych. Nie można jednak pominąć innych przyczyn – inhalacji agresywnych związków – amoniaku, tlenków azotu, siarki, ozonu, zwiększonego zanieczyszczenia środowiska zewnętrznego, skażenia wdychanego powietrza, czynnego i biernego palenia tytoniu itp. Istotną rolę w zakażeniach wirusami odgrywa zaburzenie transportu śluzowo – rzęskowego, na skutek zmian zachodzących w samym nabłonku dróg oddechowych (utrata rzęsek na skutek działania wirusów). Obrzęk błony śluzowej, rekrutacja komórek zapalnych, złuszczanie nabłonka przyczyniają się do wystąpienia zjawiska nadreaktywności, co jest przyczyną występowania suchego, bolesnego kaszlu. Samo zjawisko nadreaktywności oskrzeli występujące po ostrej infekcji może utrzymywać się nawet do 8 tygodni (7).
Ostre zapalenie oskrzeli to zakażenie dolnych dróg oddechowych, w którym dominującym objawem jest kaszel. Natomiast przewlekłe zapalenie oskrzeli charakteryzuje obecność mokrego kaszlu przez co najmniej 3 miesiące w roku przez ostanie 2 lata. Przyczyną ostrego zapalenie oskrzeli najczęściej są wirusy (rinowirusy, adenowirusy i wirusy grypy). Ostre zapalenie oskrzeli może być również wywołane drobnoustrojami Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma pneumoniae (8).
Dotychczas występowanie kaszlu nie dłużej niż przez 3 tygodnie stanowiło kryterium różnicujące ostrego i przewlekłego zapalenia oskrzeli. Jednak obecnie wiadomo, że czynnik czasu nie jest wystarczająco silnym argumentem różnicującym. Ostre zapalenie oskrzeli bywa wikłane nadreaktywnością oskrzeli, które może występować nawet kilkanaście tygodni.
Leczenie ostrych stanów zapalnych dolnych dróg oddechowych ogranicza się do prawidłowego nawadniania chorego, co sprzyja normalizacji transportu śluzowo – rzęskowego. Antybiotyki w tej grupie chorych rzadko bywają stosowane, i powinny być rezerwowane jedynie dla tych ciężarnych, u których leczenie symptomatyczne nie przynosi efektu a których objawy utrzymują się dłużej niż 10 dni. Zakażenia te zazwyczaj wywołane są atypowymi bakteriami ( Mycoplasma spp, Chlamydia spp). Lekami z wyboru są wówczas makrolidy. Podanie antybiotyku w tych przypadkach jedynie zmniejsza ryzyko powikłań, natomiast nie skraca czasu występowania objawów chorobowych. U chorych, u których dominują objawy bronchospastyczne należy wdrożyć diagnostykę w kierunku astmy (9).
ZAPALENIE PŁUC
Zapalenie płuc związane jest z wypełnieniem przestrzeni pęcherzykowej przez zapalny wysięk oraz gromadzenie się efektorowych komórek zapalnych w świetle pęcherzyków płucnych. Skutkiem tego jest zaburzona podstawowa czynność płuc – wymiana gazowa. Dlatego tez stanowi bardzo groźną jednostkę chorobową dla ciężarnej. Wiele patogenów wywołuje zapalenia płuc, ponadto rośnie liczba patogenów odpornych na dotychczas stosowane leczenie przeciwbakteryjne. Należy pamiętać, że u ponad 50% chorych z pozaszpitalnym zapaleniem płuc nie udaje się ustalić rozpoznania, pomimo zastosowania najnowocześniejszych technik diagnostycznych (10). Streptocococcus pneumoniae jest najczęściej izolowaną bakterią z materiału biologicznego u chorych na pozaszpitalne zapalenia płuc. Inne bakterie Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oraz grupa tzw. bakterii atypowych są obecnie coraz częściej wymiennie jako czynniki sprawcze w tej grupie chorych.
Określenie czynników ryzyka w grupie chorych z zapaleniem płuca jest bardzo istotne, pozwala bowiem określić, którzy chorzy musza być hospitalizowani. Brytyjskie Towarzystwo Klatki Piersiowej (British Thoracic Society) zawęziło powyższe wskaźniki to trzech głównych, ich obecność wymaga bezwzględnej hospitalizacji każdego chorego z pozaszpitalnym zapaleniem płuc (azot mocznikowy ≥ 20 mg/dL, liczba oddechów ≥ 30/minutę, ciśnienie rozkurczowe ≤ 60 mmHg, objawy splątania) (11).
Objawy przedmiotowe i podmiotowe zapalenia płuc są identyczne, jak te występujące u nieciężarnych (tab. 1 i 3).
Streptococcus pneumoniae pozostaje najczęstszym patogenem pozaszpitalnego zapalenia płuc. Coraz częściej jednak identyfikuje się patogeny atypowe: Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae oraz Legionella pneumonophila (2). Zwraca się uwagę na możliwość występowania zakażeń mieszanych – bakteriami atypowymi i typowymi. Częstość występowania tego zjawiska waha się między 10% a 40% (12). Bardzo często dochodzi do współistnienia zakażeń Streptococcus pneumoniae oraz Chlamydia pneumoniae (tab. 4).
Tabela 4. Leczenie pozaszpitalnych zapaleń płuc (2) – każdorazowo należy rozważyć ryzyko podania antybiotyku pod kątem działania teratogennego na płód.
DrobnoustrójLeczenie z wyboruDawka dobowaLeczenie alernatywne
Streptococcus pneumoniaeAmoksycylina benzylpenicylina3 x 1 g p.o.
4-6 x 1-4 mln i.v.
Ampicylina 4 x 1-2 g i.v.
Klarytromycyna 2 x 500 mg p.o.
Cefrtriason 1 x 2 g i.v.
Cefotaskym 3-4 x 1-2 g i.v.
Mycoplasma pneumonia
Chlamydia pneumoniae
Klarytrocymycyna Azytromycyna2 x 500 mg p.o.
1 x 500 mg p.o.
Doksycyklina pierwsza doba 2 x 100 mg, nastepnie 1 x 100 mg
Moksyfloksacyna 1 x 400 mg p.o.
Erytromycyna 3-4 x 250-500 mg p.o. lub i.v.
Ciprofolsacyna 2 x 0,5-0,75 g p.o.
Legionella pneumonophilaazytromycyna 1 x 500 i.v. lub p.o. przez 7-10 dniDoksycyklina 2 x 100 mg p.o.
Moksyfloksacyna 1 x 400 mg p.o.
Ciprofloksacyna 2 x 0,75 p.o.
Klarytromycyna 2 x 500 mg p.o.
Staphylococcus aureus metycylinowrażliwykloksacylina 4-6 x 1-2 g i.v. po stabilizacji klinicznej 4 x 1 g p.o.Cefazolina 3 x 1-2 g i.v.
Cefuroksym 3 x 1,5 g i.v. po stabilizacji klinicznej 2 x 500 mg p.o.
Staphylococcus aureus metycylinoopornywankomycyna linezolid2 x 1 g i.v.
2 x 600 mg i.v.
lub p.o.
Teikoplanina 1 dzień: 3-6 mg/kg co 12 godzin następnie 6 mg/kg co 24 godz. i.v.
Z zasady ciężarne, u których podejrzewa się zapalenie płuca należy hospitalizować (13).
W pierwszym rzucie leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc zalecane jest stosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneumionae (2). U ciężarnych wyjątkowo dopuszcza się stosowanie erytromycyny w monoterapii (13). Zalecenie to nie jest wprowadzone do rekomendacji obowiązujaych w Polsce (2). Leczenie należy kontynuować przez 72 dni przed podjęciem decyzji o zmianie terapii (14). Poprawa kliniczna bywa bardzo szybka, zmiany radiologiczne cofają się jednak znacznie wolniej. U 50% chorych na pneumokokowe pozaszpitalne zapalenia płuca widoczne są jeszcze zmiany radiologiczne 5 tygodni od włączenia leczenia.
Opisano szereg powikłań bakteryjnego zapalenia płuc u ciężarnych m.in. zapalenie opon mózgowych, zapalenie wsierdzia. Każde zapalenie płuc może pogorszyć wymianę gazów w miąższu płucnym na tyle, że stanowi bezpośrednie zagrożenie życia dla płodu.
Niezależnie od czynnika etiologicznego wywołującego zapalenie płuc u ciężarnych należy możliwie szybko wdrożyć agresywne monitorowanie stanu zdrowia ciężarnej jak i płodu. Szybkie wdrożenie leczeniem tlenu zapobiega wystąpieniu kwasicy płodu. Zasada wdrożenia leczenia empirycznego jak w innych przypadkach zapaleń płuc jest również aktualna u ciężarnych, u których rozpoznano zapalenie płuc. Rokowanie w tej grupie chorych jest dobre, bowiem dotyczy ono najczęściej populacji zdrowych, młodych kobiet.
Piśmiennictwo
1. Alaily AB, Carrol KB: Pulmonary ventilation in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1978; 85 (7): 518-524.
2. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A et al.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego 2010. Warszawa: Narodowy Instytut Leków; 2010.
3. Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L et al.: Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA 2002; 287 (3): 337-344.
4. Simasek M, Blandino DA: Treatment of the common cold. Am Fam Physician 2007; 75 (4): 515-520.
5. Sande MA, Gwaltney JM: Acute community-acquired bacterial sinusitis: continuing challenges and current management. Clin Infect Dis 2004; 39 (Suppl 3): S151-S158.
6. Lanza DC, Kennedy DW: Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117 (3 Pt 2): S1-S7.
7. Pirożyński M: Zapalenie tchawicy, oskrzeli. [In:] Pirożyński M, editor. Zakażenia układu oddechowego. Warszawa: Oinpharma Sp. z o.o.; 2007; 69-92.
8. Wadowsky RM, Castilla EA, Laus S et al.: Evaluation of Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae as etiologic agents of persistent cough in adolescents and adults. J Clin Microbiol 2002; 40 (2): 637-640.
9. Curley FJ, Irwin RS, Pratter MR et al.: Cough and the common cold. Am Rev Respir Dis 1988; 138 (2): 305-311.
10. Pirożyński M: Pozaszpitalne zaalenia płuc. [In:] Pirożyński M, editor. Zakażenia układu oddechowego. 1 ed. Warszawa: Oinpharma Sp. z o.o.; 2007; 103-118.
11. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ: Predicting death in patients hospitalized for community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 1991; 115 (6): 428-436.
12. Lieberman D: Atypical pathogens in community-acquired pneumonia. Clin Chest Med 1999; 20 (3): 489-497.
13. Laibl V, Sheffield J: The management of respiratory infections during pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am 2006; 26 (1): 155-72, viii.
14. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al.: Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163 (7): 1730-1754.
otrzymano: 2010-03-03
zaakceptowano do druku: 2010-04-12

Adres do korespondencji:
*Michał Pirożyński
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii CMKP
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (22) 825-03-52
e-mail: kl.anestezjologii@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 5/2010
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych